甲状腺占位首次病程记录

首次病程记录

李菊花，女，41岁，因“发现颈前区肿物11天”于2014年8月11日上午8时由门诊步入病房。

病理特点：1、中年女性，否认有肝炎、结核等传染病史。否认有手术外伤史，否认有输血史。

2、11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽上下移动，偶有吞咽不适感。

3、查体体温：36.4摄氏度脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：115/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语明，表情自然，查体合作。甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。

4、门诊超声提示”甲状腺左叶囊实性占位。

初步诊断：甲状腺左叶占位

诊断依据： 1：发现颈前区肿物11天

2：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。

3：甲状腺彩超提示：甲状腺左叶囊实性占位。

鉴别诊断： 1：甲状腺癌：可表现为甲状腺甲状腺内肿块，质地较硬而固定、表面不平，腺体在吞咽时上下移动小，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。而且甲状腺癌多由颈淋巴结肿大，肿块多有短期内迅速增大病史。但此患者无以上表现。

2：继发甲亢：可表现为甲状腺内肿块，伴有性情急躁、容易激动、失眠、俩手震颤、怕热、多汗、食欲亢进及消瘦等。基础代谢率测定多增高。血清T3 T4增高。而此患者无以上临床表现。甲状腺功能测定T3 T4正常值范围。

诊疗计划：

1：二级护理

2：普通饮食

3：完善相关化验及检查

4：如无手术禁忌择日手术治疗

现病史

11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺左叶以囊实性为主的囊实性占位。门诊以甲状腺占位收入院。

病案小结

李菊花，女，41岁。因发现颈前区肿物11天入院。11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小如鸽卵，偶有吞咽不适感。无疼痛，无发热及寒战，无心慌及呼吸困难。未经治疗，门诊以甲状腺占位收入院。查体：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及以大小约2*3cm肿物，质韧，边界清，互动度好，表面光滑，无触痛。甲状腺彩超示：甲状腺左叶囊实性占位。

2014年11月9日 11:00 XXX主任医师查房

患者女性，30岁。因“发现颈前区肿物4天”入院，诊断为“甲状腺右叶占位”。4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性团块。今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。既往健康，无肝炎结核等传染病史。查体：体温：36.9℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及大小约2*2cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。心律齐，无杂音，双肺无干湿啰音，腹部平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实性占位。确定诊断：甲状腺右叶占位。

分析：甲状腺肿块以结节性甲状腺肿较为多见，但短期内肿物增大才被患者发现，不能排除甲状腺癌。环境缺碘士引起单纯性甲状腺肿的主要因素。高原、山区土壤中德碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，因此，我国多山各省的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”由于碘的摄入量不足，无法合成足够量的甲状腺素，便反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。时间延长后可形成结节性甲状腺肿，其中以女性较为多见。结节

性甲状腺肿可激发甲亢，也可发生恶变。治疗计划：完善相关术前检查和准备明日手术。

术前小结

2014年9月11日术前小结

简要病情：患者王晶华，女，41岁。2014年9月11日入院，患者发现颈前区肿物11天，偶有吞咽不适感。目前查体体温：36.4摄氏度，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg，甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小2*3cm 肿物，肿物质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。甲状腺彩超提示:甲状腺左叶囊实性占位。诊断：甲状腺左叶占位。入院后完善相关检查，拟于明日手术。

术前诊断：甲状腺左叶占位

拟行手术：甲状腺左叶切除术

拟行麻醉：全麻

手术指征：甲状腺占位较大偶有吞咽不适感，无手术禁忌。

术中术后可能发生的问题及预防措施：

（1）麻醉意外--麻醉科交代

（2）术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调降低、术后抽搐--术中轻柔操作

（3）术后甲减--术后口服优甲乐

（4）术后抽搐--避免损伤甲状旁腺

（5）术后复发

术后首次病程记录

2014年11月11日 11:30 术后首次病程记录

患者今日9：00在局麻下行“甲状腺右叶全切除及峡部切除术”，先行“甲状腺右叶切除术”后行“峡部切除术”，术后并留置颈部引流一枚，术中失血约30ml，术中输液1100ml，术后回房血压132/90mmHg，术后继续补液2500ml，注意颈部引流性状和量，注意血压、脉搏及切口有无渗血等。现病人意识清晰，生命体征平稳，无创口渗血。

术后查房

2014年11月11日 8:00 XXX主任医师查房

患者女性，30岁。诊断为“甲状腺右叶占位”，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后第1天，目前轻度切口痛，无声音嘶哑、无饮水呛咳、无抽搐等。颈部引流管引出少许洗肉水样液。查体：体温：37.4摄氏度，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：120/75mmHg沃斯特克氏征阴性，心律齐，双肺无干湿啰音，腹平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。确定诊断：甲状腺右叶占位。治疗计划：给予对症治疗。

手签：2014年11月12日

患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第2天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。颈部引流引无液体引出，尿管引出约800ml黄色尿液。查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。治疗计划：给予对症治疗，二级护理，拔出颈部引流及尿管。

手签：2014年11月13日

患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第3天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。鉴于目前无并发症出现给予对症治疗。

2014年11月15日 8:00 XXX主任医师查房

生命体征平稳，无切口痛，切口无红肿、渗出，无声音嘶哑、无饮水呛咳，无肢体麻木和抽搐。查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无啰音，服软平坦，无压痛，肝脾未触及，下肢无浮肿。患者今日要求出院，出院后口服优甲乐，定期复查甲状腺功能。