临床诊断思维PPT课件
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临床疾病诊断思维 ppt课件
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❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
27
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
46
发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
47
一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
48
血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
33
接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
34
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
35
体格检查
23
❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
24
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
27
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
46
发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
47
一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
48
血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
33
接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
34
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
35
体格检查
23
❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
24
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
诊断疾病的步骤和临床思维方法-PPT课件
谢谢大家
再见
确立及修正诊断
认识常常不是一次就能完成的，初步诊断 是否正确，也需要在临床实践中验证。 ●初步诊断后给予必要的治疗 ●客观细致的病情观察 ●对某些检查项目进行复查 ●选择一些必要的特殊检查 ●查阅文献,开展讨论 ●为确立及修正诊断提供依据
临 床 思 维 方 法
●临床思维的两大要素 ●临床诊断的几种思维方法
●不可单靠某项检查结果诊断疾病
●注意点 ▲假阴性和假阳性问题 ▲误差大小 ▲有无影响检查结果的因素 ▲结果与其他临床资料是否相符,如何解释
对疾病提出初步诊断
对各种临床资料进行分析、评价和整理以 后，结合我们掌握的医学知识和临床经验，将 可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴 别，形成初步诊断。 ●初步诊断带有主观臆断的成份 ●只能为疾病进行必要的治疗提供依据 ● 为确立和修正诊断奠定基础
诊断疾病的步骤和临床思维方法
●诊断疾病的步骤 ●临床思维方法 ●临床诊断的内容和格式
诊断疾病的步骤
●搜集临床资料 ●分析、评价、整理资料 ●对疾病提出初步诊断 ●确立及修正诊断
诊断疾病的步骤
搜集临床资料
●病史 ●体格检查 ●实验室及其他检查
分析、评价、整理资料
●病史的真实性、系统性和完整性
诊断思维误区 —常见诊断失误的原因
●诊断失误
▲误诊 ▲漏诊 ▲病因判断错误 ▲疾病性质判断错误 ▲延误诊断
●常见诊断失误的原因
▲病史资料不完整,不确切 ▲观察不细致或检查结果误差较大 ▲先入为主,主观臆断,妨碍了客观全面搜集、分析和评价临床资料 ▲医学知识不足,缺乏临床经验 ▲其他 ★病情表现不典型 ★ 诊断条件不具备 ★复杂的社会原因
诊断疾病的 步骤和临床思维方法
临床思维ppt课件
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类： • 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明
确诊断。
• 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾 病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以 排除。
• 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料 予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
讨论 患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日 2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。 既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。 患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感 染史。故我们认为患者并发多发性神经炎 可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神 经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应 引起临床医师注意。
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感 觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正 常。
脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。 粪常规：白细胞>15个/高倍视野，红细胞 3-5个/高倍视野。血常规：白细胞 5.8×109/L，中性0.63。粪培养可见福氏 痢疾杆菌生长。
入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经 炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药 物治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常 规恢复正常，但神经系统症状无好转。加 用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病
机制的可能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
• 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的
2024版临床医学培训课件：临床诊断思维的培养与发展
临床医学培训课件：临床诊断思维的培养与发展汇报人：2023-12-26contents •临床诊断思维概述•临床诊断思维的培养•临床诊断思维的挑战与应对•临床诊断思维的未来发展•培养良好临床诊断思维的实践建议•临床诊断思维培养的案例分享目录临床诊断思维概述01定义与重要性定义临床诊断思维是指医生在诊断疾病过程中，运用医学知识和经验，通过分析病史、体查及相关检查结果，对疾病进行综合判断和推理的思维方式。
重要性临床诊断思维是医生准确诊断疾病、制定治疗方案、评估治疗效果的基础，对于保障患者健康和医疗质量具有至关重要的作用。
将患者视为一个整体，综合考虑生理、心理、社会等多方面因素，全面分析病情。
整体性原则逻辑性原则实证性原则运用逻辑推理和科学分析方法，对病史、体查和检查结果进行整合，形成合理判断。
以客观证据为基础，遵循循证医学原则，不轻信经验或主观臆断。
030201诊断思维的基本原则制定治疗方案根据诊断结果，制定相应的治疗方案，并评估治疗效果。
排除其他可能的疾病，明确最可能的诊断。
分析推理将收集到的信息进行综合分析，结合医学知识和经验，对疾病做出初步判断。
收集病史详细了解患者的症状、体征、家族史、用药史等各方面信息。
体查与辅助检查进行必要的体格检查和实验室、影像学等辅助检查，获取客观证据。
诊断思维的过程临床诊断思维的培养02掌握解剖学、生理学、病理学等基础医学知识，为临床诊断提供理论支持。
基础医学知识深入学习各种疾病的临床表现、诊断标准、治疗方法等，提高对疾病的认知水平。
临床医学知识了解各类药物的作用机制、适应症、不良反应等，以及各种治疗方法的优缺点和适用范围。
药物与治疗知识医学知识的积累通过参与临床实习，观察和学习医生的诊疗过程，积累实践经验。
临床实习积极参与病例讨论，分析病例特点，提出诊断思路和治疗方案，提高分析问题和解决问题的能力。
病例讨论利用模拟设备进行实践操作训练，提高临床操作技能和应对突发情况的能力。
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医疗中的临床诊疗思维模式-PPT
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
2、现有得疾病范畴无法包含所有得健康问题,一 些问题处于疾病范畴得边缘或处于中间状态,这 类问题并不被专科医生所认识。
3、一种疾患可能会保持未分化状态达很多年,例 如,一过性得视觉模糊可在被诊断为多发性硬化 症得前几年反复出现;而有得问题仅就是某种症
状 而已,甚至始终无法作出明确得疾病诊断。
1、以病人为中心得服务模式就是全科医疗临床思 维得
总出发点; 2、要求医生必须首先站在维护病人最高利益得立
场 上来思考问题,进行临床决策。
全科医疗理念就是现代医学模式指导下得“全人照 顾”
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整得人; 全面得家庭照顾、全连续性得照顾;
多学科性得全面照顾 。
2、心血管系统:高血压、冠心病、心力衰竭、 脑血管意外。
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
3、胃肠系统:胃肠炎(病毒性、细菌性、寄生 性,急性、慢性)、便秘、应激性肠道综合征、 消化不良、结肠炎(溃疡性或非溃疡性)、痔 疮。
4、泌尿生殖系统:尿道感染、阴道炎(真菌性、 萎缩性阴道炎等)、功能性子宫出血、更年 期综合征、良性前列腺增生。
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
从主诉、症状、体征与问题入手来进行诊疗思维就是全科 医生得工作特征,也就是所有医生认识与处理未知疾病得 基本思路。 常见到专科医生按照教科书得编写顺序来教学生,从基础 讲到临床可谓系统完整,但那就是在知道了哪一种疾病得 前提下,从典型得一般得顺序加以描述得,就是从一般推广 到个别。 但临床实际服务得特点与之相反,就是从个别得具体得病 人联系到一般得认知过程,在未知何种疾病得情况下只能 以主诉、症状与健康问题为切入点来思考问题。
临床诊断学 PPT课件
二、深部触诊法(deep palpation) 主要用于检查 腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。 1. 深部滑行触诊法(deep slipping palpation) 2. 双手触诊法(bimanual palpation) 3. 深压触诊法(deep press palpation) 4. 冲击触诊法 又称浮沉触诊(ballottement)
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8
体格检查
定义：指医师运用自己的感官和借助于 简便的检查器械，如体温表、血压计、 叩诊锤、检眼镜等，来客观地了解和评 估病人身体状况的一系列最基本的检查 方法。
医师进行全面体格检查后对病人健康状 况和疾病提出的临床判断称为检体诊断 (physical diagnosis)。
ppt课件
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17
第三节 叩诊(Percussion)
定义：是用手指叩击身体表面某一部位，使之 震动而产生音响，根据其特点来判断有无异常。
一、叩诊方法： 1.直接叩诊法(direct percussion) 2.间接叩诊法(indirect percussion)
二、叩诊音(Percussion Sounds) 清 音 (resonance) 、 鼓 音 (tympany) 、 过 清 音
特殊部位如鼓膜、眼底、胃肠粘膜等，则需用某 些器械如检耳镜、检眼镜、内镜等进行检查。
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14
视诊内容和要求
视诊适用的范围广，可提供重要的诊断资料 有时仅靠视诊即可发现某些疾病的重要征象 不要视而不见，要深入细致和敏锐观察 结合其他检查方法，结合局部与全身表现
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15
第二节 触诊(Palpation)
法规范轻柔，检查部位暴露充分。 5.全面、系统、重点、规范和正确。
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8
体格检查
定义：指医师运用自己的感官和借助于 简便的检查器械，如体温表、血压计、 叩诊锤、检眼镜等，来客观地了解和评 估病人身体状况的一系列最基本的检查 方法。
医师进行全面体格检查后对病人健康状 况和疾病提出的临床判断称为检体诊断 (physical diagnosis)。
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17
第三节 叩诊(Percussion)
定义：是用手指叩击身体表面某一部位，使之 震动而产生音响，根据其特点来判断有无异常。
一、叩诊方法： 1.直接叩诊法(direct percussion) 2.间接叩诊法(indirect percussion)
二、叩诊音(Percussion Sounds) 清 音 (resonance) 、 鼓 音 (tympany) 、 过 清 音
特殊部位如鼓膜、眼底、胃肠粘膜等，则需用某 些器械如检耳镜、检眼镜、内镜等进行检查。
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14
视诊内容和要求
视诊适用的范围广，可提供重要的诊断资料 有时仅靠视诊即可发现某些疾病的重要征象 不要视而不见，要深入细致和敏锐观察 结合其他检查方法，结合局部与全身表现
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第二节 触诊(Palpation)
法规范轻柔，检查部位暴露充分。 5.全面、系统、重点、规范和正确。
临床思维ppt课件
5、更新知识。 医师是一个需要终生学习的职业,医学科
学也是当今发展最快的学科。不断的新知 识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认 识。以往认为正确的认识现在可能不一定 正确。 6、避免形成各种不科学的临床思维。 如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维 的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程, 需要不断的与那些错误思维做斗争。
实习医生临床思维中存在的问题
1、临床思维的被动性
我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教 学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知 识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的 临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。 平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对 学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被 动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中, 学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老 师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经 有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿 刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则 行右侧
认识错误的临床思维及其产生
1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知 识的发展
2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的 心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决 定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在 临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于 长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得 的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这 是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思 维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思 考,而不是根据具体的患者去分析。
理解和合理解释各种检查,将检查结果、病 情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助 检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚 至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为 基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着 了解的进展和深入,随时修正自己原有的想 法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。
学也是当今发展最快的学科。不断的新知 识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认 识。以往认为正确的认识现在可能不一定 正确。 6、避免形成各种不科学的临床思维。 如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维 的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程, 需要不断的与那些错误思维做斗争。
实习医生临床思维中存在的问题
1、临床思维的被动性
我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教 学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知 识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的 临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。 平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对 学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被 动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中, 学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老 师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经 有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿 刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则 行右侧
认识错误的临床思维及其产生
1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知 识的发展
2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的 心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决 定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在 临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于 长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得 的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这 是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思 维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思 考,而不是根据具体的患者去分析。
理解和合理解释各种检查,将检查结果、病 情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助 检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚 至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为 基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着 了解的进展和深入,随时修正自己原有的想 法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。
相关主题
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• 医生必须实事求是地对待客观现象，不 能仅仅根据自己的知识范围和局限的临 床经验任意取舍。不应将临床现象牵强 附会地纳入自己理解的框架之中，以满 足不切实际的所谓诊断的要求
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
17
临床思维方法
• 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。
肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点
• 类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同
喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、 过敏性支气管肺曲菌病。
床
医 学
经
知
验
提临床思维方法
临床实践
从临床中学习，多参加临床实践 离不开仔细的临床观察，经验的积累和
理论的补充
Medicine is learned by the bedside， but not in the classroom.
－William Osler
6
搜集临床资料
25
• 首先应考虑可治性疾病的诊断。当诊断 有两种可能时，一种是可治且疗效好， 而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚 差，此时，在诊断上应首先考虑前者。 如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊 断不清时，应首先考虑肺结核的诊断， 有利于及时处理。当然，对不可治的或 预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最 大限度的减少诊断过程中的周折，减轻 患者的负担和痛苦
诊断疾病的步骤和 临床思维方法
2013-04-24
1
• 临床思维是指医护人员在临床实践中 利用基础医学和临床医学知识，对临 床资料进行综合分析、逻辑推理，从 错综复杂的线索中找出主要矛盾并加 以解决的过程，包括临床诊断思维和 治疗思维
• 医生在诊治病人过程中的思维活动， 其目的是达到对于病情的正确认识
10
分析评价整理资料
将收集的资料进行归纳综合、分析比较， 去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及 里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、 体征、病情相近或相同。对辅助检查结果 须与病史资料和体检结果结合分析、评价、 整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。
11
提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医学知 识及临床经验提出可能性疾病， 通过鉴别形成初步诊断 初步诊断有主观臆断的成分
18
临床思维程序 (1)从解剖的观点，有何结构异常? (2)从生理的观点，有何功能改变? (3)从病理生理的观点，提出病理变化
和发病机制的可能性。 (4)考虑几个可能的致病原因。 (5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况
19
(6)提出1~2个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不
支持的症状体征。
23
• 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 • 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，
若病人的临床表现确实不能用一种疾病解 释时，可再考虑有其他疾病的可能性。
24
首先应考虑器质性疾病的存在。在器质 性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首 先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治 疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。 如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断 可手术根治，如当作功能性肠病治疗则 可错失良机。有时器质性疾病可能存在 一些功能性疾病的症状，甚至与功能性 疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾 病的诊断
• 和处理
2
临床思维的基本条件
➢ 扎实的医学相关知识 ➢ 丰富的临床实践 深入临床，具体地分管病人，了解
病情演变，观察治疗反应，掌握第 一手资料 “实践一思考一学习一总结一再实践”
3
临 搜集临床资料 床 思 分析、评价、整理资料 维 的 步 提出初步诊断 骤
确立及修正诊断
搜集临床资料
临
分析评价整理资料
现象
22
• 首先考虑常见病与多发病。
在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。 疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随 不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能 性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊 断，这种选择原则符合概率分布的基本原理， 有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减 少诊断失误的机会。
(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴 别诊断。
(9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可 能性。
(10)提出进一步检查及处理措施。
20
诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质 • 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型
21
诊断思维的基本原则
• 首先考虑常见病与多发病 • 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 • 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 • 首先应考虑器质性疾病的存在 • 首先应考虑可治性疾病的诊断 • 医生必须实事求是地对待客观现象 • 以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床
12
确立及修正诊断
• 在临床实践中验证 • 客观细致的病情观察；某些检查项目的
复查以及选择一些必要的特殊检查等， 都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断 提供可靠依据 •
13
临床思维方法
• 临床思维的两大要素 • 临床诊断的几种思维方法 • 诊断思维中应注意的问题 • 诊断思维的基本原则 • 诊断思维误区
• 类比推理 根据两个或两个以上疾病在临床
表现上有某些相同或相似，但也有不同之处， 经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的 推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾 病的方法就属此例。
16
临床思维方法
几种常用推理方法
• 演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过 实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表 现是否符合诊断标准。
病史 体格检查 实验室及其他检查
7
病史
✓全面系统，真实可靠 ✓能反映疾病的进程和动态 ✓具体病历应抓其特征 ✓能解决约半数以上诊断问题
8
体格检查
全面系统重点深入 边查边问，边想边查 验证核实，融会贯通 可解决大部分临床诊断
9
实验室及其他检查
✓ 检查的意义 ✓ 检查的时机 ✓ 检查的敏感性、特异性、准确性 ✓ 检查的利弊及安全性如何 ✓ 成本效果分析
14
临床诊断的几种思维方法
• 推理 • 根据所发现的诊断线索和信息去寻找
更多的诊断依据。 • 根据病人的临床表现去对照疾病的诊
断标准和诊断条件 • 经验再现
15
推理
• 演绎推理 从带有共性或普遍性的原理出发，
来推论对个别事物的认识并导出新的结论。
• 归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出-般
性或普遍性结论的推理方法。
• 医生必须实事求是地对待客观现象，不 能仅仅根据自己的知识范围和局限的临 床经验任意取舍。不应将临床现象牵强 附会地纳入自己理解的框架之中，以满 足不切实际的所谓诊断的要求
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
17
临床思维方法
• 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。
肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点
• 类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同
喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、 过敏性支气管肺曲菌病。
床
医 学
经
知
验
提临床思维方法
临床实践
从临床中学习，多参加临床实践 离不开仔细的临床观察，经验的积累和
理论的补充
Medicine is learned by the bedside， but not in the classroom.
－William Osler
6
搜集临床资料
25
• 首先应考虑可治性疾病的诊断。当诊断 有两种可能时，一种是可治且疗效好， 而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚 差，此时，在诊断上应首先考虑前者。 如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊 断不清时，应首先考虑肺结核的诊断， 有利于及时处理。当然，对不可治的或 预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最 大限度的减少诊断过程中的周折，减轻 患者的负担和痛苦
诊断疾病的步骤和 临床思维方法
2013-04-24
1
• 临床思维是指医护人员在临床实践中 利用基础医学和临床医学知识，对临 床资料进行综合分析、逻辑推理，从 错综复杂的线索中找出主要矛盾并加 以解决的过程，包括临床诊断思维和 治疗思维
• 医生在诊治病人过程中的思维活动， 其目的是达到对于病情的正确认识
10
分析评价整理资料
将收集的资料进行归纳综合、分析比较， 去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及 里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、 体征、病情相近或相同。对辅助检查结果 须与病史资料和体检结果结合分析、评价、 整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。
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提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医学知 识及临床经验提出可能性疾病， 通过鉴别形成初步诊断 初步诊断有主观臆断的成分
18
临床思维程序 (1)从解剖的观点，有何结构异常? (2)从生理的观点，有何功能改变? (3)从病理生理的观点，提出病理变化
和发病机制的可能性。 (4)考虑几个可能的致病原因。 (5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况
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(6)提出1~2个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不
支持的症状体征。
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• 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 • 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，
若病人的临床表现确实不能用一种疾病解 释时，可再考虑有其他疾病的可能性。
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首先应考虑器质性疾病的存在。在器质 性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首 先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治 疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。 如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断 可手术根治，如当作功能性肠病治疗则 可错失良机。有时器质性疾病可能存在 一些功能性疾病的症状，甚至与功能性 疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾 病的诊断
• 和处理
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临床思维的基本条件
➢ 扎实的医学相关知识 ➢ 丰富的临床实践 深入临床，具体地分管病人，了解
病情演变，观察治疗反应，掌握第 一手资料 “实践一思考一学习一总结一再实践”
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临 搜集临床资料 床 思 分析、评价、整理资料 维 的 步 提出初步诊断 骤
确立及修正诊断
搜集临床资料
临
分析评价整理资料
现象
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• 首先考虑常见病与多发病。
在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。 疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随 不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能 性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊 断，这种选择原则符合概率分布的基本原理， 有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减 少诊断失误的机会。
(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴 别诊断。
(9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可 能性。
(10)提出进一步检查及处理措施。
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诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质 • 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型
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诊断思维的基本原则
• 首先考虑常见病与多发病 • 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 • 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 • 首先应考虑器质性疾病的存在 • 首先应考虑可治性疾病的诊断 • 医生必须实事求是地对待客观现象 • 以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床
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确立及修正诊断
• 在临床实践中验证 • 客观细致的病情观察；某些检查项目的
复查以及选择一些必要的特殊检查等， 都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断 提供可靠依据 •
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临床思维方法
• 临床思维的两大要素 • 临床诊断的几种思维方法 • 诊断思维中应注意的问题 • 诊断思维的基本原则 • 诊断思维误区
• 类比推理 根据两个或两个以上疾病在临床
表现上有某些相同或相似，但也有不同之处， 经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的 推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾 病的方法就属此例。
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临床思维方法
几种常用推理方法
• 演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过 实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表 现是否符合诊断标准。
病史 体格检查 实验室及其他检查
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病史
✓全面系统，真实可靠 ✓能反映疾病的进程和动态 ✓具体病历应抓其特征 ✓能解决约半数以上诊断问题
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体格检查
全面系统重点深入 边查边问，边想边查 验证核实，融会贯通 可解决大部分临床诊断
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实验室及其他检查
✓ 检查的意义 ✓ 检查的时机 ✓ 检查的敏感性、特异性、准确性 ✓ 检查的利弊及安全性如何 ✓ 成本效果分析
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临床诊断的几种思维方法
• 推理 • 根据所发现的诊断线索和信息去寻找
更多的诊断依据。 • 根据病人的临床表现去对照疾病的诊
断标准和诊断条件 • 经验再现
15
推理
• 演绎推理 从带有共性或普遍性的原理出发，
来推论对个别事物的认识并导出新的结论。
• 归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出-般
性或普遍性结论的推理方法。