2020中国超重肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识(全文)

2020中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识（全文）摘要近年来，国际上对超重/肥胖患者已经形成了一些综合医疗管理的指南和共识，然而对超重/肥胖不孕不育患者的体质量管理尚无具体的管理路径和流程。

因此，为更好地对超重/肥胖不孕不育患者进行孕前干预，改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留，国内相关专家结合国内外的诸多证据起草了我国首个不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识。

此共识能进一步规范超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径，设立标准化体质量管理工作流程，使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学，便于更多的临床专业人员及医疗保健人员掌握和使用，更好地为患者服务。

【关键词】肥胖；超重；不孕不育；体质量随着我国经济的快速发展，人们生活水平不断提高，由饮食结构和生活方式发生改变所导致的肥胖人数越来越多。

中国肥胖人口总数高居世界第一，其中男性4320万人，女性4640万人［1］。

《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，全国成人超重率、肥胖率分别为30.1%和11.9%。

调查显示2012年我国25~34岁女性孕前超重率为17.0%，孕前肥胖率为2.4%，35~49岁的女性孕前肥胖率为4.2%。

女性体质量指数（BMI）与生育能力呈依赖性正相关，超重女性生育能力下降8%，肥胖者下降达18%，BMI越高受孕年龄越大［2］。

肥胖亦明显增加男性不育的发生率，当极度肥胖（BMI>40 kg/m2）时，精子的数量明显下降，形态异常的发生率明显上升，无精子症发生率上升至9.1%［3］。

女性肥胖不仅影响自然受孕，也影响辅助生殖的成功率，增加自然流产及孕期并发症的风险。

而孕前减重可增加可移植胚胎数，提高妊娠率，降低流产率。

肥胖患者在辅助生殖助孕前，短期内减重≥3 kg 可使成熟卵子（MII卵子）比例增加［4］，并增加活产率。

对于超重/肥胖男性而言，减重有助于改善性激素水平和性功能，包括勃起功能。

肥胖是妊娠期糖尿病和子痫前期的高危因素。

对219 868例孕妇进行多元回归分析发现，无论孕期增重情况如何，孕前肥胖者妊娠期高血压发病率是孕前正常体质量的2.91倍，妊娠期糖尿病发病率是正常体质量组的2.78倍［5］。

妊娠期肥胖可增加剖宫产率以及阴道难产、引产失败的风险。

有研究也表明，在不考虑孕前基础体质量的情况下，孕期体质量增高，剖宫产的风险也随之增高［5］。

目前国际上对超重/肥胖患者已经形成了一些综合医疗管理的指南和共识，然而对超重/肥胖不孕不育患者的体质量管理尚无具体的管理路径和流程。

因此，为更好地对超重/肥胖不孕不育患者进行孕前干预，改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留，本刊邀请国内相关专家结合国内外的诸多证据，制定本共识，使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学、规范和易于实施。

一.超重/肥胖的诊断方法1. 相关术语：不孕不育指女性无避孕性生活至少12个月而未孕为不孕症，根据不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者，对男性则为不育症。

BMI=体质量（kg）/身高平方（m2）。

腰围指腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点水平位置处体围周径长度［6］。

常用来确定腹部脂肪分布引起肥胖等相关疾病危险度增高的体质量超重者。

臀围指经臀峰点水平位置处体围周长。

用于计算腰围与臀围的比值，即腰臀比（waist hip rate，WHR），目前临床上有用腰围替代WHR预测向心性肥胖的倾向。

体脂率（body fat rate，BFR）是指人体内脂肪重量在人体总体质量中所占的比例，又称体脂百分数，它反映人体内脂肪含量的多少［7］。

人体脂肪的重量占体质量的百分比称为“体脂比”（percentage body fat，PBF）。

体成分的测定一般分为局部测量法与全身测量法，目前临床上常用方法有生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）、双能X线吸收法、计算机断层扫描法（CT）。

BIA是基于不同的组织细胞具有不同的电阻抗值，通过计算可以推断人体的各项成分指标值，为最简单实用的测量方法。

此外，正常男性BFR为10%~20%，正常女性体内脂肪的比例比男性稍高，为20%~30%［8］。

内脏脂肪面积是评价是否属于隐性肥胖的重要指标，内脏脂肪面积大的人更易发生代谢综合征，可以作为冠心病风险预测的独立危险因素［9］。

人体成分（水、蛋白质、脂肪及无机质）的均衡是维持健康状态的最基本的条件。

内脏脂肪面积的测量，有生物电阻抗法、超声检测法、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和CT等。

超声检测法的优点是简单、无创。

MRI是人体成分测量的“金标准”，是当前测定皮下脂肪和内脏脂肪最准确的方法之一，但因价格昂贵，耗时长，临床工作中并未得到广泛使用。

另通过明确的CT值来判定组织的性质，结合软件可以精确地计算出腹部内脏脂肪面积和皮下脂肪面积，进一步得出两者的比值，误差较小［10-12］。

2. 诊断标准［12］：目前通常采用BMI作为超重及肥胖的诊断标准。

超重为24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2。

肥胖为BMI≥28 kg/m2。

对于中心型肥胖的人群，其参考值为男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm。

3. 超重/肥胖合并不孕不育患者的体质量控制目标处理：在6个月的时间内减重5%~15%或更多，女性患者可改善排卵、改善月经情况、减轻多毛症状、提高胰岛素敏感性及降低血清雄激素指标。

一项纳入了116 671名女性参与者的前瞻性队列研究显示，BMI与排卵性不孕发生风险之间呈U型关联，BMI过低（<20 kg/m2）或过高（>24 kg/m2）均增加不孕风险［13］。

女性肥胖患者在6个月内减重≥5%~15%，月经不调、排卵障碍、多毛等可显著改善，同时可提高胰岛素敏感性及降低雄激素水平；男性患者可改善少弱精子症、提高性功能、改善糖脂代谢异常及降低雌激素水平［4，14-16］。

目前尚无超重肥胖不孕不育患者体质量控制目标的统一指南和专家共识，根据既往循证依据，鼓励超重和轻度肥胖不孕患者孕前积极减重至体质量正常（BMI<25 kg/m2）；重度和极重度肥胖（BMI≥35 kg/m2）减重≥20%，助孕前BMI<30 kg/m2；以上所有患者至少减重5%~10%，并且在6个月内完成减重目标［2］。

超重/肥胖合并不孕不育患者的减重，首要通过生活方式干预，包括饮食控制、运动和认知-行为干预来实现；其次通过药物、甚至手术来达到减重效果。

多囊卵巢综合征（PCOS）患者是一类特殊的不孕者，其糖脂代谢紊乱的发生率高达50%，能量摄入过量和膳食结构不当在PCOS发生发展中起重要作用，此类超重/肥胖者生活方式干预是减重的一线治疗方案。

二.饮食干预建议每日饮食能量在原基础上减少500~700 kcal，富含营养素的膳食结构可提高患者依从性，改善饮食习惯，减少代谢性疾病的危险因素。

对于膳食结构模式，推荐低能量平衡饮食、低碳水化合物饮食、低升糖指数（glycemic index，GI）饮食、低脂肪饮食、地中海饮食、阻止高血压的相关饮食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）饮食等，均可减重并提高妊娠率［17］。

饮食的供给可采用限能量代餐或间歇性饮食的方式，提高患者的依从性。

部分患者在临床营养师或/和医生指导下可采用极低能量饮食［18］，并补充维生素和微量元素。

1. 低能量平衡饮食：低能量平衡饮食对于延长寿命、延迟衰老相关疾病的发生具有明确的干预作用［18］。

美国营养与饮食学会（AND）在《成人体质量管理循证营养操作指南》（2014）中提出［19］：只要能够达到能量限制的目标，就能有效减重或维持体质量，并且低能量平衡饮食更容易长期坚持。

目前低能量平衡饮食主要有3种类型：①在目标摄入量基础上按一定比例递减（能量减少10%~70%）；②在目标摄入量基础上每日减少500 kcal左右；③每日供能1000~1500 kcal，即低能量饮食。

对超重者6个月低能量平衡饮食后，患者的胰岛素抵抗会有所改善，并降低体质量［20］。

对内脏脂肪面积≥100 cm2的成人进行12周低能量平衡饮食（25 kcal/kg）干预，能够有效降低体质量、脂肪组织含量、内脏脂肪面积等［21］。

2. 低碳水化合物饮食：低碳水化合物高脂肪及适当蛋白质的饮食模式能显著改善血糖和血脂状态，有研究显示能够在短期内减重更多［22］。

低碳水化合物指碳水化合物占总能量45%以下。

3. 低GI饮食：增加膳食纤维类、全谷类面包、谷物及水果和蔬菜的摄入；低GI饮食可改善血糖和餐后胰岛素反应［22］。

4. 低脂肪饮食：低能量摄入前提下的低脂肪饮食，脂肪摄入所产生的能量低于总能量的30%，同时减少饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸的饮食；低脂肪饮食对血脂改善有益。

5. 地中海饮食：为富含全谷类、豆类、水果、蔬菜和坚果等植物性食物，橄榄油是膳食中脂肪的主要来源，适量摄入鱼类和禽类；地中海饮食模式对减重无额外的改善，但可以减少心血管代谢危险因素和代谢综合征的发生率［23］。

6. DASH：DASH饮食是一种为预防高血压而设计的长期健康饮食方式，它建议人们减少饮食中钠的摄入量，并且吃多种富含钾、钙、镁等帮助降血压的食物。

DASH膳食模式有助于超重/肥胖的PCOS 患者改善血压状况，减少体质量和脂肪量［24］。

三.运动干预运动是减重治疗中不可或缺的一部分，可通过减少脂肪成分，增加肌肉含量，使机体保持健康的状态。

运动能明显提高妊娠率、活产率、生育力［25］。

根据自身健康状况及个人偏好，合理选择运动方式，运动量和强度应当逐步递增。

①有氧运动：建议超重或肥胖者每天累计达到60~90 min中等强度有氧运动（如快走、慢跑、健身操、游泳等），每周5~7 d［26］；②抗阻运动：中等强度抗阻肌肉力量锻炼（如举哑铃、俯卧撑等）隔天进行，每次10~20 min［26］。

有氧运动联合抗阻运动的治疗方案效果更好；同时减少静坐。

根据患者体能情况制定个体化的体育活动方案，可以提高减重的效果。

提倡增加体力活动与适当控制膳食总能量相结合，促进能量负平衡。

如希望在1个月内减重4 kg，即每周计划减重1 kg，则需要每日能量负平衡约1100 kcal，其中食物摄入中减少550 kcal；同时通过增加运动量消耗550 kcal，即每日需要增加中等强度体力活动2 h，或低强度体力活动3~4 h。

四.认知行为干预增加患者肥胖症治疗的依从性，主要包括自我管理、目标设定、教育、解决问题的策略、控制应激、减轻压力、心理评估、咨询和治疗、认知调整、动机访谈及动员社会支持等。