2014-AASLDEASL肝性脑病诊疗指南

临床发现通常无重 复性
II级
临床发现多变，但 是在某种程度上具 有重复性
III级
显性 （Overt HE， OHE）
临床发现在某种程 度上具有重复性
IV级
昏迷状态通常具有 重复性
指南要点 一、诊断
2. 诊断性检查是必需的，要考虑到可改变大脑功能和类似HE的其他疾病 ( GRADE II-2，A1) 。 在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别：
持续的θ波，偶有δ波
3期 （昏睡期）
以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒， 仍可引出扑翼征阳性、踝阵 醒时尚能应答，但常有神志不清或 挛阳性、腱反射亢进、四肢 有幻觉。 肌张力增高，椎体征阳性
神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏 迷时对疼痛刺激有反应；深昏迷时 对各种刺激均无反应。 浅昏迷时腱反射和肌张力仍 亢进、踝阵挛阳性、由于不 合作扑翼征无法检查、深昏 迷时各种反射消失
注：
1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红；
2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线； 3.其他意见为加粗黑体。
指南要点 一、诊断
1.应根据基础疾病的类型、 时程、临床表现的严重度以及诱发因素， 对HE进行分类(GRADE III，A1) 。
指南中循证医学证据等级
指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方 做了微小调整，如下表：
证据等级 I 级 证据来源
自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据
II-1 级
II-2 级 II-3 级 III 级
自设计良好的非随机对照试验中获得的证据
来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心 研究)的证据 自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。 非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为 这一等级的证据 来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意 见
10.在诱发因素( 感染和静脉曲张出血) 已经得到良好控制，或者肝功能或 营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADE III，C2) 。
指南要点 二、治疗
对MHE和CHE的处理意见 除个别情况之外，并不常规推荐对 MHE 和 CHE 进行治疗(GRADE II-2，B1) 。
指南要点 三、营养支持
4. 反复发作的难治性OHE伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征(GRADE I) 。
指南要点 二、治疗
对OHE治疗的具体建议
推荐四管齐下的方法管理HE(GRADE II-2，A1) : 对意识改变的患者启动照护。 应该寻找和治疗引起意识改变的其他原因。 诱发因素及其纠正的识别。 开始对HE的经验性治疗。
肝性脑病的概念
临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常 性格行为 轻微改变
肝性脑病发病机制 氨中毒学说 γ -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用
假性神经递质学说
氨基酸代谢不平衡学说
肝性脑病常见诱因 BAD
B
PASS
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肝性脑病的临床分期
分期 0期 （轻微型） 认知功能障碍及性格和行为异常的 程度 无行为、性格的异常，只在心理测 试或智力测试时有轻微异常 轻度性格改变或行为异常，如欣快 激动或沮丧少语。衣冠不整或随地 便溺、应答尚准确但吐字不清且缓 慢、注意力不集中或睡眠时间倒错 （昼睡夜醒） 神经系统体征 无 脑电图改变 正常α波节律
指南中循证医学证据等级
证据 质量 高质量 含义 进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 (证据或结论非常稳固) 进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能 改变该评估结果 (证据或结论较稳固) 进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评 估结果很可能改变 (证据或结论不稳固) 级别
无通用标准用于诊 断。需要地方标准 和专家意见
尽管可以定向时间和空间( 见下 述) ，临床检查或者看护者发现 患者存在就其标准而言的一些认 知/行为衰退 对时间不能定向 (至少以下其中三点错误:月的哪 一天、周的哪一天、月份、季节 或年) ±提及的其他症状 对空间也不能定向 [至少以下其中三点报告错误: 国 家、州( 或地区) 、城市或地点] ±提及的其他症状 即使对疼痛刺激也无反应
指南要点 一、诊断
4. 显性肝性脑病(overt HE,OHE)是通过临床标准得以诊断的，可根据
西汉文标准(West Haven criteria，WHC) 和格拉斯哥昏迷指数 (Glasgow Coma Scale，GCS) 进行分级(GRADE II-2，B1)。 5. 应该由有经验的检查人员，应用数种神经生理和心理测试，对轻微 肝性脑病( minimal HE，MHE) 和隐性肝性脑病( covert HE，CHE) 作出诊断和分级( GRADE II-2，B1)。 6.慢性肝病患者的单独血氨水平升高并不增加对于HE诊断、分期或预 后的任何价值，正常血氨水平要求重新评估诊断(GRADE II-3，A1) 。
谢
谢！
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
1. 乳果糖是OHE发作的首选治疗(GRADE II-1，B1) 。 2. 利福昔明是乳果糖用于预防OHE复发时一种有效的添加治疗(GRADE I， A1) 。 3. 推荐乳果糖用于HE首次发作后复发的预防(GRADE II-1，A1) 。 4. 推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于HE再次发作后复发的 预防(GRADE I，A1) 。 5. 口服支链氨基酸(BCAA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对 常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。 6. 静脉应用L-鸟氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作为一种替代药物或新增药物，
根据基础疾病，HE再分为三类:
A 型：由急性肝衰竭导致 B 型：主要由门体静脉分流术或分流导致 C 型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致 根据时程，HE再分为三类： HE 发作：是指HE第一次发作 HE 复发：是指时间间隔为 6 个月或以内的 HE 发作 持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性 HE 的复发
1. 每日能量摄入应为35～40 kcal /kg 理想体重(GRADE I，A1) 。
2. 每日蛋白摄入应为 1.2～1.5 g/kg/d(GRADE I， A1) 。 3. 应提供均匀分布至整天的少食多餐或液态营养补充剂以及睡前夜宵 (GRADE I，A1) 。 4. 对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持 所推荐的氮摄入量(GRADE II-2，B2) 。
Bleeding 上消化道出血
A
D P A S S I C U
Ascities 放腹水
Diuretic 大量排钾利尿 Protein 高蛋白饮食 Anesthesia 麻醉药 Sleeping pill 安眠镇静药 Surgical operation 外科手术 Infection 感染 Constipation 便秘 Uremia 尿毒症
A
中等质量
B
低质量
C
推荐 等级 强
含义 影响推荐强弱的因素包括：证据质量﹑推测的患者重要结局 及成本 患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确 定为弱推荐。推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多
级别
1
弱
2
肝性脑病的最新指南
该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给 出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：
指南要点
根据严重程度，HE分为:
包括轻微 肝性脑病的 WHC 国际HE和氮 代谢学会 说明 心理测试或精神运动速度/执行 功能测试的神经心理学改变或 者没有精神改变临床证据的神 经生理改变 建议的操作标准 注解
轻微
确定的心理测试或神经心理测试 的异常结果，无临床表现
I级
隐性 （Covert HE， · 不重要的缺乏意识 CHE） · 欣快或焦虑 · 注意力缩短 · 加法或减法的计算能力减退 · 睡眠节奏改变 · 嗜睡或冷漠 · 对时间的定向力障碍 · 明显的个性改变 · 不恰当行为 · 运动障碍 · 扑翼样震颤 · 嗜睡至半昏迷 · 对刺激有反应 · 神志不清 · 严重的定向障碍 · 怪异行为 昏迷
指南要点 二、治疗
对OHE治疗的一般建议
1. 应积极治疗OHE发作( 无论是自发或诱发的) (GRADE II-2，A1) 。 2. 在一次OHE发作后，推荐进行二级预防(GRADE I，A1) 。 3.除非已知肝硬化患者具有发生HE的高风险，否则不需要对OHE发作进行一
级预防(GRADE II-3，C2) 。
精神病 以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的HE易
被误诊为精神病。 其他代谢性脑病 ⑴酮症酸中毒 ⑵低血糖 ⑶肾性脑病 ⑷肺性脑病 神经系统疾病 ⑴颅内出血、颅内肿瘤 ⑵颅内感染 ⑶瑞氏综合征 （Reye syndrome） 中毒性脑病 药物和毒物如一氧化碳、酒精、重金属如汞、锰等可引起 中毒性脑病，详细了解病史有助于鉴别。酒精性肝病亦可引起HE，需 与酒精中毒性脑病鉴别。 3. 应该将HE作为从意识完整、认知功能未受损伤直至昏迷的一种连续体 进行治疗( GRADE III，A1) 。
1期 （前驱期）
可测到扑翼样震颤
不规则的本底活动（α 和θ节律）
2期 （昏迷前期）
睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟 钝、定向障碍、计算力及理解力均 减退、言语不清、书写障碍、行为 反常、睡眠时间倒错明显、甚至出 现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意 运动或运动失调。
腱反射亢进、肌张力增高、 踝阵挛阳性、巴氏征阳性、 扑翼征明显阳性
普通的θ波，一过性的 含有棘波和慢波的多 相综合波
4期 （昏迷期）
持续的δ波，大量的含 棘波和慢波的综合波
肝性脑病的最新指南
2014年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的 《2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南》在肝脏病学顶级杂志
Hepatology , Journal of Hepatology 同步发布
2014 AASLD/EASL
肝性脑病诊疗指南
山东省千佛山医院肝病科
2015年
肝性脑病的概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢
性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他 已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。
7. 新霉素是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-1,B2) 。
8.甲硝唑是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-3,B2) 。
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
9. 并不推荐常规预防性治疗( 乳果糖或利福昔明) 用于经颈静脉肝内门体分 流术(TIPS)后HE的预防(GRADE III，B1) 。