休克病人的护理详解

6 血色素或血球压积
特殊监测
1 心电图（ECG）
2 中心静脉压（CVP） 3 动脉血气分析（gases analysis of artery blood）
监测意义 •CVP CVP指右心房或胸腔段静脉内的压 力，反映血容量和右心功能情况。 • 正常值：6-12cmH2O • CVP﹤5cmH2O,提示血容量不足； • CVP﹥15cmH2O提示心功能不全， CVP﹥20cmH2O提示充血性心力衰竭。
休克的护理
休克的概念
休克
血压下降？ 意识丧失？
经典症状描述
意识障碍 尿少 血压下降 紫绀
皮肤苍白湿冷
脉搏细速
脉压减少
休克的概念
休克 —— 综合征 有效循环血量↓ 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损
• 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、 组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能 受损的综合征。
（3）休克晚期（微循环衰竭期）
亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌 不流。
微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血 及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS
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分期 神志 口渴
休克早期
清楚 烦躁不安 明显
休克期
表情淡漠 迟钝 很明显 发绀，发冷
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（2）休克期（微循环扩张期）
亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌 >流。
毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张
回心血量↓
肾淤血
心输出量↓
淤血血细 胞粘附
肾血流量↓ 动脉血压↓
脑缺血
少尿无尿
神志淡漠昏迷
皮肤紫绀 出现花斑
休克中期
• 表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅， 口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉 细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈 迟缓，血压90—70mmHg，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原 有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降， 意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中 期。
周围 循环 尿量 失血量
正常或减少 <800ml(<20%)
代谢变化
• 组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖 以无氧酵解供能，ATP减少→丙酮酸和 乳酸产生过多→代谢性酸中毒→蛋白 分解加速→血尿素氮、肌酐、尿酸含 量增加； • 代谢性酸中毒→影响细胞膜的屏障功 能→钠-钾泵失调→细胞膜受损时释放 自溶酶→组织蛋白酶 →组织蛋白分解 生成多种活性肽 → 进一步加重休克。
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休克时细胞与内脏器官继发性损害
（1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死 （2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩 力下降和心功能衰竭 （3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起 氧分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难 （4）肾脏：急性肾功能衰竭 （5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 （6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染 （7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷
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(2)补充血容量
• 失血补血，失水补水，丢多少补多少， 先晶后胶、先快后慢。 • 常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆、 贺斯、血浆等。
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中心静脉压与补液的关系
CVP 低 低 高 高 正常 血压 低 正常 低 正常 低 原因 处理原则 血容量严重不足 充分补液 血容量相对不足 适当补液 心功能不全或血 强心，利尿，纠 容量过多 酸，扩张血管 容量血管收缩 扩张血管
心功能不全或血 补液试验 容量不足
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休克的处理原则
1）一般紧急措施 • 积极处理原发病及创伤，控制出血（加 压包扎、上止血带、休克裤）； • 保持呼吸道通畅 • 采取休克卧位 • 保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被
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休克的监测
重要性
了解病情的严重程度
判断抢救措施的效果
病情观察重点内容
神志状态
脉搏 呼吸 尿液 观察内容 皮肤
粘膜 甲床
周围静脉
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颈静脉
一般监测
1 神志 反映脑灌注 反映体表灌注 2 皮肤温度及色泽
3 血压
4 脉率 5 尿量
持续下降，收缩压＜90mmHg，
脉压差＜20mmHg，示休克存在。 整体循环情况 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量＜30ml/hr，比重↑ ，提示休克存在。
（1）休克早期（微循环收缩期）
亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。
致休克的动因
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶 酚胺 分泌 汗腺 分泌 增加
心率加快 心肌收缩 力加强
腹腔内脏、皮 肤等小血管强 烈收缩，腹腔 内脏缺血
中枢神经 系统高级 部位兴奋
脉搏细速 脉压减少
皮肤缺血 尿量减少 肛温降低 脸色苍白 四肢冰冷 出汗 烦躁不安
注意: 血压变化，可正常、可降低
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休克早期
• 表现：在原发病症状和体征为主情况下， 出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑 烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白， 口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率 加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚 正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿 量减少。（一旦血压降低往往已非早期）
休克晚期
模糊甚至昏迷 非常明显 紫斑、厥冷 速而细弱、摸不清 收缩压<70mmHg或测不到 表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿少或无尿 >1600ml (>40%)
皮肤粘膜 苍白 发凉 脉搏 血压
<100次/分 有力 血压正常 脉压缩小 正常
100-120次/分 收缩压90— 70mmHg 脉压小 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少 800-1600ml
休克分期
• 引起休克的原因虽不同，但都具有共同的 病理生理基础，根据血流动力学和微循环 变化规律，休克的发展过程一般分3期 • 休克代偿期又称微循环收缩期、缺血缺氧 期。 • 休克期又称淤血缺氧期或微循环扩张期 • 休克晚期又称ＤＩC期
休克的分类
临床上常按病因不同分为五类 • 低血容量休克大量出血、失水（严重吐泻、糖尿病酸中 毒、大量利尿、严重烧伤）或创伤引起。大量血液、血 浆或水分的丢失使血容量突然减少30%~40%甚至更多，致 静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低 和组织灌注不足。 • 感染性休克也称中毒性、败血症，有化脓感染引起的称 脓毒性休克 • 心源性休克由于心脏排血功能急剧下降所致 • 神经性休克由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起 • 过敏性休克对药物或血清制剂过敏所致。 • 常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿