蛛网膜下腔出血课件
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管畸形80%。多见于青年人。 • 其他：moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、
血液系统疾病、抗凝治疗并发症等。 • 原因不明：约占10%。
三、临床表现
1、典型临床表现：
• （1）头痛：异常剧烈头痛，“一生中经历 的最严重的头痛”，头痛不能缓解或进行 性加重。多伴有一过性意识障碍和恶心、 呕吐。
• （2）脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和 Brudzinski征。老年、衰弱患者或小量出血 者，可无明显的脑膜刺激征。
三、临床表现
• （3）眼部症状：20%患者眼底检查可见玻 璃体下片状出血，发病1小内即可出现，对 诊断具有提示。
• （4）精神症状：约25%的患者可出现精神 症状。如：欣快、谵妄、幻觉等。
• （5）其他症状：如癫痫、局限性神经功能 缺失症状、脑心综合征等。
三、临床表现
• 2、常见并发症：
• （1）再出血：是SAH主要的急性并发症， 病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、抽 搐、昏迷甚至去大脑强直发作，脑膜刺激 征加重，可能为再出血，复查CSF为鲜红色。
六、治疗
• 2、预防再出血
• （3）抗纤溶药物：如6-氨基己酸、氨甲 苯酸和酚磺乙胺等。
• （4）破裂动脉瘤的外科和血管内治疗： 动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出 血最有效的治疗方法。
六、治疗
• 3、脑血管痉挛防治
口服尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血 引发的不良结局。推荐早期使用口服或 者静脉泵入尼莫地平改善预后，一般使 用三周或以上。
• DSA：明确有无动脉瘤的金标准。但约20%-25% 的SAH患者不能发现出血来源或病因。
四、辅助检查
• 头颅CT
四、辅助检查
• DSA
五、诊断与鉴别诊断
• 诊断：
• （1）突然出现的持续性剧烈头 痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；
• （2）伴或不伴意识障碍；
• （3）检查无局灶性神经系统体 征；
• （4）头CT可见脑池、脑沟内高 密度影，或脑脊液压力增高和 均一血性脑脊液。
六、治疗
• 6、预防
• （1）控制危险因素：包括高血压、吸烟 、酗酒、吸毒等。
• （2）筛查和处理高危人群尚未破裂的动 脉瘤。
七、预后
• SAH总体预后差，其病死率高达45%，存 活者亦有很高的致残率。
• （4）其他对症支持治疗：包括维持水电 解质平衡，给予高纤维、高能量饮食， 加强护理，注意预防尿路感染和吸入性 肺炎。
六、治疗
• 2、预防再出血
• （1）绝对卧床休息：4-6周
• （2）调控血压：防止血压过高导致再出 血，同时注意维持脑灌注。如果平均动 脉压＞125mmHg或收缩压＞180mmHg， 可在密切监测下使用短效降压药，可选 用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂，一般将 收缩压控制在160mmHg以下。
蛛网膜下腔出血
1
概述
2
病因
3
临床表现
4
诊断与鉴别诊断
5
治疗
一、概述
1、定义： • 蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破
裂，血液流入蛛网膜下腔的急性出血性脑 血管病。 2、分类： • 自发性：原发性和继发性 • 外伤性
二、病因
• 颅内动脉瘤：最常见，约占50%-80%。 • 血管畸形：约占10%，其中动静脉畸形占血
• （4）其他：5%-10%患者发生癫痫发作，不少患 者发生低钠血症。
四、辅助检查
• 头颅CT:是SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔 高密度出血征象。
• 头颅MRI：在急性期通常不采用，因有可能诱发 再出血的风险。当SAH发病后数天CT检查的敏感 性降低时，可发挥较大作用。
• 脑脊液检查：均一血性脑脊液是SAH特征性表现 。血性脑脊液离心后上清液发生黄变，或者发现 吞噬的红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬 细胞，这些均提示脑脊液中红细胞已存在一段时 间，支持SAH诊断。
• （2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原 因。临床症状取决于发生痉挛的血管，常 表现为波动性的轻偏瘫或失语。TCD或 DSA可确诊。
三、临床Байду номын сангаас现
• 2、常见并发症：
• （3）急性或亚急性脑积水：发病一周内约15%20%发生脑积水。轻者仅有嗜睡、短时记忆受损、 展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者造成颅内 高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周 后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。
• 1、一般处理
• （1）保持生命体征平稳：有条件收入重 症监护室，密切监测生命体征和神经系 统体征的变化。保持气道通畅，维持稳 定的呼吸、循环系统功能。
• （2）降低颅内压：主要使用脱水剂，如 甘露醇、甘油果糖、呋塞米，也可选用 白蛋白。
六、治疗
• 1、一般处理
• （3）避免用力和情绪波动，保持大便通 畅：烦躁者给予镇静药，头痛给予镇痛 。注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功 能的药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼 吸功能的药物。
五、诊断与鉴别诊断
• 鉴别诊断：
• （1）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴发热。 头CT及脑脊液可资鉴别。
• （2）脑出血：有局灶性神经功能缺损症状 及体征。脑CT即可鉴别。
六、治疗
• 急性期治疗目的
防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血 管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗 原发病和预防复发。
六、治疗
六、治疗
• 4、脑积水处理
急性期合并症状性脑积水应进行脑脊液分 流术治疗。对蛛网膜下腔出血后合并慢 性症状性脑积水患者，推荐进行永久的 脑脊液分流术。
六、治疗
• 5、放脑脊液疗法
每次放脑脊液10-20ml，每周2次，可促进 血液吸收和缓解头痛，也可能减少脑血 管痉挛和脑积水发生。但须注意诱发脑 疝、颅内感染、再出血的危险性。
血液系统疾病、抗凝治疗并发症等。 • 原因不明：约占10%。
三、临床表现
1、典型临床表现：
• （1）头痛：异常剧烈头痛，“一生中经历 的最严重的头痛”，头痛不能缓解或进行 性加重。多伴有一过性意识障碍和恶心、 呕吐。
• （2）脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和 Brudzinski征。老年、衰弱患者或小量出血 者，可无明显的脑膜刺激征。
三、临床表现
• （3）眼部症状：20%患者眼底检查可见玻 璃体下片状出血，发病1小内即可出现，对 诊断具有提示。
• （4）精神症状：约25%的患者可出现精神 症状。如：欣快、谵妄、幻觉等。
• （5）其他症状：如癫痫、局限性神经功能 缺失症状、脑心综合征等。
三、临床表现
• 2、常见并发症：
• （1）再出血：是SAH主要的急性并发症， 病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、抽 搐、昏迷甚至去大脑强直发作，脑膜刺激 征加重，可能为再出血，复查CSF为鲜红色。
六、治疗
• 2、预防再出血
• （3）抗纤溶药物：如6-氨基己酸、氨甲 苯酸和酚磺乙胺等。
• （4）破裂动脉瘤的外科和血管内治疗： 动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出 血最有效的治疗方法。
六、治疗
• 3、脑血管痉挛防治
口服尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血 引发的不良结局。推荐早期使用口服或 者静脉泵入尼莫地平改善预后，一般使 用三周或以上。
• DSA：明确有无动脉瘤的金标准。但约20%-25% 的SAH患者不能发现出血来源或病因。
四、辅助检查
• 头颅CT
四、辅助检查
• DSA
五、诊断与鉴别诊断
• 诊断：
• （1）突然出现的持续性剧烈头 痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；
• （2）伴或不伴意识障碍；
• （3）检查无局灶性神经系统体 征；
• （4）头CT可见脑池、脑沟内高 密度影，或脑脊液压力增高和 均一血性脑脊液。
六、治疗
• 6、预防
• （1）控制危险因素：包括高血压、吸烟 、酗酒、吸毒等。
• （2）筛查和处理高危人群尚未破裂的动 脉瘤。
七、预后
• SAH总体预后差，其病死率高达45%，存 活者亦有很高的致残率。
• （4）其他对症支持治疗：包括维持水电 解质平衡，给予高纤维、高能量饮食， 加强护理，注意预防尿路感染和吸入性 肺炎。
六、治疗
• 2、预防再出血
• （1）绝对卧床休息：4-6周
• （2）调控血压：防止血压过高导致再出 血，同时注意维持脑灌注。如果平均动 脉压＞125mmHg或收缩压＞180mmHg， 可在密切监测下使用短效降压药，可选 用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂，一般将 收缩压控制在160mmHg以下。
蛛网膜下腔出血
1
概述
2
病因
3
临床表现
4
诊断与鉴别诊断
5
治疗
一、概述
1、定义： • 蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破
裂，血液流入蛛网膜下腔的急性出血性脑 血管病。 2、分类： • 自发性：原发性和继发性 • 外伤性
二、病因
• 颅内动脉瘤：最常见，约占50%-80%。 • 血管畸形：约占10%，其中动静脉畸形占血
• （4）其他：5%-10%患者发生癫痫发作，不少患 者发生低钠血症。
四、辅助检查
• 头颅CT:是SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔 高密度出血征象。
• 头颅MRI：在急性期通常不采用，因有可能诱发 再出血的风险。当SAH发病后数天CT检查的敏感 性降低时，可发挥较大作用。
• 脑脊液检查：均一血性脑脊液是SAH特征性表现 。血性脑脊液离心后上清液发生黄变，或者发现 吞噬的红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬 细胞，这些均提示脑脊液中红细胞已存在一段时 间，支持SAH诊断。
• （2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原 因。临床症状取决于发生痉挛的血管，常 表现为波动性的轻偏瘫或失语。TCD或 DSA可确诊。
三、临床Байду номын сангаас现
• 2、常见并发症：
• （3）急性或亚急性脑积水：发病一周内约15%20%发生脑积水。轻者仅有嗜睡、短时记忆受损、 展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者造成颅内 高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周 后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。
• 1、一般处理
• （1）保持生命体征平稳：有条件收入重 症监护室，密切监测生命体征和神经系 统体征的变化。保持气道通畅，维持稳 定的呼吸、循环系统功能。
• （2）降低颅内压：主要使用脱水剂，如 甘露醇、甘油果糖、呋塞米，也可选用 白蛋白。
六、治疗
• 1、一般处理
• （3）避免用力和情绪波动，保持大便通 畅：烦躁者给予镇静药，头痛给予镇痛 。注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功 能的药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼 吸功能的药物。
五、诊断与鉴别诊断
• 鉴别诊断：
• （1）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴发热。 头CT及脑脊液可资鉴别。
• （2）脑出血：有局灶性神经功能缺损症状 及体征。脑CT即可鉴别。
六、治疗
• 急性期治疗目的
防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血 管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗 原发病和预防复发。
六、治疗
六、治疗
• 4、脑积水处理
急性期合并症状性脑积水应进行脑脊液分 流术治疗。对蛛网膜下腔出血后合并慢 性症状性脑积水患者，推荐进行永久的 脑脊液分流术。
六、治疗
• 5、放脑脊液疗法
每次放脑脊液10-20ml，每周2次，可促进 血液吸收和缓解头痛，也可能减少脑血 管痉挛和脑积水发生。但须注意诱发脑 疝、颅内感染、再出血的危险性。