脑出血护理教学查房(最新课件)

4.躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关
• 护理措施： • 保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。 • 每2h～4h改变一次体位。 • 指导家属正确进行肢体的被动活动锻炼。 • 教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。 • 脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动。 • 加强对病人的保护，防止坠床、跌倒等损伤。
意外拔管。 • 口腔护理bid。 • 做好鼻饲流质的护理，观察有无腹泻、呕吐、腹胀等胃肠道
症状。 • 床头抬高30-40度，定期回抽胃内容物，观察有无胃潴留，咖
啡样胃液等，预防误吸、及时发现消化道出血症状。
7.有感染的危险：与患者长时间卧床有关。
• 护理措施： 1. 密切观察患者生命体征，尤其是体温、脉搏的变化。 2. 指导患者深呼吸方法，有效咳嗽咳痰。 3. 做好基础护理和生活护理。 4. 提供高蛋白，富含维生素饮食，提供充足水分。 5. 限制探陪，保证患者充足的休息 6. 注意手卫生，预防医源性感染。
六心理社会
• 精神状态：一般。 • 对疾病认识：缺乏疾病相关的知识。 • 心理状态:意识模糊，未能评估。 • 性格及交往能力：正常 • 经济状况：自费 • 家庭：家庭和睦
实验室检查
• 葡萄糖测定：葡萄糖 13.89 mmol/L； • 糖化血红蛋白：HBA1c 10.9 %； • 血常规：白细胞 12.66 *10^9/L,中性粒细胞百分比 94.1 %； • 胸部CT：两肺散在炎症。 • 头颅CT：右侧基底节区脑出血。双侧半卵圆中心、放射冠、左侧
基底节及左侧丘脑多发缺血性改变，梗死灶。
护理诊断：
• 潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓 • 意识障碍：与脑出血所致大脑功能受损有关 • 清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有关。 • 躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。 • 自理能力缺陷：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。 • 进食模式改变：与患者留置胃管有关。 • 有感染的危险：与患者长时间卧床有关。
发病机制
• 一般在原有高血压和脑血管病变的基础上， 用力和情绪改变等外 加因素使血压进一步骤然上升所致， 因素有：
1. 血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者 可在血压剧烈波动时破裂引起出血
2. 脑动脉的外膜及中层在结构上远较其它器官的动脉薄弱，血压升 高时血管容易破裂
• 遵医嘱予氧气吸入、心电监护，抗癫痫、营养神经，减轻脑水肿 等治疗。
• 患者目前意识模糊，反应迟钝，有咳嗽咳痰，为黄粘痰，左侧肢 体可见自主活动，右侧肢体偏瘫。鼻饲流质饮食，大小便正常。 双瞳等大等圆，d=2mm，光反射敏，双肺可闻及大量痰鸣音，律 齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，痛温觉检查不合作， 肢体肌力检查不合作
脑出血护理教学查房
: 参加人员： 指导老师：
病史资料
• 23床，患者，***，男性，56岁。住院号：******， 诊断：右 侧基底节区脑出血。
现病史
• 患者因“突发意识不清7小时余”于2018-03-29 12:26住入我院， 入 院时意识模糊， T：37.0℃ P：71次/分 R：18次/分 BP：93/ 61mmHg，双侧瞳孔等大等圆，d=1mm，对光反射迟钝，双眼向 右侧凝视，气道分泌物较多，使用口咽通气道，肢体肌力检查不 合作，左侧肌张力增高，右侧肌张力偏低，生理反射存在，双侧 病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
5.自理能力缺陷：与患者医源性限制卧床，肢体乏力有关
• 护理措施： • 做好基础护理，提供生活护理，增加病人的舒适感。 • 操作时注意保暖，避免暴露过久，防止受凉。 • 及时更换衣物，保持皮肤清洁。 • 保持床单元清洁、干燥。
6.进食模式改变：与百度文库者留置胃管有关
• 护理措施： • 密切观察胃管置入深度，妥善固定，防止滑脱、移位，或者
2.意识障碍：与患者脑出血所致大脑功能受损有关
• 护理措施： • 严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕
吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。 • 使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活
动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。 • 给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行
• 既往史：既往“糖尿病”病史，服用“二甲双胍早一片”，未监测血 糖；2月前“脑梗死”病史，遗留有右侧肢体活动不灵；否认“高血 压”“冠心病”病史；否认“肝炎”“结核”史；否认重大外伤、手术史， 否认输血史。
• 过敏史：否认药物食物过敏史。
• 家族史：否认家族中有类似病史。
五方面
• 饮食：鼻饲流质饮食； • 排泄：自主排尿，尿量约1500-2000ml/d，尿色淡黄。大便正常。 • 睡眠：意识模糊状态。 • 生活自理能力:需要他人帮助，重度依赖。 • 嗜好：既往无不良嗜好。
脑出血
Intracerbral Hemorrhage
概念
• 原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%—30%；
• 高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；死亡率高， 50%死亡主要发生在48—72小时；
病因
• 高血压及动脉粥样硬化 最常见病因 • 颅内动脉瘤 • 脑动静脉畸形 • 其他病因 脑动脉炎、 血液病、 抗凝溶栓治疗、 脑肿瘤等
正确的鼻饲流程和管道护理。 • 谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他
人。
3.清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有关
• 护理措施：
• 密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、 发绀，应立即汇报医生并处理。
• 及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。 • 定时翻身、叩背。 • 限制探视，减少交叉感染。 • 必要时气管切开，使用人工呼吸机。
1.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓
• 护理措施： 1. 严密观察患者病情，有无脑疝先兆。 2. 观察胃潴留情况，回抽胃液的量、颜色，有无咖啡色样液体，
有无恶心、呕吐、胃部不适。 3. 观察下肢有无肿胀，双侧对比，遵医嘱予肢体气压治疗。 4. 指导家属给予肢体向心性按摩，功能锻炼。 5. 避免下肢穿刺。