血液透析院内感染

我院的血液透析的医院感染管理
一、血透室环境要求 二、血透室消毒隔离制度 三、血透室消毒隔离检查制度 四、医院感染监测、控制和报告制度 五、透析液和透析用水质量监测制度 六、血透病人管理制度 七、血透室患者接诊制度 八、血透室医疗垃圾管理制度 九、血液透析安全管理制度
血透室环境要求
1、建筑布局合理。
丙型肝炎病毒
（HCV）
HCV的病毒：其病毒体呈球
形，直径小于80nm（在肝细胞中
为36～40nm，在血液中为36-
62nm ），为单股正链RNA病毒，
在核衣壳外包绕含脂质的囊膜，囊
膜上有刺突。
其传播途径是经血传播，所
以，针刺、输血、吸毒等行为是传
播丙型肝炎的高危途径。其他包括
性传播和母婴传播。
问题一
事情经过
陕西镇安县医院例行复查传染病，在院长期透析的43 名患者，发现其中26例患者丙肝呈阳性。最大年龄70岁，最 小年龄20岁。透析中心共有10台血液透析机，有5名医生和7 名护士组成的透析团队。
问题（丙肝到底是怎么传染到血液透析患者体内的）
1.透析分机器、分区是问题的关键吗？ 2.操作不规范，违法无菌操作，手卫生依从性差？ 2.该透析室是否复用透析器？ 3.导致这次丙肝院内感染的罪魁祸首到底是什么？
让我们来看看国外：
美国KDIGO早在2011年就发表了一部关于血液透析患 者丙肝感染的指南。
关于透析患者HCV的预防，该指南中是如此建议的：
血液透析中心应 当确保遵循严格 的感染控制措施, 防止包括 HCV 在
分析
同一台机器，如果先给丙肝患者透完了之源自文库，再给下一个阴性 患者透析，第二个患者是否会被传染上丙肝呢？
具体来说：
如果说透析器反渗导致感染，必须同时满足如下三个 条件：
病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧——不可 能；
病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析 液是单向流动的——不可能；
问题二
操作不规范，洗手依从性差
血液透析中强调了医护人员的标准操作规程。手卫 生问题是最关键的因素。 我国SOP中，对手卫生问题是如下建议的：
4.护理部每月督查一次，护士长定期自查
医院感染监测、控制和报告制度
1. 严格执行消毒隔离制度，详见《血透室消毒 隔离制度》。
2. 血透病人乙肝、丙肝和HIV感染预防和控制。
2.1新进入（转入）患者应与第一次透析前 明确患者HBV、HCV、HIV、RPR及肝功能指标 情况，并做好记录。
2.2规律透析患者，每6月复查HBV、HCV、 HIV、RPR指标进行监测。
调查结论
IRC指出：纵观目前国际概况，丙型肝炎 的暴发很难及时发现并进行调查，往往 难以找到明确的暴发原因。IRC认为，此 次丙型肝炎感染暴发不同寻常，归结于 以下因素的共同作用：
A 易感人群主要是免疫功能不全的接受了肾脏 移植术患者，丙型肝炎病毒进入这些患者（可 能为最早感染丙型肝炎的患者）体内导致急性 感染，其体内均发现了高水平丙型肝炎病毒。
B 所有的感染病例均多次暴露于静脉注射药 物和/或需要采血的实验室检验，因此，院 内感染控制措施实施的疏漏加速了丙型肝炎 病毒的传播。
C 以下几个潜在的危险因素会促使丙型肝炎病 毒在两个病房间传播：感染控制措施的疏漏 （尤其是涉及静脉注射过程的流程疏漏）、环 境清洁工作、预防环境污染的措施。此外，丙 型肝炎病毒具备一定耐受力，受污染的血迹在 几周内都具备感染性，因此感控的疏漏增加了 其传播的风险。
工作中的疏漏：
1.环境清洁：电脑医用车、治疗车、治疗室的墙壁以及一 些病人的房间都发现了污渍。在标准操作规程演示中发现 电脑医疗车在操作使用后并未进行充分的清洁。电脑医疗 车和护理治疗车在操作中使用后（有潜在的污染）仍被推 到治疗室，这时电脑医疗车和护理治疗车并未进行清洁处 理，而理论上其应被放置到指定的清洁区。这一做法为交 叉感染创造了机会，因为治疗室是准备各种操作所需的药 品和清洁物品的地方。
血透中心环境监测:
环境物体表面（治疗台面、血透机表面、治疗车等）；细菌个 <10CFU/ml，每月一次。
空气培养（治疗室、血透治疗区）：细菌个数<500CFU/m3,每月 一次。
血透室消毒隔离制度
1. 工作人员从专门的工作人员通道进入血透室，进入工作区 应先洗手，按 工作要求穿戴个人防护设备。 2. 严格消毒隔离制度及各项操作流程要求进行各项护理。 3. 医务人员在操作中应严格遵守手卫生的要求。 4. 为防止交叉感染，患者使用的物品应当一人一用一更换。 5. 离开工作区域前应脱去个人防护用品，并立即洗手。
暴发事件
1. 从2015年4月底至5月结 束，新加坡中央医院肾内 科注意到HCV RNA检测的 阳性数在增加。6月初的
病例描述：25例患者的平均年龄是51岁，男性占48%。20例患 者（80%）接受过肾移植术（1992-2005年间）且仍在服用移 植后免疫抑制剂。20例患者中，有17例（85%）在新加坡接受 了肾移植术。有12例（48%）入院期间还在进行血液透析；其 中，9例（36%）入院前在院外做透析。3例患者（8%）既未做 肾移植也未进行血液透析。糖尿病是最常见的基础疾病（40% 的病例罹患）。25例患者中，8例死亡。病例调查组回顾以上， 认为HCV感染可能是其中7例患者的间接死因。
分区分机是否对降低丙肝感染发生率有效呢？
卫生部于2010年颁布的《血液净化标准操作规程（2010版）》 第3章 血液净化感染控制标准操作规程
一、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求 4、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非 感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。
血液透析病人管理制度
1. 新进入（转入）透析室患者，透前必须做好宣教和告知 工作，与家属（委托人）谈话，签署血透知情同意书。
1．工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消 毒剂擦手。
2．工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染 的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下 手套。
3．工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速 手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插
手卫生,说起来容易，做起来难。KDIGO指南一个案例， 西班牙的一项研究显示，接触患者后，仅有36%的医护 人员洗手，而仅有14%的医护人员在接触患者之前进行 了洗手。可见真正贯彻落实这一措施的难度。
此次陕西镇安县血透室丙肝感染事件的真正元凶似乎 已经能够露出水面了，那就是不正规的进行复用透析器。
新加坡丙肝感染暴发处置经验及启示
2015年10月6日，新加坡向外界披露，某院发生25例患 者集体感染丙肝事件。12月5日，历时2个月的调查后，新加 坡中央医院（SGH）院内丙肝感染暴发事件终于尘埃落定。
总结和建议部分主要包括几方面的内容：感染控制、 丙型病毒性肝炎的监测和暴发应急系统的响应。
a. 审查感染控制方面的标准操作流程（SOP）和实 践，检视医院中的环境污染以降低风险，确保采取 恰当的环境清洁和消毒措施。
b. 加强监督管理，督促员工严格执行SOP操作。
针对暴发，经验总结流程如下：
识别暴发→确定暴发范围和人群→提出假设→实地 调查走访→环境采样→进行病例对照研究→得出结 论→提出改进意见。
想象一下，患者下机了，大部分是复用的透析器， 而如果还是手动复用，所有复用的透析器都扔在一个大池子 里。这时，如果有一例丙肝感染患者，那么，在不进行严格 消毒和隔离措施的情况下，是否其他透析器也都容易沾染上 丙肝病毒？
只有这一种可能，能够造成短期内如此大规模的丙肝 院内感染。
之前发生的几次其他医院的丙肝感染报道中，不正规 的复用透析器正是导致大规模感染的关键因素。
2、血液透析室的地面、墙面应光洁、平整，便于消毒和清洁。
3、本血液净化室（中心）暂不接受HBV、HCV、HIV阳性及梅毒的 血透病人。
血透中心环境消毒：
1.地面、台面用500毫克/升浓度含氯消毒液擦拭，每天一次，血 透治疗区，
每班血透结束后擦拭1次，每天开窗通风一次。
2.空气用紫外线循环风空气消毒器照射消毒，每次60分钟，血透 室每天开窗通风1次。
血液透析院内感染管理
我国血液透析丙肝感染现状
近年来丙肝感染事件在全国各地透析中心时有发生：
染2丙00肝9年；2月，山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院血透病人感 丙2肝01；0年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染 2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件； 2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件； 2014年9月，安徽寿县医院血透病人感染丙肝； 2016年2月，这次轮到了陕西镇安县......
2.操作不规范：同时发现病房工作人员打开患者的静脉留 置管的注射帽来注入药物，而没有使用侧孔。这种做法会 造成患者血液从静脉插管处流出的风险而导致环境污染和 交叉感染，以及污染物进入患者血液。在标准操作规程的 演示中，发现部分工作人员仍未进行充分的手卫生，手卫 生依从性仍未达标。工作流程设计不合理导致感染控制措 施执行不力，医务人员在病房内为了操作便利会擅自修改 操作流程。
……
血透室消毒隔离检查制度
1.血透消毒专管护士和技术员每月对室内环境、物体表面、手、 透析用水做细菌总数和内毒素监测并作好登记
2.透析用水的电导度、含氯浓度、硬度每天检测一次并记录，技 术人员每周检测一次并记录。由透析中心自测
3.血透消毒专管护士督导每位工作人员认真执行消毒隔离制度， 如有情况及时与护士长汇报
3. 如果发现有医院感染（医源性感染）的迹象， 应立即向科室院感办公室汇报。医院感染监控 办公室应立即向主管院长和医务部报告，同时 先用电话在24小时内向医院所在区域的疾病预 防控制中心口头报告，然后用书面形式报告。
透析液和透析用水质量监测制度
透析液和透析 用水质量监测 项目要求：
1. 透析用水的细菌
首先，从理论上讲，如前所述，丙肝病毒的直径是36-40纳米，而透析器的膜孔 径是50-150个埃。
埃是啥？埃指的是一个氢原子的直径。大概10个埃相当于1个纳米。
40个纳米的个头，要通过5-15个纳米的膜孔径，您可以想象一个胖子挤门缝时 的场景。
所以，理论上，丙肝病毒是不会通过透析器的膜进入透析机里面去的。
6. 血透机外部消毒：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污 染时应对透析机外部进行初步的消毒，500mg/l浓度的含氯 消毒液擦拭。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/l浓 度的含氯消毒液擦拭,再用500mg/l浓度的含氯消毒液擦拭。
7. 机器内部消毒：每次透析结束时应对机器内部管路进行消 毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器 立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。
当然，除了手卫生之外，其他的预防措施还包括医患的 宣教、机器的消毒（包括机器表面和内部的消毒）以及 医疗废物的处理。
问题三
透析器复用 ：
所谓复用，指的是透析器的重复使用。我国目前没有完全禁止 复用透析器，但应该满足如下几个条件：
一、可复用透析器。如果标称一次性透析器的进行复用，违规； 二、全自动复用机复用。如果进行手工复用，违规； 三、透析用的管路不允许复用。如果管路复用，违规。
D 当医务人员和病人从64号病房搬迁至67号病 房时，丙型肝炎病毒的传播速度最快（即从 2015年4月6日至2015年8月28日）。这可能是 由于医务人员对新的工作环境布局的不熟悉、 尚未适应新环境和工作流程有关。与之前熟悉 的环境不同的流程布局增加了丙型肝炎传播的 可能性。
同时，IRC指出了医院内管理系统、国家监测系 统存在的疏漏。本次丙肝暴发事件突显当前系 统处理医院获得性感染的缺陷。由于丙肝是一 种不常见的医院获得性感染，并且有不易被及 时监测发现的特点（丙肝经血液传播，有较长 且变化的潜伏期，被感染者通常无症状），院 方没有及时发现暴发的存在和严重性，从而错 过了最佳的调查处理时间。从卫生行政部门来 讲，卫生部并未设立专门部门来负责不常见的 医院感染的暴发处理事宜，这使卫生部对突发 事件的应变能力大打折扣，此外，由于缺乏对 不常见和不熟悉事件的明确的应对框架，从暴 发的医院到卫生部、乃至卫生部内部，该事件 的处理都有所延误，也造成了疫情的恶化。