安徽省 版病历书写规范
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安徽省2015版病历书写规范第三章培训
爱心传递生命
细心呵护健康
关爱生命无限
呵护健康永恒
４ 、抢救记录的内容： （１）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状 体征、重点体检、急诊检验及特殊检查结果。 （２）抢救时生命体征变化。 （３）详记抢救过程，包括抢救时间及措施、会诊 意见、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 等。
爱心传递生命
细心呵护健康
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４ 、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽 量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继 观病情”等无实质性内容的记录。上级医师的查 房记录必须由查房医师本人审阅签名。 二、上级医师查房记录书写格式 年 月 日 时 分 随 主任／副主任／ 主治医师查房 上级医师查房内容记录： 医师签名：查房医师／记录医师
呵护健康永恒
二、阶段小结记录书写格式 年 月 日 时 阶段小结 入院日期： 小结日期： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 诊疗计划： 医师签名：
爱心传递生命
细心呵护健康
关爱生命无限
呵护健康永恒
第六节
交（接）班记录
一、交（接）班记录书写要求 １ 、交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更 之际，交班医师和接班医师分别对患者的病情及 诊疗情况进行简要总结的记录。 ２ 、交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交 班记录书写，但需在横行中位臵标明“交班记录” 或“接班记录”字样。
爱心传递生命
细心呵护健康
关爱生命无限
呵护健康永恒
二、交（接）班记录书写格式 （一）交班记录书写格式 年 月 日 时 分 交班记录 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 交班注意事项： 医师签名：
安徽省病案质量评定标准及书写基本规范2018-07-09Microsoft PowerPoint 演示文稿
• 12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特 殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方 可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书； • 13、具有完全民事行为能力的患者，非患 者本人签署知情同意书，病历中缺授权委 托书；
• 14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24 小时内，病人离院前完成； • 15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时 内完成； • 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡 后一周内完成；
七、术前讨论制度 八、手术安全核查制度 九、 查对制度 十、死亡病例讨论制度 十一、病历书写基本规范与管理制度 十二、值班与交接班制度
十三、新医疗技术准入制度 十四、临床用血审核制度 十五、分级护理制度 十六、危急值报告制度 十七、抗菌药物分级管理制度 十八、信息安全管理制度
老版与新版之比较
2004年版
安徽省病案质量评定标准及书写基本规范
繁昌县中医院
章之青
评定标准
门（急）诊病历质量评定标准
住院病案质量评定标准
护理文书质量评定标准
一、病案质量评级及评分规则：
• （一）门（急）诊病历质量评定标准 • 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）、住院病案质量评定标准
• 1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和 终末病案进行质量评价。 • 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级 条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙 级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量 评分。筛选后的合格病历按照评分标准进 行质量评价。
常见问题
病程记录 复制过多，主治主任医师查房记录雷同，少中医内容，体现 不出上级医师对下级医师的指导作用 中医特色不够或中医理法方药不一致 更改医嘱无相应记录 应用中成药缺乏依据或多种中成药、草药同时使用 会诊意见无记录 临床资料简单堆砌，针对性的分析少 检查用药不合理 其他仍需治疗的合并病关注不够 异常辅检结果未分析、复查
安徽省立医院病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
安徽省病历书写规范共21页
。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
安徽省病历书写规范
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
END
安徽省病历书写规范
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
END
病历书写与管理制度
病历书写与管理制度（一）病历书写规范1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（2004年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2.病历书写统一应用篮黑墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
过敏药物在过敏栏内用红笔填写。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
3.各项记录必须有完整的日期时间，统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时间按12小时记。
4.病历书写应规范使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。
简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。
5.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
7.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
8.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
9.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。
疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
10.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
首次病程记录要求8小时内完成，住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，要求24小时内完成，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，要求在48小时内完成。
11.入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。
如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。
12.报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。
安徽省病历书写规范
缺新生儿脚印与母亲 右手拇指印或新生儿 性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐 全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医 师亲笔签名不得他人 模仿、代签。非本院 医师书写记录，由本 院执业医师审阅修改 签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历》90分，大于75分而 小于90分的为乙级病历，丙级病历三75分，一份病历中存在3个乙级病历条款 者应评定为难或疗效不 确切的病例及时讨论
对确诊困难或疗效不 确切的病例未进行讨 论
乙级
抢救记录
在抢救结束后6小时 内完成
有抢救无抢救记录或
未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间〉30天，应 有科主任主持大查房 记录、阶段小结，内 容包括病情分析与评 估。
缺科主任主持大查房 记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点 书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨 论或手术者未参加
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术 由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务 处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24
缺手术记录或未在24
精选文档
小时内完成，特殊情 况下第一助手书写， 术者签名
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准 为10分，质控结果》8分为合格病历。
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网 络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
需要
无知情同意书
丙级
3、排序正确、内容齐 全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医 师亲笔签名不得他人 模仿、代签。非本院 医师书写记录，由本 院执业医师审阅修改 签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历》90分，大于75分而 小于90分的为乙级病历，丙级病历三75分，一份病历中存在3个乙级病历条款 者应评定为难或疗效不 确切的病例及时讨论
对确诊困难或疗效不 确切的病例未进行讨 论
乙级
抢救记录
在抢救结束后6小时 内完成
有抢救无抢救记录或
未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间〉30天，应 有科主任主持大查房 记录、阶段小结，内 容包括病情分析与评 估。
缺科主任主持大查房 记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点 书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨 论或手术者未参加
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术 由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务 处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24
缺手术记录或未在24
精选文档
小时内完成，特殊情 况下第一助手书写， 术者签名
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准 为10分，质控结果》8分为合格病历。
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网 络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
需要
无知情同意书
安徽省新版病历书写规范(2015版)检查表
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录
丙级
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。
缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提炼
2/项
诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析
缺一项内容
1/项
伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
缺一项内容
1/项
发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导号（“”）以示区别
一项内容不符合要求
0.5/项
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、食欲、大小便、体重等情况
0.2/处
首页缺科主任或治疗组长签名
1
（二）入院记录（20分）
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
/评级
扣分
入院记录
入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求
缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写
丙级
书写形式不符合要求
1
一般项目
填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
0.5/项
主诉
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1/项
初步诊断、入院诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断
缺初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
丙级
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。
缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提炼
2/项
诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析
缺一项内容
1/项
伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
缺一项内容
1/项
发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导号（“”）以示区别
一项内容不符合要求
0.5/项
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、食欲、大小便、体重等情况
0.2/处
首页缺科主任或治疗组长签名
1
（二）入院记录（20分）
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
/评级
扣分
入院记录
入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求
缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写
丙级
书写形式不符合要求
1
一般项目
填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
0.5/项
主诉
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1/项
初步诊断、入院诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断
缺初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
安徽省病历书写规范解读)
•PICC穿刺记录单
急诊、危重病人抢救护理记录单
•我院ICU护理记录单
护理文书发展
• 护理记录书写对象 – 病重、病危患者 – 病情发生变化，需要监护的患者 – 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则 – 医院应当根据本院各专科特点设定护理记录项目
护理文书发展
（九）简化护理文书书写。结合专科特点，设计表格式 护理文书、简化书写，缩短护士书写时间
主
题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思
想
u与等级医院评审要求相符合 u以病人为中心理念 u过程追踪 u专科性与效率性
二、护理文书的体系构建
2013年护理文书修订情况
二、护理文书的体系构建
2014年护理文书修订情况
2014年护理文书修订情况
1 体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警
、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件应当经 过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签 名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 • 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，标 点符号应用正确。 • 4.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢 救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间。
护理文书发展
• 在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基 本规范》书写护理文件，定期质量评价。 – 有护理文件书写标准及质量考核标准 – 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字 – 护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 – 在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌 倒风险评估率达100%
安徽省 新版《病历书写规范》
病历书写规范
有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小 时内完成。
缺阶段小结。 缺特殊、重大、新手术上报医务处批文。 缺请院外专家会诊或手术上报医务处批文。
直接认定乙级病历项目（三）
缺术后首次病程记录（原扣2分）
有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。 死亡病历中缺《死亡医学证明》。 死亡病历中患者死亡时间记录有一处时间
检查注意事项
各种记录是否规范 签名 辅助检查 知情同意书 基本书写规范
各种穿刺：除腹腔穿刺。 各种造影、支架置入、栓塞化疗术 种植牙，口腔正畸需减数拔除健康牙齿。 胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科
实施的各种清宫术（含人工流产），羊水穿刺， 羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直 肠窝穿刺。
必须履行书面知情同意手续的有 创检查、治疗项目
CT强化扫描 鲜红斑痣激光治疗 皮肤电灼、冷冻、搔刮术 骨折复位、骨牵引 血液净化治疗 体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘 输血及血液制品：白蛋白、免疫球蛋白等
初步诊断：入院时诊断一律写初步诊断。 入院诊断：患者入院后，主治及以上医师
查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须 在入院48小时完成，签名，并注明日期、 时间。 修正诊断：用红笔修正，并签名、日期， 同时病程记录有相应记录。
病程记录
首程：病史特点要概括、归纳；诊疗计 划（包括对病情初步评估）。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成 。
缺死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成 。
缺必备的授权委托书
直接认定丙级病历项目（四）
缺手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊 检查（治疗）知情同意书。
缺输血前常规检查项目 涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错
缺阶段小结。 缺特殊、重大、新手术上报医务处批文。 缺请院外专家会诊或手术上报医务处批文。
直接认定乙级病历项目（三）
缺术后首次病程记录（原扣2分）
有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。 死亡病历中缺《死亡医学证明》。 死亡病历中患者死亡时间记录有一处时间
检查注意事项
各种记录是否规范 签名 辅助检查 知情同意书 基本书写规范
各种穿刺：除腹腔穿刺。 各种造影、支架置入、栓塞化疗术 种植牙，口腔正畸需减数拔除健康牙齿。 胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科
实施的各种清宫术（含人工流产），羊水穿刺， 羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直 肠窝穿刺。
必须履行书面知情同意手续的有 创检查、治疗项目
CT强化扫描 鲜红斑痣激光治疗 皮肤电灼、冷冻、搔刮术 骨折复位、骨牵引 血液净化治疗 体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘 输血及血液制品：白蛋白、免疫球蛋白等
初步诊断：入院时诊断一律写初步诊断。 入院诊断：患者入院后，主治及以上医师
查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须 在入院48小时完成，签名，并注明日期、 时间。 修正诊断：用红笔修正，并签名、日期， 同时病程记录有相应记录。
病程记录
首程：病史特点要概括、归纳；诊疗计 划（包括对病情初步评估）。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成 。
缺死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成 。
缺必备的授权委托书
直接认定丙级病历项目（四）
缺手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊 检查（治疗）知情同意书。
缺输血前常规检查项目 涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错
安徽省病历书写规范
u 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪同者姓名 、工作单位、住址和联络电话，陪同者与患者关系
u 急诊患者就诊，及时统计生命体征、意识状态、救治办法及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救办法和用药，结束时间及参加抢救 人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细统计死亡时间、死亡 原因和死亡诊疗
安徽省病历书写规范
第9页
病历书写基本要求
病历书写标准及基本要求
病历书写标准
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
u 要求格式和内容在要求时间内由符合资质对应医务人员书写 u 使用蓝黑、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红
色墨水标“取消”字样并署名 u 使用汉字，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征，疾病名称可使
并统计在留观病历上 • 观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗办法和注意事项 • 按归档病历管理并保管
安徽省病历书写规范
第14页
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历内容要求
u 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 u 内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
用外文 u 规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确 u 出现错字，双划线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，
修改人署名 u 上级医务人员有修改下级医务人员书写病历责任实习、试用期医务人员
及进修医师书写病历，由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并红 色墨水署名
安徽省病历书写规范
u 见书
安徽省病历书写规范
u 急诊患者就诊，及时统计生命体征、意识状态、救治办法及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救办法和用药，结束时间及参加抢救 人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细统计死亡时间、死亡 原因和死亡诊疗
安徽省病历书写规范
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病历书写基本要求
病历书写标准及基本要求
病历书写标准
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
u 要求格式和内容在要求时间内由符合资质对应医务人员书写 u 使用蓝黑、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红
色墨水标“取消”字样并署名 u 使用汉字，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征，疾病名称可使
并统计在留观病历上 • 观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗办法和注意事项 • 按归档病历管理并保管
安徽省病历书写规范
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病历书写要求与格式
住院病历
住院病历内容要求
u 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 u 内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
用外文 u 规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确 u 出现错字，双划线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，
修改人署名 u 上级医务人员有修改下级医务人员书写病历责任实习、试用期医务人员
及进修医师书写病历，由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并红 色墨水署名
安徽省病历书写规范
u 见书
安徽省病历书写规范
安徽省病历书写规范(单项否决)
乙级
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
安徽省病历书写规范培训
发展和演变的全过程。
病历书写原则
3、准确 是医护人员亲自问的、亲
自检查,是用正确方法检查的 结果，再加工和提炼形成的。
是归纳、分析、整理形成的。
病历书写原则
4、及时 医务人员必须在指定时
间内完成相应书写内容。
病历书写及时性
入院录﹙再入院录、24小时入出院录、 24 小时入院死亡记录﹚：患者入院24小时内 完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 注意:急诊和入院抢救患者的首次病程记录， 应该在入院6小时内完成。
病历书写及时性
因抢救危重症患者未能及 时书写的各种记录，应该在 抢救结束6小时内据实记录， 并且标明抢救完成时间和补 记时间。
上级医师对下级医师书写的 病历，审核、修改必须在72 小时内完成。
病历书写原则
5、完整 询问病史和体检要详细、全 面，病历资料不得丢失。
病历书写原则
6、规范 按照法律法规、部
病历书写基本原则是 病历书写的最基本要求， 是医师必须遵守的规则， 是评价病历质观是患者疾病实际存在的； 从病史来说是患者描述的本意； 从体征来说是医师亲自检查的阳性体征
和阴性体征； 不是听来的，不是主观臆测的，不是抄
袭他人的。
病历书写原则
2、真实 真实反映患者病情发生、
2、儿童、意识障碍、严重创伤 和精神病患者就诊，病历中一 定要标明陪伴者姓名、和患者 之间关系、住址、联系电话。
门﹙急﹚诊病历书写要求
3、急诊患者就诊病历中一定要 记录血压、心率、呼吸、体温、 意识状态、救治措施和抢救经 过，时间和内容与抢救记录相 同。
病历书写基本要求
10、各项辅助检查报告单 24小时内归入病历中。
病历书写基本要求
11、告知书必须在实施前 完善，签署完整告知书， 各种告知书一定归入病历 保管好。
病历书写原则
3、准确 是医护人员亲自问的、亲
自检查,是用正确方法检查的 结果，再加工和提炼形成的。
是归纳、分析、整理形成的。
病历书写原则
4、及时 医务人员必须在指定时
间内完成相应书写内容。
病历书写及时性
入院录﹙再入院录、24小时入出院录、 24 小时入院死亡记录﹚：患者入院24小时内 完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 注意:急诊和入院抢救患者的首次病程记录， 应该在入院6小时内完成。
病历书写及时性
因抢救危重症患者未能及 时书写的各种记录，应该在 抢救结束6小时内据实记录， 并且标明抢救完成时间和补 记时间。
上级医师对下级医师书写的 病历，审核、修改必须在72 小时内完成。
病历书写原则
5、完整 询问病史和体检要详细、全 面，病历资料不得丢失。
病历书写原则
6、规范 按照法律法规、部
病历书写基本原则是 病历书写的最基本要求， 是医师必须遵守的规则， 是评价病历质观是患者疾病实际存在的； 从病史来说是患者描述的本意； 从体征来说是医师亲自检查的阳性体征
和阴性体征； 不是听来的，不是主观臆测的，不是抄
袭他人的。
病历书写原则
2、真实 真实反映患者病情发生、
2、儿童、意识障碍、严重创伤 和精神病患者就诊，病历中一 定要标明陪伴者姓名、和患者 之间关系、住址、联系电话。
门﹙急﹚诊病历书写要求
3、急诊患者就诊病历中一定要 记录血压、心率、呼吸、体温、 意识状态、救治措施和抢救经 过，时间和内容与抢救记录相 同。
病历书写基本要求
10、各项辅助检查报告单 24小时内归入病历中。
病历书写基本要求
11、告知书必须在实施前 完善，签署完整告知书， 各种告知书一定归入病历 保管好。
安徽省病历书写规范各种记录ppt课件
出院记录
1.出院记录另立专页，由经治医师在患者出院 时完成，主治医师以上人员审签，一式二份， 一份纳入住院病历存档，另一份交病人保管供 复诊备查。 2.出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、 入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、 入院情况、诊疗经过（包括手术方式、主要药 物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、 出院医嘱及注意事项、医师签名等。 3.患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医 嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中作必 要的记录。
上级医师查房记录
1. 患者入院 48 小时内要有主治以上医师查房 记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别 诊断和诊疗计划等。 2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主 任及以上医师应加强查房。 3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和 时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。 4.上级医师的查房记录必须由查房医师本人审 阅签名
会 诊 单
姓名
会诊科： 简要病史： 医师：
科室
床号
日期
住院号
会诊目的： 科别： 申请者
会诊意见：
诊医师
日期
病例讨论记录
病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病 例讨论记录、死亡病例讨论记录。 1病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员 对诊疗的病例进行讨论的记录。 2记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参 加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论 总结性意见等。 3讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记 录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程 录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方 适中位置标明“ 病例讨论记录”。 4记录者签名，主持人修改、补充并审签。
安徽省病历书写规范共21页
安徽省病历书写规范
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
Байду номын сангаас 21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
Байду номын сангаас 21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
安徽省病历书写规范解读
安徽省病历书写规范解读
主题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思想
v与等级医院评审要求相符合 v以病人为中心理念 v过程追踪 v专科性与效率性
一、面临的形势与路程
➢概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和
所采取的护理措施等护理工作的全面记录。
➢意义
✓病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映 护理管理的整体水平） 。 ✓教学、科研、晋升的重要资料。
护理文书发展历史
• 2010年卫生部推行优质护理服务工程 • 2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的
感觉是一般患者不用写护理记录了 • 2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办
医政发[2010]125号文件出台 • 接着一系列文件对护理记录有不用书写护理记录？
规定时间内健康指导、健康促进 资料不同版本，更新内容及时间 有标注。
•以病人为中心的健康教育评价单（内科）
我院
外科及儿科
产科
6 以病人安全为宗旨—院内转运
评审标准
评审要点
评审方法
2．4．1．1 完善患者入院 、出院、转科 服务管理工作 制度和标准， 改进服务流程 ，方便患者。
【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度， 并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导 和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制 度与流程，并告知患者原因和处理方案。
•手术安全核查表
介入手术护理记录单
血透护理记录单
•PICC穿刺记录单
主题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思想
v与等级医院评审要求相符合 v以病人为中心理念 v过程追踪 v专科性与效率性
一、面临的形势与路程
➢概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和
所采取的护理措施等护理工作的全面记录。
➢意义
✓病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映 护理管理的整体水平） 。 ✓教学、科研、晋升的重要资料。
护理文书发展历史
• 2010年卫生部推行优质护理服务工程 • 2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的
感觉是一般患者不用写护理记录了 • 2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办
医政发[2010]125号文件出台 • 接着一系列文件对护理记录有不用书写护理记录？
规定时间内健康指导、健康促进 资料不同版本，更新内容及时间 有标注。
•以病人为中心的健康教育评价单（内科）
我院
外科及儿科
产科
6 以病人安全为宗旨—院内转运
评审标准
评审要点
评审方法
2．4．1．1 完善患者入院 、出院、转科 服务管理工作 制度和标准， 改进服务流程 ，方便患者。
【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度， 并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导 和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制 度与流程，并告知患者原因和处理方案。
•手术安全核查表
介入手术护理记录单
血透护理记录单
•PICC穿刺记录单
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项3.现病史（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。
一项内容不符合要求0.5/项续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
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• 收入观察室的患者应书写观察病历 • 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊
断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
病历书写要求与格式
门（急）诊初诊病历内容
• 就诊时间和科室 • 主诉 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 • 诊断 • 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 • 诊治医师右下方签名
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录内容要求
• 住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后 24小时完成
• 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书 写格式书写病历
• 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首 程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗 经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师 签名等
并记录在留观病历上 • 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗措施和注意事项 • 按归档病历管理并保管
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历的内容要求
• 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 • 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
病历书写规范
2015年L5O月G8O日
病历书写规范
病历书写基本要求 病历书写要求与格式
病历书写规范
病历书写基本要求
病历的概念解读 病历的类型与组成 病历价值及书写意义 病历书写原则及基本要求
病历书写规范
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式 住院病历书写要求与格式 入院记录书写要求与格式 再次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
病历书写基本要求
病历的类型与组成
病历的类型
• 按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院急诊）病历
1. 病历首页（手册封面） 2. 病历记录 3. 化验单（检验报告） 4. 医学影像资料等
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
病历书写基本要求
病历书写原则及基本要求
病历书写原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
• 规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写 • 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用
红色墨水标“取消”字样并签名 • 使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称
病历书写基本要求
病历书写基本要求
• 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录 需记录至分钟
• 各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结 果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整 ，不得空项
• 特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具 备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病 无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人 或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字
• 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名 、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系
• 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救 的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死 亡原因和死亡诊断
住院病历的格式
• 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
病历书写要求与格式
入院记录
入院记录书写要求
• 由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的 简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历
入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
再次入院记录
再次入院记录内容要求
门（急）诊复诊病历内容
• 与初诊病历内容基本相同
病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时
• 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，
1. 住院病案首页 2. 入院记录 3. 病程记录 4. 会诊记录 5. 疑难病历讨论记录 6. 术前讨论记录 7. 手术同意书 8. 麻醉相关记录 9. 手术相关记录 10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录 12.植入性医疗器械使用登记表
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
• 真实反映患者的病情 • 直接反映医院医疗质量、学术水平 • 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料 • 为医院管理提供不可缺少的医疗信息 • 医疗争议时，是定义法律责任的重要依据 • 在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据
病历书写意义
• 书写完整而规范的病历 • 培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 • 提高医务人员业务水平的重要途径 • 考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一
• 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。 无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊病历书写的基本原则与要求
• 首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作单位 、住址、药物过敏史，认真逐项填写
可使用外文 • 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 • 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，
修改人签名 • 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务
人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
• 患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写” 第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写
• 必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病 情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况
• 既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注 明”参阅前病历“及前病历的住院号
再次入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（治疗）同意书 15.病理治资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知单 22.授权委托书 23.护理记录 24.其它相关资料及随诊信件
病历书写基本要求
病历价值及书写意义
病历价值
24小时内入出院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录内容
• 入院不足24小时死亡的患者书写~ • 内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗（
抢救）经过，死亡时间（具体到时、分），死亡原因，死 亡诊断，医师签名等
24小时内入院死亡记录格式
• 见书
经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后
断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
病历书写要求与格式
门（急）诊初诊病历内容
• 就诊时间和科室 • 主诉 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 • 诊断 • 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 • 诊治医师右下方签名
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录内容要求
• 住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后 24小时完成
• 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书 写格式书写病历
• 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首 程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗 经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师 签名等
并记录在留观病历上 • 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗措施和注意事项 • 按归档病历管理并保管
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历的内容要求
• 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 • 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
病历书写规范
2015年L5O月G8O日
病历书写规范
病历书写基本要求 病历书写要求与格式
病历书写规范
病历书写基本要求
病历的概念解读 病历的类型与组成 病历价值及书写意义 病历书写原则及基本要求
病历书写规范
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式 住院病历书写要求与格式 入院记录书写要求与格式 再次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
病历书写基本要求
病历的类型与组成
病历的类型
• 按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院急诊）病历
1. 病历首页（手册封面） 2. 病历记录 3. 化验单（检验报告） 4. 医学影像资料等
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
病历书写基本要求
病历书写原则及基本要求
病历书写原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
• 规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写 • 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用
红色墨水标“取消”字样并签名 • 使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称
病历书写基本要求
病历书写基本要求
• 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录 需记录至分钟
• 各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结 果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整 ，不得空项
• 特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具 备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病 无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人 或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字
• 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名 、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系
• 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救 的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死 亡原因和死亡诊断
住院病历的格式
• 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
病历书写要求与格式
入院记录
入院记录书写要求
• 由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的 简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历
入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
再次入院记录
再次入院记录内容要求
门（急）诊复诊病历内容
• 与初诊病历内容基本相同
病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时
• 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，
1. 住院病案首页 2. 入院记录 3. 病程记录 4. 会诊记录 5. 疑难病历讨论记录 6. 术前讨论记录 7. 手术同意书 8. 麻醉相关记录 9. 手术相关记录 10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录 12.植入性医疗器械使用登记表
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
• 真实反映患者的病情 • 直接反映医院医疗质量、学术水平 • 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料 • 为医院管理提供不可缺少的医疗信息 • 医疗争议时，是定义法律责任的重要依据 • 在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据
病历书写意义
• 书写完整而规范的病历 • 培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 • 提高医务人员业务水平的重要途径 • 考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一
• 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。 无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊病历书写的基本原则与要求
• 首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作单位 、住址、药物过敏史，认真逐项填写
可使用外文 • 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 • 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，
修改人签名 • 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务
人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
• 患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写” 第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写
• 必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病 情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况
• 既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注 明”参阅前病历“及前病历的住院号
再次入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（治疗）同意书 15.病理治资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知单 22.授权委托书 23.护理记录 24.其它相关资料及随诊信件
病历书写基本要求
病历价值及书写意义
病历价值
24小时内入出院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录内容
• 入院不足24小时死亡的患者书写~ • 内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗（
抢救）经过，死亡时间（具体到时、分），死亡原因，死 亡诊断，医师签名等
24小时内入院死亡记录格式
• 见书
经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后