肺结核患者出院后随访方案上课讲义

肺结核患者出院随访方案
为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至出院后和家庭，让肺结核患者出院后在预防、治疗、保健、康复等方面能持续得到医院的专业指导和服务，特制订出我院肺结核患者出院随访方案如下：
一、患者出院时由其本次住院期间的主管医师在慢性传染病患者出院随访登记本上为患者办理随访登记，建立随访档案，内容应包括：姓名、性别、年龄、住址、联系电话，出院时间、出院诊断等内容。

二、所有出院后需在家继续服药、康复和需定期复诊的患者均在随访范围。

三、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，必要时召回病人。

四、随访的内容：
1、患者的症状、体征，如咳嗽咳痰、恶心厌食、腹胀腹痛、呼吸困难、头痛头晕、失眠、咯血、体重等。

2、生活方式，如吸烟、饮酒、运动、营养、环境、心理调整、遵医行为等
3、用药情况：化疗方案及是否按时、足量服用；是否服用其他药物及用法；药物不良反应等。

4、其他相关情况。

五、在充分了解病人以上情况后，根据情况对病人在预防、治疗、保健、康复等方面给予建议，指导病人如何用药、如何康复、何时回
院复诊、病情变化后的处理。

六、随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

七、负责随访的医务人员由结核病科的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。

第一责任人为主管医师，随访内容和处置意见由主管医师按要求填写在慢性传染病患者出院随访登记本上。

并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

八、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。

对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

九、肺结核患者出院随访工作流程。

（见附件）
附件：肺结核患者出院随访工作流程。