2014年泌尿外科指南

JAMA：女性混合性尿失禁诊断和治疗综述

2014-05-26 09:47 来源：丁香园作者：alexlc

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尿失禁可以分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁，后者是指同时有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状。尿失禁在产后女性中高发，而混合性尿失禁在女性中的发病率高达20%～36%，并随着年龄的增长增加。混合性尿失禁对生活质量的影响明显大于其余类型的尿失禁；然而，由于混合性尿失禁症状的多样性，也无针对它的明确的治疗指南，因而对患者和临床医生构成了较大挑战。

美国Brown大学Myers博士通过分析目前可以已经发表的相关研究，回顾女性混合性尿失禁的诊断和治疗管理。该文发表于5月21日出版的JAMA杂志。

混合性尿失禁的患者通常主诉身体活动（如运动、跳跃、大小和打喷嚏）后出现漏尿，并且出现感觉急迫以至于来不及上洗手间情况。但是，急迫性和压力性尿失禁发作的比例在不同患者身上存在差异。压力主导性混合性尿失禁患者症状以压力性发作为主，急迫主导性则以急迫性发作为主。关于混合性尿失禁的定义和诊断标准目前缺乏仍共识，因此很难将患者更加确切地分为不同亚型。

混合性尿失禁的诊断主要基于患者症状。一些比较容易实施的问卷可以帮助医务人员确定尿失禁的类型，如尿失禁3个问题问卷【The 3 Incontinence Questions (3IQ) Questionnaire】和女性尿失禁诊断问卷（The Questionnaire for Female Urinary Incontinence Diagnosis, QUID)均可以用来诊断混合性尿失禁（表-1、表-2）。

表-1 尿失禁3个问题问卷(The 3 Incontinence Questions (3IQ) Questionnaire)

表-2 女性尿失禁诊断问卷（The Questionnaire for Female Urinary Incontinence Diagnosis, QUID)

3IQ问卷较为简单。QUID问卷中，如果前面3个问题的总得分大于等于4，则诊断为压力性尿失禁；如果后面3个问题的总得分大于等于4，则诊断为急迫性尿失禁；而如果患者的得分均超过两个分类的界值，诊断为混合性尿失禁。

混合性尿失禁的治疗通常针对患者的主诉首选保守治疗。常见的治疗方法有，行为矫正、盆底肌锻炼、药物、手术等。

行为矫正主要包括饮食改变，例如减少咖啡因等膀胱刺激物的摄入、饮用液体管理，减肥以及膀胱锻炼。这些对于急迫主导性尿失禁尤为有效。同时应建议患者记排尿日记，用于评估摄入液体的类型和量，以及排尿和漏尿的时间，从而进一步优化行为治疗，如计划排尿、急迫抑制策略和改变摄入液体的类型。

盆底肌收缩可以导致逼尿肌的反射抑制（图-1），因而，盆底肌训练（Pelvic Floor Muscle Training, PFMT）可以治愈或者改善压力性尿失禁的症状，甚至是混合性尿失禁。

图-1盆底解剖

抗胆碱能药物能用于治疗混合性尿失禁，但是目前FDA没有批准药物治疗压力性尿失禁，因此药物仅限于治疗混合性尿失禁中急迫性尿失禁部分。

对于压力性尿失禁，手术治疗包括尿道填充术、耻骨后尿道固定术、耻骨阴道吊带术和中段尿道吊带术。研究发现，与急迫主导性尿失禁和压力-急迫发作频率相等的混合性尿失禁相比，压力主导性尿失禁在术后短期内有更好的治疗效果。并且急迫主导性尿失禁有更多的术后问题。

手术治疗中目前有较多研究的是中段尿道吊带术，目前发现，有以下因素者预后较差：年龄大于56岁、基线症状严重、术前使用抗胆碱能药物、手术并发症以及尿动力试验中逼尿肌开放压大于33cmH2O。这类患者可能会出现术后尿急和需要抗胆碱能药物治疗。

混合型尿失禁的诊断与治疗概要见下表（表-3）。

表-3 女性混合性尿失禁的临床概要

国际性医学会发布2014年早泄诊断及治疗指南

2014-05-24 22:34 来源：丁香园作者：清热解毒2号

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100多年来，早泄一直被认为是一种临床综合征，但早泄定义标准各不相同且缺乏统一，使早泄的治疗和研究一直受到阻碍。

美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）中关于早泄的定义曾经被广泛接受，尽管无循证医学的支持。近日，国际性医学协会（ISSM）早泄定义特别委员会及早泄指南委员会同时发布了早泄的诊断及治疗相关指南。全文刊登于《性医学》（Sexual Medicine）和《性医学杂志》（Journal of Sexual Medicine）。

此次指南是对2010年早泄诊断和治疗指南的更新和重新评估，制定者包含了性领域内多学科的国际专家。此外，早泄定义特别委员会对早泄作了统一定义，包含终生性早泄和获得性早泄。

指南的发布有两大亮点要点，一是早泄的统一定义；二是早泄的治疗。

病因不明

过去20多年，人们对早泄的病因假设围绕在躯体性和神经生物学方面。科学家提出了许许多多的生物学因素解释早泄，包括龟头过于敏感、代表阴部神经的皮质过于强势、中枢血清素神经传递的干扰、勃起困难和其他性并存疾病，以及前列腺炎、处方药戒断、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛综合征、甲状腺疾病等。但要指出的是，以上所有“病因”均未得到大规模研究的验证。

获得性早泄和终身性早泄定义

早泄定义特别委员会一致认为终身性早泄和获得性早泄有明显区别，且二者具有不同的人口学特征和病因。然而，在从插入到射精的时间组成、延迟射精障碍、早泄所带来的负面后果等方面，两者在某种程度上有共同定义。因此，特别委员会认为二者有共同的概念组成部分，从而有制定终生性早泄和获得性早泄的统一定义。最后，委员会认为，射精潜伏时间在3

分钟左右或小于3分钟为获得性早泄额外的关键定义标准。

早泄作为一种男性性功能障碍，它的统一定义由以下三部分组成：

1、从第一次性生活开始接触阴道后在1分钟左右反复或持续射精（终生性早泄），或射精潜伏时间降为3分钟或更少（获得性早泄）。

2、延迟射精障碍发生在所有或几乎所有的阴道插入。

3、出现负面的个人结果，如忧虑、烦恼、困惑和/或逃避性亲密。

此外，委员会还认为，现有的早泄客观证据局限于男性阴道性交方面的研究，对于口交、肛交、同性性行为，缺乏足够数据客观定义早泄。

患病情况

根据ISSM和DSM第5版对早泄按照阴道内射精潜伏时间（IELT）为1分钟左右的定义，终生性早泄的患病率不会超过4%。

平均射精潜伏时间

根据多个国家的研究，IELT的中位时间为5.4分钟，但每个国家的时间或许各不相同。

早泄评估

1、委员会认为早泄的筛查或患者发现证据不足，不论是在普通人群或某一特定人群中，但推荐对勃起功能障碍（ED）患者筛查。

2、推荐临床医师使用一系列筛查问题，并询问既往服用药物史和社会心理情况。

3、由于患者的自我报告是寻求治疗和满意度的决定性因素，当出现早泄时，推荐患者及其伴侣对射精潜伏时间进行自我评价，这在临床中应常规进行。