肝性脑病典型病例
肝性脑病病例分析
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2013-2014年度案例分析作业患者,常某,男,58岁,2014年01月06日以“发现尿黄,皮肤粘膜黄染10天余”为主诉平诊入院。
初步诊断黄疸待查。
查体:T:36.6℃,p:79次/分,BP:126/76mmHg。
现患者精神状态差,间断意思模糊,烦躁,食欲差,睡眠差,大便正常,小便黄。
化验结果:总胆红素548.4umol/l(0-25),白蛋白31.9g/l(35-55),谷丙转氨酶281u/l,谷草转氨酶548u/l(0-40),PT19.2s(9.6-14)。
患者“乙肝”30年,无高血压、心脏病史,无糖尿病、脑血管疾病病史,无肝炎、结核、疟疾病史,预防接种史不详,无外伤、输血史,无食物、药物过敏史。
问题:1、该患者当前最可能的诊断是什么?2、该患者存在哪些护理问题?3、应如何对患者进行饮食指导?4、应对患者进行哪些健康教育?答:1、最可能的诊断:肝性脑病2、护理问题:(1)思维过程改变与血氨增高、大脑处于抑制有关(2)营养失调低于机体需要量与代谢紊乱、进食少等有关(3)有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关(4)有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关(5)知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识3、饮食指导:饮食护理原则是控制总能量和蛋白质,减少体内代谢产氨。
(1)早期禁食蛋白质饮食(奶、蛋、肉类),可口服果汁、米油、面汤、软烂面条等以碳水化合物为主饮食补充能量。
(2)昏迷患者可鼻饲25%葡萄糖溶液,胃排空不良时可选用深静脉滴注25%葡萄糖溶液。
待患者神志清楚后,可逐步增加蛋白质饮食每天20g,病情好转后,可每3-5d增加10g,短期内不超过40-50g/d,宜选用植物蛋白。
如各种豆类蛋白。
(3)并密切注意患者对蛋白质的耐受力,反复尝试,掌握适合病人的蛋白质量。
(4)对有食管胃底静脉曲张者,应避免粗糙食物,以免引起出血。
4、健康教育:⑴进行健康教育,让患者熟悉易导致肝性脑病的诱发因素,尽可能避免各种诱因的发生。
肝性脑病导入病例
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肝性脑病导入病例
某患者家属向精神病科大夫咨询,述说她的丈夫55岁,近6个月来有行为改变,如好忘事、好激动并与人争吵,会在上班甚至开会时睡觉,晚上有时却睡不着。
患者除5年前肝活检确诊肝硬化外,无其他病史,无外伤及家族性精神病史。
患者外表整洁、言谈正常、衣着完好。
患者自述:近来很好忘,更苦于白天难于控制自己清醒不睡,字体变得让人辨认不出来。
近几个月来除便秘不适外,无其他症状。
日常饮食以高蛋白、低热卡、低纤维素维持。
查体:除有轻度扑翼样震颤外无其他异常发现。
与他既往字体比较,目前的字迹让人难以辨认。
治疗:增大饮食总量,减少蛋白摄入量,给予缓泻药治疗便秘。
肝性脑病示教病例
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肝性脑病示教病例病例1:患者男性,62岁,于2009年12月20日就诊于我院急诊。
主诉:意识障碍3天。
现病史:入院3天前,患者无明显诱因开始出现睡眠倒错,白天嗜睡,夜间失眠,且逐渐出现定向力障碍,不能叫出家属姓名,无发热、腹痛、呕吐、呕血、黑便、血便,急诊入院。
患者长期便秘,近1周未排便。
近期未服用任何药物。
既往:既往长期酗酒,3年前诊断为“酒精性肝硬化”,此后成功戒酒。
余无特殊。
查体:T 36.5℃,R 18次/分,P 95次/分,BP 100/60mmHg。
GCS评分:12分(睁眼4分,语言3分,反应5分)。
双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。
皮温正常,巩膜轻度黄染,肝病面容,可见肝掌、蜘蛛痣。
心肺查体未见异常。
腹部平软,全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张,肝肋下未及,脾肋下3cm,质地较硬。
移动性浊音(—),肠鸣音较弱,1~2次/分。
双下肢不肿。
双侧病理征(—)。
讨论以下内容:1、初步诊断及诊断依据:2、鉴别诊断:3、需完善的检验、检查项目:4、治疗方案:病例2:患者男性,49 岁,农民。
因“黑便1天,呕血5+小时”,于2013年03月17日19时42分入院。
一、病史特点:1、患者中年男性,起病急,病程短;2、患者因“黑便1天,呕血5+小时”入院,呕暗红色血性液体共约500ml,含有血凝块,伴明显头昏乏力,呕吐后解黑便1次,糊状,约100g,急诊查血常规示RBC 2.47*1012/L,HB 97g/L, PLT40*109/L, NEU% 71.4%。
查肝功示TBIL 107umol/L, ALB 29g/L, AST217U/L, GGT 368U/L,腹部彩超示“肝大,肝实质回声增强、增粗欠均质改变,门静脉增宽,脾大,腹腔少量积液”。
患者近2日出现咳嗽,咯白色泡沫痰。
入院后,患者未再出现呕血、黑便,昨日进食纯牛奶约250ml后出现烦躁不安,计算力下降,对答不切题,未诉腹痛、腹胀。
3、既往:既往高血压病史约3年,最高可达180/?mmHg,不规律服用药物,控制情况不详;20余年前曾患“黄疸型肝炎”,具体原因及分型不详,经治疗后好转。
肝性脑病护理疑难病例
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病史及诊断过程
既往病史
长期饮酒史,曾被诊断为酒精性肝硬化。
发病过程
因意识障碍、行为失常被家人送往医院,经检查发 现血氨升高,脑电图异常。
诊断结果
结合患者病史、临床表现及实验室检查,被诊断为 肝性脑病。
临床表现与分型
80%
初期症状
轻度性格改变,行为失常,如衣 冠不整、随地便溺等。
100%
分型
根据患者病情及临床表现,被划 分为慢性肝性脑病。
纠正代谢紊乱
针对肝性脑病患者存在的代谢紊乱问题,积极采 取措施予以纠正,如限制蛋白质摄入、调节电解 质平衡等。
缓解精神神经症状
通过药物治疗、心理护理等手段,减轻患者的焦 虑、抑郁等精神神经症状,提高患者的生活质量 。
长期康复规划
促进肝功能恢复
针对患者的肝病类型,制定个性 化的治疗方案,积极促进肝功能 恢复,从根本上改善肝性脑病的
80%
病情进展
随着病情发展,患者出现意识模 糊、嗜睡等症状,最终陷入昏迷 状态。
治疗方案及效果
治疗方案
采取综合治疗措施,包括限制蛋白质摄入、降低血氨、纠正水电 解质紊乱等。同时给予保肝、营养支持等治疗。
治疗效果
经过积极治疗,患者病情逐渐稳定,血氨水平下降,意识状态改 善。但仍需密切监测病情变化,防止复发。
02
护理评估与问题识别
神经系统功能评估
意识状态评估
定期评估患者的意识状态,包 括清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等 ,以判断肝性脑病的严重程度 。
神经反射检查
检查患者的神经反射,如瞳孔 对光反射、角膜反射、腱反射 等,以评估神经系统受损情况 。
脑电图监测
必要时进行脑电图监测,以了 解脑电活动情况,辅助诊断肝 性脑病。
病例讨论:肝性脑病
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病例讨论:肝性脑病钱某,男性,52岁。
主诉乏力、腹胀、齿龈出血5年,意识恍惚3天。
现病史5年来反复乏力、腹胀、食欲不振、腹泻,经常有鼻、齿龈出血,但能够正常工作生活。
近2周来腹部逐渐胀大,尿量减少,每日约450ml左右。
4天前自服呋塞米和氢氯噻嗪,尿量剧增,每日达到4000ml,腹胀明显减轻,但四肢无力。
2天前烦躁不安,吸烟时自己不能划火柴,随地便溺。
2小时前处于熟睡状态,能唤醒,但不能正确回答问题。
既往史10年前患乙型肝炎。
体格检查体温36.7℃,脉搏88次/分,血压120/75mmHg。
神志恍惚,问话能答,反应迟钝。
面色晦暗,巩膜轻度黄染,颈部及前胸见多处蜘蛛痣,有肝掌,扑翼样震颤阳性,心肺无异常。
腹膨隆,可见腹壁静脉显露,肝触不清,脾肋下4cm,Ⅱ°硬,腹部移动性浊音阳性。
辅助检查腹水常规检查为漏出液。
B超诊断脾大、腹水、肝硬化门脉高压。
肝CT诊断为肝硬化。
[K+]2.9mmol/L,[Cl-]95mmol/L,pH7.47,PaCO247.6mmHg,[HCO3-]33.3mmol/L,急查血氨140µmol/L(正常人静脉血氨40-70µmol/L)。
肝功能检查结果:天门冬酸氨基转移酶(AST)168U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)98U/L,血清碱性磷酸酶(ALP)217U/L,γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)83U/L,血清总胆红素(STB)40µmol/L,结合胆红素(CB)8µmol/L,血清总蛋白(TP)55g/L,血清白蛋白(ALB)27g/L。
肝炎病毒标志物检测结果:乙肝表面抗原(HbsAg)阳性,乙肝病毒e抗体(抗Hbe)阳性,乙肝核心抗体(抗HBc)阳性入院后治疗卧床休息,保肝治疗,停用呋塞米和氢氯噻嗪,严禁蛋白饮食,纠正水电解质紊乱(补钾)及酸碱平衡紊乱,口服庆大霉素、乳果糖。
静脉应用精氨酸及六合氨基酸(以支链氨基酸为主),同时应用GABA/BZ复合受体拮抗剂(氟马西尼)。
肝性脑病病例
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病案男性,56岁,有乙肝病史多年,双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。
一周前出现夜间失眠,白天昏睡。
昨天食鸡蛋后出现言语含糊,答非所问。
体检:T36℃,P80次/分,R18次/分,Bp100/70mmHg,嗜睡,构音困难,对答不切题,注意力及计算力减退,定向力差。
消瘦,慢性肝病面容,巩膜黄染,扑翼样震颤(+),腹壁可见静脉曲张,脾肋下2cm,腹部移动性浊音(+),双下肢可见淤斑。
实验室检查:肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil:58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L,血氨:150umol/L。
脑电监测(EEG)示散在性慢波,偶有三相波。
心电监测无异常。
头颅CT无异常。
B超示肝纤维化。
医嘱:一级护理,禁食蛋白饮食,静脉注射25%的葡萄糖溶液25ml;吸氧;冰帽头部降温;稀醋酸液灌肠,鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻;口服速尿片20mg3次/日,口服补达秀(氯化钾片剂)1.0 3次/日;口服培菲康2粒 3次/日;口服乳果糖20ml 3次/日;静滴20%甘露醇250ml 1次/日;静滴甲硝唑250ml 1次/日;静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸;静滴支链氨基酸250ml 1次/日;静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰(注射用还原型谷胱甘肽)2.4g;静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。
临床转归:3日后肝功AST :15u/l、ALT:12u/l、Tbil:6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L,血氨:50umol/L。
EEG正常。
体检:神志清楚,对答切题,注意力集中,定向力准确,记忆力、判断力、计算力均正常。
巩膜黄染减退,扑翼样震颤(-),腹部移动性浊音(-)。
引导性问题1、初步诊断?诊断依据?2、可能的病因?这个患者的病因是什么?3、常见诱因?4、发病机制?5、为什么禁食蛋白?6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因?7、给予鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸的原因?8、给予支链氨基酸的原因?。
病理生理学肝脑案例
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案例患者,男性,65岁。
14年前因上腹部不适感、疼痛及食欲不振而住院。
检查肝大肋下 2.5cm,肝功能正常,经服用“保肝药物”等好转出院。
出院后常有腹胀,上腹部钝痛,病情时轻时重。
4年前上述症状加重,出现皮肤、巩膜黄染,进食后上腹部不适感加剧,腹胀明显,并伴有恶心、呕吐,便稀,症状反复持续至今。
近半年来,病人进行性消瘦,四肢乏力,面色憔悴,皮肤、巩膜黄染加深,尿少,下肢水肿,活动不便,鼻和齿龈时有出血,常有便血。
1天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚,烦躁不安而急诊入院。
患者自年轻时大量饮酒,常年不断。
体格检查:体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸26次/分,血压130/90mmHg。
神志恍惚,烦躁不安,皮肤、巩膜黄染,腹壁静脉曲张,面部及前胸有多个蜘蛛痣,腹部膨隆,肝肋下 2.5cm,质较硬,边缘钝。
脾肋下3cm,腹水征阳性。
双下肢凹陷性水肿(++),食管吞钡X线显示食道下段静脉曲张。
实验室检查:血清胆虹素(正常3.5~17.2umol /L) 27umol/L,血氨89.08umol/L,血浆总蛋白52g/L,白蛋白27g/L,球蛋白25g/L入院后,静脉输入谷氨酸钠、葡萄糖、维生素、肌苷等,限制蛋白质摄入,口服大量抗生素,并用酸性溶液灌肠。
经积极抢救后,病人神志逐渐清楚,病情好转,准备出院。
次日,患者大便时突觉头晕、虚汗、乏力,站立困难而昏倒,被发现时患者面色苍白,血压90/40mmHg,第二天清晨,患者再次出现神志恍憾,烦躁不安,尖叫。
检查时双手出现扑翼样震颤,大便呈柏油样。
继后发生昏迷,血压130/65mmHg,瞳孔中度散大,对光反射减弱,皮肤、巩膜深度黄染,血清胆红素58umol/L,血氨106.7umol/L。
经各种降氨治疗后,血氨降至61.82umol/L,但上述症状无明显改善,病人仍处于昏迷状态。
后改用左旋多巴静脉滴注,经过一周的治疗,症状逐渐减轻,神志渐渐恢复。
住院月余临床症状基本消失,出院疗养。
肝性脑病病历书写范文
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肝性脑病病历书写范文# 肝性脑病病历。
一、基本信息。
姓名:李大爷。
性别:男。
年龄:65岁。
职业:退休工人。
住址:[具体住址]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]病史陈述者:患者本人及家属。
可靠程度:可靠。
二、主诉。
意识不清、行为异常3天。
三、现病史。
李大爷本来就有多年的肝硬化病史,一直在断断续续地治疗着。
大概3天前啊,家里人就发现他有点不太对劲。
开始的时候呢,说话变得颠三倒四的,就像喝多了酒一样,可实际上他根本没沾酒啊。
而且啊,白天老是打瞌睡,晚上呢又不睡,在屋里走来走去的,还把东西翻得乱七八糟。
家里人问他怎么回事,他也答非所问的。
这可把家里人给吓坏了,以为他中邪了呢。
后来这种情况越来越严重,昨天还开始出现随地大小便的情况,这在以前可从来没有过啊。
家人觉得事情严重了,就赶紧把他送到咱们医院来了。
四、既往史。
1. 肝硬化病史:10年前诊断为肝硬化,平时偶尔会有腹胀、乏力的症状,一直在吃一些保肝的药,但具体的药物名称和剂量他自己也说不太清楚。
2. 高血压病史:8年了,最高血压达到过160/100 mmHg,平时吃着降压药(硝苯地平缓释片,1片/天),血压控制得还算可以,一般在130 140/80 90 mmHg之间。
3. 否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
4. 否认重大外伤、手术史。
5. 预防接种史不详。
五、个人史。
1. 吸烟史:有40多年的吸烟史,平均每天20支左右,这烟啊就像他的老伙伴一样,怎么劝都戒不掉。
2. 饮酒史:以前喝酒比较多,每天都要喝个半斤白酒,自从得了肝硬化后,就慢慢减少了饮酒量,但是偶尔还是会喝一点。
3. 生于本地,无外地长期居住史,无疫水接触史。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者,父亲因脑梗死去世,母亲健在,有一个儿子,身体健康。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温:36.8℃。
脉搏:80次/分。
呼吸:20次/分。
血压:135/85 mmHg。
2. 一般状况。
意识呈嗜睡状态,呼之能应,但很快又入睡,对答不切题。
肝性脑病典型案例
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肝性脑病典型案例第一幕病例1(动物部分)实验性肝性脑病:甲家兔:3.0kg,腹部切开,找到肝脏,肝门根部结扎肝左中叶、左外叶、右中叶、方形叶,保留右外叶、尾状叶,十二指肠插管,每间隔5分钟向十二指肠注入5%的氯化铵,观察家兔出现呼吸频率加快、兴奋、震颤、肌张力增高、抽搐,角膜反射减弱,死亡。
记录出现兴奋、抽搐、死亡的时间和用药剂量。
乙家兔:3.1kg,腹部切开,找到肝脏,游离肝脏不结扎,十二指肠插管,每间隔5分钟向十二指肠注入5%的氯化铵,观察家兔出现呼吸频率加快、兴奋、震颤、肌张力增高、抽搐,角膜反射减弱,死亡。
记录出现兴奋、抽搐、死亡的时间和用药剂量。
丙家兔:3.0kg,全部手术及给药同甲家兔,出现全身抽搐后,进行药物抢救治疗:2.5%谷氨酸钠溶液(30ml/kg)耳缘静脉注射;同时十二指肠插管中注射1%醋酸5ml/kg,进行治疗。
第二幕病例2(人体部分)男,28岁,因右季肋疼痛,发力4年,呕血、便血、昏迷15小时入院。
患者4年前工作后感觉十分疲乏无力,休息后不能缓解,夜间发热,出汗。
不思饮食,肝区疼痛,一年后,发现面色发黄,眼球黄染,门诊肝脏肿大,肝功能异常,诊断“肝炎”。
在本地治疗一年,黄染减退,疲乏无力消失,食欲好转,但身体总体状况较前者为差。
一年半前因工作劳累,疲乏渐渐加重,右肋区也经常疼痛,食欲不振,食量减少,时有头昏,不愿活动,不能支持工作而休息。
半年前上述症状加重,身体日渐消瘦。
1个月前持续大量呕血、解黑便。
入院前1天晚8时,出现神志改变,衣服凌乱,意识欠清楚,烦燥不安,说胡话。
来院时已昏迷,又多次呕吐咖啡色血液,暗红色血便,给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。
第三幕一般查体查体:温36.4℃,P140次/min,BP12.0/7.5kPa (90/56mmHg),R32次/min。
有鼾声,深度昏迷。
营养欠佳。
面色晦暗,手背、颈部有多数蜘蛛痣。
肝掌,巩膜不黄,瞳孔稍散大,角膜反射消失,眼睑浮肿,有特殊肝臭味,双肺粗湿罗音。
肝性脑病病历模板范文
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肝性脑病病历模板范文# 肝性脑病病历。
一、基本信息。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[具体职业]5. 住址:[详细住址]6. 入院日期:[具体日期]二、主诉。
患者家属代诉:患者肝病多年,近几日好像“变了个人”,行为有点怪,有时糊涂得很,还老是睡觉,所以来医院看看。
三、现病史。
患者有慢性乙型肝炎病史大概[X]年了,一直断断续续在治疗。
之前病情还算稳定,可最近这一个月,感觉身体越来越没劲儿,吃饭也不香,肚子还老是胀胀的。
大概从[具体发病日期]开始,家人就发现他有点不对劲。
本来挺爱干净的一个人,那天居然随地小便,问他为啥,他还迷迷糊糊地说不知道这是哪儿。
晚上也不好好睡觉,在屋里瞎溜达,嘴里还嘟嘟囔囔的,也听不清说啥。
白天呢,就老是打盹儿,喊他半天才能醒,醒了也没什么精神。
这几天情况越来越严重,吃饭都得家人喂,还经常把饭菜弄得到处都是。
家人觉得事情不妙,就赶紧把他送到咱们医院来了。
四、既往史。
1. 慢性乙型肝炎病史如上述,期间曾有过几次肝功能异常发作,住院治疗后好转。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
3. 无重大外伤、手术史。
4. 无药物过敏史。
五、个人史。
患者平时爱抽烟,一天大概能抽[X]根烟,喝酒也比较厉害,每天都得喝上几两白酒,这个习惯已经持续很多年了。
饮食上比较喜欢吃油腻的食物,像红烧肉之类的。
六、家族史。
家族中其父亲也患有乙型肝炎,目前病情稳定。
否认家族中有其他遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温:[X]℃。
脉搏:[X]次/分。
呼吸:[X]次/分。
血压:[X]mmHg。
2. 一般状况。
患者神志不清,呈嗜睡状态,呼之能应,但反应迟钝。
面色晦暗,皮肤和巩膜有轻度黄染,可见肝掌,胸前有蜘蛛痣。
3. 头部及颈部。
头颅无畸形,头发稀疏。
双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。
颈部无抵抗,甲状腺无肿大。
4. 胸部。
胸廓对称,双侧呼吸运动一致。
肝性脑病并脑出血1例病例报告

肝性脑病并脑出血1例病例报告……患者,男,40岁,既往慢性乙型肝炎7年,肝硬化3年,高血压,冠心病3个月,入院前3~4天因饮食不节制,出现一过性腹泻,未在意。
入院前20min,在社区静点甘利欣时突然出现神志不清,伴抽搐2min而入院。
入院时查体:T37.0℃,P106次/min,BP160/100mmHg,颜面灰黯,口唇略发绀,双肺呼吸音粗,心率106次/min,律整,未闻及杂音,四肢关节活动自如。
肱二头、肱三头肌反射存在,膝反射存在,踝阵挛(+),双侧巴彬斯基征(-),克匿格氏征(-)。
入院后血氨为100μg/dl,血钾3.6mmol/L,CO 2 -CP25mmol/L,心电图示:窦性心律、ST略下移。
入院诊断:肝性脑病、肝硬化失代偿期,慢性乙型肝炎。
入院后予谷氨酸钠、谷氨酸钾静点,六合氨基酸静点,并补钾、利尿,于入院后6h 神志转清,但再次抽搐,表现四肢强直,颜面青紫,双眼球向左凝视,予甘露醇、安定后缓解。
住院第2日,入院后16h,血钾复查为3.0mmol/L,考虑为低钾性碱中毒致抽搐,日补钾3g,病情平稳,入院第3日,血钾检为4.1mmol/L,但再次出现四肢间断痉挛,查体神经系统阳性体征为左侧巴彬斯基征(±)行脑CT 检,诊断为左枕顶叶脑出血,对症治疗无缓解,于第3日晚出现脑水肿,脑疝,抢救无效而死亡。
2 讨论随乙型肝炎患者增多,肝炎后肝硬化病例渐增多,肝硬化并肝性脑病临床亦常见。
其中肝性脑病死亡占肝硬化死亡的88% 。
而肝性脑病并脑出血很少见。
发病机制可能与肝合成凝血因子减少,肝功能亢进及毛细血管脆性增加有关。
临床对于肝性脑病,抗肝昏迷无缓解或缓解后病情加重。
应考虑到脑血管疾病行脑CT检以免延误治疗。
病例分析-肝性脑病

简答:1.肝性脑病发病机制三环节:肝功能损伤和或门体侧枝分流病理生理根底的存在+循环毒素+突破血脑屏障的循环毒素在不同水平上对脑功能的损害。
2.毒素包括:氨〔氨中毒学说〕;芳香〔芳香族氨基酸学说〕;γ氨基丁酸〔假性神经递质学说〕3.患者男性,69岁,因“神志不清5天,昏迷1天〞入院。
患者入院前5天无明显诱因出现神志不清,嗜睡,可唤醒能进食。
在院外静点支链氨基酸、精氨酸治疗,病情无明显好转,逐渐加重。
一天前出现昏迷,呼之不醒,大小便失禁,收入我院。
患者既往有乙型肝炎后肝硬化病史13年,曾屡次因肝硬化,腹水住院治疗,长期服用利尿剂,否认糖尿病、结核病史。
查体:T37.1℃,P80次/分,R20次/分,Bp110/60mmHg。
神志不清,昏睡,呼之不应,压眶无反响。
皮肤巩膜黄染,可见肝掌及蜘蛛痣。
心肺正常,腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛反跳痛,肝未触及,脾肋下5cm质硬。
移动性浊音阳性,肠鸣音存在,双下肢浮肿,膝跟腱反射均未引出。
辅助检查:血常规:WBC 13.2×109/L,中性 81.1%,RBC 2.04×1012/L,Hb 74g/L,PLT 94×109/L。
尿常规:SG:1.010,PH:5,pro〔+〕,GLU〔+++〕, UBG〔+〕,Bil〔+〕生化:ALT 56IU/L, AST 34IU/L,总胆红素17.0μmol/L,直胆4.6μmol/L,总蛋白53g/L,白蛋白24 g/L,血氨175ug%, AKP 34IU/L,γ-GT 24IU/L,GLU 18.4mmol/L, BUN 36.1mmol/L, CO2CP 38vol%,CRE:163.4μmol/L, K+ 5.7mmol/L,Na+132mmol/L, CL- 98mmol/L,血气分析: PH:7.471,Paco2:23.7mmHg,Pao2:79.4mmHg,So2%:84.1%, BE:+6.5,头颅CT〔-〕。
肝性脑病介绍与案例讨论
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肝性脑病介绍和案例讨论
病例讨论
肝性脑病介绍和案例讨论
男性,56岁,有乙肝病史多年,双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两 月余。一周前出现夜间失眠,白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊,答 非所问。体检:T36℃,P80次/分,R18次/分,Bp100/70mmHg,嗜睡,构 音困难,对答不切题,注意力及计算力减退,定向力差。消瘦,慢性肝病面 容,巩膜黄染,扑翼样震颤(+),腹壁可见静脉曲张,脾肋下2cm,腹部移 动性浊音(+),双下肢可见淤斑。
25
【假性神经递质学说的挑战】
1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少,动物仍 清醒
2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺,不昏迷
3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓
4.纠正BCAA/AAA,部分患者中枢神经功能得 到改善
肝性脑病介绍和案例讨论
26
(三)血浆氨基酸失衡学说
3~3.5
正常时
BCAA AAA
0.6~1.2
肝性脑病时
肝性脑病介绍和案例讨论
27
1.血浆氨基酸失衡的原因
肝功能障碍
胰岛素↑
脂肪/肌肉 分解BCAA
胰高血糖素↑
组织分解 AAA入血↑
分解AAA 能力↓
BCAA↓
AAA↑
2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系
肝性脑病介绍和案例讨论
28
【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】
肝性脑病介绍和案例讨论
3
Question1
&该病人可能的诊断?
肝性脑病介绍和案例讨论
4
初步诊断?
1.慢性乙肝肝硬化,肝功能失代偿期 2.肝性脑病 3.门脉高压症
肝性脑病误诊为脑梗死1例报告
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肝性脑病误诊为脑梗死1例报告来源:创新医学网肝性脑病是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷[1]。
典型肝性脑病诊断不困难,但本病发病形式及病程演变不尽相同,临床经过复杂,易致误诊。
1 病历摘要患者,男,56岁,因发现卧床不起2d入院。
患者原为脑梗死患者,因行动不便常年不能出屋,但能勉强上卫生间,于入院前1天他人发现其卧床不起,反应迟钝,家人送至我院做头部CT检查示双基底节点状低密度灶,门诊按脑梗死介绍入神经内科治疗。
既往脑梗死7年,当时左侧偏瘫,否认肝炎病史。
入院查体:嗜睡,口齿欠流利,定向力、判断力、理解力欠佳,额纹对称,眼裂等大,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,双眼球各方向运动自如,双眼无复视,无眼震,鼻唇沟对称,伸舌居中,无构音、吞咽障碍,四肢肌力均为Ⅳ级,肌张力正常,无不自主运动,共济运动正常,无感觉障碍,双侧肢体腱反射对称,左侧Babin ski征阳性,脑膜刺激征阴性。
入院当日头部MRI检查示双侧基底节T1低、T2高信号,双侧基底节广泛T1略高信号。
考虑诊断脑梗死,给予抗血小板聚集、神经保护、对症支持治疗。
但病情无好转反而加重,入院第2天患者呈浅昏迷,部分检查结果回报示:HCV(+),血氨220μmol/L,血钾3.2220mmol/L,AST43U/L,ALP153U/L,ALB36g/L,清球比1.1,T BIL43.4μmol/L,DBIL17.7μmol/L。
肝脏彩超示肝内胆管壁局限性钙化(多发)。
请消化内科医师会诊考虑“肝性脑病Ⅲ~Ⅳ期”并转科行抗昏迷、保肝、对症支持治疗。
应用复合辅酶、二氯醋酸二异丙胺、门冬氨酸、乳果糖、氯化钾及米醋灌肠治疗。
于入院第4天患者嗜睡状态,不能正确回答问题,定向力、理解力、简单计算力差,查体不合作,皮肤黏膜及巩膜有黄染,复查血氨133μmol/L。
入院第5天患者神志转清,能回答问题,定向力、理解力尚可,简单计算力差。
典型护理案例(肝性脑病)
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案例库格式一、患者病情床号:30床姓名:周翠兰性别:女年龄:52岁籍贯:江苏盐城入院日期:2012-5-26入院医疗诊断:1,肝昏迷(肝性脑病)2,乙型肝硬化失代偿期主诉:神志欠清、腹胀四天现病史:患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清,精神异常,言语错乱,稍有烦躁,感腹胀,在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗,腹胀较前好转,但意识障碍症状较前加重,并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控,遂至我院就诊,为进一步诊治收住入院;患者病程中无发热、畏寒,无咳嗽、气喘,无恶心、无呕血、黑便、便血,无头痛、头昏、眩晕,无胸闷、心慌、胸痛;目前患者神志不清,起床来食纳、睡眠差,大小便通畅,近期体重无明显变化。
过去史(疾病史,用药史,手术史,过敏史):患者有“乙肝后硬化”病史五年余,有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史,否认有“结核”等其他传染病史,否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认有药物、食物过敏史。
家庭遗传史:否认“血友病”等家族性遗传性疾病史,无“肝炎、结核”等传染疾病史日常生活规律及自理程度:1、饮食情况:患病前饮食规律,以米面为主,一日三餐,饮食清淡易消化,患病后适量热量、优质低蛋白(肝性脑病发病期间无蛋白饮食)、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。
2、休息与睡眠情况:受伤前睡眠每天6~7小时,现患者处于昏睡状态3、排泄情况:大便每2~3日1次,尿量:1000ml/日4、日常活动与自理情况:平时生活有规律,生活自理,现处于昏睡状态,自主活动能力丧失,自理能力五级。
心理社会资料:(包括心理状态,对疾病的认识,个人工作学习情况,经济与家庭支持患者感觉病情较重,焦虑,缺乏疾病相关知识,担心疾病预后。
务农,老伴及子女轮流照看,与子女关系和谐。
二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况)T:36.2ºC,P:80次/分,R:18次/分,Bp:110/75mmHg,身高:160cm,体重:卧床;神志欠清,精神异常,发育良好,营养一般,自主体位,平车推入病房,不能正确回答问题。
肝性脑病病例
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病案男性,56岁,有乙肝病史多年,双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。
一周前出现夜间失眠,白天昏睡。
昨天食鸡蛋后出现言语含糊,答非所问。
体检:T36℃,P80次/分,R18次/分,Bp100/70mmHg,嗜睡,构音困难,对答不切题,注意力及计算力减退,定向力差。
消瘦,慢性肝病面容,巩膜黄染,扑翼样震颤(+),腹壁可见静脉曲张,脾肋下2cm,腹部移动性浊音(+),双下肢可见淤斑。
实验室检查:肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil:58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L,血氨:150umol/L。
脑电监测(EEG)示散在性慢波,偶有三相波。
心电监测无异常。
头颅CT无异常。
B超示肝纤维化。
医嘱:一级护理,禁食蛋白饮食,静脉注射25%的葡萄糖溶液25ml;吸氧;冰帽头部降温;稀醋酸液灌肠,鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻;口服速尿片20mg3次/日,口服补达秀(氯化钾片剂)1.0 3次/日;口服培菲康2粒 3次/日;口服乳果糖20ml 3次/日;静滴20%甘露醇250ml 1次/日;静滴甲硝唑250ml 1次/日;静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸;静滴支链氨基酸250ml 1次/日;静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰(注射用还原型谷胱甘肽)2.4g;静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。
临床转归:3日后肝功AST :15u/l、ALT:12u/l、Tbil:6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L,血氨:50umol/L。
EEG正常。
体检:神志清楚,对答切题,注意力集中,定向力准确,记忆力、判断力、计算力均正常。
巩膜黄染减退,扑翼样震颤(-),腹部移动性浊音(-)。
引导性问题1、初步诊断?诊断依据?2、可能的病因?这个患者的病因是什么?3、常见诱因?4、发病机制?5、为什么禁食蛋白?6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因?7、给予鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸的原因?8、给予支链氨基酸的原因?。
肝硬化肝性脑病病例分析

临床病例讨论例一患者梁某某男性,50岁,因“乏力、食欲减退2年腹胀3月,加重3天”入院。
一病例特点:1 中老年男性,有“乙型病毒性肝炎”病史20年;否认长期饮酒史,否认有疫水疫区接触史;2 2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退,当时无腹痛、腹胀、腹泻,无呕血、黑便、黄疸不适,未引起注意,自觉上述症状逐渐加重,3月前患者自觉腹胀,四肢浮肿,曾到当地中医诊所就诊,于中药水煎服,具体不详,效果欠佳。
近3天自觉上述症状加重,故来我院门诊就诊,门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科,发病以来,食欲差,小便略减少,日均600~700ml,大便一天两次,量约200g,色黄,质软,非陶土样,夜间睡眠差,体重近期少许增加。
3 查体:T36.5℃P100次/分R20次/分BP140/90mmHg体重75kg 腹围110cm 神志清,面色晦暗,无扑翼样震颤,四肢见色素沉着,前胸面颈部见数枚蜘蛛痣,双手见肝掌,全身皮肤黏膜巩膜黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
患者直立时下腹部饱满,仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状,见脐疝,无腹型及胃肠蠕动波,见腹壁静脉曲张,脐以上腹壁静脉血流方向向上,脐以下腹壁静脉血流方向向下,脐周静脉呈海蛇头样,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝剑下3cm可触及,质硬,表面欠光滑,脾脏轻度肿大,莫菲氏征阴性,液波震颤阳性,移动性浊音阳性,肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间,肝区轻叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音3次/分。
四肢轻度凹陷性水肿。
四肢肌力正常,肌张力不高,生理发射存在,病理放射未引出。
4 辅查:ALT 380 IU/L AST 400IU/L 白蛋白25.5 g/L, 总胆红素39μmol/L;直接胆红素:19.3 μmol/L。
讨论1、该患的临床诊断?诊断依据?2、应与哪些疾病相鉴别?3、该病的诊疗计划与治疗原则?例二病例摘要:男,62岁,乙型肝炎病史10年,近日出现呕血、柏油样便,继之神志恍惚来诊。
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典型病例
男,28岁,因右肋疼、乏力4年,呕血、便血、昏迷15h急诊入院。
患者于5年前工作后感到十分疲乏无力,休息疲劳不能解除。
夜间发热、出汗。
不思饮食,肝区疼痛。
约半月后,发现面色及眼球黄染,门诊发现肝大,肝功不正常。
诊断“肝炎”,在本单位治疗半年。
黄染渐退,疲乏无力基本消失,食欲好转。
但身体情况较前差,只做些轻工作。
1年半前因工作劳累,疲乏渐渐加重,右肋区也经常疼痛,食欲不振,食量减少为每天4-8两。
时有头昏,不愿活动,不能支持工作而休息。
半年前上述症状加重,身体日渐消瘦。
1个月前继续少量呕血、解黑便。
入院前一天晚8时,同事发现患者勉强呈站立状,衣服扒乱,裤子坠地,意识欠清楚。
地面有一摊黑红色大便,烦燥不安,晚11时送到我院时,已昏迷。
在门诊又多次呕吐咖啡色血液,解暗红色血便,给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。
查体温36.4℃,P140次/min,BP12.0/7.5kPa(90/56mmHg),R32次/min。
有鼾声,深度昏迷。
营养欠佳。
面色晦暗,手背、颈部有多数蜘蛛痣。
肝掌,巩膜不黄,瞳孔稍散大,角膜反射消失。
眼睑浮肿。
有特殊肝臭味。
双肺粗湿罗音。
心脏(一),腹部饱满,肝脾肋下未触及。
腹叩诊脐以上稍鼓,无明显移动性浊音。
腹壁反射、提睾反射消失。
四肢肌肉松驰,膝反射弱,巴宾斯基征阳性。
血象:血色素106g/L,血小板47×109/L,WBC20.6×109/L,中性92%,单核2%,淋巴6%。
尿蛋白(+),RBC少许,透明管型和颗粒管型(+)。
大便潜血强阳性。
肝功:锌浊14单位,高田氏反应(+++),GPT220,A/G=1.8/3。
血氨140.3μmol/L(239μg%),凝血酶原时间23s,NPN63.18mmol/L(88.5mg%)。
1、患者具有哪些病理生理过程?诊断依据有哪些?
2、肝脏的主要功能有哪些?何为肝功能不全?本患者患者为什么出现肝功能不全?
3、肝功能不全常见的病因有哪些?列出肝功能不全的类型及其原因。
4、列出刚功能不全的主要临床表现。
5、肝细胞损害后机体出现肝功能障碍主要表现在哪些方面?其机制如何?
6、肝细胞损害后,出现生物转化障碍主要表现在哪些方面?
7、何为肝性脑病?该病患者是否患有肝性脑病?属于哪一期?为什么?
8、肝性脑病分成哪几期?各期的临床特点如何?
9、肝性脑病如何分类?各型肝性脑病的常见原因有哪些?
10、目前肝性脑病的发生机制是否明确?目前人们提出的主要学说有哪几个?你认为本病患者出现肝性脑病可能与那些因素有关?
11、列出血氨升高的常见原因。
12、血氨升高引起肝性脑病的主要机制有哪些?
13、何谓假性神经递质?假性神经地址是如何形成的?假性神经递质的作用部位在哪里?其替换的真神经递质是什么?替换后的生理效应如何?
14、列出血浆中的支链氨基酸与芳香族氨基酸的种类,本病患者能否伴有血浆氨基酸失衡?若伴有,若发生机制如何?
15、你认为本患者出现肝性脑病还可能与哪些毒性物质有关?
16、从病历得知,本病患者患有严重肝病,因消化道出血而诱发肝性脑病,请列出肝性脑病的常见诱发因素及其诱发肝性脑病的机制。
17、本病患者的NPN是否升高?为什么?如果NPN确实已明显升高,说明患者伴有那种病理生理过程?其发生机制如何?
18、列出肝功能不全的防治与护理原则。