住院病历记录+胸椎压缩性骨折

姓名：张琼雄出生地：海口市

性别：男籍贯：海南省海口市

年龄：82岁工作单位：海口市橡胶一厂

民族：汉族常住地址：海口市联贵坊66号

婚况：已婚入院时间：2010年11日17日16时00分职业：产业工人病史采集时间：2010年11月17日16时00分发病节气：立冬病史陈述者：患者本人及其家属—————————————————————————————————————主诉：不慎跌倒致胸腰部疼痛，活动受限20天，加重1天。

现病史：患者20天前不慎跌倒出现胸腰背部疼痛，转侧困难，咳嗽、如厕时疼痛加重，无畏寒、发热，曾在海口市人民医院诊治，拍胸腰部CT片提示：1.T12椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。拟“T12椎体压缩性骨折”治疗（具体不详），胸腰部疼痛症状有好转，但症状反复。1天前无明显外伤情况下胸腰部疼痛加重，无法下床活动，患者家属为求进一步系统治疗，立即由家人送患者到我院就诊。门诊拟T12椎体压缩性骨折收入我科。自起病以来，患者症状如前所述，无咳嗽，无咳痰，无腹痛，患者体重无明显变化，二便调，纳眠可。

既往史：既往史无特殊；否认肝炎、结核病史，否认有药物及食物过敏史，否认手术、输血史，预防接种史不详。

个人史：出生原籍，久居海口。生活条件、环境一般。未曾到过疫区，无毒物接触史。无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。

婚育史：适龄结婚，育有子女。

家族史：家人体健，否认有家族性遗传病史。

体格检查

T: 37.5℃P: 72次/分R: 20次/分BP:150/90mmHg

一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。

皮肤：温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔

薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：颈项疼痛，有右肩背部反射疼痛，同时伴有眩晕；尤以体位改变时眩晕明

显。无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，

胸部：胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无

皮下捻发感。

肺脏：

视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及

肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。

听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减

弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围

2cm。

触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如下所示。

右（cm）肋间左（cm）

3 Ⅱ 2

3 Ⅲ 3.5

4 Ⅳ 6

Ⅴ 7.5

左锁骨中线距前正中线9 cm。

听诊：心率72次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。

血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部：

视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。

叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。

听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。

外阴及肛门：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱及四肢：四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。腰椎详见专科情况。

神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。

专科情况：胸腰椎生理曲度减少，未见瘀斑及出血点，T12椎体压痛，叩击痛（+），活动时疼痛加重，双下肢运动、感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出；双直腿抬高试验左80°右80°，加强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。

辅助检查：海口市人民胸腰部CT片（2010-10-28）提示：1.T12椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。我院X片提示：1、右上肺陈旧性肺结核；2、胸12椎体压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑Ⅰ度；5、疑L4/5椎间盘病变。心电图：1、窦性心动过速；2、异常Q波。

病史摘要：患者张琼雄，男性，80岁，因“不慎跌倒致胸腰部疼痛，活动受限20天入院，不能站立和行走，无畏寒发热，入院后，完备各项入院检查，予卧床、腰部中药熏洗，活血化瘀，舒筋通络药物等对症治疗，同时积极治疗其他合并症。出院时患者胸腰部无疼痛，转侧尚可，腰部压痛不明显，无叩击痛。入院查体：T12椎体压痛，叩击痛（+），活动时疼痛加重，双下肢运动、感觉正常，双直腿抬高试验左80°右80°，加强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。X片示：1、右上肺陈旧性肺结核；2、胸12椎体压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑Ⅰ度；5、疑L4/5椎间盘病变。心电图：1、窦性心动过速；2、异常Q波。

初步诊断：

西医诊断：1、T12椎体压缩性骨折

2、高血压病2级高危组

实习医师:

医师签名：