【内科学】淋巴瘤 本科内科学2学时
内科学题库淋巴瘤
内科学题库淋巴瘤思考题1.霍奇金淋巴瘤（HL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）的临床特点霍奇金淋巴瘤特点：①霍奇金淋巴瘤多见于青年。
②无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大常为首发表现。
③部分病人以发热或周期性发热为首发症状。
④瘙痒可为HL的唯一全身症状非霍奇金淋巴瘤（NHL）的临床特点：①非霍奇金淋巴瘤随年龄增长而发病增多，男较女为多。
②NHL有远处扩散和结外侵犯多些，对各器官的侵犯较HL多见。
③常以高热或各系统症状发病，无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现较HL少。
④除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。
⑤瘙痒症状少见2.CD20抗体治疗淋巴瘤的适应症：凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均可用CD20单抗治疗3.胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的特点有哪些？胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的发病与幽门螺旋杆菌密切相关，抗幽门螺旋杆菌治疗可改善其病情4.简述霍奇金淋巴瘤的分型及各型临床特点。
霍奇金淋巴瘤分为：①淋巴细胞为主型，病变局限，预后较好；②结节硬化性，年轻人多见，诊断时多为I，II期，预后相对较差；④淋巴细胞减少型，老年人多见，诊断时多为III期，IV期，预后差。
选择题5.男性,50岁,发热,气促3周.胸片显示:左侧大量胸腔积液,腹部B超显示:肝、脾肿大，血象示：WBC2.O*10^9/L，Hb82g/L，PLT65*10^9/L。
骨髓活检：间变性大细胞淋巴瘤。
该种类型的淋巴瘤既往易误诊为下列哪种疾病？A．急性单核细胞白血病B.恶性组织细胞C.噬血细胞综合征D.坏死性淋巴结炎E.以上都不是(标答：B)6.女性，50岁。
因颈部淋巴结肿大，活检示：B细胞性淋巴瘤。
下列哪项是我国最常见的B细胞性淋巴瘤？A．滤泡性淋巴瘤B．套细胞淋巴瘤C．小淋巴细胞淋巴瘤D．弥漫性大B细胞淋巴瘤E．Burkitt淋巴瘤(标答：D）7.女性，70岁。
颈部、腋下、腹股沟淋巴结大3个月。
淋巴细胞活检示：滤泡性淋巴瘤。
经CHOP化疗3个疗程达部分缓解，下一步的治疗应选择？A．干扰素B．异体骨髓移植C．CD20抗体+CHOPD．放疗E．二线化疗方案（标答：C）8.男性，70岁，右上腹隐痛、消瘦1个月，浅表淋巴结未触及肿大。
临床医学本科临床课程理论教学大纲
《内科学》教学大纲（供临床医学本科专业适用）前言本课程教学大纲是按照医学院的部署,根据第七版《内科学》, 结合当前内科理论的新进展和社会自然环境对医学生培养的新要求,总结多年来教学实践的经验而编写的.本课程教学大纲的目的是通过对这门课程的课堂讲授，运用启发式、学导式等教学方法，使学生较全面地掌握内科常见病、多发病的诊治，熟悉和了解内科学领域新进展，为以后临床实践和临床其他学科的学习打下坚实基础。
二、教学内容：第一章总论熟悉呼吸系统疾病的诊断要点、呼吸系统的结构功能与疾病的关系了解呼吸系统疾病是我国的常见疾病及呼吸系统疾病防治展望第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述掌握：肺炎的分类。
熟悉：肺炎的诊断程序。
了解：肺炎的治疗和预防。
第二节细菌性肺炎掌握：肺炎球菌肺炎的病理、临床表现。
休克肺炎的治疗。
熟悉：葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、绿脓杆菌肺炎、真菌肺炎、军团菌肺炎和支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。
了解：院内外感染所致细菌性肺炎在菌种上的不同。
第三节支原体肺炎(自学)熟悉：支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。
第四节肺脓肿掌握：肺脓肿的诊断、治疗原则和方法。
熟悉：肺脓肿的病因、发病原理和鉴别诊断。
了解：外科治疗的适应症。
第四章支气管扩张症掌握:支气管扩张症的诊断、鉴别诊断、治疗及咯血的处理熟悉:支气管扩张症的病因及发病机理了解：外科治疗的适应症。
第五章肺结核掌握：结核的发生与发展过程与变态反应和免疫力的关系、诊断及鉴别诊断要点，抗结核药物的正确使用、大咯血的处理。
熟悉:肺结核Ｘ线特点并与病理变化的关系、痰结核菌的检查方法、原则和方法、结核菌素试验、卡介苗接种。
了解；抗结核结核病控制策与措施。
第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病掌握：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的概念、诊断好的鉴别诊断、治疗，特别是慢性阻塞性肺疾病的肺功能的检查特点、严重程度分级以及并发症。
熟悉:；慢性阻塞性肺疾病的发生和发展规律，特别是由慢性支气管炎发展成为肺气肿的过程及其病理变化。
第八版内科学第十章淋巴瘤
分类分型：P596 表6-10-2 常见的淋巴瘤亚型
1.弥漫性大B细胞淋巴瘤：最常见一种（35-40%） 2.边缘区淋巴瘤：惰性淋巴瘤 3.淋巴性淋巴瘤：惰性淋巴瘤 4.套细胞淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤，发展迅速，预后差。 5.Burkitt淋巴瘤/白血病 6.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤：预后差 7.间变性大细胞淋巴瘤：发展迅速 8.外周T细胞淋巴性（非特指型）：预后不良 9.蕈样肉芽肿：惰性淋巴瘤
感染因素、免疫因素、理化因素、遗传因素 等等
1.EB病毒 2.人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）
3. HTLV-II 4.Kaposi肉瘤病毒、HCV病毒 5.幽门螺杆菌 6.器官移植后使用免疫抑制剂导致淋巴瘤
总述
1.特点：淋巴结进行性增大，病理特征：R-S 细胞。
RS细胞
2.我国的发病率明显低于欧美国家，约占淋巴 瘤的8-10%。
1.诊断：病理学 2.分期诊断 3.鉴别诊断 （1）与其他淋巴结肿大疾病相鉴别 （2）以发热为主要表现的淋巴瘤 （3）结外淋巴瘤 （4）R-S细胞
（一）以化疗为主的化，放疗结合的综合治 疗
1.惰性淋巴瘤：CHOP 2.侵袭性淋巴瘤 CHOP
R- CHOP
（二）生物治疗
1.单克隆抗体：NHL大部分为B细胞性，90%表 达CD20，其阳性可使用CD20单克隆抗体— 利妥昔单抗。
广西中医药大学附属瑞康医院肿瘤二区
刘敏
定义：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免
疫过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞 恶化有关，是免疫系统的恶性肿瘤。
分类：
霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
发病率：我国男性1.39/10万，女性0.84/10万，发
病率明显低于欧美各国和日本。
内科学课程教学大纲(临床医学专业)
《内科学》课程教学大纲第一篇绪论【掌握】内科学的学习方法【熟悉】内科疾病的诊断。
【了解】内科学在理论和实践上的新进展。
第二篇呼吸系统疾病第一章总论【掌握】1、呼吸系统的结构及其特点；2、呼吸系统疾病的诊断方法。
【熟悉】1、呼吸系统的防御功能、免疫功能及呼吸功能。
2、影响呼吸系统疾病的主要相关因素。
【了解】呼吸系统疾病的防治进展。
第二章急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎(自学)【掌握】1、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的临床表现；2、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的诊断及治疗。
【熟悉】急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的病因及病理改变。
【了解】急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的预防措施。
第三章肺部感染性疾病(3学时)第一节肺炎概述【掌握】1、肺炎的病因与分类2、肺炎的诊断与鉴别诊断3、肺炎的的治疗原则。
【熟悉】肺炎的流行病学。
第二节肺炎链球菌肺炎【掌握】1、肺炎链球菌肺炎的临床表现及诊断；2、肺炎球菌肺炎的治疗措施。
【熟悉】1、肺炎链球菌肺炎的病因及易患因素；2、肺炎球菌肺炎的病理特点。
【了解】肺炎链球菌肺炎的预防措施。
第三节其他病原体所致肺炎只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种【掌握】1、葡萄球菌、肺炎支原体肺炎的临床表现特点及诊断；2、葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎的主要治疗措施。
【了解】葡萄球菌、肺炎支原体肺炎的预防措施。
第四节肺脓肿（自学）【掌握】1、掌握肺脓肿的临床表现、诊断2、掌握肺脓肿的治疗原则及措施。
【熟悉】肺脓肿的病因及其发病机理。
第四章支气管扩张(2学时)【掌握】1、支气管扩张的临床表现、诊断2、支气管扩张的治疗原则及措施。
【熟悉】支气管扩张的病因及其发病机理。
第五章肺结核(2学时)【掌握】1、掌握肺结核的病因；2、肺结核的临床表现；3、肺结核的诊断方法、程序，分类标准和诊断要点；4、肺结核的治疗原则，抗结核药的正确使用及大咯血的治疗。
《肿瘤学》课程教学大纲
《肿瘤学》课程教学大纲课程名称：肿瘤学授课专业：五年制临床医学专业肿瘤学方向学时与学分：总学时为257.5（理论课166.5学时，见习课91学时），5学分一、课程性质和目的《肿瘤学》是以五年制临床医学专业肿瘤学方向本科生为培养对象，以基础理论、基本知识、基本技能为教学重点，通过对肿瘤常见病、多发病的发病机制、临床表现、诊断、治疗原则等的重点讲解，重点培养学生的临床思维、分析及解决问题的能力和实际操作能力，使学生熟悉肿瘤常见病、多发病的诊治，树立肿瘤与全身系统有机统一的整体观。
教学内容及学时分配章节理论授课内容理论学时第一部分肿瘤基础学第一章肿瘤流行病 6第二章肿瘤病因学与发病学 3第三章肿瘤标志物 2第四章肝癌的化学预防 2第五章肿瘤生物治疗 4第六章癌基因 2第七章临床试验的设计与统计方法 2第八章抑癌基因 2第九章肿瘤免疫学 2第十章肿瘤与细胞凋亡 2第二部分肿瘤诊断学第一章肿瘤CT诊断总论 3第二章颅内肿瘤 3第三章鼻咽癌 1.5第四章肺肿瘤 3第五章肝脏与胆道病变 3第六章胰、肾、肾上腺病变 2第七章超声诊断总论 1第八章肝脏 1第九章胆道、脾脏、胰腺及介入性超声的临床应用 1 第十章妇科、腹腔肿瘤 3 第十一章肿瘤核医学总论 2 第十二章PET-CT/SPECT-CT在肿瘤学中的应用 2 第十三章临床检验基础 2 第十四章内镜治疗学 2 第十五章肿瘤病理诊断意义、内容及进展 2第三部分肿瘤放射治疗学第一章放射肿瘤学总论 3 第二章临床放射物理基础 3 第三章临床放射生物学 3 第四章脑瘤放疗 2 第五章喉癌的放射治疗 1 第六章上颌窦癌的放射治疗 1 第七章鼻咽癌放疗 3 第八章食管癌的放射治疗 1 第九章肺癌的放射治疗 2 第十章肝癌放疗 2 第十一章淋巴瘤放疗 2 第十二章乳腺癌的放射治疗 2 第十三章软组织肿瘤的放射治疗 1 第十四章转移瘤 1 第十五章大肠癌放疗 2第四部分肿瘤内科学第一章抗肿瘤药物的分类 2 第二章鼻咽癌的内科治疗 2 第三章支气管肺癌的化学治疗 3 第四章乳腺癌内科治疗 3 第五章原发性肝癌的治疗 4 第六章胃癌、大肠癌的内科治疗 2第七章淋巴瘤 3 第八章化疗毒副反应和处理 2 第九章癌痛的治疗 2 第十章肿瘤的中西医结合治疗 3第五部分肿瘤外科学第一章上颌窦癌 2 第二章腮腺肿瘤 2 第三章舌癌 2 第四章喉癌 2 第五章甲状腺癌 2 第六章食管癌 2 第七章肺癌的外科治疗 2 第八章原发性纵隔肿瘤 2 第九章乳腺癌以及外科治疗 3 第十章肝癌及外科治疗 3 第十一章胰腺癌及外科治疗 2 第十二章胃癌及外科治疗 2 第十三章大肠癌及外科治疗 2 第十四章睾丸肿瘤 1 第十五章肾肿瘤 2 第十六章膀胱肿瘤 2 第十七章体表组织肿瘤 2第六部分妇科肿瘤学第一章卵巢恶性肿瘤 3 第二章子宫颈癌 3 第三章子宫内膜癌 3 第四章妊娠滋养细胞肿瘤 3 第五章盆腔包块 3 第六章阴道出血 3 合计166.5二、理论课教学内容及基本要求第一部分肿瘤基础学第一章肿瘤流行病【目的要求】一、掌握恶性肿瘤诊断方法之评价，诊治措施的风险估计，流行病学研究基本方法的一些实例。
内科学(第七版)造血系统疾病第十章 淋巴瘤
第十章淋巴瘤淋巴瘤(1ymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。
按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)两大类。
淋巴瘤是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。
1832年Thomas Hodgkin报告了一种淋巴结肿大合并脾大的疾病，33年后wilks以Hodgkin病(HD)命名此种疾病。
1898年发现Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)，明确了HD病理组织学特点。
HD现称为霍奇金淋巴瘤(HL)。
1846年Virchow从白血病中区分出一种称为淋巴瘤(1ymphoma)或淋巴肉瘤(1ymphosarcoma)的疾病，1871年Billroth又将此病称为恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)。
现在将此种疾病称之为非霍奇金淋巴瘤(NHL)。
全世界有淋巴瘤患者450万以上。
我国经标化后淋巴瘤的总发病率男性为1．39／10万，女性为0．84／10万，男性发病率明显多于女性，发病率明显低于欧美各国及日本。
发病年龄最小为3个月，最大为82岁，以20~40岁为多见。
城市的发病率高于农村。
我国淋巴瘤的死亡率为1．5／10万，排在恶性肿瘤死亡的第11～13位。
HL仅占淋巴瘤的8％～11％，与国外占25％有显著不同。
HL 的发病率无上升，但1950～1990年全世界NHL的死亡率增加了1．5倍，可能与环境恶化、寿命的延长以及组织病理学的进步有关。
【病因和发病机制】不完全清楚，但病毒学说颇受重视。
用荧光免疫法检查HI。
患者的血清，可发现部分患者有高效价抗Epstein-Barr(EB)病毒抗体。
HL患者的淋巴结在电镜下可见EB病毒颗粒。
在20％HI。
的R-S细胞中也可找到EB病毒。
EB病毒与HL的关系极为密切。
内科学(淋巴瘤)
淋巴瘤淋巴瘤(lymphoma)概述淋巴瘤与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。
可发生在身体的任何部位。
分为HD和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。
组织学可见淋巴细胞或组织细胞肿瘤性增生。
共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。
晚期因全身组织器官受到浸润，可见到肝、脾大及各系统受浸润的临床表现，最后可出现恶病质。
（一）临床分期和分组Ann Arbor临床分期方案现主要用于HD，NHL也参照使用。
Ⅰ期病变仅限于一个淋巴结区（1）或单个结外器官局限受累(1E)。
Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。
Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。
各期按全身症状有无分为A、B两组。
无症状者为A，有症状者为B。
全身症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续三天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10%以上；③盗汗，即入睡后出汗。
组织学分型(很重要考点考生要理解)。
（二）临床表现1．霍奇金病多见于青年，儿童少见。
首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大(占60%～80%)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。
肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。
另有一些HD患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。
患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常已有腹膜后淋巴结累及。
发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。
同期性发热多见于1/6病人部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。
全身瘙痒可为HD的惟一全身症状。
饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD特有的，但并不是每一个HD患者都是如此。
最新内科护理学淋巴瘤PPT课件
• III期：病变累及横膈上下淋巴结区（III）， 可伴有脾累及（IIIS）、局限性结外器官受累 （IIIE），或脾与局限性结外器官受累（IIISE）
• IV期：1个或多个结外器官受到广泛性或播散 性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大；肝和骨髓只要 受到累及均属IV期
评估要点－排泄
• 排尿：有无排尿异常，蛋白尿 • 排便：有无腹泻，便血 • 有无盗汗
评估要点－活动运动
• 循环 纵膈淋巴结受累时有胸痛、胸闷等压迫症状 严重贫血、感染发热和体虚引起脉搏偏快
• 呼吸 纵膈淋巴结受累时出现持续性干咳、呼吸困 难等压迫症状 严重贫血、感染引起缺氧导致呼吸急促或困
出
不细心
对分管病人病情 不了解
责任心不强
现
用
药
1、针对护士层面： 实行非惩罚的安全文化和自愿报告体系，组织全科护士讨论分 析，提出整改意见和防范措施。
错 误
②加强培训，组织学习身份识别制度、医嘱查对制度、医嘱处理 流程。
③加强专科知识的学习，责任护士要知晓所分管病人的病情。 ④认真落实身份识别制度，医嘱查对制度，医嘱处理流程。 ⑤加强沟通（护士与护士、护士与患者），鼓励患者参与医疗。
评估要点－自我认知
• 入院心理 • 情绪反应 • 应急应对 • 对疾病认知程度
评估要点－角色关系
• 家庭社会背景、成员间的支持关系 • 家长情绪反应 • 家长文化程度，对疾病态 • 活动无耐力 • 皮肤/粘膜完整性受损 • 口腔粘膜异常 • 组织完整性受损 • 清理呼吸道无效 • 舒适的改变 • 睡眠型态紊乱 • 体液过多 • 体液不足 • 营养失调：低于机体的需要 • 有感染的危险 • 有受伤的危险 • 有体液不足的危险
《内科学》温医大淋巴瘤2017赵朴
发病率
发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10 万，淋巴瘤的死亡率为1.5/10万。 沿海地区和中部发病率和死亡率高于内 地。 发病年龄曲线高峰在40岁左右。 HD占8%~11%，NHL占90%左右。
140 120
100 每 80 100,000
60 40 20
0
1998–2010 1985–1997
霍奇金淋巴瘤
HL：在非肿瘤细胞的背景下含有特征性的R-S细胞， 并根据R-S细胞的形态学和免疫表型及细胞背景的 成分而区分亚型。HL的临床特征和对治疗的反应与 NHL显著不同。 现行HL的分型包括2个主要类型： a. 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型、混合细胞型、
淋巴细胞消减型和富于淋巴细胞经典型霍奇金淋 巴瘤。
• 1994年REAL分类：重视起源细胞及分化各阶段，同时 包括分子生物学
• 2001年WHO分类：每一种类型淋巴瘤是一个真正独立 疾病，形态学、免疫表型、遗传学、临床特点，分为BNHL、T/NK-NHL、HD
• 2008年WHO分类：更深入的认识，更多亚型
• 2016年WHO分类：更深更精准认识，亚型更多
2015年美国新发癌症统计 （年死亡率）
➢ 环境- 工业化 ➢ 心理压力 ➢ 感染
✓ EB病毒: Burkitt’s 淋巴瘤
✓ 人T细胞淋巴瘤/白血病病毒
✓ HP: MALT淋巴瘤
➢ 免疫抑制:AIDS,干燥综合征, RA,器官 移植
➢ 输血:与感染因子和输血免疫抑制有关 ➢ 化疗: 继发性肿瘤
2015年美国新发肿瘤：
男性：854,790例 其中NHL37,600例（4%，第7位） 其中白血病27,800例（第9位）
女性：805,500例 其中NHL32,140例（4%，第6位） 其中白血病20,730例（2%,第11位）
内科学教学课件：淋巴瘤
（三）晚期（ III、IV期 ） 霍奇金淋巴瘤的治疗
6-8个疗程ABVD全身化疗，化疗前肿块或化疗后肿瘤残存应
放疗。化疗中进展或早期复发挽救性化疗及自体造血干细胞 移植
（四）复发难治霍奇金淋巴瘤的治疗
第二节
非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）
病理学
实验室检查
淋巴结活检 ① 要求取完整的淋巴结 ②应取增大比较快，质地坚韧丰满的，以颈 部、腋下及滑车上肿大淋巴结为好 ③ 操作中尽量避免挤压 ④ 取出后尽快固定 ⑤ 必要时可在不同部位采取几个
实验室检查
组织病理学检查：细胞形态学＋免疫组化标记/免疫表型— —确诊和分型的主要依据 ① 淋巴结活检 ② 结外组织病理检查：支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查 及术后病理检查 ③ 不易获取的深部淋巴结或肿块：B超或CT引导下细针穿 刺活检及抽吸 ④ 必要时剖腹探查，术后组织病理学检查
中位生存期 2.5~3 年，5年生存率<20% 高剂量化疗加造血干细胞移植可提高完全缓解
率和延长无事件生存期
高度侵袭性淋巴瘤
Burkitt’s淋巴瘤/白血病(BL)
slg+ CD22+ CD20+ TdT- Ki67+ (100%)bcl-2-
t(8;14)he myc基因重排有诊断意义 流行区儿童多，颌骨累及是特点 非流行区，回肠末端和腹部脏器
实验室检查
肯定淋巴瘤的类型（病理是基础） 决定病变累及的部位和范围
治疗
基本治疗策略：以化疗加放疗的综合治疗
ABVD—HL的首选方案
阿霉素+博来霉素+长春花碱+甲氮咪胺
临床医学本科专业临床课程实验大纲
《内科学》见习大纲（供临床医学本科专业使用）前言本见习大纲是按照医学院的部署,根据第七版《内科学》和新编《内科学》教学大纲，总结多年来实践教学的经验而编写的。
本见习大纲的目的是通过对这门课程的实践性教学，培养学生临床逻辑思维能力、临床实践技能、临床独立处理问题能力,巩固课堂理论知识，提高对内科疾病的诊治的认识能力，从而为从事内科临床工作奠定基础。
教学内容及学时分配一、目的要求：1、掌握呼吸系统常见疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2、熟悉基本的专科查体方法。
3、熟悉常用的辅助检查方法和结果判读。
4、熟悉常见病的诊断思路和步骤。
5、巩固课堂授课内容，强化知识点，做到理论联系实际。
二、时间分配：见习10学时，每次3~4学时，共见习3次。
三、见习内容和要求：第一次见习：病房见习慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺心病（4学时）1．目的要求：（1）熟悉COPD的病因和病理改变，掌握COPD的临床表现，诊断、严重程度分级、鉴别诊断和治疗原则。
（2）掌握哮喘的临床表现、类型、诊断及鉴别诊断、并发症等；熟悉哮喘的发病机制；掌握采用综合的防治方法来阻断引起哮喘发作的各环节；了解哮喘研究进展。
（3）掌握慢性肺心病缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断；掌握肺心病呼吸衰竭与心功能不全的处理要点以及本病缓解期防治的重要性及具体措施；掌握慢性肺心病时“肺动脉高压”的发病机制，熟悉酸硷平衡失调及电解质紊乱的原理。
2．见习内容及时间分配：（1）准备临床典型病例及相关检查资料（包括化验、心电图、X片等），示教病历；复习相关疾病的理论知识。
（1学时）（2）进行典型病例病史询问、体格检查、阅读心电图和胸片，结合病历分组讨论。
（1学时）（3）讨论后进行讲解，配合重点内容进行提问，对所学知识进行总结。
（1学时）（4）观看肺功能检查。
（1学时）第二次见习：病房见习肺炎、肺脓肿、肺结核（3学时）1．目的要求：（1）掌握肺炎球菌性肺炎的病理，临床表现，诊断和治疗；熟悉葡萄球菌肺炎，克雷白杆菌和支原体肺炎的病理、临床特点、诊断与治疗。
内科学授课内容和学时分配表课程主要内容及学时分配80学时
内科学授课内容和学时分配表课程主要内容及学时分配80学时《内科学》授课内容和学时分配表一、课程主要内容及学时分配：80学时（一）呼吸系统16学时1．总论12．支气管哮喘23．慢性阻塞性肺部疾病、慢性肺心病24．呼吸衰竭1.55．肺炎26．原发性支气管肺癌27．肺栓塞1.58．肺结核、胸腔积液、结核性胸膜炎29．间质性肺病（新增）2（二）循环系统16学时1．心瓣膜病22．原发性高血压病23．感染性心膜炎24．心功能不全（心力衰竭）25．常见心律失常4（原为3学时）6．动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病1 7．心绞痛1.58．心肌梗塞1.5（三）消化系统疾病16学时1．总论、胃炎12．消化性溃疡23．肝硬化34．脂肪性肝病（新增）1.55．消化道出血（新增）1.56．肝性脑病17．原发性肝癌18．急性胰腺炎29．肠结核和结核性腹膜炎110．炎症性肠病（原为溃疡性结肠炎）2（四）泌尿系统疾病8学时1．总论（优先）12．原发性肾小球疾病（含IgA肾病）1 3．肾病综合征14．肾小管间质疾病15．尿路感染16．急性肾损伤17．慢性肾衰竭（含肾脏替代治疗）2（五）造血系统疾病12学时1．贫血概述0.52．缺铁性贫血1.53．再生障碍性贫血14．溶血性贫血15．出血性疾病概述26．血小板减少性紫癜17．白血病28．淋巴瘤29．多发性骨髓瘤（新增）1（六）内分泌、代谢性疾病8学时1．内分泌和代谢疾病总论12．甲状腺机能亢进症23．糖尿病24．原发性醛固酮增多症（新增）1.55．嗜铬细胞瘤（新增）1.5（七）结缔组织及风湿性疾病 4学时1．类风湿性关节炎22．系统性红斑狼疮2二、自学内容：（二）支气管扩张（四）心包炎、心肌病、心肌炎（五）胃食管反流病（八）骨髓增生异常综合征（十一）VitB12叶酸缺乏性贫血（十三）中毒总论（十四）有机磷农药中毒（十五）一氧化碳中毒三、建议参考书：《现代内科学英语精要》（英文版），人民卫生出版社。
内科学淋巴瘤PPT课件
HL与NHL的比较
鉴别点 年龄 起病
结外侵犯
播散 肝脾肿大 皮肤损害
预后
HL 青年多，儿童少 60-80%以无痛性颈锁 骨上淋巴结肿大为首发 表现，其次为腋下 可有，多为病情后期，
生物治疗：单克隆抗体/干扰素/抗HP 骨髓/造血干细胞移植
最大限度杀灭肿瘤细胞，取得长期缓解及无病存活
治疗/放化疗/HL
IA，IIA期：扩大野照射 IB，IIB，III，IV期：联合化疗为主，可局部
照射 方案：MOPP（氮芥或环磷酰胺+长春新碱
+甲基苄肼）或ABVD（阿霉素+博莱霉素+ 长春碱+甲氮咪胺） HL是第一种用化疗可以治愈的恶性肿瘤
其他治疗
手术治疗
预后
预后与细胞类型及分期相关
HL：5年生存率：淋巴细胞为主型94.3%； 淋巴细胞削减型27.4%；I期与II期90%，IV 期31.9%
NHL：还与年龄，结外病变，LDH升高等有 关
PET/CT:淋巴瘤疗效和预后评估价 值几何?
正电子发射断层扫描(PET)作为常用的分 子影像技术,采用与生物体内分子类似的 放射性药物,观察活体的生物学变化。 PET/CT整合了功能分子影像与解剖结构 影像,具有高敏感性、高特异性和高对比 度的优点,从不同角度提供了病变的生物 学特征信息,已成为临床肿瘤分期和治疗 后再分期的常用方法,而且其在很多肿瘤 的疗效和预后监测方面具有重要价值。
病理分型/霍奇金淋巴瘤
组织学发现R-S细胞为特征 四种病理类型：淋巴细胞为主型、结
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结节硬化型霍奇金淋巴瘤； 混合细胞型霍奇金淋巴瘤； 淋巴细胞丰富的经典型霍奇金淋巴瘤； 淋巴细胞消减的经典型霍奇金淋巴瘤；
• 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 L&H cells:Popcorn or lymphocyte predominant cells (LP cells)
1970年代，产生了以免疫学为基础的LUKES AND COLLINS分类（1974）和KIEL分类（ 1978）；
1982年，由NCI建立了淋巴瘤的工作分类（ WORKING FORMULATION, WF），其特点是 在形态学分类方案中引入了预后意义；
1994年，ILSG提出了修正的欧洲和美国淋巴类 肿瘤分类建议（REVISED EUROPEANAMERICAN LYMPHOMA CLASSIFICATION OF LYMPHOID NEOPLASMS, REAL）；
淋巴瘤的历史回顾： THOMAS HODGKIN (1798 – 1866)
1832年，Hodgkin 描述15例伴有淋 巴结肿大或脾肿 大的病例… 33年后 …
“Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen”
Samuel Wilks重新 认识到这组疾病 的淋巴造血组织 特性，并将其命 名为Hodgkin’s disease…
or formerly called L&H cells for lymocytic and/or histiocytic Reed-Sternberg cell variants.
淋巴瘤的病理和分型：非霍奇金淋巴瘤
WHO造血和淋巴组织肿瘤2008非霍奇金淋巴瘤的亚型 HL:Classic
NHL:DLBCL NHL:follicular lymphoma=>
1997年，WHO发表了淋巴类肿瘤新分类方案；
传统淋巴瘤分类方案存在的问题：工作分类
工作分类最致命的缺点是：把生物学上有密 切联系的淋巴瘤割裂开来，又把在生物学上 无关者组织成一组，每个组织学亚组中的淋 巴瘤的生物学特性很不一致，单靠这样的组 织学分类容易导致治疗选择的不当。
• 由于存在上述问题，ILSG认为，修订工作分类是不切实际的 。
美国2012年：Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2013.］ New cases: 69,740. (69740/315,573,000*100000=22.0995/105)； Deaths: 19,020. (6.0277/105)；
淋巴瘤新分类方案: 从RAPPAPORT到REAL和WHO 2000
• 深圳市人民医院 • 暨南大学医学院第二附属医院
• 血液内科 2000年5月
•吴 铭
淋巴瘤分类方法发展简史
1942年，GALL AND MALLORY首次用巨滤泡淋巴 瘤、淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤对淋巴瘤进行了分 类；
1966年，RAPPAPORT淋巴瘤分类；该方法简捷而 且具有可重复性而得到了广泛的应用；
淋巴瘤的定义
• 当前，淋巴瘤没有定义。
• 讲者数年前在深圳市疾病诊疗指南中的一段“概念”，可以大致 上描述淋巴瘤学习时的某些要点：
淋巴瘤是起源于免疫系统不同分化阶段细胞的恶性肿瘤 ，其病理特征、免疫学和临床表现的变异很大。某些类 型原发侵犯骨髓和血液而主要表现为白血病，而多数淋 巴瘤表现为免疫系统的实体肿瘤，还有部分类型同时兼 有两种表现。淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)两大类。由于这两类淋巴瘤的生物学行 为存在相当的差异，在诊断、治疗和预后方面具有重要 的区别。
淋巴瘤的病理和分型：非霍奇金淋巴瘤
WHO造血和淋巴组织肿瘤2008:非霍奇金淋巴瘤
B细胞肿瘤：
前体B细胞疾病（Precursors B-Cell Diseases) 周围性B细胞疾病（Peripheral B-Cell Diseases)
T细胞肿瘤：
前体T细胞疾病（Precursors T-Cell Diseases) 周围性T细胞与NK细胞疾病（Peripheral T-Cell Diseases)
淋巴瘤的病理和分型：淋巴结结构与身体淋巴结
淋巴瘤的病理和分型：霍奇金淋巴瘤，经典型
R-S细胞，HL的特征 病理细胞之一；
淋巴瘤的病理和分型：霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞为主型
Pop-corn细胞 ，HL的特征病 理细胞之二；
淋巴瘤的病理和分型：霍奇金淋巴瘤
WHO造血和淋巴组织肿瘤2008霍奇金淋巴第8版内科学引用了第7版的淋巴瘤发病率
内科学 第7版 陆再英等 全国高等学校教材 谢毅(淋巴瘤章节)：
中国： 淋巴瘤标化发病率（年份？）：男性：1.39/105；女性：0.84/105； 淋巴瘤死亡率（年份？）： 1.50/105；
北京市卫生局最近公布的北京市2011年度健康白皮书显示：2010年北 京市新发淋巴瘤病例1143例，（恶性）淋巴瘤发病率从 2001年的4.37例/10万人上升至2010年的9.13例/10万人 ；
传统淋巴瘤分类方案存在的问题：KIEL分类
KIEL分类在欧洲广泛使用，特别是1988年修订后 被认为是最好的淋巴瘤分类。它采用了免疫学、形 态学和临床预后相结合的分类方法；而且其中许多 类型正是现在证实的新类型（如ALCL）。但是它 仍有许多不足：
淋巴瘤的病因与发病机制
• 淋巴瘤的病因不明确； • EB病毒与Burkitt lymphoma, 与Hodgkin
lymphoma, • HTLV-I与HTLV… • Kaposi‘s sarcoma-associated herpesvirus：
HHV-8与Primary body cavity lymphoma; HCV 与SMZL; • 幽门螺杆菌与peptic MALToma; • 免疫功能低下或受损：HIV感染与多种淋巴 瘤的高发生率…