2020中国超重肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识(全文)

2020中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识

（全文）

摘要

近年来，国际上对超重/肥胖患者已经形成了一些综合医疗管理的指南和共识，然而对超重/肥胖不孕不育患者的体质量管理尚无具体的管理路径和流程。因此，为更好地对超重/肥胖不孕不育患者进行孕前干预，改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留，国内相关专家结合国内外的诸多证据起草了我国首个不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识。此共识能进一步规范超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径，设立标准化体质量管理工作流程，使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学，便于更多的临床专业人员及医疗保健人员掌握和使用，更好地为患者服务。

【关键词】肥胖；超重；不孕不育；体质量

随着我国经济的快速发展，人们生活水平不断提高，由饮食结构和生活方式发生改变所导致的肥胖人数越来越多。中国肥胖人口总数高居世界第一，其中男性4320万人，女性4640万人［1］。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，全国成人超重率、肥胖率分别为30.1%和11.9%。调查显示2012年我国25~34岁女性孕前超重率为17.0%，孕前肥胖率为2.4%，35~49岁的女性孕前肥胖

率为4.2%。女性体质量指数（BMI）与生育能力呈依赖性正相关，超重女性生育能力下降8%，肥胖者下降达18%，BMI越高受孕年龄越大［2］。肥胖亦明显增加男性不育的发生率，当极度肥胖（BMI>40 kg/m2）时，精子的数量明显下降，形态异常的发生率明显上升，无精子症发生率上升至9.1%［3］。

女性肥胖不仅影响自然受孕，也影响辅助生殖的成功率，增加自然流产及孕期并发症的风险。而孕前减重可增加可移植胚胎数，提高妊娠率，降低流产率。肥胖患者在辅助生殖助孕前，短期内减重≥3 kg 可使成熟卵子（MII卵子）比例增加［4］，并增加活产率。对于超重/肥胖男性而言，减重有助于改善性激素水平和性功能，包括勃起功能。

肥胖是妊娠期糖尿病和子痫前期的高危因素。对219 868例孕妇进行多元回归分析发现，无论孕期增重情况如何，孕前肥胖者妊娠期高血压发病率是孕前正常体质量的2.91倍，妊娠期糖尿病发病率是正常体质量组的2.78倍［5］。妊娠期肥胖可增加剖宫产率以及阴道难产、引产失败的风险。有研究也表明，在不考虑孕前基础体质量的情况下，孕期体质量增高，剖宫产的风险也随之增高［5］。目前国际上对超重/肥胖患者已经形成了一些综合医疗管理的指南和共识，然而对超重/肥胖不孕不育患者的体质量管理尚无具体的管理路径和流程。因此，为更好地对超重/肥胖不孕不育患者进行孕前干预，改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留，本刊邀请国内相关专家结合国内外的诸多证据，制定本共识，使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学、规范和易于实施。

一.超重/肥胖的诊断方法

1. 相关术语：不孕不育指女性无避孕性生活至少12个月而未孕为不孕症，根据不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者，对男性则为不育症。BMI=体质量（kg）/身高平方（m2）。腰围指腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点水平位置处体围周径长度［6］。常用来确定腹部脂肪分布引起肥胖等相关疾病危险度增高的体质量超重者。臀围指经臀峰点水平位置处体围周长。用于计算腰围与臀围的比值，即腰臀比（waist hip rate，WHR），目前临床上有用腰围替代WHR预测向心性肥胖的倾向。体脂率（body fat rate，BFR）是指人体内脂肪重量在人体总体质量中所占的比例，又称体脂百分数，它反映人体内脂肪含量的多少［7］。人体脂肪的重量占体质量的百分比称为“体脂比”（percentage body fat，PBF）。体成分的测定一般分为局部测量法与全身测量法，目前临床上常用方法有生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）、双能X线吸收法、计算机断层扫描法（CT）。BIA是基于不同的组织细胞具有不同的电阻抗值，通过计算可以推断人体的各项成分指标值，为最简单实用的测量方法。此外，正常男性BFR为10%~20%，正常女性体内脂肪的比例比男性稍高，为20%~30%［8］。内脏脂肪面积是评价是否属于隐性肥胖的重要指标，内脏脂肪面积大的人更易发生代谢综合征，可以作为冠心病风险预测的独立危险因素［9］。人体成分（水、蛋白质、脂肪及无机质）的均衡是维持健康状态的最基本的条件。内脏脂肪面积的测量，有生物电阻抗法、超声检测法、磁共

振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和CT等。超声检测法的优点是简单、无创。MRI是人体成分测量的“金标准”，是当前测定皮下脂肪和内脏脂肪最准确的方法之一，但因价格昂贵，耗时长，临床工作中并未得到广泛使用。另通过明确的CT值来判定组织的性质，结合软件可以精确地计算出腹部内脏脂肪面积和皮下脂肪面积，进一步得出两者的比值，误差较小［10-12］。

2. 诊断标准［12］：目前通常采用BMI作为超重及肥胖的诊断标准。超重为24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2。肥胖为BMI≥28 kg/m2。对于中心型肥胖的人群，其参考值为男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm。

3. 超重/肥胖合并不孕不育患者的体质量控制目标处理：在6个月的时间内减重5%~15%或更多，女性患者可改善排卵、改善月经情况、减轻多毛症状、提高胰岛素敏感性及降低血清雄激素指标。一项纳入了116 671名女性参与者的前瞻性队列研究显示，BMI与排卵性不孕发生风险之间呈U型关联，BMI过低（<20 kg/m2）或过高（>24 kg/m2）均增加不孕风险［13］。女性肥胖患者在6个月内减重≥5%~15%，月经不调、排卵障碍、多毛等可显著改善，同时可提高胰岛素敏感性及降低雄激素水平；男性患者可改善少弱精子症、提高性功能、改善糖脂代谢异常及降低雌激素水平［4，14-16］。目前尚无超重肥胖不孕不育患者体质量控制目标的统一指南和专家共识，根据既往循证依据，鼓励超重和轻度肥胖不孕患者孕前积极减重至体质量正常（BMI<25 kg/m2）；重度和极重度肥胖（BMI≥35 kg/m2）减