护理查房规范

1.向病人及家属讲解病房环境、探视制度、监护设施及其作用和报警装置、以消除恐 惧心理 2.创造安静舒适的环境合适的体位，及时解除病人的病痛，如止痛、止血等，以减轻 其不安心理 3.态度热情和蔼，抢救时沉着冷静、动作敏捷、操作熟练，以取得病人的信赖，使之 有安全感 4.关心体贴病人，主动与病人交谈，让病人说出恐惧的原因，针对性地给与心理疏 导，介绍有关疾病的知识及康复病例，使其树立战胜疾病的信心 5.安排家属定时谈是给与情感支持，消除后顾之忧
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（七）体温 异常
1.脑部病变 2.体温调节 中枢紊乱 3.感染 4.其他
1.评估体温升高程度及变化规律，观察生命体征、意识状态变化及食欲情况，以便及 时处理 2.调节室温、湿度 3.保持舒适体位 4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励多饮水 或饮料 5.遵医嘱补充液体量，合理应用抗生素、退热剂 6.体温超过39℃时给予物理降温、温水擦浴、酒精擦浴、冰枕、冰毯机 7.定时测量并记录体温，观察、记录降温效果
护理查房规范
提纲：
护理查房分类 三种护理查房区别 护理查房对象 护理查房目的 护理查房的准备与站位 护理体检 ICU常见护理诊断 举例
护理查房 护理程序 护理质量 护理教学
护理查房分类
护理行政查房
护理查房→ 护理业务查房 （常规评价性）
一级查房（责任护士查房） 二级查房（组长查房） 三级查房（护士长查房）
护理教学查房
三种护理查房的区别
名称 时间 病例选择 查房者
目标
护理业务 20分 危重、新、护士长 解决、督查病
查房
钟 特殊治疗 护理组长 人现存问题及
护理质量
护理案例 40分 复杂疑难 高级责任 解决疑难问题、
查房
钟 护理难点 护士以上/ 指导护理措施
专科护士
护理教学 40分 典型、涉
掌握查房程序、
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（十三）胃 肠减压及腹 腔引流管有 效能降低的 可能
与引流管受 压 扭曲 脱落 阻塞有关
1. 各引流管应保持在位、通畅，妥善固定。导管长度合适，避免翻身、起床时牵拉 滑脱。 2. 胃肠减压应保持有效的负压吸引。 3. 各种导管避免受压、扭曲，如有堵塞可用注射器抽吸及用少量生理盐水冲洗。 4. 观察、记录引流液的色、质、量，如有异常立即报告医生。
（八）营养 失调：低于 机体需要量
1.机体消耗 量大 2.昏迷 3.禁食、胃 肠减压
1.评估营养不良的表现（体温低于正常人群、低蛋白血症、血红蛋白低、虚弱感等） 2.向病人家属解释造成营养不良的主要原因、处理方法 3.根据病人所需，设计合理的膳食结构 4.必要时留置胃管，予鼻饲流质，补充足够的营养，保证能量供给，鼻饲时抬高床头 30°，防止误吸 5.检测血红蛋白、体重等指标 6.胃肠减压期间予全场外营养
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
1.水饮射肺
（十五）胸 2.痰阻气道
憋喘促
3.气血瘀滞
1.取半卧位或端坐位 2.根据病情给予氧疗， 3.痰粘稠难以咯出时，教会病人有效咳嗽的方法，保持呼吸道通畅 4.每日给予竹沥水20毫升作雾化吸入2次，以利清化稀释痰液 5.注意保暖，防止寒邪从肺俞再度入侵，加重病情 6.严密观察病人胸闷气喘的程度、持续时间及诱发因素，以及呼吸的情况。 7.加强气道护理，观察人工气道内有无痰痂形成
（十四）排 便模式改 变： （便秘、大 便失禁 ）
1.人工造瘘 2.意识不清 3.肺津不足 、肠腑失调 4.肺热炽盛 、下移大肠
1.术后早期观察造瘘口有无出血、回缩坏死、脱垂狭窄等，及时评估瘘口功能及皮肤 状况，如见异常及时报告医生。 2.向病人和家属演示人工粪袋的安装要求和更换方法，保持局部皮肤干燥、清洁。 3.睡前用番泻叶6~9克沸水泡饮，或吞服麻仁丸5克，以润肠通便，必要时予开塞露1 支外用，或行灌肠 4.养成定时排便的习惯，每日早晨按顺时针方向轻柔腹部10~20次。 5.给予患者耳穴埋籽，取穴神门、大肠、直肠等穴。 6.消化不良时，可服用保和丸10克，以助消化。 7.腹部芒硝外敷
（四）潜在 脑疝
1.颅脑损伤 2.脑溢血 3.颅内占位 性病变 4.脑水肿 5.颅内压增 高
1.绝对卧床休息。保证环境安静，安定病人的情绪，以免加重病情 2.持续心电监护，观察记录心率、呼吸、血压的变化 3.密切观察、记录神志瞳孔 4.持续吸氧 5.疼痛剧烈时，遵医嘱给与止痛剂或镇痛剂，预防因疼痛而导致的休克，观察记录用 药效果 6.保持大便通畅，嘱其卧床排便，切勿用力，必要是给与缓泻剂或低压清洁灌肠 7.维持良好的静脉通路，以便及时准确给药 8.备好抢救器械及药品使之处于应急状态
时间
2013.07.14
地点
ICU 主持人 张轶俊 主查人 翁秋萍
患者姓名
苗巧云
床号 ICU13 年龄
90 住院号 217596
中医诊断
神昏（内闭外脱）
西医诊断 昏迷待查？呼吸衰竭
病历属性
普通□
疑难□ 危重□√
死亡□
参加人员
护理体检
简要病史
护理诊断
护理措施 提问
护士长总结
ICU常见护理诊断
护理问 题
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
1.痰粘难
咳，咳嗽无
（三）潜在 痰阻气道
（清理呼 吸道无效）
力
2.切口疼
痛，限制咳
嗽
3.
分泌物多、
粘稠
4.痰热雍肺
1. 取合适卧位定时改变体位，协助拍背，以利排痰 2. 鼓励病人主动咳嗽 3. 指导并示范有效咳嗽方法 4. 手术病人嘱其咳嗽时用手轻按切口，以减轻张力，达到咳嗽时减轻疼痛 5. 保持病室空气新鲜以及一定得温湿度。注意保暖，避免上呼吸道感染，以免加重 病情 6. 做好气道护理，必要时吸痰，加强气道湿化 7. 观察并记录痰液的色、质、量，痰液粘稠时遵医嘱，给予雾化吸入
（六）意识 障碍
1.脑出血 2.脑梗塞 3.CPR术后 4.休克、缺 血缺氧
1.密切评估患者意识状态，每（1）小时监测病人神志变化、瞳孔大小、对光反射、 眼球活动，注意是否出现不安、躁动、2.头痛等情况，发现异常及时处理 3.避免增加颅压的活动 4.保护病人，避免意外伤害，使用床栏,烦躁者适当使用约束带，或遵医嘱使用镇静 剂 5.定时呼唤病人，意识不清病人注意呼唤式护理，准确GCS评分
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（十九）气 疾病致肺换 体交换受损 气障碍
1.密切监测呼吸频率、形态的改变 2.评估呼吸音的改变，检测是否出现肺不张或肺部感染 3.维持呼吸道通畅，必要时放置口咽通气管或行气管插管或气管切开，根据血气报告 调节氧气浓度 4.排背、吸痰以促进痰液的排出 5.床头抬高30°卧位，以利于胸廓的扩张 6.密切监测呼吸机的使用情况，维持呼吸机的正常功能
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（五）尿量 改变：少尿 、 无尿 、尿崩
1.肾功能损 害 2.垂体功能 损害
1.记录24小时动态尿量，有异常及时汇报 2.保持体液平衡，严格控制补液量补液速度 3.密切观察神志、水肿程度及有无尿毒症的早期症状 4.注意有无水、电解质紊乱，抽取血标本及留尿送检 5.遵医嘱合理用药（利尿剂和抗利尿剂），观察用药后效果 6.做好CRRT护理
（一）生命 体征的改变
相关因 素
1.严重创伤 2.严重感染 3.颅内压增 高 4.麻醉有关 5.手术创伤
护理措施
1．连续监护记录心律、呼吸、血压变化，根据病情决定体温的检测间隔时间 2．绝对卧床休息，呼吸机通气或氧气吸入，根据病情调节氧浓度 3．15~30分钟观察、记录神志、瞳孔、汗出、肢温、肤色、尿量的变化，注意有无头痛、烦躁 、出血、谵妄、嗜睡、神志昏迷情况 4．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔内分泌物，配合医生抽取动脉血作血气分析，了 解血氧动态变化 5．维持静脉通路的通畅，准确、及时执行医嘱，根据血压、心律、尿量等情况，调节补液速 度，观察记录用药效果 6．记录24小时出入量，注意观察有无脱水、体液过多、电解质紊乱的表现，必要时根据医嘱 及时抽血监测电解质的情况
1.予病人睡气垫床，尾底部置水垫 2.每1-2小时翻身一次，避免局部受压 3.保持床铺清洁干燥、完整无碎屑 4.每天温水擦洗1-2次，并局部按摩，观察全身皮肤情况，如有异常及时处理 5.增强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素饮食 6.及时修剪指甲，避免抓伤 7.二便失禁者便后用温水清洗擦干，及时更换污染的被褥衣服，保持床单清洁干燥 8.协助医生创面换药
（十二）腹 胀
1.脉络受阻 2.腑气不通
1. 评估记录腹胀的程度。 2. 避免进食产气食物，如牛奶、甜食、豆制品 3. 矢气不通者给予针刺足三里，中度刺激，留针15~20分钟，促进肠蠕动。遵医嘱可 予胃肠减压，并观察、记录效果及反应，必要时协助更换体位或给热水袋敷于腹部， 以促进肠蠕动。 4. 术后矢气未通伴见腹痛加剧，腹胀如鼓，恶心呕吐，面色苍白，肢出冷汗有肠梗 阻的可能，应立即报告医生并配合急救处理
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（十一）切 口疼痛
1.筋伤络损 2.血脉失和 3.手术创伤
1. 根据病人的手术部位及范围评估其疼痛的程度，安置合适的体位，协助翻身，使 之放松，减轻疼痛。 2. 勤巡视，多观察，指导病人应用放松技巧，分散其对疼痛的注意力。 3. 嘱病人咳嗽时用手轻按伤口，下肢微屈，减少咳嗽对伤口的张力。 4. 痛甚时给予耳穴埋籽，取穴神门、交感、大肠、直肠、小肠等，重刺激按揉3~5分 钟，以行气止痛，必要时遵医嘱予以药物镇痛，并记录效果及反应。
（十六）生 1.意识障碍 活自理能力 2.病后体虚 下降或丧失 3.手术创伤
1.加强巡视，满足生活所需 2.做好口腔护理，会阴护理，翻身拍背 3.下肢水肿者，协助病人抬高下肢 4.保持病室环境整洁，床铺平整，无污垢
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（十七）恐 惧/焦虑
1.环境改变 2.剧烈疼痛 3.大出血 4.死亡威胁 5.医药知识 缺乏
护理查房程序
一听 二查 三提问 四分析 五评价
准备用物
站位
主查
被查
病
人
Leabharlann Baidu
三级
人员
二级 人员
每周、每月查房模板
我的电脑E盘→质控人员→朱洁 每周一次查房对象：新病人、特殊病情变化患
者、特殊病种 每月查房：每月由计划规定人员科会前三天选
取病人，收集资料，PPT，科会学习 疑难病例讨论：每季度一次，科会讨论
（二）呼吸 模式改变
1.气管插管 2.气管切开 3.机械通气
1. 向病人及家属讲解呼吸模式改变的作用方法，以取得配合 2. 持续心电监护，观察并记录神志、面色、呼吸、心率、心律的变化 3. 妥善固定气管导管及套管，保证在位不滑脱，躁动者应约束其双手 4. 机械通气时应准确调节吸氧浓度，观察用氧效果，对于神志清醒的呼吸机支持者，做好解 释，以保证人机协调。协助医生检测动脉血气、电解质情况 5. 保持呼吸道通畅，定时湿化气道，及时清除气道内分泌物，保证有效吸痰，观察痰液的色 质量，做好记录 6. 做好气管插管病人的口腔护理和气管切开护理
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（九）躯体 1.昏迷 移动障碍 2.骨折
1.安置合适的体位，保持肢体处于功能位 2.定时活动关节，功能锻炼，防止肌肉萎缩，防止足下垂 3.必要时配合针灸、推拿、理疗等治疗
（十）皮肤 完整性受损
1.长期卧床 、血脉不和 2.营养缺乏 3.病人无法 自行翻身 4.水肿
（十八）潜 在废用性关 节僵硬
1.肌肉萎缩 2.骨折术后
1. 向病人和家属说明早期进行肌肉主动收缩的意义，并指导正确的锻炼方法，循序 渐进，以不疲劳为宜，有利早日康复 2. 按摩患肢，用红花油外擦，每日3次，以舒筋活血、滋养肌筋 3. 加强患肢的主动、被动运动 4. 每日用频谱治疗仪照射患肢30分钟，每日2次，以助关节功能恢复
（二十）活 疾病致体力 动无耐力 下降
查房
钟 及知识广 带教老师 护理程序、复
习相关知识
护理查房目的
1、解决临床的护理工作中的问题，作出处理决定。不 断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。
2、建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培 养护士临床思维和专业能力 。
3、建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理 过程。
4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。 5、保持护理工作的连续性。