我国血管外科发展现状及趋势

我国血管外科发展现状及趋势

中华外科杂志 1998年第1期第36卷述评

作者：张柏根

单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科血管外科是临床外科中年轻的学科，虽然用血管壁全层缝合法重建血流通路见于19世纪末，而在近40多年才有了迅速的发展。我国血管外科作为独立学科发展的历史更短，但普及迅速，在诊断、治疗、基础研究等方面，都已取得了可喜的成绩。现将发展概况，主要趋势，分述如下。

一、发展概况及地位

60年代末，随着血管外科技术的成熟，X线设备更新和血管造影技术的逐步完善,以及无损伤血管缝线和多种人工血管相继研制成功，许多沿用至今的手术方法，如Fogarty导管取栓术、多种动脉和静脉旁路转流术等，推动了血管外科的发展。80年代，在静脉疾病，由于下肢深静脉瓣膜关闭功能不全概念的提出，下肢深静脉瓣膜重建术的倡用，布加综合征(Budd-Chiari syndrome)手术经验的积累，静脉外科快速发展并推广。在动脉疾病，高新技术的多项成就及其在血管外科中的应用，如CT、DSA、MRI、Doppler、血管镜及动脉插管和经皮血管腔内成形术(PTA)技术的进步，不仅大大提高动脉疾病的诊断水平，而且介入治疗正成为血管病治疗学中的重要分支。进入90年代，细胞生物学、分子生物学及基因工程的崛起和渗透，推进了血管病分子水平的基础研究及开始引入基因治疗的新阶段。

血管外科在现代外科学中的重要地位，可以从下列两方面看出。

首先，血管疾病有着相当高的发病率及致残率，不容忽视。由动脉阻塞引起的动脉缺血性疾病，与心脑血管病有着共同的与发病相关的危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、缺少锻炼以及人口老龄化。这些危险因素继续朝着不利于疾病控制的方向发展。统计表明：严重心血管病患者中，75%以上伴有周围动脉阻塞；在60岁以上的人群中，由外周动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17%~20%；截肢率高达5%以上，吸烟尤其合并糖尿病时超过20%。静脉病的发生率则为动脉病的10倍。由作者单位：200001上海第二医科大学附属仁济医院血管外科此可见，在今后相当一段时间内，血管疾病是严重危害生存质量与生命的疾病。因而，血管外科将不容置疑地在医学和社会中占有越来越重要的地位第二，早期的血管外科归属于大外科范畴，并根据疾病累及的脏器分别列入外科各分科。鉴于血管疾病对生命及健康的重要性，以及诊断和治疗中的特殊性，在世界医学发展史中，血管外科已成为一门独立的学科，与此相应的学术机构及专业刊物先后问世。80年代以来，我国血管外科以独立科或专业组的形式，不断出现在学术会议或刊物上。1987年，中华医学会召开了第一次全国周围血管疾病学术会，并于1993年组建中华医学会外科学会血管外科学组，至1997年已召开4届全国学术研讨会。1994年，我国成为亚洲血管外科协会创始成员国之一，第三届亚洲血管外科学术会将于明年在我国举行。这不仅标志着我国血管外科的发展及其在医学领域中的地位得到明确，亦体现了我国血管外科正朝着与国际水平接近而努力。

二、临床研究进展

１．静脉外科：自从“原发性下肢深静脉瓣膜功能关闭不全”被提出及认可以来，对下

肢静脉曲张的病因及治疗有了新的观念。即：多数静脉曲张患者起因于深静脉管径扩大、瓣膜相对短小造成的关闭不全，多种瓣膜重建术已在临床应用。主要术式有：股静脉壁环形缩窄术、直视下股静脉瓣膜成形术、带瓣膜静脉段游离移植术及静脉外瓣膜替代术。

当前需要有完整资料，有大宗病例组，经过远期随访和综合分析以求确定：(1)施行深静脉瓣膜重建术的适应证，避免随意性及滥用；(2)通过长期随访及客观检查获得远期效果，并与传统的曲张静脉高位结扎和剥脱术作出比较。深静脉血栓形成并非少见病，近期的临床研究业已证实：血栓形成后的深静脉，将由早期的闭塞状态逐步向部分再通直至完全再通演变，发展成难以处理的深静脉血栓形成后综合征，使患肢长期处于病废状态。随着近年来高效溶纤药物的出现，为治疗提供了新的手段，但下列问题仍有待统一或克服：(1)对于急性期的患者，卧床抬高患肢结合一般药物治疗、应用溶纤药物、手术取栓，三者是否同样有效；(2)如何判定急性期并不失时机地及时有效治疗；(3)静脉血栓形成后自然再通的机理，以及从中探索促进再通、保护内膜和瓣膜的疗法，防止或降低深静脉血栓形成后综合征的发生率。

对于布加综合征的治疗，已由原来的单纯的瓣膜术，腔房、肠腔架桥术发展成较为彻底的直视根治术，尤其是能较好的解决了肝静脉阻塞的病变，提高了对布加综合征的疗效。

２．动脉疾病：由动脉腔严重狭窄或闭塞造成的慢性下肢动脉缺血，虽有动脉内膜剥脱术、介入治疗(激光血管腔内成形术、粥样斑块旋切术、球囊导管扩张术及血管内支架)及旁路转流术等治疗方法，挽救了众多患者的肢体，但是上述三种疗法均有明确的适应证，对于严重的多节段、多平面的动脉阻塞性病变难以实施和达到满意的效果。而此类患者在慢性下肢动脉缺血中占70%，可手术率为20%~50%，手术失败率高达30%，如何设计治疗方案是动脉外科中的重要问题。分析国人多平面、多节段阻塞分布部位、狭窄程度的特点，总结出分类，从而设计多平面旁路转流术，以提高可手术率和手术成功率，降低截肢率，将使我国动脉外科提高到一个新的水平。

腹主动脉瘤切除术、瘤腔内植入人造血管已被广泛应用于临床，尤其是在肾上型腹主动脉瘤及胸腹主动脉瘤的手术方式有了很大进步，在手术死亡率和并发症方面已有明显的改变。但对高龄、合并重要脏器疾病者，手术死亡率仍很高。本世纪90年代中期，介入治疗的发展促成了腹主动脉瘤腔内旁路术的形成。将含有人工血管及血管内支架的移植物，导入动脉瘤腔内，消除瘤腔与重建主动脉血流一气呵成，是这一技术的特点；移植物长度合适、置入位置准确、固定可靠，又是这一技术的关键。虽然动脉瘤腔内旁路术尚在起步阶段，如能慎重选择病例，熟练掌握导入操作，该术有可能成为治疗高危腹主动脉瘤的创伤小、手术死亡率低的新术式。

三、新型高通畅率的移植材料研究

人工血管的研制成功及不断改进，弥补了自体静脉口径小、取材有限的问题，拓宽了血管移植术的应用范围。但是任何一种人工血管都不具备与自身血管相同的板层状结构，不能形成完整的新内膜并具有内膜的功能。因而，研制新型的生物-人工复合血管已在进行中。这种新型的复合材料，不是自体静脉与人工材料简单的叠合，而是以网状的人工织物为支架，经过异种动物皮下埋植，使之充填胶原纤维。取出后经过理化处理，植入宿主动脉可被改造