甲状腺占位首次病程记录
甲状腺病历模板
甲状腺病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系方式：____________________________就诊日期：____________________________主诉主诉描述：____________________________现病史发病时间：____________________________主要症状：____________________________伴随症状：____________________________病情变化：____________________________既往史既往疾病：____________________________输血史：____________________________过敏史：____________________________个人史生活习惯：____________________________饮食习惯：____________________________职业暴露：____________________________嗜好：____________________________家族史家族遗传病史：____________________________直系亲属健康状况：____________________________体格检查一般情况：____________________________皮肤黏膜：____________________________淋巴结：____________________________头颈部：____________________________甲状腺：____________________________腹部：____________________________神经系统：____________________________辅助检查血液学检查：____________________________影像学检查：____________________________超声检查：____________________________病理检查：____________________________初步诊断诊断结果：____________________________诊断依据：____________________________鉴别诊断：____________________________治疗方案药物治疗：____________________________手术治疗：____________________________放射性碘治疗：____________________________其他治疗：____________________________随访计划复查时间：____________________________复查项目：____________________________注意事项：____________________________患者教育疾病知识普及：____________________________生活方式建议：____________________________饮食指导：____________________________自我监测方法：____________________________知情同意患者已被告知病情及治疗方案，并理解可能出现的风险。
结节性甲状腺肿入院记录
入院记录姓名：高** 住院号:1000****姓名：高**出生地：**性别: 女现住址：**年龄：36岁联系方式：****民族：汉族入院日期：2020年02月03日 14:46职业：职员记录日期：2020年02月03日 15:03婚姻：已婚病例陈述者：本人主诉:查体发现甲状腺肿物2月余。
现病史：患者2月前查体发现甲状腺肿物，大小约3.5cm，无吞咽困难，无呼吸困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无心浮、烦躁。
在****医院行甲状腺彩超检查提示甲状腺左叶结节，大小约3.7x2.4cm，要求进一步治疗遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”收入院。
患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于****，2006年来**，久居**市，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中等，颜色正常。
无血块、无痛经。
27岁结婚，育有1女，配偶体健。
入院记录姓名：高** 住院号:1000****家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实： 2020年02月03日体格检查T：36.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：120/74mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。
无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
甲状腺结节病历书写范文模板
甲状腺结节病历书写范文模板英文回答:Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with a palpable lump in the neck, which was gradually increasing in size over the past few months. There were no associated symptoms such as pain, difficulty swallowing, or voice changes.History of Present Illness:The patient noticed the presence of a neck lump during routine self-examination. There were no significant changes in weight, appetite, or energy levels. The patient denied any history of radiation exposure, family history ofthyroid disorders, or recent viral infections.Past Medical History:The patient had no significant medical history, including no known thyroid disorders or surgeries. There were no chronic illnesses or regular medications.Physical Examination:On examination, a solitary, non-tender, firm, and mobile nodule was palpated in the right lobe of the thyroid gland. There were no other palpable nodules or lymphadenopathy in the neck. The rest of the physical examination was unremarkable.Investigations:Thyroid function tests were within normal limits. Fine-needle aspiration cytology (FNAC) of the thyroid nodule was performed, which revealed a Bethesda category IV lesion, suggestive of a follicular neoplasm. Ultrasound of the thyroid gland showed a well-defined solid nodule measuring 2 cm in diameter.Diagnosis:Based on the clinical presentation and FNAC findings, the patient was diagnosed with a thyroid nodule, possibly a follicular neoplasm.Treatment:The patient underwent a total thyroidectomy for definitive diagnosis and treatment. The histopathology report confirmed a follicular adenoma, a benign tumor of the thyroid gland.Follow-up:The patient had an uneventful postoperative recoveryand was discharged on postoperative day 3. Regular follow-up visits were scheduled to monitor thyroid hormone levels and evaluate for any recurrence of the thyroid nodule.中文回答:患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]主诉：患者主诉颈部可触及的肿块，近几个月逐渐增大。
关于甲状腺疾病病例的规范书写
关于甲状腺疾病病例的规范书写甲状腺疾病病例规范书写甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤等多种类型。
为了对甲状腺疾病进行准确的描述和记录，医学界制定了一系列规范的书写格式。
本文将介绍甲状腺疾病病例的规范书写。
一、病历基本信息每份甲状腺疾病病例报告都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
此外，还需要记录患者的主诉和病史，包括既往病史、家族病史和过敏史等。
这些信息有助于医生全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供参考依据。
二、现病史及体格检查在甲状腺疾病病例中，详细描述患者的现病史和体格检查结果是非常重要的。
现病史部分需要包括症状的发生时间、症状的性质和表现、症状的变化趋势以及与时间或其他因素的相关性等。
体格检查应包括甲状腺的触诊、听诊、成像学检查等，以及其他可能与甲状腺疾病相关的检查。
三、辅助检查对于甲状腺疾病的诊断和治疗往往需要进行一系列辅助检查。
常见的辅助检查包括甲状腺功能检查、甲状腺超声、甲状腺扫描、血液学检查等。
在书写病例时，应详细记录患者进行的辅助检查项目及结果，并进行必要的解读和说明。
四、诊断与治疗根据患者的临床表现和辅助检查结果，医生会对甲状腺疾病进行综合分析和判断，最终做出明确的诊断。
在书写病例时，应清晰准确地列出诊断结果，并根据具体情况进行进一步的分类和描述。
同时，还需记录患者接受的治疗方案以及治疗的效果和进展情况。
五、随访和预后评估对于甲状腺疾病患者来说，随访和预后评估是非常重要的环节。
医生需要定期追踪和记录患者的就诊情况、病情变化以及治疗效果，以便根据需要进行调整和优化治疗方案。
在书写病例时，应详细描述患者的随访情况和预后评估结果，并进行适当的分析和解读。
六、讨论每份甲状腺疾病病例都应包含一个讨论部分，该部分用于医生对患者病情进行深入分析和综合评估。
医生可以根据患者的临床表现、辅助检查结果和治疗效果等方面，探讨可能的病因、发病机制和治疗策略，并提出自己的见解和建议。
完整病历-结节性甲状腺肿教学文案
完整病历-结节性甲状腺肿入 院 记 录姓名：林贵莲 单位：无性别：女性 住址：琼中县营根镇年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-职业：无 可靠程度：可靠籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 ***********主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。
现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。
病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。
于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。
门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。
病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。
系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
甲状腺结节病历模板
甲状腺结节病历模板患者基本信息：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系方式：____________________________就诊日期：____________________________11 主诉111 发现颈部肿块时间：____________________________ 112 颈部肿块性质：____________________________ 113 疼痛情况：____________________________114 伴随症状：____________________________1111 声音嘶哑：____________________________1112 吞咽困难：____________________________1113 呼吸困难：____________________________1114 其他：____________________________112 主要症状描述：____________________________1121 出现频率：____________________________1122 持续时间：____________________________1123 引发因素：____________________________1124 缓解方式：____________________________12 既往史121 有无甲状腺疾病史：____________________________ 122 有无颈部放射治疗史：____________________________ 123 有无家族甲状腺癌史：____________________________ 124 有无其他重要疾病史：____________________________ 1211 糖尿病：____________________________1212 心血管疾病：____________________________1213 肿瘤病史：____________________________1214 手术史：____________________________13 个人史131 生活习惯：____________________________132 职业暴露：____________________________133 饮食习惯：____________________________134 运动情况：____________________________1311 吸烟史：____________________________1312 饮酒史：____________________________1313 其他不良嗜好：____________________________ 14 体格检查141 一般情况：____________________________142 颈部视诊：____________________________143 颈部触诊：____________________________144 甲状腺功能状态：____________________________ 1411 体温：____________________________1412 血压：____________________________1413 心率：____________________________1414 呼吸：____________________________1421 甲状腺对称性：____________________________ 1422 颈部淋巴结肿大：____________________________ 1423 皮肤改变：____________________________15 辅助检查151 实验室检查：____________________________152 影像学检查：____________________________153 细胞学或组织病理学检查：____________________________ 1511 甲状腺功能测定：____________________________1512 甲状腺相关抗体检测：____________________________ 1513 血常规：____________________________1514 肝肾功能：____________________________1521 颈部超声：____________________________1522 CT/MRI：____________________________1523 核素扫描：____________________________1531 细针穿刺细胞学检查：____________________________ 1532 组织病理学检查结果：____________________________16 初步诊断161 甲状腺结节性质：____________________________162 可能的病因分析：____________________________163 需进一步排除的情况：____________________________17 治疗建议171 药物治疗：____________________________ 172 手术治疗：____________________________ 173 放射性碘治疗：____________________________ 174 定期随访计划：____________________________ 18 注意事项181 饮食注意事项：____________________________ 182 生活方式调整：____________________________ 183 定期复查项目：____________________________ 184 紧急情况处理：____________________________ 19 复查安排191 下次复查日期：____________________________ 192 复查项目：____________________________ 193 特殊注意事项：____________________________ 194 联系方式：____________________________ 195 复查地点：____________________________20 医生签名：____________________________201 日期：____________________________202 患者签名：____________________________ 203 日期：____________________________204 见证人签名：____________________________ 205 日期：____________________________。
甲状腺结节病例书写模板
甲状腺结节病例书写模板
病例书写模板通常包括以下内容：
1. 基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，
以及就诊日期和就诊科室。
2. 主诉，患者自述的症状和不适，如颈部肿块、咽部不适、吞
咽困难等。
3. 现病史，详细描述患者目前的病情，包括症状出现的时间、
持续时间、症状的变化等。
4. 既往史，包括过往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 个人史，包括吸烟史、饮酒史、家族史等。
6. 体格检查，对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、颈
部肿块的触诊、淋巴结是否肿大等。
7. 实验室检查，包括血液检查、甲状腺功能检查、超声检查等。
8. 影像学检查，如颈部超声、CT、MRI等检查结果。
9. 诊断，根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的疾病进行明确的诊断。
10. 治疗，详细描述患者接受的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访及预后，对患者的病情发展进行预测，以及制定随访计划。
12. 注意事项，对患者及家属在日常生活中需要注意的事项进行说明。
以上是一般病例书写模板的内容，具体书写时可以根据实际情况进行调整和补充。
希望这些信息能够对你有所帮助。
甲亢首次病程记录
首次病程记录患者XXX,女，62岁，以“心悸气短伴乏力2年，加重半年”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，大便次数增多，无畏寒发热，无头晕，头痛，无咳血胸痛，无呼吸困难，无腹痛，腹胀，无尿频，尿急，尿痛，发病以来曾就诊于我县人民医院，诊断为“甲亢”，口服甲巯咪唑50mg，每日一次，口服至今，半年来患者上述症状仍逐渐加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进”，病程中精神尚可，食欲亢进，睡眠欠佳，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg.{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺可触及，无震颤，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：甲状腺功能亢进甲亢性心脏病心功能II级诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1、单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，但无甲亢症，各种甲状腺功能检查均属正常范围。
2、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。
甲状腺炎病历范文
甲状腺炎病历范文# 甲状腺炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子最近可不得劲儿了，就感觉前面这块儿（指着甲状腺部位）又疼又胀的，而且我这情绪也变得很奇怪，一会儿心烦意乱的，一会儿又有点消沉，可把我折腾坏了。
”三、现病史。
患者大概在[X]周/月前，无明显诱因开始出现颈部前方的不适。
最初只是偶尔有轻微的疼痛，就像有个小蚂蚁在那咬了一口似的，自己也没太在意。
可是啊，这疼痛就像那调皮的小鬼，慢慢地变得越来越厉害，从偶尔疼变成了经常疼，而且疼痛的程度也像小蚂蚁变成了大怪兽，从轻微变成了比较剧烈的胀痛，有时候还会向耳部或者肩部放射呢，就像有根小刺儿从脖子这儿一路扎到耳朵或者肩膀去了。
再说说这情绪吧，那简直就像坐过山车一样。
前一分钟还在那嘻嘻哈哈地和家人聊天呢，下一分钟就因为一点小事就心烦得想发火，而且还经常莫名其妙地感到沮丧，就像头顶上有一片小乌云一直跟着自己。
患者自己也觉得很纳闷，这身体到底是怎么了呀？患者在家自行服用了一些止痛片（具体名称：[止痛片名称]），但是就像给一个大漏洞塞小棉花球一样，根本没什么效果，这才来到咱们医院看病。
四、既往史。
既往身体还算比较健康，没生过什么大病。
小时候得过一次比较严重的感冒，发了好几天高烧，但经过治疗后就完全好了，没有留下什么后遗症。
没有做过什么大手术，就拔过一颗智齿，当时恢复得也还不错。
没有药物过敏史，什么青霉素啊、头孢之类的都用过，没有出现过过敏反应。
五、个人史。
患者平时生活比较规律，每天大概[起床时间]起床，晚上[睡觉时间]睡觉。
饮食方面呢，比较喜欢吃一些辛辣的食物，像什么麻辣烫啊、辣子鸡之类的，简直就是无辣不欢。
还特别爱吃海鲜，什么虾啊、蟹啊，每周都得吃好几次。
患者不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝上一两杯葡萄酒或者啤酒。
工作压力有点大，经常需要加班加点的。
儿童甲状腺功能亢进症原因待查首次病程
甲状腺功能亢进症原因待查：根据本患儿为学龄男童，慢性起病，发现突眼5年，伴有多动、脾气急躁、易怒、多汗等高代谢表现，查体凸眼明显，睑裂增宽，不常瞬目，眼向上看时前额皮肤不能皱起，轻微舌颤，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质地柔软、光滑，结合其多次于我院及外院查甲状腺功能示游离T3、T4增高，故甲状腺功能亢进症诊断成立，分析原因大致如下：1.Graves病：本病为一种自身免疫性疾病，在儿童甲状腺疾病中较为多见，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现，甲状腺功能示T3、T4增高而TSH降低，本患儿学龄男童，慢性起病，发现突眼5年，伴有多动、脾气急躁、易怒、多汗等高代谢表现，查体凸眼明显，睑裂增宽，不常瞬目，眼向上看时前额皮肤不能皱起，轻微舌颤，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质地柔软、光滑，结合其多次于我院及外院查甲状腺功能示游离T3、T4增高，应首先考虑本病，但本患儿于我院及外院多次查TSH增高或正常，为不支持点，可待入院后观察病情变化，复查甲功五项、甲状腺B超及甲状腺抗体等检查协诊。
2.桥本氏甲状腺炎：本病也亦系甲状腺自身免疫性疾病，当甲状腺组织受损，滤泡破裂而释放出甲状腺激素时，可出现甲状腺功能亢进症状，发病缓慢，本患儿应注意与此症鉴别，但桥本氏甲状腺炎查体甲状腺肿大，多质地坚韧，甲状腺自身抗体阳性，与本患儿不符，目前不支持，可入院后复查甲状腺自身抗体，必要时行针刺活检协诊。
3.甲状腺激素不敏感综合征垂体型：本病为甲状腺激素受体基因突变所致的遗传性疾病，血T3、T4升高但是垂体不出现负反馈反应，血TSH仍增高，而体内其他组织对血T3、T4仍有反应引致甲亢，行地塞米松抑制试验TSH可被抑制。
本患儿临床有甲亢表现，但抗甲状腺治疗后效果不理想，而加用甲状腺素治疗后病情有缓解，结合其多次于我院及外院查甲状腺功能示游离T3、T4增高，TSH亦增高，故考虑本病可能，可入院后行甲功五项、地塞米松抑制试验等检查，并行垂体增强核磁除外垂体肿瘤进一步协诊。
完整病历结节性甲状腺肿
入 院 记 录姓名：林贵莲 单位：无性别：女性 住址：琼中县营根镇年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-职业：无 可靠程度：可靠籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 ***********主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。
现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。
病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。
于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。
门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。
病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。
系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
甲状腺肿大大病历模板范文
甲状腺肿大大病历模板范文# 甲状腺肿大病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子这儿好像肿起来了，看着可别扭了，而且有时候还感觉有点憋得慌呢。
”三、现病史。
患者几个月（具体时长）前偶然间发现颈部前方有肿块，刚开始肿块较小，也没太在意。
但是随着时间推移，这个肿块逐渐增大，就像吹气球似的，现在已经很明显了。
患者自觉颈部有胀满感，就像脖子上挂了个小秤砣，尤其是在吞咽东西的时候，感觉有东西在那挡着，虽然不是特别严重，但也挺不舒服的。
而且呢，患者感觉自己最近比以前更容易累了，干点活就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松似的，还特别爱出汗，大冬天的稍微一动就满头大汗，跟个小火炉似的。
患者自述食欲方面倒是没什么太大变化，但是体重好像有点下降了，也不知道是不是因为这个脖子肿的事儿。
患者否认颈部有受过外伤或者做过什么颈部的手术之类的。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
小时候得过几次感冒、咳嗽，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有药物过敏史，不过患者说自己对花粉有点过敏，一到春天花开的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，就像个“鼻涕虫”似的。
没有家族遗传性疾病，家里人都挺健康的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天大概晚上10点左右就上床睡觉了，早上7点左右起床，就像个小闹钟一样准时。
饮食方面呢，比较爱吃咸的东西，像咸菜、咸鱼这些，每顿饭都离不开咸菜，感觉没咸菜就吃不下饭。
患者不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯，也算不上酗酒。
患者在[工作单位名称]工作，工作环境还可以，没有接触什么有毒有害物质，就是每天坐在办公桌前的时间比较长，像个木头人似的一坐就是好几个小时。
六、婚育史。
患者已婚，结婚已经[X]年了。
有[X]个孩子，孩子都很健康，像小树苗一样茁壮成长。
结节性甲状腺肿病程记录
病案记录姓名：高** 住院号：1000****2020-02-03 15:14 首次病程记录病例特点：1、青年女性，既往体健。
2、查体发现甲状腺肿物2月余。
3、查体：T:36.2℃ P:85次/分 R:20次/分 Bp:120/74mmHg。
颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。
颈部未扪及明显肿大淋巴结。
入院诊断：1、甲状腺肿物：结节性甲状腺肿诊断依据：1、查体发现甲状腺肿物2月余。
病案记录姓名：高** 住院号：1000****2、查体：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。
颈部未扪及明显肿大淋巴结。
鉴别诊断：1、甲状腺腺瘤：多位单发，质韧，光滑，活动度好，也可伴有囊性变，少数多发，与结节性甲状腺肿的鉴别多需病理来明确。
2、甲状腺癌：肿物质地硬，边界不清，活动度差，生长迅速。
可有声音嘶哑，颈部淋巴结肿大及远处转移等，肿瘤多单发。
该患者须术中快速病理检查排除。
3、亚急性甲状腺炎：患者近期多有上呼吸道感染病史，起病较急，临床主要表现为颈前区及咽部疼痛、发热，常向颌下、耳后等处放射，咀嚼或吞咽时疼痛可加重。
病变可累及一叶，也可扩大至另一叶，表现为腺体肿大，坚硬，压痛明显。
血液学检查提示血沉显著升高，血清甲状腺激素浓度升高，而血TSH降低。
摄碘试验提示甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但显影不均匀或残缺。
诊疗计划：向上级医师**主任医师汇报。
1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。
2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸部CT、血常规、凝血、病毒指标、生化、尿常规、甲功、甲状腺抗体、PTH等，并请耳鼻喉科会诊检查术前声带情况。
3.评估患者无手术禁忌，择期行甲状腺部分切除术，术式可选择腔镜辅助术式，该术式创伤小，显露清楚，但花费较高，也可选择传统开放术式，创伤较大，恢复慢，但花费较低。
甲状腺住院记录模板
姓名**** 性别 女 年龄 47 科别 普外科 10楼 A 区 8 床 病案号*********入 院 记 录患者王改云，女性，47岁，汉族，已婚，职员，出生地：保定市蠡县，现住址：保定市统计局宿舍。
病史叙述者： ，与患者关系： ，可靠程度： 。
入院时间：2012-05-30 09：00；记录时间：2012-05-30 10:30。
主诉：体检发现甲状腺肿物1年余。
现病史：缘于1年前，患者体检时发现甲状腺肿物（具体大小不详），患者无呼吸困难、发憋气短，无吞咽困难，无声音嘶哑；不伴多食、消瘦、不伴多汗、手抖，不伴烦躁、易怒，不伴腹泻、黑便等，患者未做治疗。
1年来，肿物生长缓慢。
5天前，患者体检，查彩超示：甲状腺右叶实性结节（1.3x1.3cm ），为行进一步诊治而来我院，以“甲状腺占位（右叶）”收住院。
患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可；大小便正常；体重无明显改变。
既往史：既往体健；否认“高血压（ ）、糖尿病、冠心病病史”；否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认外伤、手术史，否认输血、献血史；否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。
否认烟酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
适龄结婚，月经1630-2853 50，4-0-0-4，1子3女，配偶患糖尿病，子女体健。
家族史：否认家族中遗传性疾病及传染性疾病病史。
体 格 检 查T 35.6℃ P 72次/分 R 18次/分 Bp 105/80mmHg发育正常（正常、不良、超常），营养中等（中等、良好、不良），神志清楚（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），自动体位（自动、被动、------其他），查体合作（合作、不合作）。
全身皮肤、粘膜正常（正常、苍白、黄染）、未见（未见、可见散在）出血点及瘀斑，未见（未见、可见）肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及（未触及、可触及）肿大。
（--------部位）。
甲状腺肿物入院记录
入院记录姓名：*** 住院号:1***姓名：*** 出生地：[出生地]性别: 女现住址：***年龄：40岁联系方式：***民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:39婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:发现颈部肿物[填多长时间]。
现病史：患者[填时间]前无意中发现颈部一肿物，约核桃大小，随吞咽上下活动，无吞咽困难，无呼吸困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无心浮、烦躁。
未在意，一直未行正规诊治，近期自觉肿物有所增大，遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”收入院。
患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于[出生地][新建L单元]，久居[新建L单元]。
入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。
无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中等，颜色正常。
无血块、无痛经；[多少]岁结婚，育有[填写]，配偶及子女体健。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
入院记录姓名：*** 住院号:1***病史及个人信息已阅，属实：年月日体格检查T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
甲状腺病例
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首次病程记录李菊花，女，41岁，因“发现颈前区肿物11天”于2014年8月11日上午8时由门诊步入病房。
病理特点：1、中年女性，否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术外伤史，否认有输血史。
2、11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽上下移动，偶有吞咽不适感。
3、查体体温：36.4摄氏度脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：115/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语明，表情自然，查体合作。
甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
4、门诊超声提示”甲状腺左叶囊实性占位。
初步诊断：甲状腺左叶占位诊断依据： 1：发现颈前区肿物11天2：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
3：甲状腺彩超提示：甲状腺左叶囊实性占位。
鉴别诊断： 1：甲状腺癌：可表现为甲状腺甲状腺内肿块，质地较硬而固定、表面不平，腺体在吞咽时上下移动小，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。
而且甲状腺癌多由颈淋巴结肿大，肿块多有短期内迅速增大病史。
但此患者无以上表现。
2：继发甲亢：可表现为甲状腺内肿块，伴有性情急躁、容易激动、失眠、俩手震颤、怕热、多汗、食欲亢进及消瘦等。
基础代谢率测定多增高。
血清T3 T4增高。
而此患者无以上临床表现。
甲状腺功能测定T3 T4正常值范围。
诊疗计划：1：二级护理2：普通饮食3：完善相关化验及检查4：如无手术禁忌择日手术治疗现病史11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。
无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。
未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺左叶以囊实性为主的囊实性占位。
门诊以甲状腺占位收入院。
病案小结李菊花，女，41岁。
因发现颈前区肿物11天入院。
11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小如鸽卵，偶有吞咽不适感。
无疼痛，无发热及寒战，无心慌及呼吸困难。
未经治疗，门诊以甲状腺占位收入院。
查体：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及以大小约2*3cm肿物，质韧，边界清，互动度好，表面光滑，无触痛。
甲状腺彩超示：甲状腺左叶囊实性占位。
2014年11月9日 11:00 XXX主任医师查房患者女性，30岁。
因“发现颈前区肿物4天”入院，诊断为“甲状腺右叶占位”。
4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。
无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。
未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性团块。
今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。
病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。
既往健康，无肝炎结核等传染病史。
查体：体温：36.9℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及大小约2*2cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
心律齐，无杂音，双肺无干湿啰音，腹部平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。
甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实性占位。
确定诊断：甲状腺右叶占位。
分析：甲状腺肿块以结节性甲状腺肿较为多见，但短期内肿物增大才被患者发现，不能排除甲状腺癌。
环境缺碘士引起单纯性甲状腺肿的主要因素。
高原、山区土壤中德碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，因此，我国多山各省的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”由于碘的摄入量不足，无法合成足够量的甲状腺素，便反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。
时间延长后可形成结节性甲状腺肿，其中以女性较为多见。
结节性甲状腺肿可激发甲亢，也可发生恶变。
治疗计划：完善相关术前检查和准备明日手术。
术前小结2014年9月11日术前小结简要病情：患者王晶华，女，41岁。
2014年9月11日入院，患者发现颈前区肿物11天，偶有吞咽不适感。
目前查体体温：36.4摄氏度，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg，甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小2*3cm 肿物，肿物质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
甲状腺彩超提示:甲状腺左叶囊实性占位。
诊断：甲状腺左叶占位。
入院后完善相关检查，拟于明日手术。
术前诊断：甲状腺左叶占位拟行手术：甲状腺左叶切除术拟行麻醉：全麻手术指征：甲状腺占位较大偶有吞咽不适感，无手术禁忌。
术中术后可能发生的问题及预防措施：（1）麻醉意外--麻醉科交代（2）术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调降低、术后抽搐--术中轻柔操作（3）术后甲减--术后口服优甲乐（4）术后抽搐--避免损伤甲状旁腺（5）术后复发术后首次病程记录2014年11月11日 11:30 术后首次病程记录患者今日9：00在局麻下行“甲状腺右叶全切除及峡部切除术”，先行“甲状腺右叶切除术”后行“峡部切除术”，术后并留置颈部引流一枚，术中失血约30ml，术中输液1100ml，术后回房血压132/90mmHg，术后继续补液2500ml，注意颈部引流性状和量，注意血压、脉搏及切口有无渗血等。
现病人意识清晰，生命体征平稳，无创口渗血。
术后查房2014年11月11日 8:00 XXX主任医师查房患者女性，30岁。
诊断为“甲状腺右叶占位”，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后第1天，目前轻度切口痛，无声音嘶哑、无饮水呛咳、无抽搐等。
颈部引流管引出少许洗肉水样液。
查体：体温：37.4摄氏度，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：120/75mmHg沃斯特克氏征阴性，心律齐，双肺无干湿啰音，腹平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。
确定诊断：甲状腺右叶占位。
治疗计划：给予对症治疗。
手签：2014年11月12日患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第2天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。
颈部引流引无液体引出，尿管引出约800ml黄色尿液。
查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。
治疗计划：给予对症治疗，二级护理，拔出颈部引流及尿管。
手签：2014年11月13日患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第3天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。
查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。
鉴于目前无并发症出现给予对症治疗。
2014年11月15日 8:00 XXX主任医师查房生命体征平稳，无切口痛，切口无红肿、渗出，无声音嘶哑、无饮水呛咳，无肢体麻木和抽搐。
查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无啰音，服软平坦，无压痛，肝脾未触及，下肢无浮肿。
患者今日要求出院，出院后口服优甲乐，定期复查甲状腺功能。
沟通记录患者诊断“甲状腺左叶占位”目前给予入院完善相关化验和检查，如无禁忌给予手术治疗。
如患者术后病理为结节性甲状腺肿，合作医疗限价为3500，超过部分不给于核销。
入院治疗期间不允许离开病房，否则合作医疗检查时视为挂床，入院一切费用不给予核销。
入院治疗期间可出现情况：1：心脑血管意外。
2：术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调变低。
3：术后抽搐。
4：术后甲减。
5：术后窒息死亡。
6：术后复发。
7：二次手术。
8：其他不可预知情况通过医生和患者及家属沟通，患者及家属对以上病情变化已十分清楚，对出现任何情况都能接受，并表示会积极配合治疗。
手术记录全切术患者步入手术室，平卧手术台上，气管插管全麻后待麻醉满意后，肩下垫枕，术区常规消毒铺巾，在胸骨切迹上俩横指，顺皮纹方向做领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵开切口上下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。
切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
甲状腺左叶肿大，内见一结节大小2*3cm，质韧，边界清，包膜完整，术中决定行甲状腺左叶切除及峡部切除术，分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离、切断并结扎右甲状腺中静脉，分离甲状腺下极，切断并结扎左甲状腺下极各分支血管，离断峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除甲状腺左叶全部腺体，严格止血，并留置颈部胶管引流一枚。
温盐水冲洗，清点器械纱布对数后缝合，术毕。
病人安返病房。
手术同意协议书手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2.麻醉意外、心脑血管意外3.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4.术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5.喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）6.术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7.术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8.术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9.术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）11.术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）11.甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）12.术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13.切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14.远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16.膈神经损伤致膈肌麻痹17.远隔器官功能意外及脑供血失常出院记录该患因“发现颈前区肿物4天”门诊以“甲状腺占位”收入院。
4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。
无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。
未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性团块。
今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。
病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。
甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及以大小约2*2cm肿物，质韧，边界清，活动度好，表面光滑，无触痛。
甲状腺彩超示：甲状腺右叶实性占位。
治疗经过：入院后给予入院常规化验和检查，给予相关术前准备，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后对症治疗，症状缓解。