老年人生活状况调查表

上海已进入老龄化城市，老年人如何养老成了大家十分关注的问题。为了更好地了解老年人目前生活的状况，了解他们对于养老问题的看法和建议，特此开展此次调查活动。

1、您的年龄属于：（）

A、60—69周岁

B、70—79周岁

C、80—89周岁

D、90周岁以上

2、您目前的居住情况是：（）

A、独居

B、和配偶一起居住

C、与子女同住

D、其他

3、您喜欢哪种居住模式：（）

A、独居

B、和配偶一起居住

C、与子女同住

D、其他

4、您的健康状况属于：（）

A、良好，没有疾病

B、一般，有慢性病

C、不好，有重病

5、您的生活自理情况：（）

A、完全自理

B、基本自理

C、不能自理

6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（）

A、比较了解

B、不太了解

C、从未听说过

7、您对目前生活感到：（）

A、十分幸福

B、比较幸福

C、不太幸福

8、根据您的生活现状，您最迫切的要求是：（）

A、改善医疗条件

B、改善居家养老条件

C、增设老年人活动场所

D、改善住房

E、教育子女孝顺老人

F、其他

9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什么？

上宝中学预初一班天火小队

2011、8