密闭空间作业申请书

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有限空间作业申请表

有限空间作业申请表申请人申请部门申请时间有限空间作业内容作业部门作业负责人作业地点作业时间1. 人身触电2. 人身伤害作业可能3. 高空坠落出现的情4. 缺氧况5. 照明不足6. CO1. 与带电电缆保持安全距离安全控制 2. 正确佩戴好劳动防护用品措施及注3.进入作业之前，先对作业空间进行通风意事项4.进入作业之前，必须携带手电5.禁止吸烟，监测有毒有害气体，合格后方可开工设备主管部门意见安全部门意见意见签字签字年月日年月日精品文档，你值得期待主管领导批准签字：年月日季节中的花开花落，都有自己的命运与节奏，岁月如歌的谱曲与纳词，一定是你。

人生不如意十之八九，有些东西，你越是在意，越会失去。

一个人的生活，快乐与否，不是地位，不是财富，不是美貌，不是名气，而是心境。

有时候极度的委屈，想脆弱一下，想找个踏实的肩膀依靠，可是，人生沧海，那个踏实肩膀的人，也要食人间烟火，也要面对自己的不堪与无奈。

岁月告诉我：当生活刁难，命运困苦，你的内心必需单枪匹马，沉着应战。

有时候真想躲起来，把手机关闭，断了所有的联系，可是，那又怎样，该面对的问题，依旧要面对。

与其逃避，不如接纳；与其怨天尤人，不如积极主动去解决。

岁月告诉我：美好的人生，一半要争，一半要随。

有时候想拼命的攀登，但总是力不从心。

可是，每个人境况是不同的，不要拿别人的标准，来塑造自己的人生。

太多的失望，太多的落空，纯属生活的常态。

岁月告诉我：挫败，总会袭人，并且，让你承受，但也，负责让你成长。

人生漫长，却又苦短，幽长的路途充满险阻，谁不曾迷失，谁不曾茫然，谁不曾煎熬？多少美好，毁在了一意孤行的偏执。

好也罢，坏也罢，人生的路，必须自己走过，才能感觉脚上的泡和踏过的坑。

因为懂得，知分寸；因为珍惜，懂进退。

最重要的是，与世界言和，不再为难自己和别人。

《菜根谭》中说：花看半开，酒饮微醉。

就是说，做事不必完美，享乐不可享尽，这是一种含苞待放的人生状态。

即使是最美的月亮，也会有盈亏的自然之道。

017 密闭空间进入许可证

申请人：申请部门主管复核：
批准人填写
□进入密闭空间作业确是不得已的最后选择
□作业人员是经培训考核合格的资格人员
□确已按《密闭空间控制指引》做好各项防备措施和应急响应措施
□有安排另一名培训考核合格的员工在外监控密闭空间作业
批准：
□确已按《密闭空间控制指引》做好各项防备措施和应急响应措施
□有安排另一名培训考核合格的员工在外监控密闭空间作业
批准：
密闭空间进入许可证
申请部门填写
申请部门：
作业时间：
作业人员：
作业区域：
作业事项：
进入该区域作业是不得已的最后选择，并已按密闭空间控制指引》做好各项防备措施和应急响应措施，会严格按程序要求操作以确保安全，望批准！
密闭空间进入许可证
申请部门填写
申请部门：
作业时间：
作业人员：
作业区域：
作业事项：
进入该区域作业是不得已的最后选择，并已按《密闭空间控制指引》做好各项防备措施和应急响应措施，会严格按程序要求操作以确保安全，望批准！
申请人：申请部门主管复核：
批准人填写
□进入密闭空间作业确是不得已的最后选择
□作业人员是经培训考核合格的资格人员

密闭空间申请书模板

密闭空间申请书模板尊敬的[相关部门/机构名称]：您好！我是[申请人姓名]，现居住于[申请地址]，我在此郑重地向您提交一份关于在我居住的房间内进行封闭式改造的申请。

首先，请允许我简要介绍一下我提出这项申请的原因。

我一直致力于改善我的居住环境，使之更加舒适、安全，并符合我个人的生活需求。

基于这一目标，我经过深思熟虑后决定对我的居住空间进行封闭式改造。

具体来说，我计划将我的房间进行以下几项改造：1. 封闭阳台：我将把阳台封闭起来，以增加一个额外的储物空间，并阻止室外噪音和灰尘进入室内，从而提高居住的舒适度。

2. 改造厨房：我将重新设计厨房，使之更加宽敞和实用。

这包括封闭厨房与客厅之间的隔断，以便更好地隔离油烟和噪音。

3. 增加隔断：我在客厅和卧室之间增加一道隔断，以提高隐私性和安静度。

4. 改造窗户：我将更换现有的窗户，以提高隔音效果和保温性能，使房间更加舒适。

我深知在进行密闭空间改造过程中可能存在一些风险和挑战，例如空气质量问题、消防安全问题等。

因此，在申请书中，我郑重承诺将严格遵守相关的安全规定和标准，确保改造过程中的安全和环保。

同时，我也会尽最大努力减少对周围环境的影响，确保施工过程中不对邻居的正常生活造成困扰。

我明白密闭空间改造需要得到相关部门的批准，因此我在此恳请您审批我的申请。

我将以积极的态度配合相关部门的工作，提供必要的资料和文件，并严格遵守相关规定。

最后，我想强调的是，我对这次改造充满信心，相信它将对我的居住环境带来积极的影响。

我真诚地希望您能够审批我的申请，让我能够尽快开始这次改造。

在此，我再次向您表示衷心的感谢！此致敬礼！[申请人姓名] [申请日期]。

【原创】受限空间作业申请表

受限空间作业申请表
申请人
联系方式
申请时间
年月日
作业时间
年月日:至月日:
作业地点
作业内容
作业人
安全监护人(2名)
受限空间作业安全措施及
安全要求
作业类型：□焊接□钻孔□气割□化学清洗□用电□喷涂□挖掘□其它：
危害识别：□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□挥发性物质□高压介质□有毒有害化学品
□惰性气体□高温、低温□转动设备□淹没、掩埋□空间内活动受限□坠落、滑跌□其它：
□已停止运转
□设置通风设施
□断开电路、上所挂牌
□水源与输送
□已断开或盲板隔离
□佩带个人防护用品
□使用防爆设备、工具
□佩带通讯设备
□已张贴警告标志
□已设置警戒
□工具、照明使用安全电压
□设置接地和漏电保护
□灭火器
□已盖上下水道井盖
□有连在入口点的救生索
□采用绝缘工具
□其它安全措施：
是否需要气体检测：□是□否(检测结果记入下表)
备注：①受限空间作业：进入或探入公司受限空间进行的作业（生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、清水道、污水道、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所）；
②受限空间作业完成后请将本表连同《危险作业许可证》一同交回HSE部门。
检测类型
O₂
CO
H₂S
可燃气体爆炸极限
其它（）作业前源自作业中申请人签字部门经理
作业人员签字
本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。
HSE审批意见：
审批人员：
作业完成后现场清理：
受限空间作业已经结束，现场已清理，无隐患。

有限空间作业申请表

确认安全措施符合要求(签名)
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育口
2
连续测定的仪器和人员口
3
测定用仪器准确可靠性口
4
呼吸器、安全带、绳缆等抢救器具口
5
通风排气情况口
6
氧气浓度、有害气体检测结果口
7
照明设施口
8
个人防护用品及防毒用具口
9
通风设备口
10
其它补充措施：
作业负责人意见(签字)
确认人和结束时间
有限空间作业申请表
作队
填报日期
主要危险有害因素
中毒□窒息口溺水口爆炸口高处坠落口物体打击□其他口
作业内容
作业起止时间
有限空间种类及情况
新建□老旧口污水口雨水口合流口管道口方沟□其他
井数
管径/尺寸
井深
充满度
作业人员
填报人员
监护人员
安全总监签字
现场负责人签字
主管领导签字
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
签字：年月日时分
气体检测数据
气体检测人员
时间
硫化氢(ppm)
氧含量(%)
一氧化碳(ppm)
可燃性气体(%1E1)

受限空间安全作业申请单

②受限空间作业完成后请将本表连同《受限空间安全作业证》一同交回主管科室。
受限空间安全作业申请单
申请人
联系方式
申请时间
年月日
作业时间
年月日:至月日:
作业地点
作业内容
作业人
安全员
受限空间作业安全措施及
安全要求
作业类型：□焊接□钻孔□气割□清洗□用电□喷涂□挖掘□其它：
危害识别：□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□挥发性物质□高压介质□有毒有害化学品
□惰性气体□高温、低温□转动设备□淹没、掩埋□空间内活动受限□坠落、滑跌□其它：
检测类型
O₂
CO
H₂S
可燃气体
其它（）
作业前
作业中
申请人签字
项目负责人
作业人员签字
本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。
审批意见：
作业完成后现场清理：
受限空间作业已经结束，现场已清理，无隐患。
责任人/日期：
备注：①受限空间作业：进入或探入公司受限空间进行的作业（生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、清水道、污水道、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所）；
□已停止运转
□设置通风设施
□断开电路、上所挂牌
□水源与输送
□已断开或盲板隔离
□佩带个人防护用品
□使用防爆设备、工具
□佩带通讯设备
□已张贴警告标志
□已设置警戒
□工具、照明使Βιβλιοθήκη 安全电压□设置接地和漏电保护
□灭火器
□已盖上下水道井盖
□有连在入口点的救生索
□采用绝缘工具
□其它安全措施：
是否需要气体检测：□是□否(检测结果记入下表)

不上晚自习申请书

不上晚自习申请书
不上晚自习申请书
我们眼下的社会，我们每个人都可能要用到申请书，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。

我们该怎么写申请书呢？以下是小编为大家收集的不上晚自习申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友！
不上晚自习申请书篇1
尊敬的老师
您好：
我申请我不上晚自习。

当然作为学生不上晚自习是不对的.，但因为我自小就比较胆小，而现在我的宿舍离班级太远，而且只有我一个人，晚上路上还没灯，我又是位女生，在晚上很害怕的。

所以我就提出了这样不合理的申请，我能批准，我完全保证我在上晚自习时会静默在宿舍温习我所学的东西，如有发生其他事件决不涉及学校的事。

申请人：xxx
时间：20xx年x月x日
不上晚自习申请书篇2
xx中学政教处：
因本人为外宿生，晚自修上学有诸多不便，现申请晚自修在家自习。

本人在家会做好预习、复习，认真完成老师布置的作业，在家自觉接受监护人的监督，并做到遵纪守法、注意安全，恳请政教处领导批准本人晚自修在家自习！
申请人所在班级：
申请人签名：
监护人意见：
监护人签名：
班主任意见：
班主任签名：
政教处领导意见：
政教处领导签名：
20xx年x月x日（申请表一式三份，学生家长、班主任、政教处各存一份）
不上晚自习申请书篇3
各位领导，各位老师：
您好：
由于本人在校参加晚自习并不能很好的利用，且在此期间还打扰了班上的别的同学，为了让自己有一个独立的自习空间和为了不打扰同学，特申请在家中自习。

望老师批准。

申请人：xxx
时间：20xx年x月x日。

启封密闭的申请

关于申请启封11701底抽巷密闭
报告
2017年8月12日
关于申请启封11701底抽巷密闭
报告
织金县安全生产监督管理局：
我矿根据2017年矿井采掘计划要求，计划布置11603采面，按《防治煤与瓦斯突出规定》要求，先行启封11701底抽巷作为穿层预抽M16煤层瓦斯，现特此申请启封11701底抽密闭，预抽M16煤层瓦斯。

特此申报！
织金县金龙川煤矿
二〇一七年八月十二日
密闭管理申请表
煤矿名称（盖章）：织金县金龙川煤矿申请时间：2017年08月12日
新建（启封）理由根据公司对金龙川煤矿2017年度总体规划，决定将11701底抽巷启封打钻预抽M16煤层瓦斯。

附启封密闭的安全技术措施。

新建（启封）地点11701底抽巷工作面运输巷口和回风巷口、117鉴定3巷开口处拟定编号（编号）9号、10号、12号密闭
煤矿集团公司审批
意见
负责人（签名）：年月日
片区煤安分局意见
负责人（签名）：年月日
县（区）煤安局意见
负责人（签名）：年月日
驻矿安全监管员（签字）：矿长（签字）： .
密闭管理申请表
煤矿名称（盖章）：织金县金龙川煤矿申请时间：2017年08月12日
新建（启封）理由1、退出综掘机上井检修
2、为下一步治理11603工作面条带瓦斯做准备
新建（启封）地点11701底抽巷工作面运输巷口和回风巷口、117鉴定3巷开口处拟定编号（编号）9号、10号、12号密闭
煤矿集团公司审批
意见
负责人（签名）：年月日
片区煤安分局意见
负责人（签名）：年月日
县（区）煤安局意见
负责人（签名）：年月日
驻矿安全监管员（签字）：矿长（签字）： .。

有限空间安全作业申请

有限空间安全作业申请全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：有限空间安全作业是指在有限空间内进行工作的过程。

由于有限空间内的空间狭小，通风不畅等特点，有限空间内的工作环境较为复杂和危险。

对于有限空间内的工作，必须进行安全作业申请，以确保工作人员的安全。

为了保障有限空间内的工作人员的安全，安全管理部门要求在进行有限空间内的作业前进行安全作业申请。

安全作业申请是一项非常重要的程序，其目的是为了评估有限空间内的工作环境，识别潜在的危险因素，采取相应的安全措施，确保工作人员的安全。

在进行有限空间安全作业申请时，首先需要进行有限空间的评估。

评估有限空间的大小、形状、通风情况等因素，以确定空间内存在的潜在危险因素。

需要了解有限空间内的作业内容，确定可能涉及的危险物质和作业方式。

在评估的过程中，还需考虑工作人员的培训和装备情况，以确保工作人员的安全。

在评估完成后，需要根据评估结果制定有限空间的安全作业计划。

安全作业计划包括确定作业的步骤、安全措施、应急预案等内容。

根据作业内容的不同，安全作业计划可能需要包括通风设备的设置、危险物质的处理、通讯设备的配备等措施。

在制定安全作业计划时，需要考虑各种可能的风险因素，确保工作人员在有限空间内的工作安全可控。

在制定完安全作业计划后，需要对作业人员进行培训。

培训内容包括有限空间内的安全知识、作业步骤、应急处理办法等。

通过培训，确保工作人员了解有限空间内的危险因素和安全措施，提高工作人员的安全意识和应对能力。

在所有准备工作完成后，才能进行有限空间内的安全作业。

在作业过程中，工作人员需要严格按照安全作业计划的要求进行操作，严禁擅自修改作业步骤或忽视安全措施。

需要监控有限空间内的工作环境，及时发现和处理可能存在的安全隐患。

第二篇示例：有限空间安全作业申请近年来，随着城市建设的日益紧张和工程施工的不断推进，有限空间中的安全问题逐渐引起人们的关注。

有限空间指的是空间狭窄、进出口限制或者通风不良的工作环境，如储罐内部、下井管道、地下室等。

有限空间作业申请表

有限空间作业申请表季节中的花开花落，都有自己的命运与节奏，岁月如歌的谱曲与纳词，一定是你。

人生不如意十之八九，有些东西，你越是在意，越会失去。

一个人的生活，快乐与否，不是地位，不是财富，不是美貌，不是名气，而是心境。

有时候极度的委屈，想脆弱一下，想找个踏实的肩膀依靠，可是，人生沧海，那个踏实肩膀的人，也要食人间烟火，也要面对自己的不堪与无奈。

岁月告诉我：当生活刁难，命运困苦，你的内心必需单枪匹马，沉着应战。

有时候真想躲起来，把手机关闭，断了所有的联系，可是，那又怎样，该面对的问题，依旧要面对。

与其逃避，不如接纳；与其怨天尤人，不如积极主动去解决。

岁月告诉我：美好的人生，一半要争，一半要随。

有时候想拼命的攀登，但总是力不从心。

可是，每个人境况是不同的，不要拿别人的标准，来塑造自己的人生。

太多的失望，太多的落空，纯属生活的常态。

岁月告诉我：挫败，总会袭人，并且，让你承受，但也，负责让你成长。

人生漫长，却又苦短，幽长的路途充满险阻，谁不曾迷失，谁不曾茫然，谁不曾煎熬？多少美好，毁在了一意孤行的偏执。

好也罢，坏也罢，人生的路，必须自己走过，才能感觉脚上的泡和踏过的坑。

因为懂得，知分寸；因为珍惜，懂进退。

最重要的是，与世界言和，不再为难自己和别人。

《菜根谭》中说：花看半开，酒饮微醉。

就是说，做事不必完美，享乐不可享尽，这是一种含苞待放的人生状态。

即使是最美的月亮，也会有盈亏的自然之道。

否则便是过犹不及，弄巧成拙。

心灵松绑了，活着才自由。

半生已过，走走停停，看透了生活，选择了顺流的方式，行走。

流水今日，明月前身。

感谢每一粒种子，每一缕清风，每一个阳光的日子，于时光的碎屑中，静品一盏流年的香茗。

撕开浮云的遮掩，其实，每个人心中都有各自的山水，都有一段难捱的时光，好在，总有一天，你的淡然低调，你的暗自努力，你的理性豁达，终将点燃你的整个世界，让故事的结局，美好而温柔。

苏轼在《水调歌头》里写道：人有悲欢离合，月有阴晴圆缺，此事古难全。

学校设立禁闭室申请书模板

尊敬的校领导：您好！我谨代表全体教职工，向您提交一份关于在学校设立禁闭室的申请书。

我们深知，这一建议涉及到学生权益、教育理念和学校管理等多方面问题，因此，在慎重研究后，我们决定向学校提出申请。

我们希望能在学校内设立一个禁闭室，以帮助学生改正错误，培养良好的行为习惯，提高学生的自律意识。

一、设立禁闭室的必要性1. 培养学生自律意识。

禁闭室作为一种教育手段，可以帮助学生认识到自己的错误，反思自己的行为，从而提高自律意识。

2. 纠正学生不良行为。

禁闭室可以作为一种惩罚手段，对犯错误的学生进行一段时间的隔离，使其在冷静的状态下认识到错误的严重性，从而达到改正错误的目的。

3. 保障校园安全。

设立禁闭室有助于学校在处理突发事件时，采取更加有效的方式，确保校园安全。

4. 提高教育质量。

通过禁闭室的教育，学生可以更好地认识到学习的重要性，从而提高学习积极性，提高教育质量。

二、禁闭室的设置和管理1. 禁闭室的设置：我们计划在学校的一处闲置房间内设立禁闭室，房间内应具备基本的生活设施，如床、桌、椅等。

2. 禁闭室的管理：禁闭室应由专人负责管理，制定详细的管理规定，明确禁闭时间、禁闭条件、解除禁闭的标准等。

同时，学校应定期对禁闭室进行审查，确保其运行符合相关规定。

3. 禁闭室的监督：为保证禁闭室的公正、透明，我们建议成立一个由教师、学生和家长代表组成的监督小组，对禁闭室进行监督。

三、禁闭室的效果评估我们将定期对禁闭室的教育效果进行评估，包括学生自律意识的提高、不良行为的纠正等方面。

同时，我们也将根据评估结果对禁闭室的管理进行调整，确保其能够更好地发挥作用。

设立禁闭室是一项严肃的教育举措，我们深知其涉及到学生权益和教育理念的问题。

但是，为了更好地培养学生，提高教育质量，我们决定提出这一建议。

我们相信，在学校的正确领导下，禁闭室将成为一个有益于学生成长的教育手段。

敬请校领导审阅我们的申请，如有需要，我们将随时向您汇报禁闭室的运行情况。

学校封闭申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的校领导：您好！鉴于当前疫情形势严峻，为确保全校师生的生命安全和身体健康，根据上级疫情防控指挥部的要求，我校决定采取封闭管理措施。

为确保封闭管理期间教育教学秩序的正常进行，现将我校封闭管理期间的相关事宜提出如下申请，恳请校领导审批。

一、申请背景1. 当前疫情形势：近期，全国范围内疫情呈现多点散发、局部暴发的态势，防控形势严峻。

为保障全校师生的生命安全和身体健康，根据上级疫情防控指挥部的要求，我校决定采取封闭管理措施。

2. 封闭管理必要性：封闭管理是阻断疫情传播的重要手段，有助于降低疫情在学校内的传播风险，保障教育教学活动的正常进行。

二、封闭管理期间教育教学安排1. 教学安排：（1）线上教学：封闭管理期间，我校将采用线上教学方式，确保教育教学质量。

各学科教师根据教学计划，提前录制课程视频，上传至学校教学平台，学生通过平台进行自主学习。

（2）课程调整：针对线上教学特点，适当调整课程内容和教学进度，确保教学效果。

（3）答疑解惑：教师通过线上平台、电话等方式，为学生提供答疑解惑服务。

2. 实践教学安排：（1）暂停校内实践教学活动，鼓励学生在家进行自主学习、实验操作。

（2）教师根据课程要求，指导学生利用网络资源，开展线上实验、实习等活动。

3. 考试安排：（1）封闭管理期间，考试采取线上方式进行，确保考试公平、公正。

（2）考试科目、时间安排与原计划一致，教师提前公布考试要求和注意事项。

三、封闭管理期间学生管理1. 生活管理：（1）学生宿舍实行封闭管理，严禁外来人员进入。

（2）学生按照规定时间进行作息，保持宿舍卫生，定期通风。

2. 健康监测：（1）学生每日进行体温检测，发现异常情况及时报告。

（2）学生按时完成健康打卡，如实报告健康状况。

3. 防疫知识宣传：（1）通过线上、线下多种渠道，加强防疫知识宣传，提高学生防疫意识。

（2）开展心理健康教育，帮助学生应对封闭管理期间的焦虑、恐慌等情绪。

四、封闭管理期间后勤保障1. 伙食保障：（1）封闭管理期间，学校食堂采取送餐到宿舍的方式，确保学生饮食安全。

集中隔离房间申请书模板

尊敬的卫生健康部门：
我谨以此信向您申请集中隔离房间。

我明白这是一项严肃的请求，因此在此详细说明我的情况和理由。

首先，我必须说明我为何需要集中隔离房间。

我最近与一名确诊患者有密切接触，虽然我目前还没有出现任何症状，但我深知新冠病毒的传染性和危害性。

我担心自己可能已经感染了病毒，而不知觉地将病毒传播给他人。

为了避免这种情况的发生，我决定申请集中隔离房间，以确保自己和他人的安全。

其次，我了解集中隔离的相关规定和要求。

我将严格遵守隔离期限，积极配合卫生健康部门的工作，接受日常的健康监测和防控措施。

我也会自觉遵守隔离房间的使用规定，保持房间的清洁和卫生，不随意离开房间，不与外界接触。

此外，我也明白集中隔离可能会给我带来一定的心理压力和困扰。

但我相信，在卫生健康部门和专业人员的帮助下，我能够克服这些困难。

我会积极与工作人员沟通，寻求必要的帮助和支持。

同时，我也希望社会能够给予我理解和支持，为我加油鼓劲。

在此，我要向卫生健康部门表达我的感激之情。

我相信，在你们的努力下，我们能够共同战胜疫情，恢复正常的生活秩序。

我也愿意为疫情防控工作贡献自己的一份力量，积极配合政府的各项措施，宣传疫情防控知识，帮助他人了解和防范疫情。

最后，我再次申请集中隔离房间，并承诺严格遵守相关规定和要求。

我相信，通过我们的共同努力，我们能够战胜疫情，保护自己和他人的健康。

谢谢。

密闭空间作业申请书

密闭空间作业申请书
申请单位
工程名称
阀门井维护
监理公司
监理人
密闭空间作业地点
密闭空间作业时间
现场安全负责人
作业监护人
密闭空间检测者
体检
√有无
密闭空间作业人员
密闭空间作业
防护用品
√防护服空气呼吸器其他
密闭空间级别
√二级一级
危险源隔离
√是否
通风设施
机械通风√自然通风
密闭空间气体检测
氧浓度：18%~22%
燃气浓度0%
4.现场配置灭火器，必要时设置警示带，并有专人监护方可下井。
密闭空间作业单位负责人审核
作业单位主管审核/审批（二级）
安全管理部门审核
安全分管领导审核
公司总经理批（一级）
有毒有害气体名称：一氧化碳、沼气等
有毒有害气体浓度：0%
爆炸极限：
5%-15%
作业内容描述：
对阀门井内的阀门和管道进行查漏、清洁、除锈、刷漆。
安全措施：
1.检测人员和监护人员要穿戴好防护用品；
2.开启阀门井盖自然通风20分钟；
3.分别用检漏仪和测氧仪对阀门井内的有害气体和氧气浓度进行检测，直到检漏仪无报警，氧气浓度在18%~22%方可下井；并且在检测人员下井后，监护人员必须每隔5分钟分别用检漏仪和测氧仪对燃气阀门井的有害气体和氧气浓度进行检测；

有限空间作业管理制度及申请表

1 基本要求1.1本制度适用于本公司生产装置、储存设施等设备检维修中的受限空间作业。

1.2本制度所称受限空间，是指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及污水处理水池、厌氧塔、氧化槽、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

1.3 受限空间作业是指进入或探入受限空间进行的作业。

1.4 本规定所称易燃易爆场所，是指依据GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。

1.5 受限空间作业涉及动火、临时用电、高处、盲板抽堵等特殊作业时，应办理相应的安全作业证。

2 分工与职责2.1 公司安全科是受限空间作业的监督管理部门，负责受限空间作业安全管理方案及措施落实情况的监督、检查。

2.2 公司生产（技术）部门，负责制定和审核吹扫、处理方案（含盲板图）；组织现场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调受限空间及作业环境气体采样分析工作。

2.3 公司设备科，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全交底工作。

2.4 车间（受限空间作业单位），负责制定受限空间作业方案及工艺吹扫处理方案，落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。

2.5 受限空间作业人职责2.5.1 作业人应持经批准、有效的《受限空间安全作业证》，方可作业。

2.5.2 《受限空间安全作业证》所列的安全防护措施经落实确认、监护人同意后，方可作业。

2.5.3 在作业前应充分了解作业内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和作业证的安全措施。

2.5.4 服从作业监护人的指挥，禁止携带作业器具以外的物品进入受限空间。

劳动保护着装和器具不符合规定不得作业。

受限空间作业许可证(模版)

申请人/监工
环安卫专员/消控员
表单编号：PO.F-SD-XXX
版本：A01
保存期限：3 年
存
场 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人)
确 □已置备受限空间有毒有害物质、含氧量等检测仪器，或经过现场检测
认
1. 时分测定：
2. 时分测定：
□其他应确认项目：
○受限空间作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位○其Biblioteka （请说明：）操作工
受限空间作业许可
第一部分受限空间作业申请（申请人填写）
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时分
作业种类
□密闭空间（槽罐） □狭小空间（管道、深井） □其他受限空间作业
申请原因
作业单位
操作工/联系电话
监工/联系电话
作业单位负责人
注：需附上操作工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。
第二部分申请审批流程（会签及审批）
□已备妥受限空间作业警告标示和作业区域隔离带
第
□所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
一
□受限空间、设备经过置换、吹扫，并且经过检测符合进入条件
联
□受限空间相关设备进行处理，带旋转设备的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监
电护
消
气 □检查受限空间内部具备作业条件，进入受限空间时应用防爆、低压工具，具备足够的照明
防
作 □检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
控
业 □已现场告知安全注意事项，说明受限空间标准作业程序
制