肺栓塞的诊断与治疗医学PPT
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肺栓塞诊断及治疗PPT课件
11
与其它动脉床，如冠状动脉、脑动脉 等不同，无心、肺疾病，肺栓塞后发生肺 梗塞很少(大约10%-15%)。
肺组织供氧 3 方面：肺动脉、气道通 气、支气管动脉。
12
当患者有肺阻塞疾病、支气管动 脉病变或休克、二尖瓣狭窄、左心衰竭 引起的心输出量显著降低时邻近胸膜， 引起出血性或浆液性胸腔积液。
28
六、 治 疗
29
（一）急性肺栓塞
30
治疗原则 ①渡过危急期 ②缩小或消除血栓 ③缓解栓塞引起心肺功能紊乱 ④防止再发
31
常用成人溶栓方法 a：尿激酶2小时2万Ｕ/Kg， 静脉滴注； b：重组组织型纤溶酶原激活剂 2小时50-100mg静脉滴注。
32
溶栓治疗结束后，常规继以低分子 肝素、肝素和华法林治疗。
64
总结几点鉴别 病情进展缓慢 多发热、消瘦 缺乏栓子来源，如下肢静脉血栓形成 阴影不规则，分叶、分隔 溶栓治疗无效
65
2019/12/1
.
66
66
临床典型肺栓塞三联症（呼吸困难、 胸痛、咯血）不足1/3。
17
急性肺栓塞常见的一般体征有低热， 呼吸快,心率增加，紫绀等。
可闻及哮鸣音和干湿罗音，肺血管杂音， 随吸气增强， 胸膜摩擦音等。
18
心脏血管方面的体征 肺动脉第2音亢进； 胸骨左缘第二 肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流性 杂音，右心第 3 、4 心音，室性和房 性奔马律；心包摩擦音。
肺扫描 / 超声心动图 CTPA /
较长
较
肺动脉
周围静
多 监护病房(ICU)
无 普通病 44
由于诊断水平的提高, 治疗方法的 改进，溶栓、抗凝及多种手术方法的实施， 肺栓塞的疗效已明显提高，预后大为改观。
与其它动脉床，如冠状动脉、脑动脉 等不同，无心、肺疾病，肺栓塞后发生肺 梗塞很少(大约10%-15%)。
肺组织供氧 3 方面：肺动脉、气道通 气、支气管动脉。
12
当患者有肺阻塞疾病、支气管动 脉病变或休克、二尖瓣狭窄、左心衰竭 引起的心输出量显著降低时邻近胸膜， 引起出血性或浆液性胸腔积液。
28
六、 治 疗
29
（一）急性肺栓塞
30
治疗原则 ①渡过危急期 ②缩小或消除血栓 ③缓解栓塞引起心肺功能紊乱 ④防止再发
31
常用成人溶栓方法 a：尿激酶2小时2万Ｕ/Kg， 静脉滴注； b：重组组织型纤溶酶原激活剂 2小时50-100mg静脉滴注。
32
溶栓治疗结束后，常规继以低分子 肝素、肝素和华法林治疗。
64
总结几点鉴别 病情进展缓慢 多发热、消瘦 缺乏栓子来源，如下肢静脉血栓形成 阴影不规则，分叶、分隔 溶栓治疗无效
65
2019/12/1
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66
临床典型肺栓塞三联症（呼吸困难、 胸痛、咯血）不足1/3。
17
急性肺栓塞常见的一般体征有低热， 呼吸快,心率增加，紫绀等。
可闻及哮鸣音和干湿罗音，肺血管杂音， 随吸气增强， 胸膜摩擦音等。
18
心脏血管方面的体征 肺动脉第2音亢进； 胸骨左缘第二 肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流性 杂音，右心第 3 、4 心音，室性和房 性奔马律；心包摩擦音。
肺扫描 / 超声心动图 CTPA /
较长
较
肺动脉
周围静
多 监护病房(ICU)
无 普通病 44
由于诊断水平的提高, 治疗方法的 改进，溶栓、抗凝及多种手术方法的实施， 肺栓塞的疗效已明显提高，预后大为改观。
肺栓塞的诊断与治疗ppt课件
• 下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀局部压痛及皮 温升高。
• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D-二聚体 • 核素肺通气/灌注显像 • 螺旋CT和电子束CT • 磁共振成像（MRI） • 肺动脉造影
辅助检查
• 确诊手段
• 低氧血症 • 低碳酸血症
动脉血气分析
• 尽管如此，由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异 性，确诊需特殊的检查技术，使PTE 的检出率偏低，临床 上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关 注。
• 主要由于足部静脉血栓、血栓性静脉炎、充血性心功能衰
病因
• 重大手术后（搭桥）。
• P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg
高危人群 • 下肢和盆创伤或手术后（骨折）。
• 深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发或置管). • 下肢静脉回流障碍（严重静脉曲张）。 • 长期卧床不起或静坐。 • 妊娠和产后。 • 其他：＞60岁、肥胖、血液高凝状态、肿瘤、口服避孕药
物。
• 50~90%来自下肢深静脉
• 多部位多见。
病理与病理生理
• 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病。
1）．血栓溶解
2）．机化 3）．再通
病理转归
4）．肺动脉内血栓形成
5）．肺梗死
6）．出血性肺不张
7）. 深静脉血栓反复脱落再栓塞
• (1)深静脉血栓
• (2)右心房或右心室血栓 栓子的来源和性质
• (3)感染性病灶 • (4)肿瘤：瘤栓 • (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 • (6)羊水栓 • (7)空气栓。
提示肺梗死。 • 晕厥见于15%左右的患者，因心排血量急剧降低导致脑缺
• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D-二聚体 • 核素肺通气/灌注显像 • 螺旋CT和电子束CT • 磁共振成像（MRI） • 肺动脉造影
辅助检查
• 确诊手段
• 低氧血症 • 低碳酸血症
动脉血气分析
• 尽管如此，由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异 性，确诊需特殊的检查技术，使PTE 的检出率偏低，临床 上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关 注。
• 主要由于足部静脉血栓、血栓性静脉炎、充血性心功能衰
病因
• 重大手术后（搭桥）。
• P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg
高危人群 • 下肢和盆创伤或手术后（骨折）。
• 深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发或置管). • 下肢静脉回流障碍（严重静脉曲张）。 • 长期卧床不起或静坐。 • 妊娠和产后。 • 其他：＞60岁、肥胖、血液高凝状态、肿瘤、口服避孕药
物。
• 50~90%来自下肢深静脉
• 多部位多见。
病理与病理生理
• 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病。
1）．血栓溶解
2）．机化 3）．再通
病理转归
4）．肺动脉内血栓形成
5）．肺梗死
6）．出血性肺不张
7）. 深静脉血栓反复脱落再栓塞
• (1)深静脉血栓
• (2)右心房或右心室血栓 栓子的来源和性质
• (3)感染性病灶 • (4)肿瘤：瘤栓 • (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 • (6)羊水栓 • (7)空气栓。
提示肺梗死。 • 晕厥见于15%左右的患者，因心排血量急剧降低导致脑缺
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体检
7.下肢静脉血栓(DVT)：患肢肿胀，周径增粗、 疼痛或压痛，浅静脉扩张， 皮肤色素沉着， 行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 下肢周径测量方法： 大腿：距膑骨上缘15厘米处；小腿：距膑骨下 缘10厘米处，精确到0.2厘米，双侧相差>1cm 怀疑下肢疾病。 8. 其它：紫绀 (11-16%) ；发热 (43%) 多为低热； 胸腔积液的相应体征(24%-30%)。
症状
1. 气短及呼吸困难：近 80~90% 有此症状，表 现为活动后突发性喘憋、胸闷，持续长短及轻 重可不一致。 2. 胸痛 (40-70%) ：可有胸膜性或心绞痛样疼痛。 3. 咳嗽 (20-37%) ，咯血 (11-30%, 大咯血少见 ) 。 4.心悸(10-18%)。 5.烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)。 6. 其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞 者。
辅助检查－超声心动图(二)
2)急性肺栓塞可能性大：急性肺原性心脏 病表现表现＋肺动脉高压征象 3)可疑急性肺动脉栓塞：肺原性心脏病表 现 4)慢性肺原性心脏病：肺原性心脏病表现 ＋肺动脉高压征象＋右室肥厚
辅助检查
1. 血常规，凝血分析， CK 、 CK-MB （除肺 梗塞者外，血清酶多无改变，以除外心 梗）。抗心磷脂抗体，Pr S, Pr C 。溶栓 前还需查血型，作好输血准备。 2.D-二聚体：低于500μg/L可基本除外急性 PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑 血管病也可增高。 敏感性：92~100%; 特异性：40~43%
概述
栓子可是内源性血栓、脂肪或羊水等，也可为 外源性空气栓塞。 最主要是血栓，其中又以下肢深静脉为主，可 达80~90%。深静脉血栓(DVT)与（PTE）合称 静脉血栓栓塞症(VTE) 静脉血栓形成需要以下3个条件： （1）血流淤滞； （2）静脉系统内皮损伤； （3）血液高凝状态。
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.
28
☞心电图
SⅠQⅢTⅢ
肺栓塞实验室检查
完全或不完全性右束支传导阻滞
电轴右偏 V1-4 ：ST段-T波改变
支气管动脉 、局部肺泡,故肺梗塞发
生率低。伴有慢性心肺疾病时,肺梗塞
率发生率较高。
.
14
【病理生理 】
☞ 呼吸功能改变
（1）死腔样通气:
☞
栓塞致肺局部区域 血流量减少，死腔量 • 增大，V/Q↑
（2）肺泡表面活性 ☞ 肺顺应性下降, 肺泡萎 →分流， 物质分泌减少： 缩、不张 •
V/Q↓
. 15
肺栓塞病理生理
多发性 双侧性 下肺多于上肺 右肺多于左肺
.
11
pathology
从微血栓→巨大骑跨型血栓
大块肺栓塞 叶动脉栓塞 段、亚段肺动脉栓塞 亚段以下肺动脉栓塞
.
12
肺梗塞： pathology
伴有肺组织坏死 坏死组织吸收后不留或仅留有少量 瘢痕。 胸腔积液
. 13
肺组织的供氧来自三方面:肺动脉 、
.
9
DVT形成原因：
血流停滞: ☞
肺栓塞病因学
久病卧床,制动,下肢静脉 曲张,肥胖,休克,充血性 心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、 盆腔手术。
烧伤 ，手术, 糖尿病。
血管壁损伤:
☞
高凝状态:
☞
.
肿瘤,真红细胞增多症 ， 口服避孕药,凝血机制障 碍:如:蛋白C 、蛋白S缺 乏等纤溶系统成分缺乏
10
【病理】 pathology
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。
.
5
肺栓塞相关概念
☞大块肺栓塞（massive PE）： 栓塞2个肺叶或以上 小于2个肺叶伴血压下降（收缩压 <90mmHg或下降>40mmHg，15min以上） ☞ 次大块肺栓塞（submassive PE） 右室运动功能减退 ☞ 非大块肺栓塞（non-MPE）
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病理与病理生理
病理与病理生理
PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔少见
病理与病理生理
栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
病理与病理生理
对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 －机械阻塞因素 －神经体液因素 －低氧
概述
绝大多数PTE生前未能得到正确诊断。 据国内外尸检报告，PTE的尸检检出 率高达67％～79％。 漏诊的原因主要是：
医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段
概述
PTE是一种病死率很高的疾病 美国每年约有50，000～200，000人
死于PTE 未经治疗的PTE死亡率达25％～30％ 及时治疗后，死亡率可降至2％～8
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 肺动脉高压 – 右心后负荷增加 – 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 – 室间隔左移，左心功能受抑制 – 冠脉供血动力学状态改变 – 心肌供氧及氧代谢状态改变 – 瓣膜功能状态异常 – 心肌梗塞的可能性 – 卵圆孔开放问题
病理与病理生理
对肺及呼吸功能的影响 – V/Q比例失调，肺泡死腔增加 – 通气功能障碍 – 肺表面活性物质减少 – 肺梗塞----缘何不易发生？ – 肺内右向左分流
缩期杂音
深静脉血栓的症状与体征
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅 静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢 易疲劳或肿胀加重
约半数或以上患者无自觉临床症状或明 显体征
胸部X线检查
可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺 透亮度增加；
栓塞部位肺血减少(Westermark征)； 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布
病理与病理生理
肺栓塞诊断与治疗ppt课件
肺栓塞的临床预测规则：日内瓦评分(Geneva score)
因素 易患因素
症状 体征 PE可能性评估
年龄>65岁 既往DVT或PE病史 1个月内有过外科手术或骨折病史
恶性肿瘤
单侧下肢疼痛 咯血
心率
75-94次/分
≥95次/分
下肢单侧水肿或有触痛
低 中等 高
分值
+1 +3 +2 +2
+3 +2
+3 +5 +4 总分 0-3 4-10 ≥11
32
五、PE 的 临 床 征 象
33
PE常见症状和体征
症状
发生率
体征
发生率
呼吸困难
80%
呼吸增快（ >20次/分） 70%
胸痛（胸膜性） 52%
心率增快（>100次/分） 26%
（胸骨后） 12%
DVT的体征
15%
咳嗽
20%
发热（ >38.5℃）
7%
咯血
11%
紫绀
11%
晕厥
19%
34
深静脉血栓的症状与体征
右室充盈压增加，心脏指数下降； ＞50%—70%者可以出现持续性肺动脉高压； 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死
23
❖ 肺动脉高压 ❖ 急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至
100mmHg,但若出现明显三尖瓣反流,肺动 脉压升高程度可较轻,仅达70~80mmHg
24
❖ 除血栓堵塞肺动脉外，肺血管痉挛起着 继发性的增加血管阻力的作用
❖ 骨折后的脂肪栓和分娩时的羊水栓塞更罕 见,其血管阻塞的主要部位是肺微循环(小 动脉和毛细血管,而非肺动脉),促发成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）
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7
【病因学 】etiology
栓子主要来源于深静 脉, 尤其是下肢深静脉, 占90％95%,故有下肢 静脉血栓形成- 肺栓塞 综合征之称。
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8
etiology
1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉； 极少数来源于右心室 、右心房； 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源； 肺动脉发生血栓甚为罕见； 单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生PTE。
病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给 予适当治疗，病死率可减少至8%。
高误诊率 ☞ 由于临床医师对其认识不足及其临床表
现缺乏特异性及检查手段的限制使其
误诊、漏诊率极高。
高漏诊率 ☞
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4
【相关概念 】
99%的栓子为血栓性栓子, 少数为 脂 肪栓、肿瘤栓、羊水栓。
☞ 肺血栓栓塞
（pulmonary thromboembolism，PTE）：
(4)慢性反复性肺血栓栓塞
表现为重症肺动脉高压和右 心衰竭。*多发性哑型肺血栓 栓塞
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26
【实验室检查 】
☞血常规检查：
白细胞>10×109/L ：20% 。
☞血气分析：
低氧血症（88%） 低碳酸血症（93%） 肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2升高（86%-95%） 部分患者结果正常。
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9
DVT形成原因：
血流停滞:
☞
血管壁损伤: ☞
肺栓塞病因学
久病卧床,制动,下肢静脉 曲张,肥胖,休克,充血性 心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、 盆腔手术。
烧伤 ，手术, 糖尿病。
高凝状态:
☞
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肿瘤,真红细胞增多症 ， 口服避孕药,凝血机制障 碍:如:蛋白C 、蛋白S缺 乏等纤溶系统成分缺乏
（2）右室功能不全
☞
MPAP急剧升高至 后负荷急剧升高，致右
室肥厚、扩张，右室功
不全。
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17
肺栓塞病理生理
（3）左室心输出量减少 ☞ 右室腔扩大致室间隔
左移， 肺动脉栓塞引起 左心回心血量减少
低血压 、 休克
↓
☞ 左室舒张末期容积
减少、心输出量减少， 体循环低血压和休克。
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18
21
体征 ：
肺栓塞临床表现
☞ 肺部体征：
（1）呼吸频率>20次/分（>70%） 最常见的体征 （2）哮鸣音（5%） （3）湿啰音（18%-51%） （4）胸膜摩擦音, 胸腔积液征。
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22
肺栓塞临床表现
☞ 心脏体征:
（1）心动过速（30%-40%） （2）P2亢进 （3）三尖瓣返流体征 （4）奔马律 （5）右心衰体征 （6）严重时：血压下降。
肺栓塞的诊断与治疗
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1
Definitions
肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
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2
【流行病学 】Epidemiology
高发病率 ☞ 高病死率 ☞
西方国家，发病率在心血管疾病中占 第三位，仅次于冠心病和高血压。美 国，每年约有65万新发病例。
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6
肺栓塞相关概念
☞ 肺梗死（pulmonary infarction）
肺栓塞发生肺出血或坏死。
☞ 静脉血栓栓塞症
（venous thromboembolism,VTE) =深静脉血栓形成（DVT）+PTE
☞ 肺动脉血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
肺动脉原位血栓形成
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27
☞ D-Dimer测定
肺栓塞实验室检查
PTE时血浓度升高 乳胶凝集法不如ELISA 法敏感。
ELISA法：＜500ng/ml， 可基本排除PTE。
D-Dimer：交联纤维 蛋白在纤溶作用下产 生的可溶性降解产物， 为特异性的纤溶过程 标记物，血栓栓塞时 因纤维蛋白溶解使其 血中浓度升高。
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23
肺栓塞临床表现
☞ 下肢深静脉血栓的体征 ：
下肢肿胀：两下肢相差1cm以上 压痛、 僵硬 、色素沉着 浅静脉曲张。
☞ 其他：
发热（7%），多为低热
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24
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25
【临床类型】
(1)急性肺原性心脏病
见于栓塞2个肺叶以上的患者
(2)肺梗塞 (3)不能解释的呼吸困难
栓塞面积较小
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。
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5
肺栓塞相关概念
☞大块肺栓塞（massive PE）：
栓塞2个肺叶或以上 小于2个肺叶伴血压下降（收缩压 <90mmHg或下降>40mmHg，15min以上）
☞ 次大块肺栓塞（submassive PE）
右室运动功能减退
☞ 非大块肺栓塞（non-MPE）
胸腔积液
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肺组织的供氧来自三方面:肺动脉 、 支气管动脉 、局部肺泡,故肺梗塞发 生率低。伴有慢性心肺疾病时,肺梗塞 率发生率较高。
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【病理生理 】
☞ 呼吸功能改变
（1）死腔样通气:
☞
栓塞致肺局部区域 血流量减少，死腔量
增大，V• /Q↑
（2）肺泡表面活性 ☞ 肺顺应性下降, 肺泡萎
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【病理】 pathology
多发性 双侧性 下肺多于上肺 右肺多于左肺
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pathology
从微血栓→巨大骑跨型血栓
大块肺栓塞 叶动脉栓塞 段、亚段肺动脉栓塞 亚段以下肺动脉栓塞
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肺梗塞： pathology
伴有肺组织坏死
坏死组织吸收后不留或仅留有少量 瘢痕。
物质分泌减少： 缩• 、不张→分流，
V/Q↓
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肺栓塞病理生理
（3）通气量减少： ☞ 5-HT、 组织胺、 PAF 、
缓激肽增加致气道痉挛。
（4）通气/血流比失调：
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16
肺栓塞病理生理
☞血液动力学改变: （1）肺循环阻力升高 ☞
肺动脉高压
机械阻塞作用、 神经体液因素、 低氧血症
症状
（6）烦心悸（10%-18%）
（8）休克:
☞ 心输出量骤然下降有关。
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20
肺栓塞临床表现
多数患者仅有1-2个症状。
具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）者不足1／3。
凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、 休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。
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【临床表现】
症状 ：
⑴ 呼吸困难（80%～90%）:
⑵ 胸痛
表现为呼吸浅促,活动后明显；
胸膜炎性疼痛（40% ～ 70%）
或心绞痛样疼痛4%-12%；
⑶ 咳嗽（20%～37%） ⑷ 咯血（11%～30%）
常为少量咯血，大咯血少见；
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19
肺栓塞临床表现
（5）晕厥（11%-20%） ☞ 可为PTE的唯一或首发