常见症状与体征—肝肿大

一、概念肝肿大可由许多疾病引起，是临床上一个重要的体征。

正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘一般在肋缘下触不到，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。

肝的位置与性别、年龄、体形有关，可随呼吸、内脏活动及体位的不同发生一定的变化。

触及肝脏时应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘，有无压痛、搏动，肝区摩擦感和肝震颤。

结合肝脏叩诊，描述肿大的肝脏还可通过三个测量。

二、常见病因与发病机制（一）感染性肝肿大 1.病毒性感染； 2.衣原体性感染； 3.立克次体性感染； 4.细菌性感染； 5.螺旋体性感染； 6.真菌性感染；7.原虫性感染；8.蠕虫性感染。

上述原因均可引起感染性肝肿大，其中以病毒性肝炎最为常见，主要是由于肝脏的炎症，充血，组织水肿，炎细胞浸润。

（二）非感染性肝肿大 1.中毒性、药物性肝炎：化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、苯、萘、毒蕈、铍、金、铋等；药物如利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎；氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃类、磺胺类、硫脲类等可通过免疫机理引起药物性肝炎。

2.淤血性：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病、Budd-Chiari综合征等，肝脏均因淤血而肿大。

3.胆汁淤积性：各种原因的肝内，外胆汁瘀滞可引起肝肿大，特别是肝内病因不易去除，长期瘀胆可致胆管系统的炎症和增生，继而引起肝大。

4.代谢障碍性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。

5.肿瘤和囊肿：肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝大。

；7.血液病：白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等，均可因肿瘤细胞浸润或继发性炎症、感染使肝大。

8.其他：免疫损伤，如乙型病毒性肝炎与免疫反应有关，肝硬化早期可有肝大，与脂肪浸润、再生结节形成有关。

按发病时间的长短，又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。

肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。

三、诊断方法（一）病史病史往往能提供肝脏病的诊断线索。

要详细了解有无传染病的接触史、使用血液制品史、旅居流行病地区史，有无药物或毒物接触史，有无慢性酗酒史。

注意询问伴随症状或体征：是否伴肝区疼痛、发热、纳差、黄疸等。

（二）体格检查 1.病变范围（1）是弥漫性肿大，还是限局性肿大。

前者见于普遍性肝脏疾病，如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等；后者见于肝内占位性病变，如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。

阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左肝肿大为主。

（2）轻度肿大指肋下1～3cm，见于各种感染；中度肿大指肋下4～5cm，见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤；重度肿大指平脐，见于巨大肝癌等。

（3）进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。

2.肝的质地：是质软、质中，还是质硬。

正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软，触之如噘起之口唇；肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等，质韧触之如鼻尖；肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等；如触前额。

3.肝的边缘和表面：正常肝表面光滑，边缘整齐，且厚薄一致。

慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝，表面尚光滑；肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

4.压痛：正常肝无压痛；轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染；细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，且主要为限局性压痛，肝癌常无明显压痛。

叩击痛见于深部肝脓肿。

5.搏动：正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动；凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时，也不出现肝的搏动。

如果触到肝搏动，应注意是单向性还是扩张性。

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。

6.肝区摩擦感：见于肝周围炎等。

7.肝震颤：见于肝包虫病。

8.发热：感染性肝肿大多伴有发热，急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有寒战。

疟疾则多有典型的热型。

9.黄疸：病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。

10.脾大：病毒性肝炎、伤寒、
传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。

11.消瘦：肝癌可伴明显的消瘦。

12.腹水：肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见。

13.肝掌和蜘蛛痣：多见于慢性肝实质性病变，如肝硬化。

14.紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍：见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、钩端螺旋体病。

（三）实验窒检查 1.血液检查：病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒的血清标志物来诊断。

如乙型肝炎病毒的血清学标志物包括：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb.另还可检测乙肝病毒的DNA.其他原因也有其各自的标志或特异的抗体，如自身免疫性肝炎有独特的血清学特点，而肝癌则有其较为特异的标志。

2.尿检查：其中的胆红素、尿胆原对于判断黄疸的性质有重要意义。

3.粪便检查：粪便中可找到相应的虫卵或滋养体。

4.十二指肠引流：对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助。

5.肝功能试验（1）酶学的试验：是肝病临床上不可缺少的生化检查手段，对于发现肝胆疾病、阐明疾病的性质、明确病变的细胞内定位有重要意义。

分为：1）主要用于肝实质损害的酶类；2）主要用于诊断胆汁淤积的酶类；3）用于诊断肝纤维化的酶；4）用于诊断肝肿瘤的酶。

（2）胆红素和胆汁酸代谢的实验：血清胆红素测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演变的过程，反映肝细胞损害的程度和判断预后。

血清胆汁酸可灵敏地早期发现轻度肝损害，可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。

（3）脂类代谢试验：血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。

（4）血浆蛋白的测定：如γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，而在肝硬化时则明显升高。

肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动有关，并非肝癌所特有。

1 2 3 下页。