最新湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故教学讲义ppt

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氮气安全知识培训课件

氮气安全知识培训课件

6、预防措施
1、存在氮气的设备管道、容器等定期维修,杜绝氮气 跑、冒、滴、漏。 2、氮气置换后的设备容器应先经充分的通风、排风, 测定氧含量在19.5%以上时,方可进行检修。 3、急需进入检修时需戴空气呼吸器,并应有人在现场 监护。
4、在可能发生氮气泄露及密闭空间内作业时,必须携 带氧含量报警仪,检测氧含量在19.5%以上时,方可进 行作业。
当人员不再进入以及开口无人照看时,开口必须盖 住,可行的话,装上防窜动的气封盖或栓接法兰, 应注意将含有惰性气体的容器或管道降压,以及在 装配过程中任一开口端均无气体逸出。
对那些在含有惰性气体区域附近且没有佩戴呼吸器 的人员,应有适当措施使他们处于安全区域。这些 必须包括围护、警告标志、布告牌等!
急 救
如果你发现有人躺在地上或通过储罐或管子的开 口发现有人躺在里面,不省人事: 切勿擅自单独进入封闭空间施救。 立刻呼救!!!
防止窒息的安全措施
充有惰性气体空间的通风口和开口,在合理条件下尽可能位于远离 人员进出的地方。 在作业周围存在氮气可能造成缺氧,而你又有暴露于氮气的危险时, 必须戴上空气呼吸器. 所有的人特别是主管必须清楚地知道和氮气有关的危险, 确保在工作 许可证上列出合适的防范措施并在施工现场强制执行. 需在靠近这些 通风口和开口工作的人员必须经过适当的培训,能胜任工作并佩戴 适当的呼吸器。
将受到伤害且失去知觉的人员从氮气环境移到新鲜 空气的环境并不能完全促其康复,病人还必须接受 物理治疗,恢复脑部供氧。
4. 打开人孔的风险
风险区域
打开的人孔
隐形杀手
你能看见或闻到隐形杀手吗?
不能!那么你如何保证进 入的安全性?密闭空间进 入许可证是必须的!进入 前你准备采取什么防范措 施?你是否携带便携式气 体检测器(当氧气浓度低 于 19.5 %时会发出警示)? 你有看护人员吗? 你是否知道不戴呼吸设备 而探向人孔时就会被 N2 征 服?

警钟长鸣——湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故警示ppt课件

警钟长鸣——湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故警示ppt课件
二是现场监管人员未按置换方案要求,进行置 换前作业条件的复核检查。
三是维抢修队队长置换作业前未到现场核实, 仅凭现场电话汇报认为置换作业条件具备就下达 注氮置换作业指令。
四是作业人员安全意识淡薄,风险意识不强, 对氮气引起窒息及氮气窒息死亡的风险认识不足。
五是现场置换人员迫于用户催促和供气时间压 力,盲目简化作业程序。
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事故经过
17:00,注氮点开始注氮。 17:30分左右,巡检人员胡某从注氮点开始巡线,胡某发现放散点操作工卢某 未检测阀井气体浓度直接下井,卢某入井操作昏迷,监护人员李某发现卢某昏迷, 李某未戴任何防护工具直接跳入井中施救,巡检人员胡某赶到井边协助施救,胡 某协助李某往外拉卢某,李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某通知注氮点停止注氮, 巡检人员胡某立刻上报维抢修队长并拨打120。黄石公司启动应急预案,应急小组 立即赶往现场。胡某寻求路人救助,胡某穿戴防护用品再次施救,胡某入井施救, 胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救。黄石公司应急救援人员到达事 故现场。 17:55,120救护车到达现场施救,120救护车将伤员送医院抢救。 18:00,伤员送达黄石市二医院进行抢救,经医院多方努力,于当晚宣布卢某、 李某抢救无效死亡。
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事故经过
2014年4月25日,黄石公司维抢修队将黄石大道北延管段置换方案上报至公司 生产运营部,生产运营部经现场踏勘后,审核通过了该方案,主管副总经理批准后, 确定置换时间为4月29日。
2014年4月27日上午,安全总监吴某、维抢修队长张某、生产运营部经理聂某 对现场作业人员进行了培训,对方案的各个环节进行了明确,对各作业组现场操作 步骤进行了要求。
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氮气窒息事故

氮气窒息事故

事故案例/案例分析
氮气窒息事故
事故经过
4月9日,兰炼化重整装置在检修高压分离器人孔打开后,一个操作工对其他几位同志说:我先下去看,有没有瓦斯。

说完就从梯子下入罐内,因存有氮气而窒息晕倒,在场的几位同志先后下去抢救,其中一名先进去,晕倒后即被拖出。

这时抽提岗位的一名职工闻讯赶到,戴上过滤式防毒面具进罐抢救也晕倒;第三个人下去又晕倒在罐内。

此时被救出来的第一个进罐窒息的人慢慢清醒过来,又将腰部系上安全绳再次进罐抢救,但还是晕倒被拉出来。

最后老师付和班长赶到,戴上长管式防毒面具进入罐内将几名同志先后抢救出来。

经医院抢救,其中三名同志脱险,有两名同志抢救无效而死亡。

事故教训
这次事故教训是很深刻的,今后一定要坚持进容器前先要气体分析,合格后方可进罐工作;容器经惰性气体置换后,打开人孔及能打开的通风孔,进行空气对流置换24小时以上,方可进入,加强对各类防毒面具性能及使用范围的教育,增加防毒知识。

氮气窒息事故案例分析PPT共44页

氮气窒息事故案例分析PPT共44页


29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中,哪 里没有 法律, 那里就 没有自 由。— —洛克

30、风俗可以造就法律,也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人,越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智,自知者明。胜人者有力,自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
氮气窒息事故案例分析

26、我们像鹰一样,生来就是自由的 ,但是 为了生 存,我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子,然 后把自 己关在 里面。 ——,即使延续时 间再长 ,也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克

28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯

氮气危害及风险防控 PPT

氮气危害及风险防控 PPT

一、氮气窒息事故案例
3、管理原因
(1)临时性检维修项目生产组织混乱,安全责任不清。 合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排 任务,没有下达书面检维修项目任务通知单,没有对现场进行技术交底,也 没有告知安全注意事项。 施工单位施工作业前未编制“两书一表”,建设单位也没有对施工单位 的施工方案及“两书一表”进行审查。
二、氮气危害及风险分析
3、在含有氮气的管道上作业的风险
在正在氮气吹扫的管线上 作业时必须小心: 如更换阀门; 更换管件;8字盲板换向;安 装或拆除整个盲板等等。
缺氧区域
二、氮气危害及风险分析
一名技术人员重新安装阀门和管节 时不幸倒下,参见图示虚线。
技术人员面部正 对着有氮气排出 的法兰。
二、氮气危害及风险分析
一、氮气窒息事故案例
消 防 队 员 和 120 救 护 人 员将马×等3人从罐内救出, 抢救无效死亡,经法医鉴 定,3人均为氮气窒息死亡。
一、氮气窒息事故案例
(二)事故原因分析
1、直接原因
卧式阻火器水封罐内充 满氮气,造成进入罐内马 ×、余×、赵×窒息并迅 速昏迷,导致死亡。
一、氮气窒息事故案例
4、其它风险分析
(1)氮气环境下,对使用爆炸性气体浓度检测仪(可燃气体测爆仪》测量读 数的准确性产生影响。 (2)氮气和空气混用的危险 连接之前,未对空气管线系统检查或确认。 对空气管线系统被隔离并用作氮气总管的情况未及时沟通。 (3)液氮的危险。 皮肤接触液氮可致冻伤。 产生极端低温,引起霜冻,使设备裂开,轮胎爆裂。 在常压下汽化产生氮气过量,可使空气中氧分压下降,引起缺氧窒息。
二、氮气危害及风险分析
(二)氮气风险分析
1、打开含氮气装置人孔的风险

受限空间窒息事故ppt课件

受限空间窒息事故ppt课件
措施,施工人员长时间吸入高浓度的溶剂蒸汽后发生
急性窒息中毒。
防水涂料施工过程窒息事故
事故的间接原因
发生事故的地点位于大楼一层地下,楼的墙体已
经建成,楼内空气流动条件差,消防水池只有2个不
足1平方米开口,换气条件差,造成挥发出的溶剂在
池内的聚集。施工时未采取通风换气措施,导致聚集
池内的溶剂气体浓度的升高。
检测。
使用安全防护用品错误,存在有毒、有害气体作
业时应使用隔离式防护用品,造成硫化氢中毒。
硫化氢中毒事故
现场人员盲目施救,施救人员没有佩戴安全防护 用品的情况下进罐救人,造成伤亡扩大。
该公司安全管理严重不到位,虽然制定了进入密
闭空间作业的安全规定,但不执行;不能正确使用
防护用品;在没有对作业储罐进行有毒、有害气体
防水涂料施工过程窒息事故
吸入高浓度汽油蒸汽引起的急性中毒,轻者表现
为头晕、头痛、心悸、四肢无力、视物模糊、酩酊感、
步态不稳、短暂意识伤失等;重者可表现为突然意识 伤失,反射性呼吸停止而死亡。 在防水涂料施工中,涂料涂刷在池壁上后,涂料 中的溶剂很快挥发出来,聚集在消防水池内,浓度不
断升高,由于缺少必要的通风和防毒等有效安全防护
硫化氢中毒事故
太原市太原华原化工有限公司 硫化氢中毒事故
硫化氢中毒事故
2008年1月1日,山西省太原市太原华原化工有限 公司发生硫化氢中毒事故,造成3人死亡。 太原华原化工有限公司为从事煤焦油加工的危险 化学品生产企业,主要产品为工业萘、沥青等。事 发前,该企业因环保原因,已长期处在半停产状态 ,拟进行搬迁 。
氧丙烷计量罐人孔盖,工人未采取相应安全措施,通
过人孔进入罐内后发生窒息死亡,是事故发生的直接 原因。

氮气的致命危害PPT课件

氮气的致命危害PPT课件

• 氮气可能造成的其它风险:高压、冻伤、影响侦测器的爆炸下限 侦测.
2009-2
zhoujiandong
.
缺氧相关的医学定义
• 渗透:在可渗透的薄膜二端,一端是浓度较高的物质 ,另一端则浓度较低,则物质会由高浓度处流往低浓 度的地方。
• 组织缺氧:氧气供应到身体的组织不足。 • 缺氧症:缺乏氧气供应到身体的组织中。
• 当一个人进入缺氧环境中5-7秒后,动脉中血液的氧气 浓度会降低至标准以下。
• 再经过10-12 秒,人员会失去意识。 • 如果仍无法呼吸到氧气,则罹灾者会在2-4分钟后心跳
停止及死亡。
2009-2
zhoujiandong
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如果我暂时停止呼吸呢?
• 暂时停止呼吸会导致你血液中的氧气被用光。 • 当你忍不住而再次呼吸时,大部分人会因吸入的缺氧
2024/1/15
1
.
氮气的致命危 害
每一年,由于对氮气过浓/氧气不足之环境不了解、忽 视或疏于遵守安全规定,因而造成的死亡案例可说是层 出不穷。
以往的缺氧事故案例包括有 –
• 辽化炼油厂—死亡—1987年11月16日 • 燕山石油合成橡胶厂单体车间—死亡—1990年6月13日 • 海沧腾龙特种树脂(厦门)有限公司 —死亡— 2005年4月11日 • 大庆石油管理局建公司球罐分公司—3人死亡—2006年2月20日 • 山东滨化公司石化车间—1人死亡2人受伤—2007年4月15日 • 乌鲁木齐圣力陆桥液化气铁路罐车检修检验站—6人受伤— 2007
空ห้องสมุดไป่ตู้而导致窒息及死亡。
2009-2
zhoujiandong
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是不是我在密闭空间才可能缺氧?
• 不是,只要你可能吸到缺氧空气就有同样的症状。 • 在某化工厂个案例,工作人员在反应器顶部工作因为

最新湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故教学讲义ppt

最新湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故教学讲义ppt
• 9、湖北分公司总经理作为湖北分公司安全生产第一责任人,对事故 负有重要领导责任,给予警告处分;
• 10、湖北分公司党委书记,按照安全生产一岗双责的要求,给予诫勉 谈话;
• 11、对于昆仑燃气公司总经理、副总经理、安全总监、总经理助理、 安全副总监、生产运行处处长、分管业务的副处长、质量安全环保处 处长分别给予经济处罚。
事故经过
• 17点,开始注氮。17时30分左右,巡检人员胡某从注氮点 开始巡线,胡某发现放散点操作工卢某,未检测阀井气体 浓度,直接下井,卢某进井操作昏迷,监护人人员李某发 现卢某昏迷,李某未戴任何防护工具,直接跳入井中施救 ,巡检人员胡某赶到井边协助施救,胡某协助李某往外拉 卢某,李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某立即通知注氮点 停止注氮,巡检人员胡某立刻上报维抢修队长,并拨打 120,黄石公司启动应急预案应急小组立即赶往现场,胡 某寻求路人救助,胡某穿戴防护用品再次施救,胡某进入 井施救,胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救 ,黄石公司应急救援人员到达事故现场。
责任追究
• 5、黄石公司质量安全环保部负责人,对事故负主要领导责任,给予 降职处分。
• 6、黄石公司副总经理、安全总监,对事故负主要领导责任,给予降 职处分;
• 7、黄石公司总经理,对事故负重要领导责任,给予免职、降级处分 ;
• 8、湖北分公司分管生产运行的副总经理、安全总监对事故负重要领 导责任,给予记过处分;
责任追究
• 1、黄石公司操作工卢某、李某,对事故负 直接责任。鉴于已在事故中死亡,不在追 究责任;
• 2、黄石公司维抢修队队长对事故负主要责 任,给予留用查看一年处分;
• 3、黄石公司生产运行部经理对事故负主要 责任,给予留用查看一年处分;
• 4、黄石公司分管生产运行的副总经理对事 故负主要责任,给予撤职处分。

关于氮气安全培训课件

关于氮气安全培训课件

事故下水 井
• 原因4、公用工程中心储运装置生产技术管理人员安全 技术素质及安全意识差,未针对作业活动进行充分讨 论和研究,未制定合理可行的防冻凝处置方案,未履 行处置方案的分级审核及审批,更没有进行技术人员 对现场作业班组、班组长对作业人员的技术交底,不 能对作业活动进行正确指导,
• 原因5
• 生产人员、救护 组织不完善
• 将受到伤害且失去知觉的人员从氮气环境 移到新鲜空气的环境并不能完全促其康复, 病人还必须接受物理治疗,恢复脑部供氧。
二、氮气的使用
➢目前,在我们的工作现场,氮气被在很多场合用到: 设备吹扫、钝化、干燥等等。
三、氮气使用安全要求
(一)、氮气使用批准 工艺处置方案批准 (目前各生产单位普遍使用 用) 临时使用氮气(非正常生产使用)应得到批准, 执行许可制度,进行危害和风险识别,每次作 业前都要进行危害识别,不能用日常危害识别 代替作业前的危害识别。(准备在公司氮气安 全使用管理规定中制定)
要求:从即日起对全体员工进行一次氮气安全培训, 请各单位于8月10日之前将培训情况上报公司安健环 部。公司将具体在《氮气安全使用管理规范》中规定 氮气安全培训期限
让员工增强防范意识:你能看见或闻到隐形杀手吗?
不能!那么你如何保证进 入的安全性?密闭空间进 入许可证是必须的!进入 前你准备采取什么防范措 施?你是否携带便携式气 体检测器(当氧气浓度低 于 19.5 % 时 会 发 出 警 示 ) ? 你有看护人员吗?
– 在我们呼吸大气中如果氮气取代了氧气的含量就会造 成窒息;
– 记录表明全世界的炼油厂和化工装置中发生了众多的 氮气窒息死亡事故
一、氮气的危害
一、氮气的危害
• 当一个人进入缺氧的环境时,动脉血管中 的氧会在5-7秒内降到很低。10-12秒后 开始失去知觉,如果在2-4分钟内呼吸不 到氧,就会心力衰竭,继而死亡。

氮气知识培训ppt课件

氮气知识培训ppt课件

推荐的容器内惰性气体安全标志
这个安全标志必须放置在合适的位置,以确保接近容器入口的每个人均佩戴有压缩空气 呼吸器。
气体监测
使用便携式的检测仪,当氧气浓度在临界状态时将报警.
通常,气体检测器的报警级别为 19.5%(低O2报警)和 23%(高O2报警)。
进入之前, 首先用绳子把监测器送入容器检测氧含量. 没有穿戴空气呼吸器不要进入罐区和沟槽进行氧气含量测试.
• (2)对氮气的性质缺乏认识 • 氮气性质比较稳定,本身无毒,但能在密封 空间内置换空气,当氮气在空气中的分压升高, 则可引起窒息。据调查,冶钢煤气防护站的职工, 平时只注重对煤气(一氧化碳)的救护方法进行培 训、演练,而对氮气及相关气体缺乏正确认识, 以至出现紧急情况时措手不及,导致抢救时使事 故扩大。 • (3)氧气呼吸器缺乏日常维护保养和定期检测校验 • 对事故中死亡的三名同志使用的氧气呼吸器, 事后委托鄂东南区域矿山救护队对已经使用过的 三台氧气呼吸器进行技术鉴定,鉴定的结论是 “依据呼吸器检查标准,判定三台AHG-2 型氧气 呼吸器多项维护保养均不合格。”
武钢冷轧厂炉内氮气窒息事故
• 事故经过: • 2005年6月6日16时左右,武钢股份公司冷轧厂连 退机组检修完,机组人员准备进行水淬槽的拉带 工作时,甲班班长刘某进入水淬槽内,被从炉内 泄漏到水淬槽内的氮气窒息晕倒;当班职工王某 等2人发现后,立即进入槽内施救,因不同程度地 吸入了氮气,他们也出现身体不适症状。送医院 后,经医护人员全力抢救,刘某因窒息时间长, 抢救无效死亡。
如果氧含量少于 19.5%, 不得进入受限空间
如果氧含量超过 21%, 肯定什么方面出了错 (比如氧气瓶泄漏.在人员进入受限空间前,首先必须先对此情况进行调查.) 假如大气中有缺氧的危险,那么持续通风是必须的!

氮气窒息事故案例ppt课件

氮气窒息事故案例ppt课件
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
(4)基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产,违规进入罐内 作业,盲目进行施救,导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够,违反规定, 对现场失控漏管。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析 3、管理原因 (5)对职工安全培训不到位。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
(3)施工单位规章制度执行 不严格。人员安全意识淡薄,对施 工作业过程中存在的危害没有进行 识别、评估,未采取有效的风险控 制和削减措施。没有执行“进入容 器、地沟等有限空间内进行施工作 业,作业前应对易燃、易爆、有害 气体进行分析并办理作业许可证。” 的规定,在没有采取防护措施的情 况下作业。
氮气窒息事故案例
四、事故教训 4、在涉及甲乙双方
或多方的作业施工等作业 时,必须制定施工方案, 按程序对施工方案进行确 认,明确各方责任义务, 确保安全施工。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
5、在施工作业前, 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理, 制定突发事故应急预案, 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底,施工单位要 制定检修施工方案。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度,加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续,办理作业票。在施工作业开工前, 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认,确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时,方可开工作业,并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务,监管到位。

安全经验分享_氮气窒息事故案例分析PPT文档27页

安全经验分享_氮气窒息事故案例分析PPT文档27页

安全经验分享_氮Βιβλιοθήκη 窒息事故案例分 析6、法律的基础有两个,而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力,那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序,有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起,可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的,因为好人用不着它们,而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做,明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生,以及整个命运 的,只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭

氮气安全培训PPT课件

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氮气使用的危险
• 置换封闭区内的氧气,
引起窒息;
• 氮气的大量存在会使空
气中的氧含量减少,从而 导致气体检测仪不能正 常工作,引起读数不正 确;
• 液氮的极端低温(-
196℃ ) , 会 引 起 人 员 冻 伤。
•5
注意!隐形杀手是看不见或闻不到的
氧含量低于19.5%为缺氧环境
敞开人孔的危险
隐形杀手:炼油厂常见的危险
培训目标:
• 正确说出氮气的特性 • 能列举氮气的用途和存在危险
•1
氮气的特性
氮气(N2)是无色、无味、无毒,稳定的气 体。
但过多的N2会置换空气中的氧气, 降低空气 中的氧含量,从而引起人员窒息,同时液氮会引起 冻伤.
氮气是隐形杀手!
•2
缺氧程度的生理影响
氧气%V
23.5 21 19.5
影响与症状
6分钟-50%死亡可能性;8分钟-100%死亡可能性。 40秒后昏迷、痉挛、呼吸停止、死亡。
•3
氮气的用途
• 置换--提供惰性气体环境(开车前置换设
备中的空气/氧气)
• 吹扫---对含有烃类的容器(设备维修时吹
扫设备内的烃类)
• 氮封:起到防火、防爆、防腐等作用 • 制冷:化验室冷却或管线冷冻
•4
最高“安全级别” 一般情况下空气中的氧气浓度 。 最低“安全级别”。
15~19 缺氧的最初征兆:工作能力降低、冠状动脉、肺及循环系统出现问题。
12~14 10~12 8~10
6~8 4~6
呼吸加速、脉跳剧烈、肌肉协调能力降低、知觉和判断力下降。 呼吸急促、几乎失去判断力、嘴唇发紫。
失去知觉、脸色苍白、嘴唇发紫、恶心、呕吐、身体无法自由移动。

氮气窒息事故案例经验分享课堂PPT

氮气窒息事故案例经验分享课堂PPT
一、事故单位简介
大庆化工集团甲醇分 公司合成氨装置,生产能 力为5万吨/年液氨,于 2005 年 11 月 试 投 产 运 行。
1
二、事故经过
2006 年 1 月 1 日 , 由于天然气原料供应不足, 合成氨装置停车,系统进 行吹扫、置换,并充氮保 护。
2月19日对装置检查过 程中,发现火炬系统部分 伴热管线有冻堵泄漏情况。
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三、事故原因分析
球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自行 组织施工。施工单位施工作业前 未编制“两书一表”,建设单位 也没有对施工单位的施工方案及 “两书一表”进行审查。
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三、事故原因分析
(2)建设单位现场管理混乱。合成氨车间 对进入化工装置区人员管理不严格;火炬系统大 门不锁,外来人员进入火炬系统,没有执行《施 工作业审批单》、《安全施工作业许可证》,对 外来人员无人登记、阻拦,整个施工作业无人监 管,现场没有明显安全标识。
6
三、事故原因分析 (2)出现险情后,在未采取有效措施的情
况下盲目进罐施救,导致事故扩大。
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三、事故原因分析
3、管理原因
(1)临时性检维修项目 生产组织混乱,安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务, 没有下达书面检维修项目任 务通知单,没有对现场进行 技术交底,也没有告知安全 注意事项。
2
二、事故经过
2006年2月20日上午,建设集团化建公司所属球罐
公司经理马×等4名员工,按照甲醇分公司合成氨车间
要求,检查冻堵泄漏情况。发现水封罐地坑内存有约
500mm深的积水,又查看水封罐内是否有泄漏。10时
20分,卸开水封罐人孔盖后,球罐公司项目副经理余×
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• 黄石中石油昆仑城投燃气有限公司(以下简称黄石公司)由中国石油 管道局与黄石市城市建设投资开发公司合资建立,于2003年11月成立 ,2008年7月重组进入昆仑燃气有限公司,股比占80%,行政上隶属 湖北分公司管理,黄石公司证照齐全,下设生产运营部、质量安全环 保部等五部一室,有维强修中心等四个基层站队,共有员工176人, 为黄石市10万余用户供气。
责任追究
• 1、黄石公司操作工卢某、李某,对事故负 直接责任。鉴于已在事故中死亡,不在追 究责任;
• 2、黄石公司维抢修队队长对事故负主要责 任,给予留用查看一年处分;
• 3、黄石公司生产运行部经理对事故负主要 责任,给予留用查看一年处分;
• 4、黄石公司分管生产运行的副总经理对事 故负主要责任,给予撤职处分。
基本情况介绍
• 置换方案基本情况
• 在原∮219管线上安装等径三通,采用氮气置换空气,天然气置换氮 气的方法对新建的1200米管线进行置换。在上游阀井放散阀处注入氮 气,在末端阀井放散阀加装放散装置进行放散。
• 按照置换方案,报经黄石市政燃气办同意,该方案的实施时间8:00 到17:00,停气影响酒店1户,居民用户约150户。
责任追究
• 5、黄石公司质量安全环保部负责人,对事故负主要领导责任,给予 降职处分。
• 6、黄石公司副总经理、安全总监,对事故负主要领导责任,给予降 职处分;
• 7、黄石公司总经理,对事故负重要领导责任,给予免职、降级处分 ;
• 8、湖北分公司分管生产运行的副总经理、安全总监对事故负重要领 导责任,给予记过处分;
• 三是现场指挥组负责人员应在现场组织实施投产置换,但 实际未在现场。
• 四是现场专职安全监督检查人员没有尽到职责。
责任追究
• 此事故为一般A类生产安全责任事故。 按照事故处理“四不放过”的原则, 依据《中国石油天然气集团公司生产 安全事故与环境事件责任人员行政处 规定》和《中石油昆仑燃气公司生产 安全事故与环境事件责任人员行政处 分实施细则》,对事故责任人给予责 任追究如下:
原因分析
• 间接原因
• 一是放散点处作业人员在未安装放散装置的情况下告知注 氮点具备注氮条件。
• 二是现场监管人员未按置换方案要求,进行置换前作业条 件的符合检查。
• 三是维抢修队队长置换作业前未到现场核实,仅凭现场电 话汇报认为置换作业条件具备就下达注氮置换作业指令。
• 四是作业人员安全意识淡薄,风险意识不强,对氮气引起 窒息及氮气窒息死亡的风险认识不足。
• 2014年4月29日8时50分,副总经理于某带领生产运营部 、质量安全环保部、工程技术部、维抢修对及施工单位的 相关人员进行了现场交流。
• 9时对20米碰头管段氮气置换后,进行三通安装施工。 • 15时40分,安装三通完毕,进行焊缝探伤检测,探伤检测
合格。
事故经过
• 16时10分,现场四名操作工和一名安全员开始准 备作业,按分工去各自岗位,因注氮点无监护人 员,安全员留在注氮点监护,注氮点按要求连接 注氮装置,放散点的操作工卢某和李某在没有按 置换方案安装临时放散装置的情况下入井打开放 散阀,注氮点人员卞某向放散点人员确认是否可 以注氮,放散点人员回复可以注氮,卞某电话请 示维抢修队长张某是否注氮,维抢修队长未核实 现场情况下,同意注氮并下达指令。
事故经过
• 17点,开始注氮。17时30分左右,巡检人员胡某从注氮点 开始巡线,胡某发现放散点操作工卢某,未检测阀井气体 浓度,直接下井,卢某进井操作昏迷,监护人人员李某发 现卢某昏迷,李某未戴任何防护工具,直接跳入井中施救 ,巡检人员胡某赶到井边协助施救,胡某协助李某往外拉 卢某,李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某立即通知注氮点 停止注氮,巡检人员胡某立刻上报维抢修队长,并拨打 120,黄石公司启动应急预案应急小组立即赶往现场,胡 某寻求路人救助,胡某穿戴防护用品再次施救,胡某进入 井施救,胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救 ,黄石公司应急救援人员到达事故现场。
事故经过
• 17时55分,120救护车到达现场施救,120 救护车将伤员送医院抢救。
• 18时伤员送达黄石市二医院进行抢救,经 医院多方努力,于当晚宣布卢某、李某抢 救无效死亡。
原因分析
• 直接原因
• 放散人员未按置换方案在末端阀井放散阀 处安装放散设施,造成氮气在末端阀井内 放散并聚集,作业人员进入阀井内操作时 窒息昏迷,现场监护人员未佩戴防护用具 入井盲目施救,造成两人氮气窒息死亡。
湖北黄石4.29氮气窒息亡人 事故
• 2014年4月29日17点30分,中国石油昆仑燃 气有限公司湖北分公司所属黄石中国昆仑 城投燃气有限公司在黄石市黄石大道北延 段中压钢制燃气管道置换通气操作时,发 生氮气窒息事故,造成2名员工死亡。
基本情况介绍
• 湖北分公司及黄石公司基本情况
• 中国石油昆仑燃气有限公司湖北分公司成立于2010年12月,下辖黄石 、荆门、咸宁等14家项目公司,现有员工894名。
事故经过
• 2014年4月25日,黄石公司维抢修队将黄石大道北延管段 置换方案上报至公司生产运营部,生产运营部现场勘查后 ,审核通过了该方案,主管副总经理批准后,确定置换时 间为4月29日。
• 2014年4月27日上午,安全总监吴某、维抢修队长张某、 生产运营部经理聂某对现场作业人员进行了培训,对方案 的各个环节进行了明确,对各作业组现场操作步骤进行了 要求。
• 五是现场置换人员迫于用户催促和供气时间压力。 • 七是放散作业人员存在侥幸心理和麻痹思想。
原因分析
• 管理原因
• 一是投产作业的规定及要求贯彻落实不到位,三违行为没 有得到有效扼制。
• 二是进入阀井作业属于有限空间作业,但在实际执行中, 进入有限空间作业许可执行不到位。
• 9、湖北分公司总经理作为湖北分公司安全生产第一责任人,对事故 负有重要领导责任,给予警告处分;
• 10、湖北分公司党委书记,按照安全生产一岗双责的要求,给予诫勉 谈话;
• 11、对于昆仑燃气公司总经理、副总经理、安全总监、总经理助理、 安全副总监、生产运行处处长、分管业务的副处长、质量安全环保处 处长分别给予经济处罚。
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