老年人生活状况调查表

老年综合评估表单

老年综合评估表模板1、一般情况调查表2、改良巴氏指数评定表（ADL）3、简易智力状况检查表（MMSE）4、简易营养状态评估表（MNA-SF）5、老年抑郁量表（GDS-15）6、跌倒评估（MORES）7、简易五项评分问卷SARC-F8、衰弱调查9、SPPB测试10、疼痛评估（NRS）11、阿森斯睡眠量表（AIS）12、衰弱调查Frail问卷13、Tinetti平衡测试14、Tinetti步态测试15、衰弱量表（CFS-09）16、Zung氏焦虑自评量表（SAS）17、老年综合评估量表一般情况调查表基本资料：姓名：年龄：出生年月：籍贯：电话：家庭住址：医保形式：文化程度：目前工作：在职/退休/离休身高：cm，体重：kg，BMI：kg/m2吸烟史：饮酒史：家庭情况婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离异长期住所：家里/养老院/医院育有子女：男、女；是否独居：是/否如独居：子女居住在：本市/跨市/跨省/国外；子女回家频率：照料者：自己/配偶/子女/保姆/其他宗教信仰：；业余爱好：一年内生活事件：在日常生活中，您的主要情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的经济支持或解决实际问题的帮助来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时的倾诉方式：从不向任何人倾诉/只向关系极为密切的1-2个人倾诉/朋友主动询问会说出来/主动诉说自己的烦恼以获得支持听力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损耳朵：左耳/右耳/双耳使用助听器：无/有，但未试过/有，试过但不习惯/有，且经常带视力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损眼睛：左眼/右眼/双眼眼部疾病：配镜口腔：义齿颗；是否影响进食：是/否尿失禁：过去一年，是否有尿失禁问题：无/有；是否影响生活：无/有；排便问题：无/有；便秘：无/有；共病情况：0-4种，5-14种，14种以上；疾病诊断：多重用药：否/是；是否应用抗精神病药物：否/是具体用药填下表：药品剂量频率途径改良巴氏指数评定表（ADL）科室患者姓名住院号床号项目评分1.大便0分=失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周<1次）10分=能控制2.小便0分=失禁或昏迷或需要由他人导尿5分=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10分=能控制3.修饰0分=需要帮助5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分=依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分=依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、吃面包、抹黄油）10分=完全自理6.转移（床椅）0分=完全依赖他人，不能做5分=能坐，但需要大量（2人）辅助10分=需少量（1人）帮助或指导15分=自理7.活动（步行在病房周围，不包括走远路）0分=不能行走5分=在轮椅辅助下能独立步行10分=需一人辅助下步行或言语指导15分=独立步行用辅助器8.穿衣0分=依赖他人5分=需一半辅助10分=自理（系开细带、纽扣、穿衣）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=依赖他人5分=需一半辅助（体力或言语指导）10分=自理10.洗澡0分=依赖他人5分=自理得分简易智力状况检查表（MMSE）科室患者姓名住院号床号评估项目得分最高分时间地点(定向力)哪一年几月几号星期几上午、中午、下午5省市医院几号楼几楼5即刻记忆皮球国旗树木3计算力注意力100-7=-7-7-7-75回忆能力皮球国旗树木6语言能力理解能力构建力手表1钢笔1四十四只石狮子1用您的右手拿这张纸用两只手将他对折放在您的大腿上3闭上您的眼睛1请您写一个完整的句子11得分注：若为文盲，总分≤17分，表明认知功能障碍；若为小学文化程度，总分≤20分，表明认知功能障碍；若为中学或以上文化程度，总分≤24分，表明认知功能障碍。

最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表

老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。

一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。

老年人实地调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-65岁- 66-70岁- 71-75岁- 76-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居住- 乡镇居住- 农村居住4. 您的文化程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上5. 您的主要收入来源：- 养老金- 子女赡养- 其他（请注明）：_______二、健康状况6. 您目前的主要健康问题：- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 关节炎- 眼疾- 肺部疾病- 脑血管疾病- 其他（请注明）：_______7. 您是否定期进行健康检查？- 是- 否8. 您认为目前的医疗资源能满足您的需求吗？ - 能满足- 基本能满足- 差不多- 不能满足三、生活状况9. 您的居住条件：- 独立居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 寄宿制养老机构10. 您的月均收入约为：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上11. 您的日常生活主要依靠：- 自己- 子女- 配偶- 朋友- 社区服务12. 您是否有参加社区组织的活动？ - 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加四、社会支持与心理状态13. 您认为您的社交圈子：- 很大- 较大- 一般- 较小- 很小14. 您是否有感到孤独或被社会边缘化的情况？- 经常感到- 偶尔感到- 很少感到- 从未感到15. 您是否满意您目前的生活状态？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、意见与建议16. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些做得好的地方？ - 请列举：_______17. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些不足之处？- 请列举：_______18. 您对改善老年人生活质量有哪些具体建议？- 请列举：_______19. 您还有什么其他想说的吗？- 请在此处留言：_______感谢您的参与！您的宝贵意见对我们非常重要。

第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查

印刷流水号：调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□表号：CRCA2015-2 制定机关：民政部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2014]87号有效期至：2015年9月*********************************************************************第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（短表）*********************************************************************一、访问地点：省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家庭地址 ____________________ 二、访问记录：访问日期开始时间结束时间月日调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。

老年人调查问卷模板

一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与亲戚同住（5）养老院/福利院二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）健康（2）一般（3）较差（4）很不好7. 您是否患有以下慢性疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）关节炎（5）其他（请注明）：__________8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您在日常生活中，是否经常感到身体疼痛或不适？（1）是（2）否三、生活状况10. 您的平均月收入是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上11. 您在日常生活中，主要的经济来源是？（1）退休金（2）子女赡养（3）其他（请注明）：__________12. 您是否参加过社区组织的文化活动或公益活动？（1）是（2）否13. 您在日常生活中，是否有足够的娱乐活动？（1）是（2）否14. 您是否感到孤独或被社会边缘化？（1）是（2）否四、心理状况15. 您在日常生活中，是否经常感到焦虑或抑郁？（1）是（2）否16. 您是否愿意与他人分享您的感受和想法？（1）是（2）否17. 您是否认为自己的晚年生活满意？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、社会支持与需求18. 您在日常生活中，是否感到家庭和社会的支持？（1）是（2）否19. 您是否需要以下方面的帮助？（1）医疗保健（2）生活照料（3）心理辅导（4）社交活动（5）其他（请注明）：__________20. 您对社区养老服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意六、其他21. 您对目前的生活有什么建议或意见？（请注明）：__________22. 您认为哪些因素对老年人的生活质量影响最大？（1）经济条件（2）健康状况（3）家庭关系（4）社会支持（5）其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解老年人生活状况，为改善老年人生活质量提供参考。

老年人生活状况调查表

老年人生活状况调查表
1、家里有几位老人【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4或4位以上
2、家里老人的年龄主要集中在【单选题】
○ 60-70
○ 71-80
○ 81-90
○ 90以上
3、老人的生活费来源【多选题】
□ 退休金
□ 国家补助
□ 子女供养
□ 自给自足
□ 其他
4、子女探望的频率【单选题】
○ 和子女住在一起
○ 几天一次
○ 几周一次
○ 几月一次
○ 一年一次
○ 几乎不
5、老人对生活现状的态度【单选题】
○ 满意
○ 一般
○ 不满意
6、老人是否会觉得孤单【单选题】
○ 偶尔
○ 经常
○ 从不
7、老人是否常与同龄老人接触【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
8、老人身体状况如何【单选题】
○ 好
○ 一般
○ 不太好
9、老人生病后家人如何处理【单选题】
○ 立即治疗
○ 能拖就拖
○ 不治疗
10、老人居住附近是否有老人大学【单选题】
○ 有
○ 没有
11、老人住处附近是否有健身设施【单选题】
○ 有
○ 没有
12、你觉得供老人活动的场所是否足够【单选题】
○ 完全足够
○ 还算凑活
○ 不足够
13、作为儿女，您希望与老人一起生活吗【单选题】
○ 希望
○ 不希望
○ 无所谓
老人平时最常去的地方，去干什么老人闲暇时间都做些什么事
老人有什么愿望。

老年人生活状况调查表

上海已进入老龄化城市，老年人如何养老成了大家十分关注的问题。

为了更好地了解老年人目前生活的状况，了解他们对于养老问题的看法和建议，特此开展此次调查活动。

1、您的年龄属于：（）
A、60—69周岁
B、70—79周岁
C、80—89周岁
D、90周岁以上
2、您目前的居住情况是：（）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
3、您喜欢哪种居住模式：（）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
4、您的健康状况属于：（）
A、良好，没有疾病
B、一般，有慢性病
C、不
好，有重病
5、您的生活自理情况：（）
A、完全自理
B、基本自理
C、不能自理
6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（
）
A、比较了解
B、不太了解
C、从未听说过
7、您对目前生活感到：（）
A、十分幸福
B、比较幸福
C、不太幸福
8、根据您的生活现状，您最迫切的要求是：（）
A、改善医疗条件
B、改善居家养老条件
C、增设
老年人活动场所
D、改善住房
E、教育子女孝顺老人
F、其他
9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什
么？
上宝中学预初一班天火小队
2011、8。

农村老年人生活状况调查表

二、居住情况 1、居住 ①独自居住 ②和子女居住 ③其他 ③砖窑 ④土窑
2、房屋结构 ①楼板房 ②砖木结构房 3、面积（平方米）
三、收入情况（2015全年，单位：元） 1、退休金 2、养老保险 3、子女、亲戚赠送 4、其他来自政府的补贴 5、自己劳动所得 6、报销医疗费所得四、消费支出情况（2015全年，单位：元） 1、食品消费烟酒伙食 2、衣着 3、转移性支出 4、医疗医疗费用来源：①自筹 ②子女、亲戚赠送 ③其他五、收入是否够用 ①大致够用 ②困难 ③宽裕
六、娱乐活动 ①广播/电视 ②棋牌 ③健身 ①是 ④串门聊天 ②否 ⑤其他 ⑥无可多选
七、晚年生活是幸福？
原因是什么？
为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？
乡镇：
村委：
填表人：
填表日期：
年
月
日
老年人生活状况的调查表
一、人口结构情况姓名性别年龄健康状况 ①健康 ②基本健康 ③不健康，但生活能自理 ④生活不能自理参加何种医疗保险？ ①新型农村合作医疗 ②城镇职工基本医疗保险 ③ 其他 ④没有参加任何医疗保险受教育程度 ①未上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生婚姻状况 ①未婚 ②有配偶 ③离婚 ④丧偶 ⑤其他 ①男 ②女住户成员

老人家调查问卷模板

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解老年人的日常生活状况，提升社区服务质量，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚二、健康状况5. 您目前的健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差6. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）关节炎（5）中风（6）其他（请注明：________）7. 您是否有以下健康问题？（1）视力障碍（2）听力障碍（3）行动不便（4）精神疾病（5）其他（请注明：________）三、日常生活8. 您每天的生活方式是怎样的？（1）早睡早起，规律作息（2）作息不规律，睡眠质量差（3）无固定作息，随心情而定9. 您每天锻炼的时间大约是多少？（1）0小时（2）1-2小时（3）3-4小时（4）5小时以上10. 您的主要饮食来源是？（1）家庭自煮（2）外出就餐（3）社区食堂（4）其他（请注明：________）11. 您每天看电视、听广播、上网的时间大约是多少？（1）0小时（2）1-2小时（3）3-4小时（4）5小时以上12. 您在社区活动的时间大约是多少？（1）0小时（2）1-2小时（3）3-4小时（4）5小时以上四、社区服务需求13. 您认为社区在以下方面做得如何？（可多选）（1）环境卫生（2）安全防范（3）文化活动（4）医疗服务（5）养老护理（6）其他（请注明：________）14. 您希望社区在哪些方面提供更多服务？（可多选）（1）健康讲座（2）文体活动（3）心理咨询（4）生活照料（5）法律援助（6）其他（请注明：________）15. 您对社区工作人员的服务态度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意五、其他16. 您对本次调查有何建议或意见？（请注明：________）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快、健康长寿！。

关于老年人的调查问卷主题

关于老年人的调查问卷主题老年人是社会中不可忽视的重要群体，了解他们的需求、关注他们的健康和生活状况对于建设一个和谐社会至关重要。

为了更好地了解老年人的情况，我们决定开展一项关于老年人的调查问卷。

1. 生活状况调查我们将询问老年人的居住情况、家庭结构、经济状况以及是否有养老金或其他社会福利。

这些信息将帮助我们了解老年人的生活水平和经济支持情况，为政府和社会组织提供有关社会政策的参考和改进方向。

2. 健康状况调查老年人的健康状况直接关系到他们的生活质量和幸福感。

我们将询问老年人的身体健康情况、患病情况以及是否有长期疾病需要治疗。

此外，我们还将了解老年人的日常饮食习惯、作息时间以及是否有进行适当的锻炼。

这些信息将有助于我们了解老年人的健康需求，为制定相关健康政策提供参考。

3. 社交活动调查老年人的社交活动对于保持身心健康至关重要。

我们将询问老年人的社交圈子、参与社区活动的情况以及与家人和朋友的交流频率。

这些信息将帮助我们了解老年人对社交活动的需求，为社会组织和志愿者提供参考，设计更多适合老年人的社交活动。

4. 心理健康调查老年人的心理健康同样重要。

我们将询问老年人是否感到孤独、焦虑、抑郁等心理问题的存在。

此外，我们还将了解老年人是否有参与心理健康活动的需求，以及他们对心理健康服务的认知和接受程度。

这些信息将有助于我们了解老年人的心理健康需求，并为提供心理健康支持和服务制定合适的政策和项目。

通过以上调查问卷，我们希望能够全面了解老年人的生活状况、健康状况、社交活动以及心理健康情况。

这将有助于政府、社会组织和志愿者更准确地了解老年人的需求，为他们提供更好的生活和健康支持。

同时，我们也希望通过这个调查问卷推动社会对老年人问题的关注和重视，共同建设一个关爱老年人、尊重老年人的社会。

老年人生活情况调查表

老年人生活情况调查表
编号：[]第号
姓名
性别
年龄
健康情况
1、健康□；2、有慢性疾病□；3、其他；
居住情况
1、独居□；2、与子女同住□；3、和配偶一起居住□；
4、其他
生活自理情况
1、完全自理□；2、需他人协助□；3、不能自理□；
经济来源
1、退休金□；2、劳动所得□；3、子女供养□；
4、社会救济（包括低保金）□；5、其他
3、安排义工问候探问、陪聊□；
4、其他
社区援助
1、设置紧急呼叫专线□；
2、提供家政中介服务□；
3、临终关怀□；
4、其他
法律援助
1、开通法律援助咨询热线□；
2、开展法律专题讲座□；
3、邀请相关专家面对面解答老年人关注问题□；
4、其他
平时休闲活动
1、看电视/听广播□；2、锻炼身体□；3、舞蹈□；
4、看报或阅读□；5、游泳□；6、旅游□；
爱好特长
1、书法□；2、音乐□；3、棋牌□；4、美术□；
5、运动□；6、其他
希望社区为您提供哪些帮助
1、改善社区医疗条件□；2、改善社区居家养老条件□；
3、改善居住环境条件□；4、提供更多适合老年人的活动□；
5、增加老年人活动中心□；6、希望能提供老年大学进行学习□；7、加强与子女的沟通□；8、希望得到更多参与社会活动的机会□；
8、其他
日常生活
1、开展医疗咨询、保健讲座和理疗康复服务□；
2、组织各种适合老年人的文体活动□；
3、通过群策群力，发挥余热，丰富老年人的生活□；
4、开展知识讲座，进行知识更新和特长培训□；
5、提供老年人健康检查、康复医疗等健康服务□；
6、其他

农村老人养老调查问卷

农村老人养老调查问卷本问卷只是对农村养老问题作一般了解，我们将为您所填写的信息作保密处理，您无需担心有关信息的泄露问题，请您如实填写，感谢您的合作。

本问卷分为选择题和简答题，请您将符合您的选项填入题目的括号里，简答题您可以自己填写，如有需要，可以口述，让调查员代写。

1、您今年岁数多大？（）（一）60到69 （二）70到79 （三）80及以上2、您的家庭有几口人？（）（一）四口到六口（二）七口到九口（三）十口以上（四）孤寡老人3、您每个月的养老金是多少？（）（一）200以下（二）200到399 （三）400到599 （四）600及以上4、您养老金的主要来源是什么？（）（一）退休金（二）子女的赡养费（三）自己的劳动收入（四）其他5、是否空巢老人？（）（一）是（二）否6、对家庭是否感到温暖有归属感？（）(一)是（二）否（三）说不清楚7、所在村屯是否有老年娱乐中心？（）（一）有（二）没有（三）有，但是设施不全或不经常开放8、对国家的老年人养老政策了解如何？（）（一）很了解（二）了解不多（三）只听说过（四）一点都不知道9、是否有养老保险？（）（一）有（二）没有（三）曾经买过，但是后来退了10、您更倾向于哪种方式养老？（）（一）子女赡养（二）自己存钱养老（三）买养老保险（四）其他11、您认为子女是否关心您的精神生活？（）（一）很关心（二）关心（三）不太关心（四）不关心12、假如有条件，您更愿意？（）（一）在家养老（二）去养老院养老（三）两个都可以13、您的养老金主要花在？（）（一）食物（二）医疗（三）娱乐（四）其他14、您认为国家在农村老人养老方面应该如何做？15、您认为您的生活现状有那些需要改进？您认为应该如何改进？摘要：由于目前中国农村老龄化程度加重，经济水平低、年轻人赡养意识差、社会保障覆盖面窄且保障水平有限等原因，导致农村老人的养老问题没有得到妥善解决，构建的养老问题，一方面要加大教育宣传力度，巩固和完善家庭养老。

第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查

印刷流水号：调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□表号：CRCA2015-2 制定机关：民政部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2014]87号有效期至：2015年9月*********************************************************************第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（短表）*********************************************************************一、访问地点：省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家庭地址 ____________________ 二、访问记录：访问日期开始时间结束时间月日调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。

农村老年人生活情况访谈调查表

农村老年人生活情况访谈调查表
年月日姓名年龄
受教育情况□未□有（年）作息时间
子女情况□无□有（个）
不在身边的原因：□外出打工□分家□不赡养□其他：
饮食情况□自己做（□烧柴□用电□燃煤）
□子女送饭（□满意□不满意□还行）□其他：
饮食结构早晨：（□稀饭□咸菜□青菜□肉菜□其他）中午：（□稀饭□咸菜□青菜□肉菜□其他）晚上：（□稀饭□咸菜□青菜□肉菜□其他）
生活来源□子女给（元/月）
□政府发（元/月）
□自己挣（□卖粮食元/月□做零工元/月
□捡废品元/月□其他元/月）
花费□买菜元/月□买水果元/月□买衣服元/月
□看病元/月□打牌元/月□给孙子孙女买零食元/月□其他
身体状况□健康□还行，有点小毛病□整天吃药□不能自理□其他生病时如何解决□子女给看□政府给看□邻居帮忙□忍着□其他
村里的娱乐活动□有（□参加□不参加）□没有
会不会去养老院□会□不会（原因：□收费高□怕给子女丢人，自己不愿去
□子女不让去□听说没有家里好□其他
生活中会遇到哪些困难？□不能自理□生病不舒服□想念子女□没有娱乐活动□子女不省心□其他
如何解决？□子女□政府□邻居帮忙□自己□其他
政府对您的帮助您满意吗□满意□不满意
对未来政府的帮扶有信心吗？□有
□没有□谁知道啊
你觉得舒服的生活应该是啥样的您当前最需要解决的问题？你对政府有什么期望或建议？。