第十三章 心脏生化标志物检验

3、CK/LDH比值
测定AMI病人时，CK/LDH比值发现，峰值在发病后12~26h， 明显早于CK和CK-MB，其诊断阳性率在9~24h内为100%，有很 高的特异性
二、心肌炎
通过测定和分析病毒心肌炎病人血清酶组证实： 血清酶AST、LDH、CK、CK-MB和α-HBD等各种酶活性升高的 幅度均远不如AMI患者
肌红蛋白（MYO）：
是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和 运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量 低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出 部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白
到目前为止,它是AM I 发生 后可最早检出标志物之一。
变化规律---当AMI 发生后胞质中Mb 释放入血, 2h 即升高, 6~ 9h 达高峰, 24~ 36h恢复至正常 水平。
（倍） 1.5 4.8 3.4 3.5
体外循环手术需暂时阻断升主动脉和冠状动脉，造成心肌缺血、缺氧、心肌细 胞无法进行糖的有氧分解。ATP显著减少，故CK活性代偿性增强，保证能量来 自磷酸肌酸的分解，心肌细胞缺氧时，细胞膜通透性增加，故导致在血清中酶 活性升高。
血清乳酸脱氢酶及其同工酶
LD是一种含锌的糖酵解酶，广泛存在于人体各组织中，以骨 骼肌.肝、心肌、肾含量较多。其次是脾.胰及肺组织中. 组织中LDH活力约比血清高1000倍，红细胞内LDH活力较血清 约高100倍（溶血可引起LDH明显升高）。 LDH有5种同工酶 • 健康成年人血清中LD同工酶存在如下规律： • LD2>LDl>LD3>LD4>LD5 • 部分正常儿童血中可见LDl>LD2。
临床意义
1.判断肝损害程度 2.协助慢性肝炎肝病的鉴别 3.协助鉴别恶性胆道梗阻、胆囊炎与胆石症 4.判定心肌梗死的严重程度并推测预后 m-AST一般在心肌梗死发生后12h明显升高（较CK晚）， 24h达峰值并持续至48h。 5.肝切除及心脏手术前的预后判断
临床意义
AST 主要分布在心肌, 其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织 中, 正常时血清的含量很低, 当心肌损害时, 释放入血。 AM I后6~ 12 h, 血中AST 开始升高, 在48 h达高峰, 其值可达参考值上限的4~ 10倍, 与心肌坏死范围和程度有 关, 3~ 6 d后恢复正常。 若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。
二、肌钙蛋白Ⅰ测定
肌钙蛋白----结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一
定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。
原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T 肌钙蛋白 调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I
肌钙蛋白T(cTnT) 肌钙蛋白I(cTnI) 肌钙蛋白C(cTnC)
钙结合的肌钙蛋白C
cTnI与cTnT区别
二、心脏疾病的实验室诊断
(一) 急性心肌梗死
1、经典酶谱 特性 CK CK-MB AST LDH α-HBD
开始升高时间（h） 3~6 2~4 6~12 8~12 12~24 达峰值时间（h） 20~30 12~24 48 24~48 48~72 升高幅度（>对照值倍数） 2~20 4~20 2~10 2~6 5~7.5 阳性率（1%） 95 100 93 89 98 回复正常时间（d） 2~4 3 3~5 7~14 11~16 诊断价值 早期诊断 早期诊断 后期诊断 后期诊断 后期诊断
• CK-MB（CK-2） 心型同工酶
（氧化型\中间型\还原型）
主要分布于心肌中， 正常血清含有少量的CK-MB，不超过总活性的5%。
• CK-MM（CK-3） 肌型同工酶
（CK-MB1\CK-MB2）
（CK-MM1\CK-MM2\CK-MM3）
骨骼肌及心肌占优势， 正常血清绝大部分为CK-MM的活性 在细胞线粒体内的另一种同工酶：CK-Mt（CK-4） CK-Mt存在于细胞的线粒体膜上，在正常血清中CK-Mt是不出现的。当 线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，故CK-Mt成低聚状态。
目录
• 第一节 第二节 第三节 概述 心脏酶类标志物检验 心脏蛋白类标志物检验
心脏的位置、形状和大小：
心脏位于 胸腔中部偏左，两肺之间，外形像 桃子 ，大小与本人的 拳 头 差不多。
（一）心脏的结构与功能和生化标志物
心脏外形像个桃子，近似前后 略扁的倒臵圆锥体，尖向左下 前方，底向右上后方。心脏外 形可分前、后和侧面，左缘、 右缘和下缘。近心底处有横的 冠状沟，绕心一圈，为心脏外 面分隔心房与心室的标志。心 脏的前、后面有前、后室间沟， 为左、右心室表面的分界。
参考范围
LDH1（28.4±5.3）%； LDH2（41.0±5.0）%； LDH3（19.0±4.0）%； LDH4（6.6±3.5）%； LDH5（4.6±3.0）%。
心肌梗死时
血清LD活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时，升高晚 （6~12h）、达峰时间（48~144h），对早期诊断几乎无临床 意义。但由于LD半衰期长，心肌梗死后恢复时间长 （7~14d），对于入院较晚、亚急性发病的患者的诊断和病 情监测及回顾性诊断等仍具有一定意义。若LD增高后恢复迟 缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。
2、蛋白类标志物
心肌中作为反映心脏结构和心肌损伤的蛋白类标志物主要有： 肌红蛋白（Mb） 含量很低，但心肌损伤时，迅速升高。
肌钙蛋白（cTn） 心脏主要结构蛋白 肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，平滑肌无肌钙蛋白。 肌钙蛋白复合物由三个亚基组成： 肌钙蛋白C（cTnC）、肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI） 其中cTnI是心肌损伤的特异指标
主要存在于脑、前列腺、 肠、肺、膀胱、子宫、胎 盘及甲状腺中。
CK-MM
肌酸激酶及同工酶
肌酸激酶（CK）分子是由M亚基和B亚基组成的二聚体。 在细胞质有三种同工酶：
• CK-BB（CK-1） 脑型同工酶
脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺占优势， 正常血清CK-BB含量极少，用一般方法测不出。
肝脏疾病
急性肝炎或慢性肝炎活动期，LD常显著或中度增高，其灵敏 度略低于ALT，肝癌时LD活性明显增高，尤其转移性肝癌时
LD活性增高更明显，可达1000U/L或更高。
其他疾病
各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤、溶血 性贫血贫血、恶性贫血、肌营养不良、横纹肌损伤、胰腺炎、 肺梗塞、肾脏疾病、脑血管病、心力衰竭、心包炎等，均可 见LD活性增高
[临床意义]
不同组织受损、坏死，血清中就有不同的CK同工酶增高
血清中CK-MB升高是公认的诊断AMI和确定有无心肌坏死的重要指标
此同工酶对心肌梗死的特异性可高达100％。 CK-MB的特异性超过了AST、LDH、CK，甚至超过LDH1。 急性心肌梗死发病2～4h后，血清CK-MB即开始上升 12～24h达到峰值 如无并发症3d后恢复至正常水平。 若下降后的CK-MB再度上升，提示有心肌梗死复发。
二、肌酸激酶及其同工酶
肌酸激酶（CK）是由 B和M两个亚单位组成 的二聚体，两个亚单 位可组合成三种CK同 工酶，即CK-BB、 CK-MB、CK-MM。
主要分布于心肌中。测定血清 CK-MB 质量，即 CK-MB 蛋白浓度可以提高对 心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。
CK-MB
CK-BB CK
主要存在于骨骼肌和心 肌中。
右心室
肺动脉
左边红色部分血流方向： 肺静脉 左心室 左心房 主动脉
（二）心脏的生化标志物
将心脏的生化标志物分两类： 酶类标志物 蛋白类标志物
1、心脏的酶类标志物
天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) 乳酸脱氢酶( LDH ) α- 羟丁酸脱氢酶( α- HBDH ) 肌酸激酶( CK ) 肌酸激酶同工酶( CK- MB )
cTnI 比cTnT 分子量小, 在心肌损伤时更易漏出, 但二者 在血中升高时间并无差异, 在诊断效能和临床用途上也相同。 cTnI窗口期更长, 可达14d。由于其些骨骼肌疾患时亦可表 达cTnT。故认为cTnI 更具心肌特异性。
cTnI为心肌损伤的首选标志物
正 常 上 限 1-2h 6-9h 24-36h
原理
Mb致敏胶乳颗粒是大小均一的聚苯丙烯乳胶颗粒悬液，颗 粒表面包被有兔抗人Mb抗体。血清样本中的Mb与胶乳颗粒表 面的抗体结合后，使相邻的胶乳颗粒彼此交联，发生凝集反 应产生浊度。
【试剂与器材】
1、试剂Ⅰ 2、试剂Ⅱ 3、校准品
4、器材
试管、试管架、刻度吸管、37℃恒温水浴箱、半自动 分析仪
及预后 及预后 （特异性差）（特异性差）（特异性差）
2、LDH同工酶组
LDH测定常用于心肌梗死、肝病和某些恶性肿瘤的辅助诊断。 LDH与CK-MB、AST联合可判定心肌梗死的病程。 正常情况下，新生儿LDH含量较高，约为成人2倍，随着年 龄增长逐渐降低，至14岁时趋于稳定。 心肌梗死和心肌炎：以LD1和LD2升高为主，95% LD1/LD2>1 多在3~5d达到高峰值，持续时间约3周，故为诊断AMI的一个 特异指标。
实践步骤
加入物（ml） 测来自百度文库管 标准管 空白管
试剂Ⅰ 0.2 0.2 0.2 待检血清 0.02 Mb校准品 0.02 蒸馏水 0.02 混匀，在37℃恒温水浴箱中保温5min，测得各管吸光度A1 试剂Ⅱ 0.15 0.15 0.15 混匀，在37℃恒温水浴箱中保温5min，测得各管吸光度A2
计算
LDH是由H（心型）和M型（肌型）两种不同亚基组成的四聚 体，形成5种结构不同的同工酶。按电泳速度命名。
LDH是低度特异性酶，LDH1在心肌中含量最高， LDH2酶活性>LDH1 当心肌梗死时，LDH1>>LDH2
骨骼肌和肝中以LDH4和LDH5最多
肺，脾，胰，甲状腺，肾上腺和淋巴结等组织中以LDH3最多
CK亚型测定在早期诊断AMI的价值
正常血清中各亚型的含量： CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。
三、天冬氨酸氨基转移酶及其同工酶
天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）, 广 泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST 约 为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。 血清中AST的活性为胞浆型AST（c-AST）和线粒体型AST（mAST）之和。
心脏的结构
心脏主要由心肌组成。 心脏有右心房；左心房； 右心室；左心室 ；四个 腔。 同侧的心房和心室是相通 的。
与心脏相连的血管：
与右心房相连的是 上下腔静脉 与右心室相连的是 肺动 与左心房相连的是 肺静 与左心室相连的是 主动 脉 脉 脉
血流方向
右边蓝色部分血流方向： 上下腔静脉 右心房
△ A = A2 - A1
参考范围
正常人Mb<70ug/L
临床意义
血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病 1-2小时开始升高，6-9小时达到高峰，24小时恢复正常。 在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。
Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰 值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb>2000ug/L为预 后不良的指征。 升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性 休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、 进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。
CK和ck-mb活性恢复较早
AST和LDH恢复较慢 患者心电图改变几乎与心肌酶活性高低无关
三、其他疾病
充血性心力衰竭但无心肌梗死病人，其血清AST及LDH活性 常升高，LDH活性升高主要是由LDH5升高所致，但血清CK活 性正常，主要是由于心力衰竭引起肝淤血、缺血、肝细胞受 损害所致。
四、心脏手术
血清酶组 例数 术前 心脏复跳 术后当天 术后24h 术后48h 术后72h （酶活性单位） 1h （倍） （倍） （倍） ck-MB CK LDH α-HBD AST 32 32 14.47±4.32 32 103.9±106.7 32 380.7±48.1 186.1±24.36 32 22.38±10.48 2.9 6 6.8 3.2 3.1 4.3 5 9.7 4.3 3.8 4.1 3.7 9 4 3.8 2.8 2.2 8.7 3.5 3.6 2