主诉现病史模板
病史汇报模板

病史汇报模板病史汇报是医疗工作中非常重要的一环,它是医生了解患者病情、制定治疗方案和评估疗效的基础。
为了提高病史汇报的准确性和规范性,以下是一个标准格式的病史汇报模板,以供参考。
一、患者基本信息:1. 患者姓名:XXX2. 性别:男/女3. 年龄:XX岁4. 婚姻状况:已婚/未婚/离异/丧偶5. 职业:XXX6. 住址:XXX二、主诉:患者的主诉是指患者自己所感到的疾病症状,包括病程、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、程度和影响等。
例如:患者主诉:持续性头痛、眩晕和恶心,已有一周。
三、现病史:现病史是指患者当前所患疾病的详细情况,包括病程、症状、体征、检查结果等。
例如:患者现病史:头痛为钝痛,常伴有眩晕和恶心,无呕吐,头痛程度逐渐加重,伴有颈部僵硬感。
体温正常,血压正常,神经系统检查未见异常。
四、既往史:既往史是指患者过去的病史和手术史,包括过去患过的疾病、手术史、药物过敏史等。
例如:患者既往史:无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
五、个人史:个人史是指患者的生活方式和个人习惯,包括吸烟史、饮酒史、饮食习惯、职业暴露史等。
例如:患者个人史:吸烟史20年,每天约10支。
饮酒史无。
饮食习惯不偏食,三餐规律。
无职业暴露史。
六、家族史:家族史是指患者家族成员是否有相关疾病的史料,包括家族成员是否有高血压、糖尿病、冠心病等疾病。
例如:患者家族史:父亲患有高血压,母亲患有糖尿病。
七、辅助检查:辅助检查是指医生为了匡助诊断和评估疾病情况而进行的各种实验室检查、影像学检查等。
例如:患者辅助检查:头部CT扫描显示脑部结构正常,无明显异常。
八、诊断:根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,医生可以给出初步诊断或者待查诊断。
例如:初步诊断:患者可能患有偏头痛。
九、治疗方案:根据诊断结果,医生给出相应的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗等。
例如:治疗方案:建议患者口服布洛芬缓释片,每日一次,控制头痛症状。
医院病历模板范文

医院病历模板范文【患者基本信息】姓名:性别:年龄:住址:【主诉】患者于(日期)来就诊,主要症状为(主诉症状)。
起病时间:(起病时间)。
【现病史】患者于(起病时间)出现症状(主要症状),伴随(伴随症状)等。
就诊前是否有服用药物或进行其他治疗,请详细记录。
【个人史】患者平时生活习惯,是否有吸烟、饮酒、作息不规律等不良习惯。
【家族史】请记录患者是否有家族性疾病,如高血压、糖尿病、心脏病等。
【既往史】患者过去是否有手术史、传染病史、过敏史、药物过敏史等。
【体格检查】一般情况:体温、心率、呼吸情况,肤色、口唇、指甲床颜色等。
头部:头颅形态、头发、眼结膜、泪液、腺样体等。
颈部:是否有颈部肿大、压痛等。
胸部:形态、呼吸运动、胸廓等。
心脏:听心音、杂音、心律、心包摩擦音等。
肺部:呼吸音、杂音、呼吸困难等。
腹部:腹壁外观、压痛、肝、脾、肾区叩诊等。
四肢:肿胀、肌力、肌张力、感觉、中枢神经等。
皮肤:色泽、湿疹、紫癜、瘀点、皮疹等。
其他:生殖器、乳腺、淋巴结、甲状腺等。
【辅助检查】实验室检查:-血常规:WBC、RBC、Hb、PLT等。
-尿常规:尿蛋白、尿糖、尿酮体等。
-血生化:血糖、血脂、肝功能、肾功能等。
-心电图。
-影像学检查(CT、MRI等)。
【初步诊断】根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果,得出初步诊断。
【治疗原则】针对初步诊断,给出治疗原则,如药物治疗、手术治疗或其他治疗方法,并标明用药方法、剂量等。
【预后评估】根据患者的病情、病史、治疗效果等,评估预后情况,如痊愈预后、恶化预后等,并给出相应的建议。
【随访计划】根据患者情况,制定随访计划,规定随访时间、内容和方式,并告知患者注意事项。
【专科会诊意见】如需要对患者进行专科会诊,请在此处记录会诊意见。
【其他】其他需要补充和记录的内容。
【签名】医生:。
住院病历书写模板范文
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住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[例如:教师、工人、程序员等]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]病史陈述者:[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说,就是我为啥来住院啦。
我呀,就感觉[主要症状,例如“胸口疼得像被人打了一拳似的,而且还老是喘不上气”],已经有[具体时长,比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了,就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
(一)发病情况。
刚开始的时候呢,就是[描述发病的初始症状和当时的情况,比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢,突然就感觉胸口有点闷闷的,就像有块大石头压在上面,我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈,就像小火星变成了大火球。
(二)病情发展。
过了一会儿啊,这胸口不仅闷,还开始疼起来了,就像有根针在里面扎一样,一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲,就好像有个无形的手在掐着我的脖子,每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停,还越来越严重,到现在我都不敢乱动了,就像个瓷娃娃一样,生怕一动就更疼了。
(三)伴随症状。
这期间呢,还伴随着[其他症状,例如“头晕乎乎的,就像脑袋里装了一团棉花”],而且还特别容易累,走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口,看着平时爱吃的东西都觉得恶心,就像我的胃在跟我闹别扭,说“哼,我现在可不想工作”。
(四)诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿,就自己吃了点[之前服用的药物名称],想着可能是小毛病,吃点药就好了。
结果呢,这药就像石沉大海一样,一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了,到了医院之后呢,医生给我做了[做过的检查名称,例如“心电图、胸部X光”],但是具体结果我还不太清楚呢,就被安排住院了,感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
19项病史采集模板
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一、发热一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无受凉、创伤?(2)热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史?二、疼痛1、头痛:一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系)?有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)改变、言语改变、肢体活动情况(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,头部外伤史、糖尿病史?2、胸痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?缓解方式(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?口服硝酸甘油能否缓解?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?3、腹痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:与饮食有无关系(2)发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?$ I, s2 o R- P% O:伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史?4、腰背痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:外伤、劳累时间、天气、饮食(2)起病缓急,进展速度?病程?疼痛的程度、(3)伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、(胆囊炎、胰腺炎的放射痛)(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史,职业,重体力劳动,体育运动员5、关节痛& X一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:天气、饮食、劳累(2)起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?(3)伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?是否长期负重,劳累,在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?(2)咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?)(3)伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
完整病历模板范文

完整病历模板范文
《完整病历模板范文》
主诉:患者主诉头痛、恶心。
现病史:患者女性,42岁,头痛与恶心症状已持续一周。
患
者描述头痛为持续性、钝痛,伴随恶心并呕吐。
既往史:患者无头部外伤史,无高血压、糖尿病等基础疾病史。
个人史:患者自称平时生活规律,饮食清淡,无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查:患者神志清楚,颅内压试验阳性,双瞳孔等大等圆对光反射迟钝,双侧颧部无压痛,颈部无抵抗感。
辅助检查:头颅CT示正常,腰椎穿刺脑脊液压力增高。
诊断:颅内高压综合征。
治疗方案:1. 头痛和恶心缓解:提供充足休息,口服乙酰唑胺;
2. 颅内压降低:采取脱水疗法、鞘内注射等方式。
随访计划:患者需密切观察头痛和恶心状况,每日复查颅内压试验,注意头颅CT随访。
后续治疗:根据随访结果,可考虑进一步手术治疗。
上述病历内容为一例典型的完整病历模板范文,供临床医生参考。
主诉模板

(主诉)胸闷、气急10天现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG 示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。
(既往史)原有高血压病2年,不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
(体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。
初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎?冠心病?高血压病(Ⅰ级,高危)(处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg×(5)稳心颗粒10gⅹ20包(6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒(7)随诊,建议休息三周复诊,患者胸闷、心悸较前好转PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。
初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(Ⅰ级,高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片(3)继续服用慢心律片,(4)注意休息,随诊。
签名:****** 注:(急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟,余基本相同)门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。
体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。
心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,❸上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。
标准病历模板

标准病历模板病历编号,______ 姓名,______ 性别,______ 年龄,______ 职业,______ 住址,______ 电话,______ 入院日期,______ 。
主诉,______ 。
现病史,______ 。
既往史,______ 。
个人史,______ 。
家族史,______ 。
体格检查,______ 。
辅助检查,______ 。
诊断,______ 。
治疗方案,______ 。
注意事项,______ 。
病历医生,______ 签名,______ 日期,______ 。
病历审核医生,______ 签名,______ 日期,______ 。
病历记录员,______ 签名,______ 日期,______ 。
标准病历模板。
病历编号,______ 姓名,______ 性别,______ 年龄,______ 职业,______ 住址,______ 电话,______ 入院日期,______ 。
主诉,______ 。
患者自述的症状和不适,包括疼痛部位、程度、持续时间等。
现病史,______ 。
患者当前就诊的疾病的发病过程和症状表现。
既往史,______ 。
患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
个人史,______ 。
患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。
家族史,______ 。
患者家族中是否有遗传疾病或其他重大疾病史。
体格检查,______ 。
医生对患者进行的体格检查结果,包括生命体征、体温、血压、心率、呼吸等。
辅助检查,______ 。
患者进行的各种辅助检查结果,如血常规、尿常规、影像学检查、实验室检查等。
诊断,______ 。
医生对患者病情的初步诊断结果。
治疗方案,______ 。
医生制定的患者治疗方案,包括用药、手术、康复训练等。
注意事项,______ 。
医生对患者的注意事项和警示,包括饮食、生活、用药等。
病历医生,______ 签名,______ 日期,______ 。
标准病史模板【范本模板】
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标准病史门诊号:住院号:姓名:性别:年龄:职业: 民族:婚姻:出生地: 工作单位:现住址:电话:入院日期:记录日期:供史者:可靠程度:主诉:(不超过25个字)。
现病史:病人主要的起病情况和症状.既往史:平素健康状况:良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史手术外伤史食物药物过敏史(青霉素、海鲜等食物)系统回顾:呼吸系统:咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统:心悸活动后气促下肢水肿心前区疼痛血压升高晕厥消化系统:食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸造血系统:乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛神经系统:头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常泌尿生殖系统:腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂肌肉骨骼系统:关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩内分泌与代谢系统:食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经个人史:出生地从事工作居住地地方病情况冶游史吸烟史(无、有)约年,平均支/日。
戒烟(未、已)约年饮酒史(无、有)约年,平均两/日。
其他:(毒品等药物)。
婚姻史:结婚年龄配偶健康状况月经史和生育史:初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天经量(少一般多)痛经(有无)经期(规则不规则)妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情:(有/无)子个女个家族史:(注意与患者现在疾病有关的遗传病和传染性疾病)父:健在患病已故死因母:健在患病已故死因兄弟姐妹:子女及其他:体格检查生命体征:体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 身高cm 体重kg 一般状况:发育:正常不良超长营养:良好中等不良恶病质面容:无病容急性慢性病容其他:表情:自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位:自主被动强迫步态:正常不正常神智:清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查:合作不合作皮肤黏膜:色泽:正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹:无有(分布及类型)皮下出血:无有(分布及类型)毛发分布:正常多毛稀疏脱落(部位)湿度与温度:正常冷干湿弹性:正常减退水肿:无有(部位及程度) 肝掌:无有蜘蛛痣:无有(部位及数目)其他:淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大肿大(部位及特征)头部:头颅:大小:正常大小畸形:无有(尖颅方颅变形颅) 其它异常:眼:眉毛稀疏(无有)脱落(无有) 倒睫(无有)眼睑:正常水肿下垂挛缩结膜:正常充血水肿出血角膜:正常异常(左右)眼球:正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜:无黄染有黄染角膜:正常异常(左右)瞳孔:等圆等大不等左mm 右mm 对光反射正常迟钝(左右)消失(左右)近视力:视力表阅读视力(左右) 其他:耳:耳廓:正常畸形耳前瘘管其他:(左右)外耳道分泌物:无有(左右性质)乳突压痛:无有(左右) 听力粗试障碍:无有(左右)鼻:外形:正常异常其它异常:无有(鼻翼煽动分泌物)鼻窦压痛:无有(部位)口腔:口唇:红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜:正常异常(苍白出血点)腮腺导管开口:正常异常(肿胀分泌物)舌:正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中向左向右偏斜)齿龈:正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列:齐缺齿龋齿义齿(具体哪一颗)扁桃体:无肿大肿大(左Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°右Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物)咽:(无充血充血淋巴滤泡增生)声音:正常嘶哑颈部:抵抗感:无有气管:正中偏移(向左向右)颈静脉:正常充盈怒张肝颈静脉回流征:阴性阳性颈静脉搏动:正常增强减弱(左右)甲状腺:正常肿大(左度右度)质软质硬压痛震颤血管杂音胸部:胸廓:正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前区膨隆胸骨叩痛乳房:正常对称异常:(左右)男乳女化包块压痛乳头分泌物肺:视诊:呼吸运动正常异常:左右(增强减弱)肋间隙正常增宽变窄(部位)触诊:语颤正常异常:左右(增强减弱)胸膜摩擦感:无有(部位)皮下捻发音:无有(部位)叩诊:正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界:肩胛线:右肋间,左肋间锁骨中线:右肋间,左肋间腋中线:右肋间,左肋间肺移动度:右cm,左cm 听诊:呼吸规则不规则呼吸音正常异常(性质部位)罗音无有干性:鼾音哨笛音湿性:粗中细湿罗音捻发音语音传导正常异常:减弱增强(部位)胸膜摩擦音无有(部位)心:视诊:心前区膨隆无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm) 心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位)触诊:心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期) 心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界:正常缩小扩大(左右)左锁骨中线距前正中线cm听诊:心率次/分心律(齐不齐绝对不齐)心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3无有S4无有A2P2额外心音无奔马律(舒张期收缩前期重叠)开瓣音其他杂音无有(部位时期强度性质传导)心包摩擦音(无有)周围血管:无异常血管征枪击音双重音水冲脉毛细血管搏动征脉搏短促奇脉交替脉其他腹部:视诊:外形正常膨隆蛙腹(腹围cm)舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸(存在消失)脐(正常凸出分泌物) 腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其它异常:无有触诊:柔软腹肌紧张无有(部位) 压痛无有(部位)反跳痛无有(部位)液波震颤(无有)振水音(无有) 腹部包块无有(部位大小)肝:未触及可触及:大小肋下cm 剑突下cm 特征:、胆囊:未触及可触及:大小cm 压痛无有Murphy征阴性阳性脾:未触及可触及:肋下cm 特征:肾:未触及可触及:大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无有叩诊:肝浊音界(存在缩小消失)肝上界位于右锁骨中线肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩击痛无有(左右)听诊:肠鸣音(正常亢进减弱消失) 气过水声(无有)血管杂音无有(部位)肛门直肠:正常异常生殖器:正常异常肌肉骨骼:脊柱:正常畸形(侧前后凸)棘突:压痛叩痛部位活动度正常受限四肢:正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征(左右)下肢静脉曲张杵状指无有(部位及特征)神经系统:腹壁反射(正常↓〇)肌张力(正常↓↑)肌力(级)肢体瘫痪无有(左右上下)肱二头肌反射左(正常↓〇↑) 右(正常↓〇↑)膝腱反射左(正常↓〇↑) 右(正常↓〇↑) 跟腱反射左(正常↓〇↑) 右(正常↓〇↑)Hoffmann征(左右)Babinski征(左右) Oppenheim征(左右)Keining征(左右)Brudzinski征(左右)其他:专科情况:(精神科的精神检查,妇产科的妇科检查等)实验室及其他检查结果(辅助检查)(重要的生化、电解质、血常规、粪常规、尿常规、X线、B超、CT、MRI、PETCT、心电图、肌电图脑电图等)病历摘要:初步诊断:病史记录者:病史审阅者:记录日期:。
病历个案模板范文
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病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名:[患者全名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[例如:教师、工人、程序员等]5. 联系电话:[电话号码]6. 家庭住址:[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期],[上午/下午/晚上],[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊,我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状,比如像有个小锤子在脑袋里敲(头疼),或者肚子里像有一群小虫子在开会(腹痛)之类的很形象的说法],已经持续了[具体时长,比如三天、一周等]啦,实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述,大约在[开始发病的时间]前,当时正在[描述发病时正在做的事情,比如正在办公室对着电脑加班(如果是工作相关),或者正在家里吃冰淇淋看电视(如果是休闲相关)],突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候,还以为是[患者自己最初以为的原因,比如没睡好觉、吃坏东西了等],就没太在意。
可是呢,这症状不但没消失,还越来越严重了。
现在啊,这个[症状]已经影响到了日常生活,像[举例说明对生活的影响,比如头疼得都没法好好工作了,看文件眼睛一花就出错;或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢,患者自己尝试过[患者自己采取的措施,比如吃了点家里的止疼药,或者用热水袋敷了肚子],但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称,如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候,得了一场比较严重的[疾病名称],当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长],经过[治疗方式,如打针、吃药等]之后,才慢慢好起来的。
还有啊,患者一直有点[慢性疾病,如慢性胃炎、高血压等],平时就靠[日常的应对方式,如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因,如阑尾炎]做过一次[手术名称,如阑尾切除手术],手术过程还挺顺利的,术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质,如青霉素、海鲜等]过敏。
病史汇报模板
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病史汇报模板一、患者信息患者姓名:张三性别:男年龄:45岁住院号:123456789二、主诉患者主诉:持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1个月。
三、现病史1. 发病时间:患者于一个月前开始浮现咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状。
2. 病程:症状逐渐加重,未经治疗后期加重明显,影响日常生活。
3. 伴有症状:患者还伴有乏力、食欲不佳、体重下降等症状。
4. 诱因:患者没有明显的诱因,未曾经接触过有害物质。
四、既往史1. 既往疾病史:患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
2. 手术史:患者无手术史。
3. 过敏史:患者无药物过敏史。
五、家族史患者家族中无类似病史。
六、个人史1. 吸烟史:患者吸烟史15年,每天吸烟20支。
2. 饮酒史:患者无饮酒史。
3. 饮食习惯:患者饮食习惯正常,无特殊偏好。
4. 居住环境:患者居住环境良好,无明显污染。
七、体格检查1. 普通情况:患者面色苍白,精神状态欠佳。
2. 皮肤:皮肤湿润,无黄染、皮疹等异常。
3. 呼吸系统:双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音。
4. 心脏:心率正常,无明显杂音。
5. 其他系统检查:无明显异常。
八、辅助检查1. 胸部X线:显示双肺纹理增多,肺门阴影增宽。
2. 肺功能检查:显示患者肺活量降低,呼气峰流速减慢。
3. 血常规:白细胞计数正常,淋巴细胞比例略高。
4. 血气分析:动脉血氧分压降低,二氧化碳分压升高。
九、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
十、治疗方案1. 药物治疗:赋予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗,缓解症状。
2. 支持治疗:赋予氧疗、营养支持等支持治疗,改善患者整体状况。
3. 生活方式干预:指导患者戒烟、合理饮食、适度锻炼等,改善生活习惯。
十一、随访计划1. 定期复查:建议患者每月复查一次肺功能、胸部X线等相关检查。
2. 症状观察:患者需定期观察症状变化,如有加重需及时就医。
3. 生活指导:定期与患者沟通,指导其合理生活方式,保持良好心态。
门诊病历模板范文
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门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]就诊日期:[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊,我这脑袋啊,就跟被孙悟空念了紧箍咒似的,疼得嗡嗡的,都好几天啦。
”(患者捂着脑袋,皱着眉说道)三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢,是隐隐作痛,就没太当回事儿,以为是没睡好觉。
可是啊,这两天疼得越来越厉害了,就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿(患者手指着额头),有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律,也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻,就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了,睡觉更是睡不好,感觉整个人都没精神,干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫,我以前身体还挺好的呢,就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎,吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊,我这颈椎也不太好,经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏,上次打青霉素,身上起了好多红疙瘩,可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚,精神欠佳,表情痛苦,自动体位。
体温:[X]℃,血压:[X] / [X] mmHg,心率:[X]次/分,呼吸:[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形,头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围,未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约[X]mm,对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限,颈部肌肉紧张,有压痛,未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规:白细胞计数[X]×10⁹/L,中性粒细胞比例[X]%,淋巴细胞比例[X]%,血红蛋白[X]g/L,血小板计数[X]×10⁹/L。
(大致正常,可根据实际情况有小幅度波动,此处为示例)2. 头颅CT:未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
汇报病史模板
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一、基本信息床号:_______姓名:_______性别:_______年龄:_______入院日期:_______诊断:_______二、主诉患者主诉:_______三、现病史1. 病程简介患者于_______年_______月_______日出现_______症状,就诊于_______医院,诊断为_______。
此后,患者经过_______(治疗方式)治疗,病情有所缓解。
2. 症状描述(1)主要症状:_______(2)伴随症状:_______(3)症状变化:_______3. 诱因及加重因素(1)诱因:_______(2)加重因素:_______四、既往史1. 患者既往有无相关病史?(1)是:_______,具体病史如下:_______(2)否:_______2. 患者既往有无药物、食物过敏史?(1)是:_______,具体过敏史如下:_______(2)否:_______五、个人史1. 患者居住地及工作环境:_______2. 患者饮食习惯:_______3. 患者生活习惯:_______4. 患者吸烟、饮酒史:_______六、家族史1. 患者家族中是否有类似病史?(1)是:_______,具体家族病史如下:_______(2)否:_______2. 患者家族中是否有遗传性疾病?(1)是:_______,具体遗传性疾病如下:_______(2)否:_______七、体格检查1. 一般情况:_______2. 生命体征:_______3. 各系统检查(1)呼吸系统:_______(2)循环系统:_______(3)消化系统:_______(4)神经系统:_______(5)泌尿系统:_______(6)其他系统:_______八、辅助检查1. 实验室检查:_______2. 影像学检查:_______3. 其他检查:_______九、诊断依据1. 临床表现:_______2. 辅助检查:_______3. 既往病史:_______十、治疗方案1. 住院期间治疗方案:_______2. 出院后治疗方案:_______3. 随访计划:_______十一、护理措施1. 病情观察:_______2. 生活护理:_______3. 心理护理:_______4. 饮食护理:_______5. 治疗护理:_______6. 出院指导:_______十二、总结患者入院后,经过详细的病史询问、体格检查及辅助检查,明确诊断为_______。
标准病历书写模板
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标准病历书写模板【就诊日期】:YYYY年MM月DD日【患者基本信息】:姓名:性别:年龄:职业:联系方式:【主诉】:患者主要来诉内容。
【现病史】:1.患者病程:(症状、发病时间、持续时间)2.病情变化:(症状加重、缓解情况)3.治疗情况:(自行服药、就医就诊情况)【既往史】:1.过去疾病史:(病名、治疗情况)2.药物过敏史:(过敏物质、表现症状)3.外伤史:(伤害部位、治疗情况)4.手术史:(手术名称、手术时间、手术医院)【个人史】:1.婚育史:(婚姻状态、生育情况)2.饮食史:(特殊饮食情况)3.吸烟史:(吸烟年数、每日量)4.饮酒史:(饮酒种类、每日量)【家族史】:1.直系亲属有无类似疾病史:(包括父母、兄弟姐妹)2.遗传病史:(家族中是否有遗传性疾病)【体格检查】:1.一般情况:(意识、面容等)2.体温:(℃)3.血压:(mmHg)4.脉搏:(次/分)5.呼吸:(次/分)6.心肺听诊:(心律、杂音等)7.腹部触诊:(压痛、肝脾大小等)8.神经系统检查:(反射、感觉等)【辅助检查】:1.实验室检查结果:(血常规、生化指标、影像学检查等)2.特殊检查结果:(心电图、超声波检查等)【诊断】:患者的最终诊断,可以分为疾病名称、病情等级等。
【治疗方案】:1.药物治疗:(药物名称、剂量、用法)2.其他治疗:(手术、放疗、物理治疗等)3.注意事项:(饮食、休息、生活方式等)【随访计划】:患者的随访计划,包括复诊时间、复查项目等。
【医生签名】:医生姓名、职称、医院、科室。
以上是一个标准的病历书写模板,根据实际情况可以适当添加或修改内容。
请注意,病历书写需严格遵守医疗机构的规定,确保信息的准确性和完整性。
完整病历模板范文
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完整病历模板范文病历。
姓名,XXX 性别,男年龄,45岁职业,教师住院号,XXX。
主诉,反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史,患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状,头痛呈搏动性,常位于额部或两侧颞部,伴有恶心、呕吐,呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作,每次发作持续数小时至数天不等,多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊,自行服用药物缓解症状,但疗效不佳。
既往史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史,否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史,饮食起居无特殊,精神状态一般。
家族史,父母健在,无遗传病史。
体格检查,T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚,精神状态一般,查体未见明显异常。
辅助检查,头颅MRI示,颅内未见明显异常。
诊断,原发性偏头痛。
治疗方案,1. 对症治疗,给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律,避免过度劳累。
3. 饮食调理,避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教,告知患者头痛的注意事项,避免诱发因素。
观察指标,观察头痛、恶心、呕吐等症状变化,观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗,头痛症状有所缓解,恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗,生活作息规律,饮食调理,病情好转,无不良反应。
出院指导,1. 定期复查,遵医嘱服药。
2. 生活作息规律,避免诱发因素。
3. 饮食调理,避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息,避免过度劳累。
随访计划,出院后1周复查,观察症状变化,指导患者生活调理。
医师签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考,如有雷同纯属巧合。
主诉现病史模板已完成

主诉:右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史:患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利,当时尚能行走穿衣,未在意。
下午出现右肢体活动不利加重,行走不稳,且出现言语不清,与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎,无吞咽困难,无抽搐,无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊,查头颅CT 未发现明显异常,考虑急性脑梗死,予***等治疗后,今以“脑梗死”收入住院.病来患者精神可,纳如常,睡眠安,大小便尚调,体重无明显下降。
高血压(眩晕)主诉现病史模板主诉:反复头晕10年,再发5小时。
现病史:患者于10年起无明显诱因反复出现头晕,持续约半小时在休息后可缓解,不伴有恶心、呕吐,亦无视物旋转及耳鸣,无头痛、眼花,无视物模糊及复视,无胸痛、心悸无气促、发绀,无晕厥,无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院,测血压均高于140/90mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。
入院前5小时,感持续头晕,头重脚轻,休息后不能缓解,无视物模糊、视物旋转及耳鸣,无恶心、呕吐,无肢体无力,无意识障碍,无二便失禁,无心悸、气促,来我院门诊,查血压达190/100mmHg,拟“高血压病”收住入院。
自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显变化。
COPD主诉现病史模板主诉:反复咳嗽咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月.现病史:患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰,经治而愈(当时具体情况不详).其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰,晨起时咳嗽较明显,痰量较多,呈白色泡沫样.早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7~10天,经服“消炎药”(具体不详)即可好转。
每年发作2~3次,在秋末冬初或春季易发,但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,发作常伴有气急、喉间哮鸣,经治(不详)症状多可在一月内缓解.如不及时治疗,每次发作往往持续约3个月左右,直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
病史汇报模板
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病史汇报模板一、患者基本信息患者姓名:张三性别:男年龄:60岁联系方式:138****1234住址:某某市某某区某某街道123号二、主诉患者主诉:近期反复浮现胸闷、气短、咳嗽等症状。
三、现病史1. 症状浮现时间:患者于一个月前开始浮现胸闷、气短、咳嗽等症状,最初症状较轻微,但逐渐加重。
2. 症状特点:患者在活动或者劳苦后症状加重,歇息后稍有缓解。
胸闷感较明显,伴有气短,咳嗽时有少量白色痰液,无咳血。
3. 伴有症状:患者无发热、乏力、纳差等全身症状,无胸痛、心悸等心脏症状,无头晕、头痛等神经系统症状。
4. 就诊情况:患者于一周前到我院门诊就诊,经过详细问询病史、体格检查和相关辅助检查后,初步诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
四、既往史1. 过去健康状况:患者平素体健康,无慢性疾病史。
2. 外伤史:患者无外伤史。
3. 手术史:患者无手术史。
4. 输血史:患者无输血史。
5. 过敏史:患者无药物、食物或者其他过敏史。
6. 家族史:患者无家族遗传疾病史,父母及兄弟姐妹健康。
五、个人史1. 吸烟史:患者吸烟史长达40年,平均每天吸烟20支,目前仍持续吸烟。
2. 饮酒史:患者偶尔饮酒,无大量饮酒史。
3. 饮食习惯:患者饮食习惯正常,无特殊偏好。
4. 运动锻炼:患者平时较少参预体育锻炼。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史,父母及兄弟姐妹健康。
七、体格检查1. 普通情况:患者精神状态良好,体型适中,无明显营养不良。
2. 皮肤黏膜:无黄疸、皮疹等异常。
3. 呼吸系统:双肺呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音。
4. 心血管系统:心率正常,心律齐,未闻及明显心脏杂音。
5. 腹部:腹部平整,无压痛、包块等异常。
6. 神经系统:神经系统检查未见明显异常。
八、辅助检查1. 胸部X线片:显示患者两肺纹理增多、肺气肿征兆明显。
2. 肺功能检查:患者肺功能检查结果显示FEV1/FVC值明显降低,符合COPD诊断标准。
九、初步诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
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老师,您好!默认值我加在红色默认值之后,如:(默认值无)表示此处默认值为“无”,而不是没有默认值的意思哦。
(默认值双侧)表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值)腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值),[变化]【加重;恶化;减轻】(默认值加重)伴{伴随症状}{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气}(默认值)(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)现病史:患者于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前[诱因]【无明显诱因;劳累后;餐后;情绪激动后;天气变化后;进食油腻食物后;酗酒后;暴饮暴食后】(默认无明显诱因)出现[部位]【右上;中上;左上;上;脐周;右中;左中;右下;下;左下;弥漫性;游走性】(默认值)腹部[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值){腹痛性质}{烧灼样疼痛;剧烈刀割样疼痛;隐痛;胀痛;钝痛;绞痛;钻顶样疼痛;针扎样疼痛 }(默认值)感,程度【可耐受;难以耐受】(默认值可耐受),【伴;不伴】(默认值不伴)有{面色苍白;出冷汗;脉搏细速},【有;无】放射痛,放射至<____>,{进食后;饮酒后;情绪激动时;劳累后;进食油腻食物后;仰卧位时;躯体前屈时}加重,{进食后;呕吐后;排便后;左侧卧位时;俯卧位时;直立位时}腹痛可缓解,伴有{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气},不伴有{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院,完善“<____>”等检查,诊断考虑“<____>”,予以“<____>”等治疗,患者症状【缓解;无明显缓解;逐渐加重】(默认值无明显缓解),于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前出现{发热;寒战;黄疸;呕吐;反酸;嗳气;腹泻;血尿;尿频;尿急;肛门停止排便排气},为求进一步诊治遂入我院。
自发病以来,患者一般情况[程度]【良好;较差;差】(默认值良好),[饮食变化情况]【纳差;纳可;食量明显增加;未进食;饮食减少;饮食增多;饮食正常】(默认值饮食减少),[体重变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值体重无明显变化),(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值)(数值)<____>[重量单位]【公斤;克;原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】(默认值)。
[大便情况]【大便习惯正常;大便习惯改变;腹泻;便秘;大便时结时秘;大便不成形;大便干结】(默认值大便习惯正常),[大便色泽]【黑色;黄色;白色;夹有鲜血;便纸带血】(默认值黄色),[有无]【有;无】(默认值无)里急后重。
小便[色泽]【红色;黄色;酱色;无色;膏色;白色;泡沫多】(默认值黄色),[有无]【有;无】(默认值无)尿频,[有无]【有;无】(默认值无)尿急,[有无]【有;无】(默认值无)尿痛,[有无]【有;无】(默认值无)滴沥不尽。
[睡眠情况]【睡眠正常;入睡困难;睡眠易醒;经常失眠;做梦较多】(默认值睡眠正常),情绪[状况]【稳定;易激惹;波动大;忧郁;苦闷;低沉】(默认值稳定)。
二、呕吐查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值)呕吐 (数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)现病史:(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前患者[诱因]【无明显诱因;进食后;聚餐后;】(默认无明显诱因)出现呕吐,多为【餐后数分钟;餐后十余分钟;餐后1小时以上;餐后较久;数餐后;餐中】发生,【晨起;晚上或夜间】多见,【非;为】喷射性,呕吐物为【胃内容物;隔夜宿食】,【伴;不伴】(默认值)有{咖啡渣样物质;黄绿色胆汁;酸性液体},【伴;不伴】(默认值)有{腐败、发酵气味;粪臭味;酸味},【伴;不伴】(默认值伴)有{腹痛;腹泻},【伴;不伴】(默认值不伴)有{发热;寒战;黄疸},【伴;不伴】(默认值不伴)有{头痛;眩晕;眼球震颤},与体位改变【有;无】(默认值无)关。
曾经于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】就诊于当地医院,完善{胃镜;消化道钡餐;腹部B超}等检查,诊断考虑“<____>”,予以“<____>”治疗后,具体诊疗不详,症状[变化]【加重;恶化;减轻;无明显缓解】(默认值),为求进一步诊治收入我科。
自发病以来,患者一般情况[程度]【良好;较差;差】(默认值良好),[饮食变化情况]【纳差;纳可;食量明显增加;未进食;饮食减少;饮食增多;饮食正常】(默认值饮食减少),[体重变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值体重无明显变化),(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值)(数值)<____>[重量单位]【公斤;克;原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】(默认值)。
[大便情况]【大便习惯正常;大便习惯改变;腹泻;便秘;大便时结时秘;大便不成形;大便干结】(默认值大便习惯正常),[大便色泽]【黑色;黄色;白色;夹有鲜血;便纸带血】(默认值黄色),[有无]【有;无】(默认值无)里急后重。
小便[色泽]【红色;黄色;酱色;无色;膏色;白色;泡沫多】(默认值黄色), [有无]【有;无】(默认值无)尿频,[有无]【有;无】(默认值无)尿急,[有无]【有;无】(默认值无)尿痛,[有无]【有;无】(默认值无)滴沥不尽。
[睡眠情况]【睡眠正常;入睡困难;睡眠易醒;经常失眠;做梦较多】(默认值睡眠正常),情绪[状况]【稳定;易激惹;波动大;忧郁;苦闷;低沉】(默认值稳定)。
三、吞咽困难查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】吞咽困难(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】现病史:患者于(数值)<____> [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前 [诱因]【无明显诱因;劳累后;餐后;情绪异常后】(默认无明显诱因)出现[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】吞咽困难,以【胸骨后梗阻感;轻度梗噎感;剑突下闷胀;咽部干燥发紧】为主,以进食【干硬食物;流质】(默认值干硬食物)时明显,可自行消失和复发,不影响进食。
患者未重视。
于(数值)<____> [时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前开始患者症状【逐渐;进行性;突发】加重,目前仅能进食{流质;半流质;饮水;软食;无法咽下}(默认值流质),并伴有{声嘶;呛咳;呃逆;咽下疼痛;胸骨后疼痛;剑突下烧灼感;上腹胀痛;反酸;嗳气;呕吐;恶心;口腔异味;哮喘;呼吸困难},不伴{声嘶;呛咳;呃逆;咽下疼痛;胸骨后疼痛;剑突下烧灼感;上腹胀痛;反酸;嗳气;呕吐;恶心;口腔异味;哮喘;呼吸困难}。
曾经于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】就诊于当地医院,完善{胃镜;消化道钡餐;腹部B超;胸部CT;腹部CT}等检查,诊断考虑“<____>”,予以“<____>”治疗后,具体诊疗不详,症状[变化]【加重;恶化;减轻;无明显缓解】(默认值),为求进一步诊治收入我科。
自发病以来,患者一般情况[程度]【良好;较差;差】(默认值良好),[饮食变化情况]【纳差;纳可;食量明显增加;未进食;饮食减少;饮食增多;饮食正常】(默认值饮食减少),[体重变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值体重无明显变化),(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化;体重增加;体重减轻;消瘦】(默认值)(数值)<____>[重量单位]【公斤;克;原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】(默认值)。
[大便情况]【大便习惯正常;大便习惯改变;腹泻;便秘;大便时结时秘;大便不成形;大便干结】(默认值大便习惯正常),[大便色泽]【黑色;黄色;白色;夹有鲜血;便纸带血】(默认值黄色),[有无]【有;无】(默认值无)里急后重。
小便[色泽]【红色;黄色;酱色;无色;膏色;白色;泡沫多】(默认值黄色),[有无]【有;无】(默认值无)尿频,[有无]【有;无】(默认值无)尿急,[有无]【有;无】(默认值无)尿痛,[有无]【有;无】(默认值无)滴沥不尽。
[睡眠情况]【睡眠正常;入睡困难;睡眠易醒;经常失眠;做梦较多】(默认值睡眠正常),情绪[状况]【稳定;易激惹;波动大;忧郁;苦闷;低沉】(默认值稳定)。
四、腹泻查因主诉:[频率]【阵发性;反复;频发;突发;持续性;偶发;间断性】(默认值)腹泻 (数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)现病史:患者于(数值)<____>[时间单位]【年;月;周;天;小时;分钟】(默认值)前[诱因]【无明显诱因;劳累后;餐后;情绪激动后;不洁饮食后;进食油腻食物后;酗酒后;暴饮暴食后】(默认无明显诱因)出现腹泻,大便<____>次/天,为[性质]{黄色稀便;黄色水样大便;糊状大便;淘米水样大便;脓血便;暗红色大便;果酱样大便}(默认值黄色水样大便),伴有{粘液;红色胨子;白色胨子;膜状物;食物残渣},不伴有{粘液;红色胨子;白色胨子;膜状物;食物残渣},每次量约<____>ml,【伴;不伴】有腹痛,排便后腹痛【缓解;不缓解】(默认值缓解),伴 [伴随症状]{恶心;呕吐;发热;里急后重;消瘦;皮疹;皮下出血点;关节肿痛;口腔溃疡},不伴 [伴随症状]{恶心;呕吐;发热;里急后重;消瘦;皮疹;皮下出血点;关节肿痛;口腔溃疡}。
就诊于当地医院,完善“<____>”等检查,诊断考虑“<____>”,予以“<____>”等治疗,患者症状【缓解;无明显缓解;逐渐加重;反复发作】,为求进一步诊治遂入我院。