《急性重症胆管炎》
急性重症胆管炎98例诊治分析
ｈ， ）应在 出现休克 和（ ） 神症状 之前采 取手术 治疗 ， 或 精 越早 治疗效 果越 好 ； 已经 出现休克者 ， 对 可不急于手术 ， 先予抗休
克治疗 ， 病情一旦稳 定或好转 即是施行 胆道减压引流术 的有
例 ， Ｔ管出院 １ 例 （ 带 １ 胆道残石 １ ， ０例 胆总管狭窄 １ ）手 例 ， 术组无死亡病例 。 非手术治疗 组 ５ ， 例 因伴有 ＭＯ Ｓ在手 例 ２ Ｄ
２ ０ １ ６５ － ５ ５ ０ ６， ２： ５１ ６ ５ ．
术探查 ， 采用快捷、 有效的手术方式进行胆道减压， 能够有效
地降低 Ａ Ｓ Ｃ Ｔ的病死率 。
参 考 文 献
（ 稿 日期 ：叭 ０ ０ — ２ 收 ２ —７ ０ ）
地 塞 米松一氢氧 化 钙一 仿 糊 剂减 轻 碘 压根 管封 药疼 痛 的临床 观 察
导 致 ＭＯ Ｓ １ Ｄ Ｅ ４
发生 ＭＯ Ｓ导致死亡。故其早期诊断甚 为重要 ， Ｄ 其诊 断标准
作者单位 ：４ ０ ０山西省临汾市第二人民医院普外科 ０ １０
・
中国药物与临床 ２ １ 年 ０１
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术 准备过程 中死亡 ； ３例经有效抗生素治疗病情趋于稳定 ， 且 高龄合并多器官疾病而采 取保 守治疗 ， 中 ２例二期手 术 ， 其 １
例 死亡 。
３ 讨 论
利时机 ： 经积极抗休克 等综 合治疗血压仍低 、 病情不稳定 者 ，
可在继续抗 休克的 同时施行胆 道减压引流术 ； 对有胆道手术 史及老年合并重要器官功 能不全者 ， 不应 因担心病情复 杂而 过分强调 术前准备 ， 多地进行 术前检 查 ， 过 这可能 导致病情
急性重症胆管炎的诊断治疗
（ ． ｅａｔｅｔｆＧｎｒｌ ｕｇｒ ，ｈｕｉｎＨ ｓｉ ｌ Ｔａ ｉｏａ ｈｎｓ Ｍｅｉｎ ，ｈｕｉｎ ２ ０２ ，ｈｎ ； １Ｄ ｐ ｒ ｎ ｅｅａ Ｓｒｅ Ｓ ｏｘａ ｏ ｔ ｒｄｔ ｎ ｌ ｉ ｅ ｄｃ Ｓ ｏｘａ ３０ ２ Ｃ ｉ ｍ ｏ ｙ ｐａｏ ｆ ｉ Ｃ ｅ ｉ ｅ ａ
摘要 ： 目的 探讨急性重症胆管炎 的诊断与治疗 。方法 回顾性分析 ２０ ０ ３年 １月 ～ ０ ０年 ８月该 院收治的 ３ ２１ ２例 急性重症胆
管炎患者的临床资料 。结果
经开腹行胆管减压术 ２ ９例 ， 保守治疗 ３例 ； 术后 ２周 拔除 Ｔ管痊愈 １ ， ９例 因胆 道残余结 石行胆 及早 明确诊断 、 及时进行 胆
・
８ ４・
安 徽 医 药
Ａ ｈ ｉ ｄ ａ ａｄＰ ａｍ ｃｕｉ ｌ ｏｒａ ２ １ ａ ；６ １ ｎ ｕ Ｍｅｉ ｌ ｎ ｈ ｒ ａｅｔ ａ Ｊ ｕ ｌ ０ ２Ｊｎ１ （ ） ｃ ｃ ｎ
急 性 重 症 胆 管 炎 的 诊 断 治 疗
陈 飞 高 ， 明
（． １安徽 省寿县 中医院普 外科 ， 安徽 寿县 ２ ２０ ；． ３２ ０ ２ 安徽 医科 大学第二 附属 医院 急诊 外科 ， 安徽 合肥 ２ ０ ０ ） ３ ６ １
道镜取石 ３例 ， 术后反复胆道感染 ２例 ， 口感染 １ ， 切 例 胆瘘 １ ， 例 死亡 ３例 ， 病死 率 ９４ 。结论 ．％ 管有效减压及重视 围手术期处理是治疗成功 的关键 。
பைடு நூலகம்关键词 ： 急性 重症 胆管 炎 ； 手术治疗
Ｄｉ ｇ ｏ ｉ ｎ ｒ ａ ｍ ｅ ｔ ｏ ｃ ｔ ｈ ｌ ｃ ｓｉｉ ｆｓ ｖ ｒ ｙ ｅ ａ ｎ ｓｓ ａ ｄ ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ ａ ｕ ｅ ｃ ｏ ｅ ｙ ｔ ｓ ｏ ｅ ｅ ｅ ｔ ｐ ｔ
急性梗阻性化脓性胆管炎
二、临床表现
发病急骤，病情发展迅速。
症状：
1.Reynolds五联征（Charcot+休克、神经中枢系统受抑制） 2.肝外梗阻型：腹痛、寒战高热、黄疸均明显 3.肝内梗阻型：寒战高热，腹痛、黄疸较轻。 4.（神情淡漠、嗜睡、神志不清、昏迷）（烦躁、谵妄） 5.高热体温达39-40℃
体征：剑突及右上腹压痛， 可有腹膜刺激征；肝常肿 大并有压痛和叩击痛；胆 总管梗阻者胆囊肿大。
3.后续治疗
减压只是稳定病情，待病人情况稳定后1-3个月彻底手术治疗。
三、治疗
2.紧急胆管减压引流
胆总管切口减 压、T管引流
ENBD
PTCD
优点
减压直接
创伤小，低位梗阻 能有效减压
简单及时有效，对 高位梗阻及非结石
性梗阻效果较好
缺点
高位的梗阻不能有 效减压；需全麻下
手术进行
高位梗阻减压不确 切；操作过程相对
较长
引流管容易被结石 堵塞，需注意监测
凝血
推荐 + + ++
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 是急性胆管炎的严重阶段，又称急性 重症胆管炎（ACST） 发病基础是：胆道梗阻及细菌感染 严重情况下威胁患者生命
一、病因病理
常见病因：胆管结石 其他原因：寄生虫、胆管狭窄 致病菌：G-为主，也有G+；易合并厌氧菌感染 病理过程：胆管内压力增高→胆管黏膜炎症、水肿、糜烂→胆小管 破溃、细菌进入门脉系统→进入体循环→全身化脓性感染、MODS
二、增高 2.肝功损害，凝血酶原时间延长 3.血气分析 4.电解质紊乱
二、临床表现
影像学检查：
1.超声（肝内胆管结石易检出） 2.CT或MRCP
急性重症胆管炎护理
急性重症胆管炎的护理【关键词】重症急性胆管炎（acst）；围手术期；护理【中图分类号】r473.7【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0211-01重症急性胆管炎（acst）又称急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc），是由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因所造成的胆道完全梗阻和急性化脓性炎症所致是严重的胆道感染，病死率可达50%左右［1］。
主要症状是charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）加上休克和神经症状，即五联征［2］。
该病发病急，来势凶猛，治疗和护理较困难，病死率高达30%。
帮助病人摆脱困境，度过难关，做好围手术期护理十分重要，我们加强心理疏导和临床护理，取得满意效果，现结合临床资料、临床处理及护理体会总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：本组病例10例，男6例，女4例.10例中有3例合并高血压、冠心病和糖尿病。
1.2 临床表现:三联征及有休克症状，体温超过39.5℃，白细胞＞20×109/l 2例，三联征及有精神症状，脉搏>120次/min 3例。
5例病人有皮肤黏膜黄染。
1.3 手术方式:本组病例均是早期手术，其中7例行胆总管切开取石，t管引流术；3例行胆囊切除，胆总管探查，t管引流。
1.4 治疗结果:对本病的治疗较理想的方法是早期手术解除胆道梗阻和有效引流及术后合理用药，术后均是大剂量应用有效抗生素。
本组病例经过我们精心治疗和护理，全部痊愈出院。
2 术前护理2.1 心理护理:热情接待病人，运用沟通技巧与病人建立良好的护患关系，了解病人的心理状态。
恐惧、紧张、焦虑、缺乏自信心是普外科患者术前最常见和最突出的心理反应。
我们从稳定患者情绪入手，提供有针对性的有效护理，向其介绍手术的必要性和以往成功的经验及手术医生的水平，以增强病人信心，消除不良情绪，更好配合手术。
2.2 病情观察:严密观察生命体征的变化，严密观察腹痛情况，严密检测生化指标，严密观察尿量及颜色，如有异常及时回报给医生，为医生制定、修改治疗方案提供可靠依据。
急性重症胆管炎的治疗
第28卷总第68期 西北民族大学学报(自然科学版)Vol.28,No.42007年12月 Journal of No r th w est U n iver sity f o r N a tiona lities(Nat ural Science )Dec ,2007急性重症胆管炎的治疗陈占斌(甘肃省临夏州人民医院普外一科,甘肃临夏731100)[摘 要]目的:探讨治疗急性重症胆管炎(ACS T )病人的最佳手术时机和手术方式1方法:回顾性分析93例ACS T 病人的临床资料1结果:术前休克纠正者48例,死亡4例,病死率8.33%,术前休克未纠正者9例,死亡3例,病死率33.3%,两者差异具有显著性(P <0.01)1结论:早期诊断,做必要的术前准备,及时手术胆道引流减压和合理的手术方式是降低ACST 病人的病死率,提高治愈率的关键1[关键词]急性重症胆管炎;手术时机;手术方式[中图分类号]R657.4+5 [文献标识码]A [文章编号]1009-2102(2007)04-0070-02急性重症胆管炎(ACS T )是外科常见的严重急腹症,具有发病急骤,病情危重,发展迅速,病死率高等特点1甘肃省临夏州人民医院自2001年至2006年共收治符合ACST 诊断标准的患者93例、病死率20.4%,先分析如下:1 临床资料1.1 一般资料本组93例,男41例;女52例;年龄25～72岁,其中60岁以上37例(40%)1腹痛93例,黄疸89例,体温>39℃或<36.5℃的76例,脉率>120次/mi n 的64例,血W B C ≥20×109/L 的53例1伴有中毒性休克57例(67.4%),有精神异常22例(24%),既往有胆道手术史者19例(20%),合并有高血压、冠心病、慢支等内科疾病的30例(32.2%),术前有多器官功能不全的15例(17.4%)11.2 治疗方法手术治疗85例,其中胆囊切除加胆总管切开取石、T 管引流54例,胆总管切开取石、T 管引流14例,胆总管切开取石、T 管引流加胆囊造瘘7例,胆总管空肠Roux -Y 吻合5例,胆总管十二指肠吻合3例,Oddi 括约肌切开术及成形术2例1保守治疗8例,包括积极抗休克、纠正水电解质紊乱,加强支持,大剂量抗生素的输注及重要脏器功能监测11.3 结果手术治疗组死亡13例,病死率为15.3%1术前出现休克的28例病人全部治愈;术前休克得到纠正者48例,死亡4例,病死率为8.33%,术前休克未得到纠正者9例,死亡3例,病死率为33.3%,两者差异具有显著性(P <0.01),保守治疗8例,死亡6例,病死率为75%12 讨论2.1 手术时机的选择[收稿日期][作者简介]陈占斌(6—),男,甘肃临夏人,主治医师1——2007-11-1119907 1)ACS T的主要病症是急性胆道梗阻和化脓性炎症1有报道72h内急症手术的病死率仅为0.3%,本组在休克前手术28例全部治愈,证实了早期及时手术的益处1有的医生常在患者有了明显的精神症状和血压下降时,才下决心手术,忽略了肝内ACS T五联征常有不完全的临床特点,charcot三联征者说明已有急性胆管炎,其中一部分病人必然发展为重症胆管炎,应及早手术引流减压胆道,以免贻误手术时机12)ACS T病程中多半有高热、脱水、电解质紊乱、低血压休克、肝损害等,适当积极抗休克、支持治疗等必要的术前准备,是安全手术的保证,这与及时手术并不违背;相反,在未进行必要的术前准备,过早手术,病人往往不能耐受麻醉和手术的进一步打击,加速病情恶化,甚至死亡1本组有3例,由于术前准备不当,术中术后低血压休克未能纠正,术后数小时内死亡13)对重危ACS T,尤其是高龄合并有重要脏器功能不全的患者,也应在必要的准备下急诊手术引流减压胆道,有时病人病情十分危重,估计即使手术也希望不大,但事实上,一经手术引流多数病人病情很快好转1经手术证实,这样的病例往往都能找到梗阻病因,如胰腺水肿结石、蛔虫、狭窄等,一般不难排除,往往症状体征越重,梗阻部位越低,手术解除梗阻的可能性越大1本组病例中多见到胆管明显扩张,有的粗如小肠,切开后大量脓性胆汁涌出,此时胆道系统内各级胆管、胆囊常常处于高度水肿或化脓,甚至坏疽状态,惟有手术解除梗阻才能打破疾病恶性循环,使病情有可能好转1当然此类病人手术病死率较高,但事实证明,非手术治疗病死率更高14)ACS T病人如无休克症状者,术前经过补液纠正脱水,纠正酸碱平衡失调,同时输注足量有效抗菌素,观察12h病情无改善者,亦应急症手术解除梗阻引流胆道;同时应注意,对择期入院的胆石症并胆道梗阻者,术前检查和准备时间不宜过长,如若出现ACS T后再手术,势必增加手术危险因素,我们曾遇到4例胆总管结石的病人,出现上述情况后行急诊手术,治愈3例,1例因感染中毒性休克死亡12.2 手术方式的选择选择适宜的手术方式对提高ACS T患者治愈率有重要意义1针对胆道梗阻和化脓性炎症,剖腹胆道引流是解除胆道梗阻的有效方法,鉴于病人危重,手术应力求简单、安全有效1比较理想的方法是梗阻部位上方的胆道进行探查、减压引流,并行胆囊切除1本组有54例,死亡6例,均为ACST的晚期阶段病人,切除胆囊的原因是胆囊坏死、积脓和结石,对重危、老年人切除胆囊困难者,除行胆总管引流减压外,同时行胆囊造瘘,特别是对胆囊结石、胆囊管狭窄者,能达到充分引流的目的1本组中7例老年人或重危者行此术式,仅死亡1例1本组术中术者自认为病人情况尚好,对胆总管结石引起的胆道梗阻伴Oddis括约肌狭窄,行括约肌切开成形,本组有2例,死亡1例1胆总管扩张明显而远端狭窄段较长者,行胆总管十二指肠吻合术3例,死亡1例;行胆总管空肠Roux-y吻合术5例,死亡2例1对急性重症胆管炎病人采用胆肠吻合、oddis括约肌切开成形等较大手术,对病人实属不利,因此病死率较高1综上所述,手术方式应力求简单、安全、有效,以外科手术解除胆道梗阻、减压引流胆道为最佳,即使术中认为胆道局部条件较好,估计病人能耐受较繁杂手术,如胆肠吻合术等,也不宜采用,如有病变残留,待择期手术实为明智之举1参考文献:[1]黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科杂志,1983,21:3721[2]Schwes inger WH,Sirine k K R,Stordel WE,et paros copic ch olecystomy for biliary tract emergencies:state of t heart.World j Sur g199;7(4):3051[3]唐得军,程拾林.急性重症胆管炎诊治体会(28倒报告)[J].肝胆外科杂志,1999,7(4):3051—17—。
急性重症胆管炎50例临床观察
【 摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎 的有效治疗方法及 临床效果 。方法 选取该 院收治的 ５ ０ 例 急性重 症胆管炎患者 ，将 ２ ０ ０ ５ 年 ２月一 ２ ｏ ｏ ８ 年 ３月 收治 的 ２ ４ 例患者 作 为手 术 组 ，将 ２ ０ ０ ８ 年 ４月－ ２ ０ ｌ ２ 年 １ 月 收治 的 ２ ６ 例 患 者作 为鼻 胆 管 引流
发糖尿病 ｌ 例， 并发 冠心病 １ 例， 并பைடு நூலகம் 肺心病 ｌ 例， 并发 肾功 能
传统手术 组 治愈率 高于鼻胆 管引 流组 。 两组 比较 差异 有统
计学 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 两组患 者治疗后死亡 率对 比， 差异无 统计学
意义（ 尸 如． ０ ５ ） ， 但传统手术组死亡例数高于鼻胆管引流组 ， 见表ｌ 。
（ Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ） 组， 分别采用手术 治疗 和内镜下鼻胆 管引流术治疗。观察两组患者治疗后治 愈率 、 死亡率及并发症 的发生率 。结果 手术组患者治愈率高于鼻胆管 引流组 ， 两 组对 比差异 明显 ， 但手术组并 发症 的发生率 明显较高 ， 与鼻胆管 引流组 比较 ． 差 异 有 统计学意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 两组死亡率 比较 ， 差异无统 计学意义 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 但手术 组高于鼻胆 管引流组 。 结论 鼻胆 管引流 术 具有 风险小 、 创伤小及并发症 少等优点 ， 但其无法根治急性重症胆 管炎 ， 手术治疗根治效 果好 ， 但并发症发生率相对较 高。 【 关键词】 鼻胆 管 引流术 ； 急性 重症胆 管炎 ； 临床观察 【 中图分类号】Ｒ ５ ７ ５ 【 文献标识码】Ａ 【 文章编 号】１ ６ ７ ４ — ０ ７ ４ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ 【 ｂ ） 一 ０ ０ ７ １ — ０ ２
急性重症胆管炎临床特点和胆汁病原学分析
伴感染患者为对照组，男 52 例，女 28 例；
总蛋白（g/L） 谷草转氨酶（U/L）
年龄 44 ～ 74 岁，平均（63.5±12.3）岁。 谷丙转氨酶（U/L）
两组上述一般资料差异无统计学意义 碱性磷酸酶（U/L）
17.88±8.06** 113.±52.8**
14.65±2.99** 57.3±9.5*
与普通胆道感染相比，* ＜ 0.05，** ＜ 0.01，1mmHg≈0.133 kPa。
值 0.34 0.007 0.004 0.001 0.000 0.003 0.042 0.008 0.006 0.005 0.82 0.002 0.000 0.004
现代实用医学 2012 年 12 月 第 24 卷 第 12 期
63.5± 12.3 37.32±0.64
无高血压、血液病及肾功能不全疾病史。 收缩压（mmHg）
110.8±22.6**
123.3±15.9
其中 68 例急性重症胆管炎患者为观察 白细胞（109/L）
组，男 42 例，女 26 例；年龄 48 ～ 78 岁， 血小板（109/L）
平均（66±11.9）岁。80 例普通胆管结石 凝血酶原时间（S）
284.4± 221.6** 272.1± 222.5** 363.8± 273.9**
9.75±4.49 197.2±92.9 12.52±1.21
62.8±6.9 128.8± 120.0 113.6±118.9 204.4± 136.8
谷氨转肽酶（U/L）
372.9± 174.2
233.7± 197.1
受抑制等临床表现 [1]。本研究对收住入 下列参数：年龄、心率、血压、肝功能、肾 升高、白细胞明显升高，肝功能指标丙氨
急性重症胆管炎诊治体会附60例病例
急性重症胆管炎是普外科一种较重的急腹症类型 ， 具有 ， ， ， ， 起病急 变化快 病情重 病死率高的特点 如不及时处理， 常 多脏器功能衰竭， 甚至死亡。 我院自 2006 年 致感染性休克， 1 月至 2010 年 12 月共收治 60 例急性重症胆管炎， 现将病例 资料总结如下： 1 1． 1 资料与方法
［4 ］
术后并发症， 切口感染 8 例， 肺部感染 5 例， 心律失常 4 例， 心功能衰竭 2 例， 肝功能衰竭 1 例， 肾功能衰竭 2 例， 切 4 － 6h 内手术 口裂开 1 例。手术病人死亡 3 例， 死亡率 6% ， 6 － 24h 内手术者死亡 1 例， 24h 以后手术者死 者死亡 1 例， 1 ， 4 ， 亡 例 非手术治疗病人死亡 例 死亡率 40% 。
延津 453200 ）
探讨急性重症胆管炎的治疗方法及手术时机 。方法 回顾性分析我院近年所治疗的急性重 症胆管炎的病例资料。结果 60 例病人急诊手术 50 例， 保守 10 例， 死亡 7 例， 其中手术病人死亡 3 例， 保守治 疗死亡 4 例。结论 急性重症胆管炎的治疗首选急诊手术 ， 尤其是于 4 － 6h 内手术， 同时加强围手术期处理 ， 可提高救治率， 减低死亡率。 中图分类号： 关键词：急性重症胆管炎； 手术； 围手术期治疗 R657． 45 文献标识码： 3 讨论 B
时， 可出现多脏器功能衰竭而死亡 。 3． 1 治疗 患者一经诊断， 治疗方法的选择常是影响效果 的关键因素， 由于急性重症胆管炎的病因是胆道梗阻及胆道 感染， 解除胆道梗阻是治疗成败的决定因素 ， 而手术是解除 胆道梗阻的常用方法， 在急性重症胆管炎的发展中 ， 胆道梗 阻及胆道感染相互影响 ， 使胆道内压力越来越高 ， 脓性胆汁、 毒素、 胆红素大量入血， 引起全身中毒症状， 感染性休克， 多 死亡。因此， 治疗应及时解除胆道梗阻 ， 消除 脏器功能衰竭， 胆道高压， 急诊行胆管切开减压， 引流术是救治成功的重要 方法， 在本组病例中， 手术 组 死 亡 率 6% ， 非手术组死亡率 40% ， 6h 内手术死亡率仅为 2． 而越早手术救治成功率越高 ， 5% ， 我们的体会是， 诊断一经确立， 应及时行急诊手术， 由于 手术方法力求简单， 解决主要问题， 以抢救生 病人病情较重， 命为主， 不应以手术的完美为标准
急性重症胆管炎60例诊治分析
管整形 ４ 。胆总管探查 、 例 胆肠吻合 ３ 。 例
２ 结果
本组 ６ ， ０例 治愈 ５ ； ６例 死亡 ４例 ， 死亡率 为 ６ ７ ． ％。１ ６ 例患
者年龄大 ， 体质差 ， 死于难以纠正 的中毒性休克 ； 例患者就诊较 １
晚， 肝功能较差 ， Ｐ Ｃ 行 Ｔ Ｄ减压后 ， 治疗无效 ， 于和改善 ，以便耐受 和度过手 术 。术后严密监护生命体征变化。合理应用抗生素及营养支持。 监测 与支持主要脏器功能 ， 尽量避免使用肝肾毒性 药物 ， 动态检
查血常规 、 凝血酶原时间、Ｐ试验、 ３ 血糖 、 肾功能、 肝 血气分析 ， 尽
梗阻， 术后患者多因并发器官功能衰竭 ， 病死率高。近年来 ， 影像
学特别是 超声 、 Ｔ ＭＲ 技术 的发展 ，为 Ａ Ｓ Ｃ、 Ｉ Ｃ Ｔ的早期诊断提供
了很大 的帮助 ， 从而为治疗争取时问。
３１ 手 术 时机 选 择 ．
Ｍｉｚｉ ｒ ｚ综合征 １ ， ｉ 例 胆源性胰腺炎 ５例。
１２ 治 疗 方 法 ．
症状较轻患者采用非手术疗法治疗。合并休克者多数经数 小时积极准备后急症手术 。合并其他基础疾病者 ， 控制基础疾病 至适宜手术 ， 均行手术治疗。 胆总管减压 、 取石 、 取蛔虫、 Ｔ管引流
４ 例。 １ 胆总管探查 、 肝左外叶切 除 ３例。 内外胆管切开取石 、 肝 胆
【 关键词】急性重症胆管炎诊断 ； 治疗
【 中图分类号】Ｒ ７ ． ｆ ５５７ 文献标识码】Ａ 【 文章编号】ｌ７ ＿ ７ ｌ２ ｌ ）５ １６ ０ ６ ３ ９０ （０ ０ ｌ— ４ — ２
急性重症胆 管炎是 严重 的外科 急腹症 ，其诊 治 中仍存在 不少 未解 决 的问题 值得 探讨 。我 院 自 ２０ ０ ５年 １ ～２０ 月 ０ ９年 １ 月共收治急性重症胆管炎患者 ６ １ ０例 ，现就其诊治情况分析
急性重症胆管炎
急性重症胆管炎急性重症胆管炎（acute cholecystitis of severe type,ACST）是在急性胆管炎的基础上产生严重梗阻化脓，使胆道内压力进一步升高时大量细菌及内毒素反流入血液中而产生胆源性休克和败血症，进而转变为弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOSF），是胆道感染中最严重的一种疾病。
本病具有发病急骤、病情危重、变化复杂和迅速、并发症多和死亡率高等特点。
本病属中医急黄、厥逆、昏迷等病范畴。
】【诊断诊断】一、临床表现本病起病急骤，病情发展迅速，其主要临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸，并早期出现精神症状和休克，严重者在数小时内死亡。
1.腹痛 为最早出现的症状，常为突然发生，开始可为阵发性绞痛，以后可转为持续性上腹痛并阵发性加重。
腹痛的性质可因原有病变不同而各异。
如胆道结石和蛔虫多为剧烈的绞痛，肝管狭窄和肿瘤梗阻等则可能表现为右上腹、肝区的剧烈胀痛。
2.寒战、高热 多在腹痛之后出现。
寒战之后高热。
体温一般在39℃以上，不少病人达40～41℃，每天可有数次寒战和弛张高热，呈多峰型。
部分病人在病程晚期，可出现体温不升，在36℃以下。
3.黄疸 一般在腹痛、高热后发生。
多呈轻至中度黄疸，严重的黄疸少见，一旦发生，应注意恶性胆道梗阻的可能。
急性发作者，小便多呈浓茶色，但灰白色大便不常见，皮肤搔痒亦少见。
如为一侧肝胆管阻塞引起的急性重症胆管炎，可能不表现黄疸或黄疸较轻。
4.精神症状 在休克前后出现，病人表现为烦躁不安、谵妄，以后转为表情淡漠，反应迟钝、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。
为内毒素血症和败血症所致。
5.中毒性休克 多在病程晚期出现，收缩压多在9kpa以下，脉搏细数，在120次／分以上。
病人血压下降前，常有烦躁不安、脉搏加快、呼吸急促、四肢及口唇发绀、随之血压下降，出现休克。
同时有脱水、电解质紊乱、酸中毒、尿少或无尿等。
6.多器官功能衰竭 为病人终末期的表现。
可出现急性肝衰、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合症、急性胃黏膜病变等表现。
急性重症胆管炎a
实用危重病学急救第七章消化系统急症第三节急腹症Ⅰ肠梗阻Ⅱ胃、十二指肠溃疡急性穿孔Ⅲ急性重症胰腺炎Ⅳ急性重症胆管炎一、基本概念急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。
当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，则发展为急性重症胆管炎（ acute cholecystitis of severe type,ACST ）也称为急性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC ），是外科重症感染性疾病之一，主要是由于胆道结石、寄生虫等原因导致胆道梗阻胆汁引流不畅、胆管压力升高，细菌感染胆汁并逆流入血，引起胆源性败血症和感染性休克，其早期主要临床表现为肝胆系统损害，后期可发展成多器官系统的全身严重感染性疾病最终引起多器官功能衰竭，若诊治不及时，导致死亡。
ACST患者的病情重、病死率高，国外报告为17-50%，国内报告为16.2-19.35%，现仍为外科的一大难题。
二、常见病因胆道的梗阻与感染是发病的两个主要因素。
梗阻的常见原因是结石、寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。
国内外报道有差异，国内主要是胆总管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，而国外则主要是恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等比较常见。
近些年随着手术、内镜及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多。
梗阻部位可在肝内、肝外，最多见于胆总管下端。
急性重症胆管炎致病的细菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管。
G-杆菌检出率最高，常见的是大肠杆菌、副大肠杆卤、绿脓杆菌、产气杆菌、葡萄球菌和链球菌、肺炎球菌等。
在急性化脓时期多为混合感染。
三、发病机制（一）胆道梗阻，细菌感染：当胆道因梗阻压力>1.47 kPa (15cmH2O)时，细菌即可在外周血中出现；而胆汁及淋巴液培养在胆道压力<1.96 kPa (20cmH2O)时为阴性，但>2.45 kPa (25cmH20)时则迅速变为阳性。
急性重症胆管炎134例诊治分析
管炎尸检 ６ 例 ， １ 肝脓肿 ５ ２例 ， 中多 发性有 ４ 其 ４例 ， 生前诊 断率 仅 １． ％ 。因此提高疗效 的关 键也 在于肝 脓肿是 否有效 处理 。 ３５ 我们认为 出现下列情况 要疑有 肝脓 肿存 在 ： 持续 高热症 状不 ①
２ 结果
痊愈 １６例 （６ ５ ％ ） 死亡 １ ， １ ８ ．７ ， ８例 病死率 １ ．３ 。其 中 ３４％
１ 临床资料
１ １ 一般资料 ． 岁。发病时 间：ｈ～１ｄ 其 中 １～ ｄ８ 。最 长胆 系疾病 史达 ３ ０， ５ ２例
手术时间 ， 利于危重 病人恢 复。近年来 我们采 用十二 指肠镜 行
十二指肠乳头切 开 （ Ｓ 取 石并 或 仅 行 鼻胆 管 引流 术 （ Ｎ— Ｅ Ｔ） Ｅ Ｂ 或仅行 Ｅ Ｃ ， Ｄ） Ｒ Ｐ 可达到解 除梗阻减压 、 减黄 目的 ， Ａ Ｓ 为 Ｃ Ｔ治 疗 找到了一条新 途径 ， 尤其对高龄 ， 伴有严重 心肺疾患或 出血倾 向的病人 ， 不失 为最简单 安全 的方法 。但 有一 部分病 人 同样减
３４ 预后 ．
ＡＳ Ｃ Ｔ病情 凶险 ， 究表 明 ， 响 Ａ Ｓ 研 影 Ｃ Ｔ转 归的五
项 因素 主要是 门静 脉 内毒素水 平 、 清 内补体 ｃ ， 血 ３ 外周 血 内毒
素 水 平 ， 清 结 合 胆 酸 和 血 浆 纤 维 连 接 蛋 白 浓 度 ， 认 为 这 几 项 血 并
指标是 影 响 胆 源 性 休 克 预 后 的 重 要 因 胆系疾病史 ２ Ｏ年 无 ６例 ， 曾行胆囊 切 除 ７例。本组 均有不 同 程度腹痛 、 黄疸 ， 热 １８例 ， 发 ２ 伴休克 ６ ４例 ， 意识 障碍 ３ 伴 ８例 。
梗阻性黄疸原因 ： 胆管结石 １２例 ， ２ 蛔虫 １ ， Ｏ例 胆管下段 癌 ２例 。
急性重症胆管炎的治疗
早期诊断对 于胆道 急性感染 的病例是很 重要的 ， 急性重症胆 经系统受抑制 的表现 ， 根据上述 临床表现和实验室 、 影像学检查 ，
胆囊结石胆囊 炎 ２ ７例 ， 纯胆 囊炎 胆管囊 息 肉胆道梗 阻 １ 。 管炎病 例有腹痛 、 单 ２例 黄疸 、 战、 寒 高热 的同时 ， 并有 脱水 、 还 休克 和神 １２ 临床 表观 ． 所 有病例都有胆道感染 的 Ｃ ａｃｔ ｈ ｒ 三联 症 ， 中 对此类疾病 的诊 断并 不很 难 。朱友 根 报 道部分 高龄 Ａ Ｓ ｏ 其 Ｃ Ｔ临
维普资讯
临床和实验 ｌ 薹学杂 志 ２ ０ ０ ８年 １月 第７卷 第 １ 期
・１ ３ ・ ０
急性 重 症 胆 管 炎 的治 疗
龚 建呜 （ 海 市金 山 区亭林 医院外 一科 上 上海 ２ １０ ） ０ ５５
回顾性 分析我 院外科 ２０ ０２年 １
以上即可 确诊 Ａ Ｓ 。 ＣＴ 组织器官灌注不 足 ， 可使 老年 人潜在 的器官 功能 不全发展为器官
１４ 治疗方法 ．
所有病 例人 院后 给予积极 有效 的抗休 克 治疗 ， 功能衰竭 。所 以 ， 应及 时 决速输液 、 扩容抗休 克 ， 改善 重要器官的
以保证手术顺 利进行 。术 中包括 手术 时机的把握和手 纠正水电解质及酸 碱平衡 失 调 ， 合使 用胆 道 中浓 度 高 的杀 菌 组织灌流 ， 联
龄２ ６ ６～ ６岁 ， 平均年龄 ４ ３岁 ； 发病 时间最 短者 ４ｈ 最 长者 １ 。 病的临床表现 ， ， ６ｄ 这是造成病情 延误的原 因之一 ＿ 。 ７ Ｊ
病例 中单纯胆管结 石致 胆道阻塞 、 胆道感 染 １ ８例 ， 胆管结石合 并
既往有胆道疾 病史 ２ ２例 ， 曾行胆囊切除 和胆道取 石术 ８例 。
急性重症胆管炎50例治疗体会
ａｇｎ／ ｏ － Ｔ ｅ ｖｔ ｎｍｙ ｃｒｉ ｎａｃｉｎ Ｊ ． ｎ ｉａｎ ｎＳ ～ｌ ａｉ ｏａｄａ ｉｆｒｔ ［ ］ ＪＡｍ ｏｌ ｅ ｏ ｌ ｏ Ｃｉ
Ｃａ ｄ ｏ ， ０ ７， Ｏ（ ： ｌｅ ５ ． ｒ ｉ ｌ ２ ０ ５ ７） ｅ — １ ７
Ｋｉ ｉ ， ｍｂ ｌ Ｊ Ｔ．Ｔｒ ａｍ ｅ ｔｏ ｙ ｃ ｒ ｉｌ ｎａ ｃｉｎ ｉ ｌ ｐ Ｔ Ｋｉ ａｌ ｌ ｅ ｔ ｎ ｆｍ ｏ ａｄａ ｉｆｒｔｏ ｎ
测， 防止各 脏器 功 能不全 ；） ５ 早期 大剂 量使 用地 塞米
松 ２ ０ｍｇ・ ＿ ， ｄ 。连用 ３ｄ 。
惧或 其他 原 因不愿 接 受 手 术 而 错失 时机 ； 有些 患 者 病情 好转 后未 能 及 时接 受 手 术 导 致病 情 再 次 恶 化 ， 错 过手 术 时机 ； 有些 患 者 就诊 时 已 出现 严 重休 克 和 多 脏器 功能 衰竭 ， 失 治 疗 机会 。２ 手 术 前 准备 不 丧 ）
ｎ ｒ ｔ ｎ ｉｇ ｎ ｂ ｉｉ ｂ ｎ ｍｐ ｏ ｅｎ ａ ｇｏ ｒ ｐ ｉ ａ ｄ ａ ｙ ｓｅ ｔｎ ａ ｄ ａ ｃｘｍａ ｉ ｉ ｒ ｖ ｉｇ ｎ ｉｇ ａ ｈｃ ｎ
ｃｉ ｃ ｌｏ ｔ ｏ ｅ ｆ ｐ ｉ ｍａ ｙ ａ ｇ ｏ ｌ ｓ ｙ ｉ ｃ ｔ ｌ ａ ｕ ｃ ｍ ｓ ｏ ｒｎ ｒ ｎ ｉ ｐ ａ ｔ ｎ ａ ｕ ｅ ｍｙｏ ａ ｄｉｌ ｎｉ ｃ ｒ ａ
Ｐ Ｉ 中应 用冠 状 动脉 内注射 替罗 非班 可 以有 效 地 Ｃ术 提高 靶血 管 的 ＴＩ ＭＩ３级 血 流 ， 不 增 加 出 血 的 风 且 险， 术后 ３ 月 ＭＡＣ 个 Ｅ发 生率 替罗非 班组 明显 低 于 对 照组 （ ＜ ０ ０ ） Ｐ ． ５ 。笔 者 认 为 ， Ｓ患 者 在 Ｐ Ｉ ＡＣ Ｃ 术
急性重症胆管炎的救治体会
治疗方法
全 部 病 人 均 急 诊 开 腹 探 查 ，行 胆
险 ，并 常发感染 中毒性休 克 ，迅速 出现多器 官功 能衰竭 ，病 死率高 。及时合理 的救治将有效预 防 多器官功能衰竭 ，降低病人死亡率 。我院 ｌ 年来 １ 共收治急性重症胆管炎病人 ７ ，现就其临床资 ４例
料进行 分 析探讨 。 临床 资 料 我 院 自 １９ ９６年 １月 ～２ ０ ０６年 １ ２ 月收 治 的 急性 重症 胆 管 炎病 人 ７ ４例 ，男 性 ４ 例 ， １
衡 ，二联或三联抗生素足量 应用控制感染 ，使 用 制酸剂预 防消化道 出血 ，短期 大量应用 肾上腺皮 质激素 。统计学处理 ：采 用 Ｓ Ｓ ． Ｐ Ｓ０ １ ０统计 软件包
进行 ｘ 验 。 检 结 果 １ 、胆 道 情 况 ：全 部 病 人术 中均 发 现 胆 管 内压力 明显 增高 ，胆 汁呈 墨 绿色 或 白色脓 性 ，
临床 表 现 ：病 人 均 有 右 上 腹 持 续 性 疼 痛 或 绞
胆汁培养 ５ 例 阳性 ：大肠艾希菌 ２ 例 ，肺 炎克 ３ ３ 雷伯菌 １ 例 ，铜绿假单胞菌 ５例 ，肠球菌 ３例 ， ５ 混合感染 ７ 。 例 ２ 、术后并发症及死亡率 ：并发多器官功能衰 竭 １ ９例 ， 占 ２． ％ ，死 亡 ９例 ，总 死 亡 率 ５８ ６ １． ％。死亡原因 ：中毒性休克 ２ ，急性 呼吸 ２１ ６ 例 衰竭 ２例 ，肝肾衰竭 ２例 ，全身衰竭 ２例 ，消化
肝胆胰外科 ，云南
关键词 ：胆管炎 ；胆道结石 ；胆道梗阻
中图分类号 ：Ｒ ５ ． ６ ７４ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１０ — １１ （０ ７ ３０ ５ — ３ ０ ６ ４ ４ ２ ０ ）０ — ２ ４ ０
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❖ 临床特点
❖ 临床症状与体征不相符，症状重而体征轻。
❖ 1.症状
❖ 剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，
❖ 伴恶心呕吐或呕出蛔虫。
❖ 2.体征
❖ 腹软，剑突下轻度深压痛
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❖ 治疗原则
❖ 以解痉止痛（禁用吗啡），利胆驱蛔、抗感 染、输液等非手术治疗为主。
❖ 非手术治疗无效或合并感染、结石等时应行 手术治疗。
胆道疾病
胆囊炎 胆石症 胆道蛔虫病
急性重症胆管炎
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一.胆囊炎
❖ 分类
1.急性胆囊炎
2.慢性胆囊炎
❖ 病因 ❖ ①胆囊管梗阻 ❖ 胆囊结石（最多见）
❖ ②细菌感染
❖ ③化学刺激：胰液反流
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急性结石性胆囊炎
❖ 急性单纯性胆囊炎 ↓
❖ 急性化脓性胆囊炎 ↓
❖ 坏疽性胆囊炎 ↓
❖ 胆囊穿孔
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❖ 治疗原则
❖ 1.非手术治疗 ❖ （1）禁食 ❖ （2）补液
❖ 2.手术 ❖ 胆囊切除术
（3）抗炎
（4）利胆
（5）解痉止痛（禁用吗啡）
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二.胆石症
❖ 病因
①胆汁成分的改变 ②胆汁淤滞（结石最多见） ③胆道内细菌感染
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❖ 分类(成分）
①胆固醇系结石（代谢性结石）
②胆色素系结石（感染性结石）
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四.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
❖ 概念：急性重症胆管炎（ACST）: ❖ 由胆管梗阻和急性化脓性感染所致胆管内高
压，肝脏胆—血屏障受损，大量细菌和毒素 进入血液循环，造成以肝胆系统病损为主， 进一步可造成多器官功能性损害的全身严重 感染性疾病。
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❖ 病因
①急性胆管完全梗阻 胆管结石（最常见）
①Charcot（夏柯氏）三联征：
腹痛 几小时
寒战1~高2天热
黄
疸。
②呈慢性胆囊炎表现。
③可发生胆绞痛。
④继发感染表现为急性胆囊炎。
⑤B超可确诊。
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3.肝内胆管结石 ①无症状或肝区不适。 ②胆源性消化不良。 ③若合并肝外胆管结石，可发生胆绞痛。 ④ B超、CT、PTC、ERPC、胆道镜可确诊。
血压下降。 4.腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。
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AOSC 的症状
➢ 腹痛 ➢ 寒战、高热 ➢ 黄疸
Charcot 三联症
➢ 休克
➢ 中枢神经系统受抑制
Reynolds 五联症
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❖ 治疗原则：
❖ 紧急手术解除胆道梗阻并减压 ❖ 应在积极抗感染、抗休克的同时行胆管切开
引流术。
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谢谢大家！
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③混合性结石
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胆固醇结石
•80%发生于胆囊 •呈黄色、白黄或
淡灰黄色 •质硬 •多面体，圆形或
椭圆形 •剖面呈放射性
条纹状
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胆色素结石
•75%发生于胆管 •呈棕黑色、棕褐色 •质松软 •表面光滑 •粒状或长条状 •剖面呈层状，可有
或无核心
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混合性结石
•胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成 •呈现不同的形状和颜色 •剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状
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❖ 分类（部位）
❖ ①胆囊结石
❖ ②肝外胆管（胆总管）结石
❖ ③肝内胆管结石
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❖ 临床特点
1.胆囊结石 ①多见于成年女性。 ②呈慢性胆囊炎表现。 ③可发生胆绞痛。 ④继发感染表现为急性胆囊炎。 ⑤B超可确诊。
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2.肝外胆管（胆总管）结石→急性胆管炎
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❖ 治疗原则(以手术
治疗为主)
1.胆囊结石
3.肝内胆管结石
❖ 胆囊切除术
❖ 高位胆管切开取石术、胆肠
❖ 腹腔镜胆囊切除术 内引流术、肝叶切除术、胆
道镜取石术
2.胆总管结石
❖ 胆总管切开取石术
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三.胆道蛔虫病
❖ 病因：
❖ 肠道蛔虫上行钻入 胆道，多见于儿童 和青少年。
❖ 蛔虫的习性： ❖ 寄生于下段小肠 ❖ 喜碱厌酸 ❖ 钻孔
②细菌感染实用文档22❖ 病理❖ 胆管完全梗阻，胆管内化脓性感染→胆管内高 压→细菌和毒素经肝静脉进入体循环→胆源性 败血症、感染性休克、多器官功能衰竭。
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❖ 临床特点
1.胆道 结石或手术病史。 2.雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、
中枢神经系统受抑制。 3.高热(39~40℃以上)，脉搏细弱(>120次/分)，
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胆道检查
❖ B超 ❖ 胆道疾病首选诊断方法 ❖ 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 ❖ 检查时间安排 ❖ － 在钡餐造影和内镜检查之前 ❖ 检查时多取仰卧位
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经皮肝穿剌胆管造影：PTC
➢目的
－－了解胆道梗阻情况及病变部位
－－必要时可行置管引流（PTCD）
➢ X线透视下或B超引导
穿刺针经皮肤穿
入
肝胆管
造影剂注入胆道
显
影
➢ 有创性顺行性胆道造影方法
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内镜逆行胰胆管造影：ERCP
➢ 机制：纤维十二指肠直视下
肝胆管
造影剂注入胆道
影
➢ 并发症
－－ 急性胰腺炎
－－ 胆管炎
通过 显
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术中及术后胆道造影
➢ 术中胆道造影 －－经胆囊插管至胆总管或经T管作造
影
➢术后胆道造影 －－拔除T管前常规经T管作胆道造影
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❖ 临床特点
1.急性胆囊炎
①胆绞痛：进食油腻食物，半夜发作，伴恶心呕 吐、发热等。
②Murphy(墨菲)征阳性。
③局限性或弥漫性腹膜炎
④并发症：腹膜炎，中毒性休克，肝脓肿，胆管
炎，胰腺炎。
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2.慢性胆囊炎 ①多有胆绞痛、胆囊结石病史。 ②脂肪消化不良，剑突下闷胀。 ③ B超可协诊