最新 临床住院医师规范化培训申请表
医院住院医师规范化培训报名表
Q Q
通讯地址
个人志愿
（按照招生简章内容填写）
志愿一
专业代码
专业名称
是否服从Байду номын сангаас剂
□是
□否
志愿二
专业代码
专业名称
个人履历（从高中写起）
起止时间
学校院系
专业
学位类型
导师
工作经历
□有 □无
工作单位
工作任职
在校期间发表文章情况
在校期间所获奖励
个人特长及爱好
住院医师规范化培训办公室意见
（签章）
年 月 日
医院住院医师规范化培训报名表
姓 名
性 别
□男 □女
民 族
个人
照片
出生年月
年 月
生 源 地
政治面貌
婚 否
□是 □否
户口性质
□城镇 □农村
户 口
所 在 地
身 份 证
号 码
宗教信仰
最高学历
学位类型
□学术 □专业
毕业时间
CET级别
CET成绩
其他外语情况
是否取得医师资格
□是 □否
是否已经
注 册
□是 □否
证书编号
住院医师规培申请书
我叫[您的姓名]，是[您的毕业院校]医学专业[您的毕业年份]届本科毕业生。
在此，我怀着无比激动的心情，向贵基地提交我的住院医师规范化培训申请，希望能成为贵基地的一员，接受系统的规范化培训，为我国医疗卫生事业贡献自己的力量。
首先，请允许我简要介绍一下我的基本情况。
我出生于[您的出生地]，自幼受到良好的家庭教育和熏陶，对医学事业充满热爱。
在大学期间，我刻苦学习，成绩优异，曾多次获得奖学金。
此外，我还积极参与各类实践活动，如志愿服务、临床实习等，积累了丰富的临床经验。
以下是我申请贵基地住院医师规范化培训的几点理由：一、专业基础扎实。
在大学期间，我认真学习医学基础知识，打下了坚实的专业基础。
在临床实习期间，我严格遵守医德医风，严谨细致地对待每一位患者，得到了带教老师和患者的认可。
二、实践经验丰富。
在临床实习期间，我先后在[实习医院名称]的[实习科室]进行了为期[实习时间]的实习。
在此期间，我参与了[具体病例或手术]等临床工作，对临床诊疗流程有了更为深入的了解，为今后的规培工作打下了坚实基础。
三、对规培充满信心。
我深知住院医师规范化培训的重要性，这是我国医疗卫生事业发展的关键环节。
我坚信，通过贵基地的系统培训，我能够迅速成长为一名优秀的临床医师，为患者提供更优质的医疗服务。
四、具备良好的沟通能力。
在实习期间，我积极参与医患沟通，耐心解答患者疑问，得到了患者和家属的赞誉。
我相信，良好的沟通能力将有助于我在今后的临床工作中更好地服务于患者。
五、强烈的责任心。
作为一名医学生，我深知自己的责任重大。
在今后的工作中，我将以患者为中心，全心全意为人民健康服务，为实现“健康中国”的目标贡献自己的力量。
最后，请允许我再次表达我对贵基地的向往和敬意。
我相信，在贵基地的悉心培养下，我定能成为一名优秀的临床医师。
在此，恳请招生委员会给予我这个宝贵的机会，让我在贵基地实现自己的职业梦想。
感谢您在百忙之中阅读我的申请书，期待您的回复。
甘肃省住院医师规范化培训报名表
甘肃省住院医师规范化培训报名表
姓 名 性 别 贴 二 寸 彩 照
年 龄 民 族 籍 贯 户口所在地 政治面貌 婚姻状况 最后毕业学校 毕业时间 最高学历
最高学位
所学专业
医师资格证号
医师执业证号
工作单位
身份证号 培训基地志愿 1、 2、 培训专业志愿 1、 2、
通讯地址
邮 编
联系方式
手 机
家庭联系电话
电子邮箱
其它联系方式
学习及工作经历（本科、临床培训、工作经历）
年月日至年月日
学校或医院名称
专 业 任职情况
申 请 人 意 见
自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训，培训基地及专业服从安排。
申请人签字：
年 月 日
派送
单位
意见
签名（盖章）
年 月 日
卫生行
政部门
审核意
见
签名（盖章）
年 月 日
基地
招录
单位
意见
签名（盖章）
年 月 日 注：社会学员在工作单位一栏填“待业”，单位意见栏可不填，但需卫生行政部门审核。
省属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。
（本表一式两份）。
住院医师规范化培训基地申报表
培训基地（医院）名称:
培训基地（医院）负责人:
职能部门负责人:
联系电话：
电子邮箱：
申请日期：
国家卫生计生委监制
填表说明
1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。
2.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。
3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
全科（全科医疗科）
0700
核医学科
2400
康复医学科
0800
放射肿瘤科（放疗科）
2500
外科
0900
医学遗传科（无）
2600
外科-神经外科方向（神经外科）
1000
预防医学科（预防保健科）
2700
外科-胸心外科方向（胸外科）
1100
口腔全科（口腔科）
2800
外科-泌尿外科方向（泌尿外科）
1200
口腔内科
预防医学科
2800
口腔全科
2900
口腔内科
3000
口腔颌面外科
3100
口腔修复科
3200
口腔正畸科
3300
口腔病理科
3400
口腔颌面影像科
表3-1专业基地（科室）基本情况表
专业基地名称：
住院医师规范化培训基地申报表
住院医师规范化培训基地申报表医院名称（盖章）医院负责人职能部门负责人联系电话E-mail：申请日期国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。
2.培训基地申报专业目录详见表1。
3.申请表填写要求（1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。
（3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表2-3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。
（6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。
并经过医院审核、盖章后有效。
（8）表格填写不够的均可另附页。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
5.协同医院基本情况：请填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。
6.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，附页填写相关内容。
表1 申报专业目录表2-1 培训基地基本情况表表2-2 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表续表注：1.该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
2.培训总容量是指该专业一个培训周期（3年）内最大的培训承载能力。
表3-1 专业基地基本条件注：该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
表3-2 专业基地基本情况表表3-3 专业基地基本情况表表4-1 专业基地师资基本情况表1.指导医师情况表4-2 专业基地师资基本情况表表5 住院医师规范化培训专业基地自评报告（可另附页）表6 主管部门审查、认定与审核意见。
XX市中医住院医师规范化培训报名申请表【模板】
中医住院医师规范化培训报名申请表
姓 名
性 别
二寸彩照
出生年月
政治面貌
民 族
籍 贯
婚 否
外语水平
本科毕业院校
本科毕业时间
本科毕业证编码
本科学位证编码
硕士研究生毕业
院校
硕士研究生毕业
时间
硕士研究生毕业证编码
硕士研究生学位证编码
年份
著作名称
杂志
培训基地：XX市中医医院 存档处：XX市中医医院住院医师规范化培训办公室
博士研究生毕业
院校
博士研究生毕业
时间
博士研究生毕业证编码
博士研究生学位证编码
专业方向
专业类型（临床或科研）
资格证书编码
取得时间
执业证书编码
取得时间
现有职称
聘任时间
身份证号
执业证书注册专业
家庭住址
邮 编
手机号码
是否已参加过住院医师规范化培训
学习及工作经历（高中起点）
时 间
主要内容
论文科研著作
住院医师规范化培训报名表
家庭电话
个人履历（学习经历）
起止年月
单位（学校）名称
从事专业
获得学历（认证、奖励等）
备注
工作（实习）经历
临床工作起止时间
时间长度
医院名称
医院级别科室职来自/职务证明人证明人联系方式
备 注
本人承诺：所提供的报名信息及相关资料完全属实，如有弄虚作假，本人愿承担一切后果和责任！
报考学员签名：
日期： 年 月日
住院医师规范化培训报名表
姓名
出生年月
性别
贴照片处
籍贯
民族
政治面貌
婚姻状况
健康状况
身高
cm
体重
kg
报名专业基地
身份证号
最高学历
所学专业
最后毕业学校
毕业时间
年 月
所获学位
是否往届生
□是□否
是否单位委托
□是□否
委托单位
有无执业医师资格
□有 □无
执业医师资格证号
有何特长
英语水平
联系方式
手机
其他方式
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AA省肿瘤医院教育培训部 制表
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院住院医师培训考核小组意见
(院章)组长（签名）：年月日
备注
注：除英语外其它语种请注明
深圳市临床住院医师规范化培训
考核申请表
姓名
性别
年龄
照片所在单位身份证 Nhomakorabea码毕业院校
毕业时间
学位
□学士□硕士□博士
学位类型
□临床型□科研型
执业类别
□临床□口腔□公共卫生
□中医（中西医结合）
执业范围
培训学科
报考科目
□外语□技能
学科
联系电话
电子邮箱
培训单位
第一阶段培训单位
第二阶段培训单位
考生所在单位出具第一阶段培训合格意见（由医/科教科出具）