住院病人授权委托书模板

住院患者授权委托书

住院患者授权委托书住院患者授权委托书模板（通用5篇）如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。

在我们平凡的日常里，越来越多的事务需要用到委托书，那要怎么写好委托书呢？以下是店铺收集整理的`住院患者授权委托书模板（通用5篇），欢迎阅读与收藏。

住院患者授权委托书1患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。

本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。

依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为____________________________________________。

委托人：_______受托人：_______________年_______月_______日住院患者授权委托书2本人于__________年____月____日因病住院。

本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。

受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：________受委托人签名：________________年_______月_______日住院患者授权委托书3本人于________年_______月_______日入住_______医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托_______作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：______________（手印）受委托人签名：______________（手印）________年_______月_______日住院患者授权委托书4患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

本院患方住院授权委托书

患方住院授权委托书尊敬的本院领导和医护人员：我（姓名：_______，身份证号码：_______），现为（病人姓名：_______，性别：_______，年龄：_______）的法定代理人/近亲属（关系：_______），特此向贵院申请住院治疗，并授权委托（代理人姓名：_______，身份证号码：_______）代为处理相关事务。

一、授权原因因本人无法亲自陪伴和照顾病人，为确保病人得到及时、有效的治疗，特授权委托（代理人姓名）为病人的授权代理人，代为处理与病人住院治疗相关的各项事务。

二、授权范围1. 医疗事项：代理人有权根据医生的建议和病人的实际情况，决定病人的治疗方案、手术方案及特殊检查等。

2. 费用事项：代理人有权办理病人的住院手续，代为签署费用结算协议，并负责病人的医疗费用支付。

3. 护理事项：代理人有权为病人选择合适的护理服务，并监督护理质量。

4. 其他事项：代理人还有权办理与病人住院治疗相关的其他事项，包括但不限于病历资料的查阅、复制，以及与医疗机构之间的沟通、协调等。

三、授权期限自病人住院之日起至出院之日止。

若病人治疗期间需要转院或出院后需继续治疗，代理人权利及责任延续至转院或出院后满一个月止。

四、授权声明1. 代理人应严格遵守医疗机构的规章制度，配合医护人员确保病人的治疗效果和生命安全。

2. 代理人应诚实提供病人的病史、过敏史等信息，不得隐瞒、歪曲事实。

3. 代理人应按照医生的建议，为病人选择合适的治疗方案，并承担相应法律责任。

4. 代理人不得将授权范围转委托给其他人，不得以病人名义从事违法、违规活动。

5. 代理人应妥善保管病人的医疗资料，不得泄露病人隐私。

6. 代理人应按照法律法规和医疗机构的规定，为病人的治疗、护理等事项支付费用。

五、法律责任1. 代理人应依法履行授权职责，如因代理人过错导致病人受到损害，代理人应承担相应法律责任。

2. 代理人应严格遵守法律法规和医疗机构的规定，如因违反规定导致病人受到损害，代理人应承担相应法律责任。

住院病人授权委托书模板

住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。

受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。

其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。

特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。

本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。

委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。

患者住院诊疗授权委托书(最新4篇)

患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。

住院授权委托书的版本

尊敬的医院领导：
您好！我是患者的家属，因患者因身体原因需要接受贵院的治疗，特此向您申请住院治疗授权委托。

一、授权范围
1. 我授权贵院对患者进行一切必要的检查、诊断和治疗，包括但不限于手术、药
物治疗、物理治疗等。

2. 我授权贵院在紧急情况下，为患者的生命健康考虑，采取一切必要的医疗措施，包括但不限于进行手术、使用药物等。

3. 我授权贵院向患者的保险公司申请理赔，并提供了相关的保险资料。

二、授权期限
本授权委托自患者入住贵院之日起生效，至患者出院之日止。

若患者需延长住院时间，我将继续授权贵院对患者进行治疗。

三、授权条件
1. 贵院应按照我国法律法规和医疗规范，对患者进行科学、合理的治疗。

2. 贵院应尊重患者的知情权和隐私权，及时告知患者病情和治疗方案，并取得患
者的同意。

3. 贵院应积极救治患者，努力提高患者的治疗效果和生活质量。

四、法律责任
1. 我承诺如患者因治疗原因发生意外，将不会追究贵院及其工作人员的责任。

2. 我承诺如患者在治疗过程中出现病情恶化或其他意外情况，将积极配合贵院的
救治工作。

3. 我承诺如患者在治疗过程中出现医疗纠纷，将按照我国法律法规和医疗规范，
通过合法途径解决。

特此申请！
患者家属：（签名）
日期：年月日。

医院授权委托书范例(7篇)

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

住院病人授权委托书模板

尊敬的医院领导：我，某某某，因身体原因需要住院治疗，在此期间，为了确保我的合法权益得到有效保障，特此授权我的亲属/朋友/律师某某某（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx），作为我的授权委托人，代表我行使以下权利：一、就医咨询权：授权委托人有权就我的病情、诊断、治疗方案等问题向医生、护士等相关人员咨询，并获取相关信息。

二、治疗决策权：在尊重我的意愿的前提下，授权委托人有权根据医生的建议，为我做出治疗决策，并监督执行。

三、医疗费用支付权：授权委托人有权处理与我的医疗费用相关的各项事宜，包括但不限于支付、报销、结算等。

四、病情告知权：授权委托人有权代表我接收并了解医生的病情告知，如有需要，可代表我向医生提出疑问和咨询。

五、法律法规规定的其他权利：授权委托人有权代表我行使与住院治疗相关的其他合法权益。

在此，我还特别授权委托人享有以下权利：一、在我无法自主表达意愿时，授权委托人有权代为决定我的治疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、特殊检查等。

二、在我无法自主表达意愿时，授权委托人有权代为决定是否接受器官移植、血液制品等治疗手段。

三、在我无法自主表达意愿时，授权委托人有权代为决定是否继续治疗，以及选择安宁疗护或临终关怀。

四、在我去世后，授权委托人有权代为处理我的后事，包括但不限于遗体处理、丧葬事宜等。

五、法律法规规定的其他特殊情况。

我深知授权委托人承担着重要的责任，因此，特此承诺对其行使权力的行为予以充分信任和支持。

同时，我也要求授权委托人在行使权利时，务必遵守法律法规，尊重我的意愿，维护我的合法权益。

授权期限自本授权委托书签署之日起至我出院之日止。

如有需要，我可以在授权期限内随时撤销或变更授权。

特此证明。

授权人：（签名）身份证号码：联系电话：授权日期：授权委托人：（签名）身份证号码：联系电话：注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权内容，如有疑问，请咨询专业律师。

病人住院授权委托书范本

尊敬的医院领导：我，某某，因身体原因需要住院治疗，在此期间，为了确保我的合法权益得到有效保障，特此授权我的亲属某某（身份证号：xxxxxxxxxxxxxx）作为我的授权委托人，全权代表我处理与住院治疗相关的一切事宜。

一、授权范围1. 授权委托人具有了解我病情、治疗方案、医疗费用等方面的权利，医院应当予以配合并提供相关资料。

2. 授权委托人具有同意或拒绝治疗方案的权利，包括但不限于手术、药物治疗、特殊检查等。

3. 授权委托人具有与我病情相关的知情权、建议权和决策权。

4. 授权委托人具有代表我签署有关医疗文件的权力，包括但不限于病历、检查报告、费用清单等。

5. 授权委托人具有代表我处理与住院治疗相关的其他事宜的权利。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我出院之日止。

若我出院后需继续治疗或办理相关手续，本授权委托书继续有效。

三、授权条件1. 授权委托人必须具备完全民事行为能力。

2. 授权委托人必须是我直系亲属或具有法定代理关系的人。

四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，按照我国法律法规和医院相关规定执行。

3. 本授权委托书自签署之日起生效，双方应当严格遵守约定，确保患者权益得到有效保障。

授权人（签名）：________________授权日期：________________授权委托人（签名）：________________授权日期：________________（注：本范本仅供参考，具体内容需根据患者实际情况和法律法规进行调整。

在签署授权委托书时，请务必认真阅读条款，确保双方权益得到有效保障。

）。

入院告知授权书模板

尊敬的医务人员：本人（姓名），身份证号码：____________________，现因（疾病名称）需要入院治疗，为确保治疗过程中的顺利进行，特此授权如下：一、授权事项1. 我授权医务人员对我进行必要的诊断、治疗和手术等医疗活动，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。

2. 我授权医务人员在紧急情况下，为抢救生命而采取的任何医疗措施，包括但不限于紧急手术、输血、用药等。

3. 我授权医务人员对我进行必要的健康检查、实验室检查、影像学检查等辅助诊断措施。

4. 我授权医务人员根据病情变化调整治疗方案，包括用药、手术等。

5. 我授权医务人员在治疗过程中，与我进行充分沟通，告知我病情、治疗方案、治疗风险等相关信息。

6. 我授权医务人员在必要时，将我的病情和治疗信息告知我的家属或指定联系人。

二、授权范围1. 授权范围包括但不限于我在医院接受的所有医疗活动。

2. 授权范围不包括我在医院外的个人生活事务。

三、授权期限1. 本授权自签署之日起生效，至我出院之日止。

2. 在授权期限内，如遇特殊情况，本人有权随时撤销授权，但需提前告知医务人员。

四、责任声明1. 我本人保证提供的信息真实、准确，如有虚假，本人承担相应法律责任。

2. 我本人了解并同意，任何医疗活动都存在一定的风险，本人将承担由此产生的风险和后果。

3. 我本人了解并同意，医务人员在治疗过程中，如因本人原因造成的不良后果，本人将承担相应责任。

五、指定联系人1. 我指定以下人员为我住院期间的联系人，授权其代表我处理相关事宜：姓名：____________________联系电话：____________________地址：____________________2. 我授权联系人代表我签署相关文件，包括但不限于知情同意书、授权委托书等。

特此声明，本人已充分了解并同意以上授权事项，自愿接受医院的治疗。

授权人签名：____________________授权日期：____________________附件：本人身份证复印件一份。

医院住院授权委托书范本

医院住院授权委托书范本
尊敬的医院领导：
您好！我是患者的家属，因患者因疾病需要住院治疗，特此授权您代表医院进行相关的医疗决策。

一、授权范围
1. 在患者住院期间，我授权您代表医院进行一切必要的医疗决策，包括但不限于
检查、治疗、手术、用药等。

2. 我授权您在患者病情发生变化时，根据您的专业判断和经验，决定并实施一切
必要的治疗措施。

3. 我授权您在患者无法自主表达意愿时，代表医院与我进行沟通，并按照您的专
业判断做出决策。

二、授权期限
本授权自患者住院之日起生效，至患者出院之日止。

如果患者需要继续治疗或转院，本授权继续有效。

三、授权条件
1. 我保证您所进行的医疗决策符合患者的最佳利益。

2. 我同意您在进行医疗决策时，遵守医院的规章制度和医疗规范。

3. 我同意您在进行医疗决策时，充分尊重患者的意愿和权利。

四、授权证明
本授权书作为授权证明，由我签名并盖指模，医院盖章确认。

五、其他事项
1. 本授权书一式两份，患者家属和医院各执一份。

2. 如果本授权书有任何争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可以向人民法
院提起诉讼。

3. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。

患者家属签名：_______________
指模：_______________
日期：_______________
医院盖章：_______________
医院负责人签名：_______________
日期：_______________
以上仅为范本，具体内容应根据患者的具体情况和医院的要求进行修改。

病人住院授权委托书

尊敬的医院领导：我因近期身体不适，需要住院接受治疗，在此期间可能无法亲自处理一些事务。

为确保我的合法权益得到保障，特此委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号码：XXX）为我办理相关事宜。

一、授权范围1. 授权我的亲属为我办理住院手续，包括挂号、检查、治疗、手术等。

2. 授权我的亲属在医院指定的范围内，代表我签署相关医疗文件，如病历、检查报告、手术同意书等。

3. 授权我的亲属在必要时，为我做出医疗决策，包括但不限于治疗方案、手术方式等。

4. 授权我的亲属为我办理出院手续，包括结算医疗费用、领取药品等。

5. 授权我的亲属在我住院期间，代表我处理其他与医疗相关的事务。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，至我出院之日终止。

若我住院期间需要延长授权期限，我的亲属有权根据实际情况代我办理延期手续。

三、授权人的承诺我承诺在授权期限内，充分信任并支持我的亲属为我办理相关事宜。

在授权范围内，我对我的亲属所做出的决策表示认可，并愿意承担相应法律责任。

四、授权人的签名及日期病人：（签名）身份证号码：联系电话：授权日期：年月日五、亲属的签名及身份证号码被授权人：（签名）身份证号码：联系电话：兹证明，本授权书系病人本人签署，内容真实有效。

特此证明！医院：（盖章）医生：（签名）日期：年月日注：本授权书一式两份，病人及医院各执一份。

以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署授权书时，请务必仔细阅读全文，确保理解授权范围、期限等相关事项。

如有疑问，请咨询医院工作人员。

住院病人签署授权委托书

住院病人签署授权委托书
尊敬的医院领导：
我，xxxxx，因疾病需要住院治疗，特此授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx为我办理与此次住院治疗相关的各项事宜。

一、授权范围
1. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我签署与此次住院治疗相关的各项文件，包括但不限于检查、检验、治疗、手术同意书等。

2. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我办理医疗费用支付、报销等相关事宜。

3. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我向医院提出咨询、查询等相关事宜。

二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至我出院并办理相关手续之日终止。

三、授权人信息
授权人姓名：xxxxx
性别：xxxxx
年龄：xxxxx
身份证号码：xxxxx
住址：xxxxx
联系电话：xxxxx
四、被授权人信息
被授权人姓名：xxxxx
性别：xxxxx
年龄：xxxxx
与授权人的关系：xxxxx
联系电话：xxxxx
五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，授权人和被授权人可协商解决。

3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人（签名）：日期：xxxx年xx月xx日
被授权人（签名）：日期：xxxx年xx月xx日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关信息。

如有疑问，请咨询医院相关工作人员。

病人授权委托书范本(2篇)

第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细住址）受托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细住址）鉴于委托人因（疾病名称）等疾病需要接受治疗，且本人因（原因，如：病情严重、行动不便、工作繁忙等）无法亲自处理与疾病治疗相关的各项事宜，为保障委托人的合法权益，经双方友好协商，特订立本授权委托书。

一、授权范围1. 受托人有权代表委托人进行以下事项的处理：（1）与医疗机构签订医疗合同，包括但不限于住院、手术、检查、用药等治疗事项；（2）代为支付医疗费用，包括但不限于药品费用、检查费用、治疗费用等；（3）代表委托人向保险公司申请医疗报销事宜；（4）处理委托人的病历、检查报告、医疗费用单据等医疗相关文件；（5）与医疗机构沟通，了解委托人的病情和治疗进展；（6）根据委托人的意愿，代为签署相关医疗文书；（7）根据委托人的要求，代表其处理其他与疾病治疗相关的事宜。

2. 受托人不得超出本授权委托书规定的授权范围，未经委托人书面同意，不得将授权范围内的任何权利转让给他人。

二、授权期限本授权委托书的授权期限自签署之日起至（授权期限结束日期），委托人可随时撤销本授权委托书。

三、权利与义务1. 受托人应遵守国家法律法规，维护委托人的合法权益，诚实守信，勤勉尽责。

2. 受托人有权了解委托人的病情和治疗情况，有权查阅委托人的病历和检查报告。

3. 受托人应妥善保管委托人的医疗费用单据、病历等文件，不得泄露委托人的隐私。

4. 受托人在授权范围内处理委托人事务时，应遵循委托人的意愿，不得擅自做出与委托人意愿不符的决定。

5. 受托人因处理委托人事务而产生的合理费用，由委托人承担。

四、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定履行义务，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

2. 如受托人超出授权范围处理委托人事务，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

住院病人授权委托书格式

尊敬的医院领导：
我因近期身体不适，需要入住贵医院接受治疗。

在此期间，为了方便医疗工作的开展，特委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX）作为我的授权代理人，全权代表我处理与我的病情相关的医疗事务。

一、授权范围
1. 接受医院的诊断和治疗方案，并签署相关的医疗文件；
2. 了解和询问我的病情，与医护人员进行沟通和交流；
3. 按照我的意愿，决定是否进行某项治疗或手术；
4. 处理与我的病情相关的其他事宜。

二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至我出院之日止。

若我病情需要延长住院时间，授权期限自动顺延。

三、授权人承诺
我的授权代理人承诺在授权范围内，以我的利益为出发点，慎重处理与我病情相关的医疗事务。

代理人不得利用此授权从事与医疗无关的活动，不得损害我的合法权益。

四、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人（签名）和代理人（签名）各执一份；
2. 本授权委托书未尽事宜，可由授权人和代理人协商解决；
3. 本授权委托书自签署之日起生效。

特此说明，以上内容系我真实意愿，特此授权。

授权人：（签名）
身份证号：
联系电话：
住址：
代理人：（签名）身份证号：
联系电话：
住址：
日期：年月日。

住院病人授权书格式模板

授权书编号：_______一、授权背景鉴于本人（以下称“授权人”）因（疾病名称）原因需住院治疗，为确保在住院期间个人事务得到妥善处理，本人特授权以下人员（以下称“受托人”）代表本人处理以下事宜。

二、授权范围1. 住院期间的医疗费用支付：受托人有权代表授权人支付住院期间产生的医疗费用，包括但不限于药品费用、检查费用、治疗费用等。

2. 住院期间的护理需求：受托人有权代表授权人联系并安排护理服务，确保授权人得到及时、周到的护理。

3. 住院期间的饮食需求：受托人有权代表授权人订购住院期间的饮食，确保授权人得到营养均衡的饮食。

4. 住院期间的通讯联系：受托人有权代表授权人处理住院期间的通讯事宜，包括但不限于接收亲友电话、短信、邮件等。

5. 住院期间的财务事务：受托人有权代表授权人处理住院期间的财务事务，包括但不限于报销费用、领取工资等。

6. 住院期间的医疗决策：受托人有权代表授权人参与医疗决策，包括但不限于手术同意、治疗方案选择等。

7. 住院期间的日常生活事务：受托人有权代表授权人处理住院期间的日常生活事务，如购买生活用品、处理紧急事务等。

三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。

在此期限内，受托人有权按照本授权书的规定代表授权人行使授权事项。

四、授权撤销授权人有权随时撤销本授权书。

撤销授权后，受托人应立即停止行使授权事项，并将已处理的事宜向授权人报告。

五、责任承担1. 受托人在行使授权事项时，应尽到善良管理人的注意义务，维护授权人的合法权益。

2. 受托人在行使授权事项时，如因自身原因导致授权人权益受损，应承担相应的法律责任。

3. 受托人在行使授权事项时，如因不可抗力因素导致授权人权益受损，应尽力减轻损失，并承担相应的责任。

六、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书自签署之日起生效，如有未尽事宜，可另行签订补充协议。

3. 本授权书如有变更或撤销，应以书面形式通知对方。

住院病人委托授权书

委托人（病人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________住址：____________________受托人（代理人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________住址：____________________鉴于委托人因疾病需要住院治疗，为确保其合法权益得到充分保障，现将委托人住院期间的相关事务授权如下：一、授权事项1. 受托人作为委托人的法定代理人，有权代表委托人处理以下住院期间的事务：（1）与医院进行沟通、协商，了解委托人的病情及治疗方案；（2）代为签署相关医疗文件，如手术同意书、治疗协议等；（3）代为办理住院手续，包括缴纳住院费用、购买药品等；（4）代为处理委托人住院期间的生活琐事，如购买生活用品、联系亲友等；（5）代为处理委托人住院期间的财务事务，如报销医疗费用、处理医疗保险等；（6）代为处理委托人住院期间的法律法规事务，如申请法律援助、处理医疗纠纷等。

2. 受托人应严格按照委托人的意愿行事，不得超越授权范围，不得损害委托人的合法权益。

二、授权期限本委托授权书自签署之日起生效，有效期为____年，至____年____月____日止。

在此期间，受托人应按照本授权书的规定履行职责。

三、授权终止1. 在授权期限内，委托人可随时撤销本授权书，但应提前书面通知受托人，并办理相关手续。

2. 如委托人因疾病痊愈出院，本授权书自动终止。

3. 如受托人违反本授权书的规定，委托人有权解除授权，并追究其法律责任。

四、其他事项1. 受托人在行使授权时，应遵守国家法律法规，尊重医院规章制度，维护委托人的合法权益。

2. 受托人不得利用委托人的名义谋取私利，否则委托人有权依法追究其法律责任。

患者住院期间授权委托书

患者住院期间授权委托书尊敬的医院领导及相关医护人员：您好！我，某某（患者姓名），因身体原因入住贵医院治疗，因病情需要长时间住院，特此委托我的亲属（姓名及关系）在我住院期间代为处理我的医疗相关事务。

一、授权范围1. 授权我的亲属在我住院期间代为签署我的病历、检查报告及其他医疗相关文件；2. 授权我的亲属在我住院期间代为决定我的治疗方案，包括选择医生、手术、放疗、化疗等；3. 授权我的亲属在我住院期间代为处理与我的病情相关的医疗费用支付事宜；4. 授权我的亲属在我住院期间代为处理与我的病情相关的保险理赔事宜；5. 授权我的亲属在我住院期间代为了解我的病情及治疗进展，并与医生沟通；6. 授权我的亲属在我住院期间代为行使其他与我的病情相关的权利和义务。

二、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期至我出院后一个月止。

若我出院后病情出现复发或需要继续治疗，本授权委托书的有效期自动延长至我病情稳定并再次出院后一个月止。

三、授权条件1. 我本人因病情原因无法亲自签署相关文件或作出决定；2. 我本人明确表示授权我的亲属代为处理我的医疗相关事务；3. 我的亲属具备完全民事行为能力，并能忠实履行授权事项。

四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我本人和我的亲属各执一份；2. 本授权委托书未尽事宜，可由我和我的亲属双方协商补充；3. 本授权委托书经我本人签字（或盖章）后生效，具有法律效力；4. 若我的亲属在代为处理我的医疗相关事务时出现失职、渎职或其他违法行为，我本人有权依法追究其法律责任。

特此证明！患者签名（或盖章）：____________日期：________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据患者实际情况和需求进行修改。

在签署前，请仔细阅读并理解授权范围、期限及其他相关事项。

如有疑问，请咨询专业律师。

住院授权委托书样本

住院授权委托书样本尊敬的医院管理部门：您好！我因特殊情况无法亲自办理住院手续，特此授权委托我的亲属（或朋友、同事等）为我办理相关手续。

现将有关事宜明确如下：一、授权范围1. 授权人同意受托人代表我办理住院手续，包括挂号、缴费、领取检查报告等。

2. 授权人同意受托人根据医生的建议，为我做出住院决定，并签署相关协议。

3. 授权人同意受托人代表我接受医院提供的医疗服务，包括检查、治疗、用药等。

4. 授权人同意受托人代表我办理出院手续，包括结算费用、领取病历等。

5. 授权人同意受托人代表我处理与住院相关的其他事宜。

二、受托人信息姓名：_______性别：_______年龄：_______关系：_______（如亲属、朋友、同事等）联系电话：_______住址：_______三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期至_______年_______月_______日。

在此期间，受托人可代为办理上述事宜。

四、其他事项1. 受托人应在授权范围内行使权利，并确保我的合法权益不受损害。

2. 受托人应遵循医生的建议，为我提供适当的医疗服务。

3. 受托人不得滥用授权权限，不得擅自处分我的财产。

4. 本授权书一式两份，授权人和受托人各执一份。

5. 本授权书未尽事宜，可由授权人和受托人协商解决。

授权人（签名）：年月日注意事项：1. 授权人应在授权书中明确授权范围和期限。

2. 授权人应确保受托人具备处理住院事宜的能力和信誉。

3. 授权人和受托人应妥善保管好授权书，以备不时之需。

4. 授权书生效后，授权人不得擅自撤销或变更授权。

5. 受托人应在授权范围内行使权利，不得超出授权范围。

以上内容仅供参考，具体授权范围和期限请根据实际情况调整。

在签订授权书前，请务必仔细阅读并理解授权书的内容。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

住院患者授权书

尊敬的医院领导及医护人员：我，[患者姓名]，身份证号码：[身份证号码]，因身体原因需要入住贵院进行治疗。

为了确保我的权益得到充分保障，现将本人相关事宜授权如下：一、授权范围1. 允许贵院医护人员对我进行必要的检查、诊断、治疗和手术等医疗活动。

2. 允许贵院医护人员根据我的病情变化，调整治疗方案，并对我进行必要的护理。

3. 允许贵院医护人员在紧急情况下，对我进行必要的医疗救治。

4. 允许贵院医护人员对我进行相关医学研究和临床试验。

5. 允许贵院医护人员在治疗过程中，使用各种医疗设备和技术。

二、授权事项1. 允许贵院医护人员对我进行病历书写、诊断、治疗、手术等医疗活动。

2. 允许贵院医护人员对我进行必要的医学检查、检验、影像学检查等。

3. 允许贵院医护人员对我进行必要的护理，包括但不限于给药、输液、伤口处理、生活照料等。

4. 允许贵院医护人员对我进行必要的心理疏导和健康教育。

5. 允许贵院医护人员对我进行必要的医学研究和临床试验。

三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至本人出院之日止。

在此期间，本人对授权事项的授权范围和授权事项不变。

四、授权撤销1. 在授权期限内，本人有权随时撤销本授权书，但需提前通知贵院。

2. 在授权期限内，本人如因病情恶化或其他原因，无法行使本授权书授权的事项，本人有权撤销本授权书。

五、其他事项1. 本人授权贵院医护人员在治疗过程中，按照医疗规范和道德准则，尽最大努力保障我的生命安全和身体健康。

2. 本人授权贵院医护人员在授权范围内，按照医疗需要，对本人进行必要的医学检查和医疗救治。

3. 本人授权贵院医护人员在治疗过程中，对本人进行必要的医学研究和临床试验。

4. 本人同意贵院医护人员将本授权书存档，并作为本人治疗过程中的重要依据。

特此授权！患者签名：____________________日期：____________________患者家属签名：____________________日期：____________________备注：本授权书一式两份，患者及患者家属各执一份，具有同等法律效力。