NKT细胞淋巴瘤护理查房

流行病学和基本概念

NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）是非霍奇金淋巴瘤中的一种少见类型，在所有NHL(非霍奇金淋巴瘤)中＜1%。既往命名比较混乱，曾被称为“坏死性肉芽肿、中线恶性网织细胞增生症、中线恶网、淋巴瘤样肉芽肿病”。REAL分类中被称为血管中心性淋巴瘤。1994年在香港召开的鼻及其它结外血管中心性淋巴瘤国际学术研讨会上，鉴于这种肿瘤具有T/NK细胞两种相关抗原表达，可与其他肿瘤相鉴别，而鼻部又是最多见的病变部位，故首次提出鼻NK/T细胞淋巴瘤的概念。

NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）发病率存在显著的地域性差异，最常见于亚洲国家，我国最新统计数据显示，占外周T细胞淋巴瘤(PTCLs)的33%，在欧洲、北美国家，NKTCL仅占PTCLs（外周T细胞淋巴瘤）的5%，且主要见于亚裔、墨西哥裔和其他中南美洲移民。其地域差异及种族易感性的原因尚不明确，一般认为与EB病毒(又称人类疱疹病毒)感染有关，但具体发病机制不明。这种具有明显亚洲特色、我国较常见的淋巴瘤类型，治疗疗效仍较差，在临床实践中仍存在的诸多问题尚待解答。

NKTCL以淋巴结外起病为主要表现形式。最常见发病部位为上呼吸道（包括鼻腔、鼻咽、鼻旁窦及上颚），而鼻腔往往是最早、最主要的受侵部位，因此又称为鼻NK/T细胞淋巴瘤。该病也常侵犯鼻腔以外的部位，常受累的部位包括皮肤、软组织、胃肠道、睾丸、肺、眼、脑、肾上腺、乳腺及舌。部分中晚期病例常侵及邻近或远处淋巴结。也有少数以淋巴结起病、未发现有结外病灶的报道。WHO 淋巴系统分类系统将其统称为“NK/T细胞淋巴瘤，鼻型”。

临床表现及分期

临床以好发于鼻和面部中线的毁损性病变为其特点，早期主要发生于鼻腔内，特别是下鼻甲及鼻中隔等处的粘膜，也可发生于鼻腔外侧壁及鼻咽、口咽，以后逐渐向附近的副鼻窦、上颚、鼻咽部及颈部淋巴结播散，甚至向皮肤、胃肠道、骨髓、肺、睾丸等播散。

患者常有鼻塞、鼻溢液、鼻出血、鼻部异味、鼻粘膜糜烂、坏死、鼻中隔穿孔及口腔硬腭骨质破坏穿孔、甚至鼻骨塌陷等症状，可伴头痛、嗅觉减弱、颜面部肿胀等；部分患者可表现为口腔溃疡或包块、颅神经瘫痪、声嘶、侵及区域淋巴结时可有淋巴结肿大等。

系统播散部位依次为皮肤（58.8%）、肝（41.2%）、淋巴结（35.3%）、肺（17.6%）、胃肠道（17.6%）、睾丸（11.8%）、骨髓、脾、CNS（均为5.9%）等，依受累器官不同出现相应症状。侵及皮肤可表现为皮肤结节、肿块及溃疡、斑丘疹等；肠病变引起腹痛、肠梗阻或肠穿孔，肺病变出现咳嗽、咯血及肺部肿块等。系统播散的患者可出现噬血细胞综合征，此征可发生于疾病的任何时期，一旦发生预后很差，中位生存期（表示有且只有50%的个体可以活过这个时间）仅为1至2个月。

无论局限型还是播散型多伴有B症状，发热可达39℃～40℃以上、盗汗及体重减轻。

根据An Arbor（非霍奇金淋巴瘤分期）分期，NK/T细胞淋巴瘤，鼻型分为ⅠE 期、ⅡE期、ⅢE期、ⅣE期。目前部分专家建议将ⅠE期患者再根据原发病变范围再分为ⅠE局限组（病变局限于鼻腔内）和ⅠE超腔组（病变范围超出鼻腔），以便充分估计预后。

本病治疗效果不佳，预后不良。局限期（非霍奇金淋巴瘤的分期Ⅰ、Ⅱ期）5年总生存率37.9%～42.0%，晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者的疗效及预后更令人失望，5年生存率为7%～25%。

病人资料

方友，男，30岁，因确诊NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）一月，于9月19入耳鼻喉科行化疗，9月29日转入我科，入科时双侧鼻腔通气一般，饮食，睡眠等正常，生活自理，予以二级护理，增强免疫力治疗，10月5日开始行鼻腔适形放疗，计划量为40Gy/20F。

患者病程中可提出以下护理问题：

一知识缺乏与首次行鼻腔放疗有关

二机体免疫力降低与放疗有关

三皮肤完整性受损的危险与放疗有关

四疼痛与鼻腔与口腔黏膜改变有关

五感染的危险与机体免疫力降低有关

六自我形象紊乱与面部色素沉着及肌肉纤维化有关

护理措施

一知识缺乏

1.告知患者放疗相关知识，缓解紧张情绪，

2.告知患者化疗可能引起的并发症如视力下降，放射性脑病等

3.保持放疗去标记线清晰，如果标记线模糊了，可请医生补描

4.放疗前拔除龋齿，预防放射性骨髓炎，如有牙周炎或牙龈炎，采取相关治疗后再行放疗。保持口腔清洁，含氟牙膏及软毛刷刷牙，

5.保持鼻腔及口腔黏膜湿润，多饮水及漱口，可用复方鼻油滴鼻

6.营养丰富易消化的软食

7.放疗过程中如有不适要及时告知医生

二机体免疫力降低

1.增强免疫力药物治疗

2.增强营养，富含维生素及蛋白质饮食，如新鲜水果蔬菜，鸡蛋，牛奶，瘦肉等

3.适当的体育锻炼

三皮肤完整性受损的危险

1.保持放疗区皮肤清洁干燥

2.勿搔抓放疗区皮肤，勿用肥皂及粗糙毛巾清洗皮肤，不可自行涂抹药膏及润肤霜

3.出门戴帽，勿使阳光直射放疗区皮肤

4.如有脱皮，勿用手撕剥

四疼痛

1.为病人创造一个安静，舒适的环境

2.分散病人注意力一减轻疼痛

3.富含维生素饮食，促进溃疡愈合

4.予以抗炎治疗，保持口腔清洁，饭前饭后漱口

5.保持鼻腔粘膜湿润，勿勿挖鼻孔及用力擤鼻涕

五感染的危险

1.病房多开窗通风，空气消毒。嘱患者勿串病房，防止交叉感染。避免受凉，防止感冒

2.加强营养，增强免疫力。注意休息，避免劳累

3，予以升白细胞药物治疗

六自我形象紊乱

1.坚持功能锻炼（张口，弹舌，叩齿，茶漱，吞咽，转颈，扩胸，抬肩），防止面部组织及细胞纤维化而引起的张口困难及颈部硬结

2.帮助患者树立信心，告知患者放疗结束后皮肤可慢慢恢复

护理评估

患者先以完成放疗计划，现根据病情行局部肿瘤靶区（GTV）补量，10Gy.放疗区皮肤色素沉着，无破损。鼻腔通气改善，口腔溃疡面疼痛症状改善，患者精神状态良好，积极配合治疗。

提问

1.头颈部放疗的常见并发症有哪些？

2.什么是七忌两保持？

3.头颈部放疗后的健康指导有哪些？