2014-AASLDEASL肝性脑病诊疗指南
阿尔茨海默病临床诊疗指南
认知功能。常用药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀等。
NMDA受体拮抗剂
02
通过拮抗NMDA受体，减少神经元损伤和死亡，从而延缓病情
进展。常用药物为美金刚。
其他药物
03
如脑代谢激活剂、抗氧化剂、抗炎药物等，可根据患者具体情
Байду номын сангаас
况选择使用。
非药物治疗
01
02
03
认知训练
通过一系列认知训练任务 ，提高患者的注意力、记 忆力、语言能力等认知功 能。
饮食调整
根据患者的营养需求和饮食偏好 ，制定个性化的饮食计划，保证 摄入足够的能量和营养素。同时 ，鼓励患者多食用富含抗氧化物 质和健脑成分的食物，如深色蔬 菜、水果、坚果等。
营养支持
对于存在营养不良或吞咽困难的 患者，可给予肠内或肠外营养支 持，以保证患者的营养需求得到 满足。
PART 05
长期照护与康复计划
鉴别诊断
阿尔茨海默病需与其他导致认知障碍的疾病进行鉴别，如血管性痴呆、帕金森病痴呆、路易体痴呆等。通过详细 的病史询问、体格检查和实验室检查，有助于准确鉴别不同类型的痴呆。
PART 03
治疗原则与策略
REPORTING
药物治疗
乙酰胆碱酯酶抑制剂
01
通过抑制乙酰胆碱酯酶，提高大脑中乙酰胆碱水平，从而改善
创新药物研发动态
疾病修饰治疗药物
研发能够减缓或阻止阿尔茨海默病病程进展的药物，如针 对β-淀粉样蛋白的药物、抗炎药物等。
症状改善药物
开发能够改善阿尔茨海默病患者认知功能、精神行为症状 的药物，如乙酰胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂等。
中药及天然产物研究
挖掘中药及天然产物中具有神经保护、抗氧化、抗炎等作 用的成分，为阿尔茨海默病治疗提供新的候选药物。
2014阿尔茨海默病最新国际诊断标准
1.患者或知情者诉有超过6个月的，逐步进展的记忆能力下降；
2.海马类型遗忘综合症的客观证据，基于AD特异检测 方法---通过线索回忆测试等发现情景记忆能力显著下 降。（在疾病中度及重度痴呆阶段海马遗忘综合症可 能难于鉴定，体内AD病理证据中足以存在痴呆综合 症的相关特点）；
第4页，共19页。
新标准的特点
另外文章建议疾病的下游标志物，如MRI容 积、脱氧葡萄糖PET可更好的用于检测及监 控疾病过程。本文分别详细阐述了典型AD、 非典型AD、混合型AD以及AD的临床前阶 段的特异诊断标准。具体如下：
第5页，共19页。
一.典型AD的IWG-2 诊断标准（任何时期
的A加B两方面许在疾病前 驱期便开展更早的预防手段，并且有利于临 床前期AD二级预防的研究。通过这些标准 的研究应用，最终将会发展出一项常规领域 能够真正探查AD存在的通用标准。
第3页，共19页。
新标准的提出
考虑到现有的IGW研究诊断标准的优缺点， 近日The Lancet杂志刊登了一篇文章，提出 新的先进性建议，从而对之前诊断框架进行 改善。基于这些提炼，AD的诊断得以简化， 只需通过AD临床表型（典型/非典型）联合 同AD病理相一致的病理生理生物标志物即 可
1.非AD性痴呆； 2.重度抑郁；3.脑血管疾病；4.中毒、 炎症、代谢紊乱，这些均需要特异的检查；5.同感 染或血管损伤一致的，内侧颞叶MRI-FLAIR或T2 信号改变；
第8页，共19页。
二：非典型AD的IWG-2 诊断标准（任何时
期的A加B两方面）
A：特异临床表型（下述之一） 1.AD后皮质异常（包括：）
肝性脑病的早期诊断与防治策略
Hepatology 2007;45:879-885. Hepatology 2002;35:357-366.
MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关
Estimation Cohort
Validation Cohort
• CFF与生存期：CFF<39Hz的肝硬化患者达到5年生存期比例显著小于CFF≥39Hz
2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
推荐等级
II-2级，A1
II-1级，B1 I级，A1 I级，B2
I级，B2
II-1级，B2级 II-3级，B2
肝性脑病的治疗策略——指南推荐
预防OHE和终止预防的推荐意见
认知 控制
实时更新的 情境信息
Stroop测试方法
• 测试一：选出####的颜色（图示正确答案“绿”） • 测试二：选出文字的颜色（图示蓝色的“绿”字，正确答案为蓝色）
EncephalApp
测试一
测试二
结果呈现
Stroop测试App
• 测试一时间+测试二时间结果>190秒时考虑CHE • ROC值为0.91，其中无OHE史的患者ROC值为0.88 • 可预测OHE发作
• • • 国外：HE 30～45％, OHE 10～14% 我国：HE 10％～50％ TIPS 术后：25％～45％
全国16家教学医院：CHE 发病率39.9%
100 80 60 40 20 0
56.1
39.4
24.8
Child A Child B
ห้องสมุดไป่ตู้
• •
CHE全球患病率 20-80% CHE我国患病率 29.2-57.1% （不同诊断标准）
2014年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南解读
2014年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南解读北京医学2014-12-31发表评论分享慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC)靶向治疗药物研发的成功显而易见。
2014年上半年有3个新的直接抗病毒药物（DAAs）在欧洲上市，为此，欧洲肝病学会（EASL）发布了新的丙型肝炎指南。
在引入DAAs之前，聚乙二醇干扰素Peg-IFN联合利巴韦林（RBV）作为间接抗病毒药物是长期以来治疗CHC的标准方案。
而DAAs在设计上直接靶向丙型肝炎病毒（HCV）蛋白，部分为非结构蛋白，目前己经或预期批准的药物包括：①索非布韦（Sofosbuvir，SOF)：HCV RNA依赖的RNA聚合酶核苷酸类似物抑制剂，是首个获批的泛基因抗病毒药物，被誉为丙肝治疗的“超级重磅炸弹”。
②Simeprevir(SMV)：第2代非结构蛋白（NS）3/4A抑制剂用于治疗HCV基因分型(GT)I 和4型HCV感染。
NS3Q80K多态型在GT1a型感染中常见，其在体外对SMV耐药，因而应答下降。
推荐GT1型HCV感染患者筛查Q80K，如果存在即考虑其他药物。
③Daclatasvir（DCV）：NS5A抑的剂，对GTI、GT2和GT3型HCV感染有效，更有可能用于无干扰素(IFN）方案。
一、CHC治疗方案的选择2014年EASL指南基于目前DAAs药物临床实验研宄数据，为所有初治及经治CHC 患者提供了众多治疗方案选择，主要分为以IFN/RBV为基础的方案和无IFN方案两类。
其方案选择基于HCV基因分型/亚型、肝纤维化程度、既往治疗应答情况以及是否存在DAAs 相关氨基酸多态性。
另外，IFN及RBV耐受与否也是方案选择考虑的因素。
1.GT1、4型：一般来说，GTI、4型为难治型CHC，我国常见GTI型多为1b亚型，GT4型常见于埃及和其他阿拉伯国家，其疗效同GT1型CHC，故治疗方案、注意事项及监测均大致相同。
可供选择的治疗方案有6种（表1）：前3种以IFN/RBV为基础，分别在IFN/RBV基础上加用SOF、SMV及DCV的三联治疗方案；另3种是无IFN方案，即为两种DAAs药物联合或不联合RBV治疗。
中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南(全文)
表1 不典型 AD 诊断标准和排除标准
以 病 理 检 查 为 金 标 准 的 研 究 发 现 NINCDS-ADRDA 很 可 能 AD(probable AD)标准的敏感度较高，为 83%～98%[7,8,9]，特异度为 69%[10]。IWG-1 特异度为 93%～100%，但敏感度只有 68%[11]。在一 个队列中，NIA-AA 标准诊断很可能 AD 的诊断特异度为 95.2%，敏感度 为 65.6%[12]。由此可见，由于纳入了诊断标志物，新一代的 AD 诊断标 准 极 大 提 高 了 AD 诊 断 的 特 异 度 ， 但 在 诊 断 的 敏 感 度 方 面 与 NINCDS-ADRDA 标准相比无明显改善。目前尚缺乏对 DSM-Ⅳ-R 和 IWG-2 标准的诊断敏感度和特异度的证据。
第一个国际公认的 AD 诊断标准是 1984 年发表于 Neurology 的美国 国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会 (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association， NINCDS-ADRDA)标准[1]。2000 年更新的 DSM-Ⅳ-R 标准也广为使用。 这两个标准都包括 3 个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)痴呆的发生和 发展符合 AD 的特征：隐匿起病、缓慢进行性恶化；(3)需排除其他原因导 致的痴呆。2007 年国际工作组(International Working Group，IWG) 在 Lancet Neurology 发表了 NINCDS-ADRDA 诊断标准的修订版[2]， 即 IWG-1 诊断标准。新标准打破了既往 AD 排除性诊断模式，首次将生 物标志物纳入 AD 诊断，并提出 AD 是一个连续的过程，强调情景记忆损 害是 AD 的核心特征。2011 年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会 (National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA)发布 了 AD 诊断标准指南，即 NIA-AA 诊断标准。NIA-AA 诊断标准进一步强 调了 AD 疾病过程的连续性，病理生理进程在 AD 出现临床症状前 15～20
AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义
AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义一、肝性脑病的分类和病因：1. 急性肝性脑病（acute hepatic encephalopathy, AHE）2. 慢性肝性脑病（chronic hepatic encephalopathy, CHE）3. 门静脉高压性肝性脑病（portal-systemic encephalopathy, PSE）4. 肝糖原累积病相关脑病（hepatic glycogen storage disease-related encephalopathy, HGSD-re）特发性肝性脑病（idiopathic hepatic encephalopathy, IHE）以及肝脏移植术后的肝性脑病，均属于此种分类。
二、诊断和评估：1.肝性脑病的诊断基于病史、临床表现和实验室检查。
2. West Haven肝性脑病分级标准是评估脑病严重程度的重要工具。
3.评估各种潜在的触发因素，如感染、药物和食管胃漏等。
三、治疗目标：1.减轻或缓解症状2.改善认知功能3.提高生活质量和生存率四、治疗方法：1.对于急性肝性脑病，建议停用引发因素，给予支持性治疗和解毒治疗，如激素、胶体液体和维生素等。
2.对于慢性肝性脑病，主要治疗方法是控制引发因素，如低蛋白饮食、乳果糖和庆大霉素等。
3.对于门静脉高压性肝性脑病，通过解除门静脉高压和预防肝性脑病发作来进行治疗，如手术分流和预防性抗生素治疗等。
4.对于肝性脑病的特定病因，如肝糖原累积病相关脑病，需要进行特定的治疗。
五、预防和管理措施：1.饮食控制：低蛋白饮食，限制氨基酸摄入。
2.支持性措施：定期监测肝功能、电解质和血氨水平。
3.防止感染：预防性使用抗生素。
4.药物治疗：侧重于抗氨毒性和改善脑功能的治疗。
2014年美国肝病学会和欧洲肝病学会对慢性肝病时肝性脑病实践指南的建议要点
表 １ ㊀ＷＨＣ 和临床说明 包括轻微肝性 脑病的 ＷＨＣ 国际 ＨＥ 和氮代谢 学会 说明 完全无脑病， 无 ＨＥ 史 执 心理测试或精神运动速度 ／ 行功能测试的神经心理学改变 或者没有精神改变临床证据的 神经生理改变 隐性 Ⅰ级 ·不重要的缺乏意识 ·欣快或焦虑 ·注意力缩短 ·加法或减法的计算能力减退 ·睡眠节奏改变 ·嗜睡或冷漠 ·对时间的定向力障碍 ·明显的个性改变 ·不恰当行为 ·运动障碍 ·扑翼样震颤 显性 Ⅲ级 ·嗜睡至半昏迷 ·对刺激有反应 ·神志不清 ·严重的定向障碍 ·怪异行为 昏迷 ㊀ 建议的操作标准 检验并证实为正常 确定的心理测试或神经心理测 试的异常结果， 无临床表现 无通用标准用于诊 断。需要地方标准 和专家意见。 临床发现通常无重 复性 注解
低血糖、 酮症酸中毒、 高渗状态、 乳酸酸中毒 中毒、 截断、 Ｗｅｒｎｉｃｋｅ 脑病 苯二氮卓类、 神经松弛药、 阿片 类药物 低钠血症和高钙血症
㊀㊀注： 应按照 ４ 列中的每一列来描述 ＨＥ 患者的特征。例如对 １ 例 ＨＥ 患者的推荐描述为： “ 该患者患有 ＨＥ ， Ｃ 型， ３ 级， 复发性， 有诱发因 素（ 由于尿路感染） 。 ” 可以将可操作性分类作为补充描述（ 例如， ＧＣＳ 或心理测试的表现） ㊀㊀㊀ 引证本文： ＺＨＡＮＧ Ｙ，ＬＩ Ｕ Ｗ，ＺＨＡＮＧ ＦＫ．Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ２０１ ４ ｐｒａｃ ｏｎ ｈｅｐａｔｉｃ ｅｎｃｅｐｈａ ｌｏｐａｔｈｙ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ： ｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｂｙ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａ ｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｌｉｖｅｒ ａ ｎｄ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａ ｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｌｉｖｅｒ Ｊ］ ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ ，２０１ ４ ，３０ （ ８） ：７１ ９ － ７２ １ ．（ ｉｎ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ［ Ｃｈｉｎｅｓｅ ） 张影，刘威，张福奎． ２０１ ４ 年美国肝病学会和欧洲肝病学会对 Ｊ］ ．临床肝胆病杂 慢性肝病时肝性脑病实践指南的建议要点［ 志， ２０１ ４ ， ３０ （ ８） ： ７１ ９ － ７２ １ ．
最新肝性脑病的早期诊断与防治策略-PPT文档
C型
肝性脑病伴肝硬化和门 脉高压和/或门体分流 • 发作性HE：诱因、自发 性、复发性 • 持续性HE：轻度、重度、 治疗依赖 • 轻微HE=亚临床HE，常 无明显临床症状，只有 通过神经心理测试才能 发现。
最常见
肝性脑病分级与临床实际应用
WHC ISHEN
描述
实际操作
评论
未受损
无脑病，无HE发作史
营养支持
❖ 合理的营养支持是肝性脑病治疗的重要组成部分 ❖ 肝性脑病患者首选肠内营养 ❖ 肝性脑病患者能量摄入量为 35-40 Kcal/kg/d；蛋白质摄入量为 1.2-
1.5 g/kg/d ，推荐摄入植物蛋白 ❖ 鼓励少食多餐，避免日间3-6h不进食 ❖ 建议吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物 ❖ 补充微量元素，尤其是补锌 ❖ 显性肝性脑病患者早期仍需适当限制蛋白摄入
MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关
相同MELD评分 比较
与MELD评分大 于15且不伴有 MHE的患者相 比，MELD评分 为10-15并伴有 MHE的患者达 到5年生存期的 人更少
CFF评分低于39 Hz和MELD评分与随访期患者的生存期相关
Ampuero J, et al. Gastroenterology 2015;149:1483-1489.
I级，A1
对常规治疗无应答的患者，口服BCAAs可以作为一种替代或者辅助治疗 方法
I级，B2
对常规治疗无应答的患者，静脉输注LOLA可以作为一种替代或者辅助 治疗方法
I级，B2
新霉素是治疗显性肝性脑病的替代选择
II-1级，B2级
甲硝唑是治疗显性肝性脑病的替代选择
II-3级，B2
2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
2014版脑出血诊治指南
谢谢！
六、并发症治疗
3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推荐意见： （3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预 防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅱ级推荐，B级证 据）。 （4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血 功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后 可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预 防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级 推荐，B级证据）。
一、血压管理
推荐意见： 早期积极降压是安全的，其改善患者预后的 有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级 证据）。 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化， 每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐， C级证据）。
降压药物
常用静脉降压药物： 尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等。 常用口服降压药物： 长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体 阻滞剂，β 1肾上腺素能受体阻滞剂等。
六、外科治疗
（二）脑室出血
推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐 治疗脑室内出血的手术治疗方法。 脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进 一步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。
六、外科治疗
（三）脑积水
推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可 行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐，B级证 据）。
七、预防脑出血复发
sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行
有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。
诊断与评估 指南推荐
肝硬化肝性脑病诊断和治疗指南
肝硬化肝性脑病诊断和治疗指南肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流（以下简称门一体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
三、病理生理学与发病机制目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化（PBe）在临床上也逐渐增多。
在长江流域，血吸虫病也曾是肝硬化的主要病因。
MHE的发生与病因无明显相关性，但其发生率随着肝硬化失代偿程度的加重而增加，即使Child-PughA级肝硬化患者中，MHE的发生率也可高达24.8%o（一）发病机制与病理生理学肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门一体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流人体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。
HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。
1.氨中毒学说：氨中毒学说是HE的主要发病机制之一。
饮食中的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，以及肠壁通透性增加可导致氨进入门静脉增多，肝功能不全导致血氨不能经鸟氨酸循环有效解毒；同时门一体分流致含有血氨的门静脉血流直接进入体循环。
血氨进入脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功能障碍。
氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，产生临床症状，并损害颅内血流的自动调节功能。
2.炎症反应损伤：目前认为，高氨血症与炎症介质相互作用促进HE的发生发展。
炎症可导致血脑屏障破坏，从而使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。
同时，高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，释放活性氧，促进机体产生氧化应激和炎症反应，造成恶性循环。
肝性脑病诊断和治疗指南
肝性脑病诊断和治疗指南肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是肝硬化终未期常见的并发症，北京友谊医院统计1369例住院肝硬化病例中发生率为14.8%。
肝性脑病的发病机理，已有许多研究，但尚未完全解决。
约100年前提出的至今仍占重要地位的是氨中毒学说，研究认为肝硬化时对胃肠道形成的氨不能在肝内正常地经鸟氨酸循环而合成尿素。
氨通过血脑屏障后，在神经系统内干扰了三羧循环ATP生成不足影响了能量代谢，氨中毒同时也往往存在硫醇、短链脂肪酸等的协同毒性作用。
根据1998年世界胃肠病学大会上专家组取得的共识（维也纳），建议将肝性脑病分为三型：命名A型：急性肝功衰竭时合并的脑病B型：由门体分流引起而无肝细胞内在疾病C型：肝硬化、门脉高压或门体分流所引起的脑病①发作性肝性脑病有诱因引发的自发性的反复发生的②持续性肝性脑病轻型重型依赖治疗的③轻微肝性脑病肝性脑病常发展缓慢，症状表现为意识障碍，智力障碍以及行为异常，依轻重不等可分为4级（New Haven标准）。
第1级：轻微的认事不清，欣快感或焦虑，注意力集中时间缩短，加减法失灵。
第2级：嗜睡或无欲状，定向力和计时力轻度失常，难于捉模的人格改变，不当的行为。
第3级：嗜睡至半昏迷，但能对问话应答，头脑混乱，明显失去定向力。
第4级：昏迷，对语言刺激或强烈刺激无反应。
轻微肝性脑病。
肝性脑病从其开始发生至临床显现症状，应有一个发展过程，曾有一些神经精神分析方法以测试认知方面的或运动方面的细微改变。
主要有4种测试方法：数字连接试验NCT-A及NCT-B，数字—符号（digit-symbol），方块设计（block-design），这些也均在试验研究之中，P-300听觉诱发电位或P-300视觉诱发电位等可能更有用。
发作性肝性脑病，据国际疾病分类学规定为：没有业已存在的“痴呆”而突发的意识不清，并伴有认知障碍。
诱发因素有：胃肠道出血、尿毒症、利尿剂之能增加肾脏释放氨者、饮食过量摄入蛋白、便秘、感染尤其有脱水者、高血钾或低血钾、低血钠、应用精神药物。
AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义
02
指南的应用提高了肝性脑病的诊断准确性和治疗成功率，降低
了患者的死亡率。
评价指南的应用效果需要长期的临床实践和患者随访，以及重
03
视医生和患者对指南的接受程度和满意度。
THANKS
感谢观看
中枢神经系统的代谢异常
可引起神经元功能障碍和神经元死亡。
3
运动异常
表现为扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进 等。
评估与诊断
临床评估
了解患者的病史、体格检查、实验室检 查等，判断是否存在肝性脑病的临床表 现。
影像学检查
如头颅CT或MRI检查，观察是否存在脑 部病变。
神经心理评估
采用神经心理测试和量表评估患者的认 知功能、行为和情绪状态。
肝移植手术需要具备较高的手术技术和严格的术后护理条 件，患者需要在有经验的医院接受治疗。
营养与饮食疗法
营养与饮食疗法在肝性脑病的治疗中具有重要意义，良好的营养支持可以改善患 者的免疫功能，减少并发症。
饮食应以高热量、高蛋白质、低脂肪、高维生素、易消化的食物为主，避免过度 饮酒和进食含氨高的食物。
心理干预与康复治疗
2
最新指南引入了基于循证医学证据的诊断和治 疗方法，强调了脑电图在肝性脑病诊断中的重 要作用。
3
未来展望包括进一步研究肝性脑病的发病机制 、早期诊断指标和新型治疗方法。
AASLD肝性脑病诊疗病诊疗指南在临床实践中得到了广泛应用，被 广大临床医生视为肝性脑病诊断和治疗的权威参考。
1
心理干预和康复治疗对于肝性脑病患者也非常 重要，可以帮助患者调整心态，积极面对疾病 和治疗。
2
心理干预包括认知行为疗法、家庭疗法等，可 以帮助患者正确认识自己的病情，减少焦虑和 抑郁情绪的产生。
中国脑出血诊治指南(2014)
时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、 金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕 吐、躁动等）不如ＣＴ适应性好。１８‘２０Ｉ。（４）多模式
ＭＲＩ：多模式ＭＲＩ包括弥散加权成像（ＤＷＩ）、灌注
组分析表明，对脑出血患者效果同样显著旧５Ｉ。
六、分型 目前常用的脑出血分型包括按出血部位分
加权成像（ＰＷＩ）、ＦＬＡＩＲ和梯度回波序列（ＧＲＥ）等， 其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检 查手段。磁敏感加权成像（ＳＷＩ）对少或微量脑出血
速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是 否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并
尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现
为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫 痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救
况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法¨６Ｉ。ＣＴ 扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，ＣＴ值为７５～
不明原因的脑出血。（２）继发性脑出血：是指继发 于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功 能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、 梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性 肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的
病因。 七、诊断流程 脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否
脑出血诊断可根据：（１）急性起病；（２）局灶神 经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴 有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（３）
头颅ＣＴ或ＭＲＩ显示出血灶；（４）排除非血管性脑部 病因。 五、卒中单元
（５）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可
万方数据
！塑堡控经型苤壶！Ｑ！！生！旦筮塑鲞箍！塑垦！也』盟！！翌！：』！竺！！！ｉ：∑！！：塑：塑！：！
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普通的θ波，一过性的 含有棘波和慢波的多 相综合波
4期 （昏迷期）
持续的δ波，大量的含 棘波和慢波的综合波
肝性脑病的最新指南
2014年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的 《2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南》在肝脏病学顶级杂志
Hepatology , Journal of Hepatology 同步发布
持续的θ波，偶有δ波
3期 （昏睡期）
以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒， 仍可引出扑翼征阳性、踝阵 醒时尚能应答，但常有神志不清或 挛阳性、腱反射亢进、四肢 有幻觉。 肌张力增高，椎体征阳性
神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏 迷时对疼痛刺激有反应；深昏迷时 对各种刺激均无反应。 浅昏迷时腱反射和肌张力仍 亢进、踝阵挛阳性、由于不 合作扑翼征无法检查、深昏 迷时各种反射消失
指南要点
根据严重程度，HE分为:
包括轻微 肝性脑病的 WHC 国际HE和氮 代谢学会 说明 心理测试或精神运动速度/执行 功能测试的神经心理学改变或 者没有精神改变临床证据的神 经生理改变 建议的操作标准 注解
轻微
确定的心理测试或神经心理测试 的异常结果，无临床表现
I级
隐性 （Covert HE， · 不重要的缺乏意识 CHE） · 欣快或焦虑 · 注意力缩短 · 加法或减法的计算能力减退 · 睡眠节奏改变 · 嗜睡或冷漠 · 对时间的定向力障碍 · 明显的个性改变 · 不恰当行为 · 运动障碍 · 扑翼样震颤 · 嗜睡至半昏迷 · 对刺激有反应 · 神志不清 · 严重的定向障碍 · 怪异行为 昏迷
无通用标准用于诊 断。需要地方标准 和专家意见
尽管可以定向时间和空间( 见下 述) ，临床检查或者看护者发现 患者存在就其标准而言的一些认 知/行为衰退 对时间不能定向 (至少以下其中三点错误:月的哪 一天、周的哪一天、月份、季节 或年) ±提及的其他症状 对空间也不能定向 [至少以下其中三点报告错误: 国 家、州( 或地区) 、城市或地点] ±提及的其他症状 即使对疼痛刺激也无反应
精神病 以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的HE易
被误诊为精神病。 其他代谢性脑病 ⑴酮症酸中毒 ⑵低血糖 ⑶肾性脑病 ⑷肺性脑病 神经系统疾病 ⑴颅内出血、颅内肿瘤 ⑵颅内感染 ⑶瑞氏综合征 （Reye syndrome） 中毒性脑病 药物和毒物如一氧化碳、酒精、重金属如汞、锰等可引起 中毒性脑病，详细了解病史有助于鉴别。酒精性肝病亦可引起HE，需 与酒精中毒性脑病鉴别。 3. 应该将HE作为从意识完整、认知功能未受损伤直至昏迷的一种连续体 进行治疗( GRADE III，A1) 。
谢
谢！
10.在诱发因素( 感染和静脉曲张出血) 已经得到良好控制，或者肝功能或 营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADE III，C2) 。
指南要点 二、治疗
对MHE和CHE的处理意见 除个别情况之外，并不常规推荐对 MHE 和 CHE 进行治疗(GRADE II-2，B1) 。
指南要点 三、营养支持
注：
1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红；
2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线； 3.其他意见为加粗黑体。
指南要点 一、诊断
1.应根据基础疾病的类型、 时程、临床表现的严重度以及诱发因素， 对HE进行分类(GRADE III，A1) 。
指南中循证医学证据等级
指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方 做了微小调整，如下表：
证据等级 I 级 证据来源
自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据
II-1 级
II-2 级 II-3 级 III 级
自设计良好的非随机对照试验中获得的证据
来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心 研究)的证据 自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。 非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为 这一等级的证据 来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意 见
指南要点 一、诊断
4. 显性肝性脑病(overt HE,OHE)是通过临床标准得以诊断的，可根据
西汉文标准(West Haven criteria，WHC) 和格拉斯哥昏迷指数 (Glasgow Coma Scale，GCS) 进行分级(GRADE II-2，B1)。 5. 应该由有经验的检查人员，应用数种神经生理和心理测试，对轻微 肝性脑病( minimal HE，MHE) 和隐性肝性脑病( covert HE，CHE) 作出诊断和分级( GRADE II-2，B1)。 6.慢性肝病患者的单独血氨水平升高并不增加对于HE诊断、分期或预 后的任何价值，正常血氨水平要求重新评估诊断(GRADE II-3，A1) 。
1. 每日能量摄入应为35～40 kcal /kg 理想体重(GRADE I，A1) 。
2. 每日蛋白摄入应为 1.2～1.5 g/kg/d(GRADE I， A1) 。 3. 应提供均匀分布至整天的少食多餐或液态营养补充剂以及睡前夜宵 (GRADE I，A1) 。 4. 对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持 所推荐的氮摄入量(GRADE II-2，B2) 。
指南要点 二、治疗
对OHE治疗的一般建议
1. 应积极治疗OHE发作( 无论是自发或诱发的) (GRADE II-2，A1) 。 2. 在一次OHE发作后，推荐进行二级预防(GRADE I，A1) 。 3.除非已知肝硬化患者具有发生HE的高风险，否则不需要对OHE发作进行一
级预防(GRADE II-3，C2) 。
4. 反复发作的难治性OHE伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征(GRADE I) 。
指南要点 二、治疗
对OHE治疗的具体建议
推荐四管齐下的方法管理HE(GRADE II-2，A1) : 对意识改变的患者启动照护。 应该寻找和治疗引起意识改变的其他原因。 诱发因素及其纠正的识别。 开始对HE的经验性治疗。
用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。
7. 新霉素是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-1,B2) 。
8.甲硝唑是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-3,B2) 。
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
9. 并不推荐常规预防性治疗( 乳果糖或利福昔明) 用于经颈静脉肝内门体分 流术(TIPS)后HE的预防(GRADE III，B1) 。
2014 AASLD/EASL
肝性脑病诊疗指南
山东省千佛山医院肝病科
2015年
肝性脑病的概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢
性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他 已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
1期 （前驱期）
可测到扑翼样震颤
不规则的本底活动（α 和θ节律）
2期 （昏迷前期）
睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟 钝、定向障碍、计算力及理解力均 减退、言语不清、书写障碍、行为 反常、睡眠时间倒错明显、甚至出 现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意 运动或运动失调。
腱反射亢进、肌张力增高、 踝阵挛阳性、巴氏征阳性、 扑翼征明显阳性
指南中循证医学证据等级
证据 质量 高质量 含义 进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 (证据或结论非常稳固) 进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能 改变该评估结果 (证据或结论较稳固) 进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评 估结果很可能改变 (证据或结论不稳固) 级别
A
中等质量
B
低质量
C
推荐 等级 强
含义 影响推荐强弱的因素包括：证据质量﹑推测的患者重要结局 及成本 患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确 定为弱推荐。推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多
级别
1
弱
2
肝性脑病的最新指南
该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给 出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：
根据基础疾病，HE再分为三类:
A 型：由急性肝衰竭导致 B 型：主要由门体静脉分流术或分流导致 C 型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致 根据时程，HE再分为三类： HE 发作：是指HE第一次发作 HE 复发：是指时间间隔为 6 个月或以内的 HE 发作 持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性 HE 的复发
临床发现通常无重 复性
II级
临床发现多变，但 是在某种程度上具 有重复性
III级
显性 （Overt HE， OHE）
临床发现在某种程 度上具有重复性
IV级
昏迷状态通常具有 重复性
指南要点 一、诊断
2. 诊断性检查是必需的，要考虑到可改变大脑功能和类似HE的其他疾病 ( GRADE II-2，A1) 。 在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别：
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
1. 乳果糖是OHE发作的首选治疗(GRADE II-1，B1) 。 2. 利福昔明是乳果糖用于预防OHE复发时一种有效的添加治疗(GRADE I， A1) 。 3. 推荐乳果糖用于HE首次发作后复发的预防(GRADE II-1，A1) 。 4. 推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于HE再次发作后复发的 预防(GRADE I，A1) 。 5. 口服支链氨基酸(BCAA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对 常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。 6. 静脉应用L-鸟氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作为一种替代药物或新增药物，
肝性脑病的概念
临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常