慢性硬膜下血肿PPT
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❖ 单孔较双孔钻孔引流术创伤少、时间短、费用低、 感染几率少、硬膜外血肿发生少。
❖ 因此,目前大多医院临床实践中均采用单孔冲洗 引流术。但是,单孔引流术由于气体无法及时排 出,导致术后颅内积气现象较双孔为多。
2、引流管方向问题
❖ 理论上，管头朝下易于排液，但容易积气。 管头朝上易于残留液体。
❖ 个人习惯，管头弯曲，操作时切口选择
否定
病生
❖ 1，外伤性硬膜下积液演变。（硬膜下腔隙形成，桥静脉 等血管撕裂、纤溶亢进、包膜壁渗出。）
❖ 2，水通道蛋白开放。（AQP是一组具有高度选择性的水 跨膜转运通道蛋白家族，其作用是维持机体内水平衡。）
❖ 3、局部炎症反应和炎症因子、趋化因子。（硬膜下液体 及外周血炎性细胞因子的水平IL-6，IL-8高。）
失语、偏瘫 、肢体麻木 等
有文献报道癫痫出现率为40%
诊断
❖ 症状、源自文库征+头颅CT或（和）MR ❖ CT：高、等、低、混杂密度 ❖ MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化
诊断
诊断
❖ 双侧等密度勿漏诊 ❖ 1、脑沟、脑室变小 ❖ 2、脑白质内移 ❖ 3、增强可见包膜强化
保守治疗
手术治疗
Text 4
时间
血肿约3.7 周高密度
6.3周等密度 8.2周 低密度
积液演变为
2~3周后 形成包膜
血肿包膜于 伤后7~10 天开始出现
血肿的时间为 伤后18～90天
临床表现
慢性颅内 压增高症状
智力、精 神、意 识障碍
神经系 统体征
头痛、头晕 、恶心、呕 吐、视乳头 水肿等
记忆力减退 、失眠多梦 、精神失常 、嗜睡、昏 迷等
著低于锥孔引流术
神经内镜治疗
❖ 神经内镜辅助手术清除慢性硬膜下血肿疗 效好，安全，直观，复发率低。
骨瓣开颅
引Te流xt 失 败in here
血肿腔内 有分隔、 血块
包膜肥厚、 钙化
骨瓣开颅
❖ 注意问题： ❖ 外膜一定切除，内膜可部分切除，将血肿腔与蛛
网膜下腔打通，依靠脑脊液循环的冲刷作用，促 进血肿的吸收并减少复发率。 ❖ 此类患者脑萎缩较严重，脑组织复位往往较差， 术后可腔内置管引流，关颅前可将术腔注满生理 盐水，术后注意调整引流管高度，避免气颅形成， 减轻术后患者的反应。
并不限制饮水量，造成“低渗性脑水肿”） ❖ 促进代谢（促进血肿吸收） ❖ 止血（对抗局部纤溶亢进） ❖ 阿托伐他汀（属于他汀类药物，能通过各种机制
抑制慢性硬膜下血肿的新生，具有减少动脉壁炎 症和较强的抗氧化作用。10mg/d）
锥孔引流
❖ 锥孔简单易行，床边可以操作，效果较好 ❖ 大量的文献报道钻孔引流术术后复发率显
❖ 3、可按引流管方向调整骨孔方向。
钻孔引流注意问题
❖ 4、硬膜打开后，快速放入引流管，避免血肿排出后气体 入颅，并堵明胶海棉，防止进气。术后关闭切口时，使 得引流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气。
是指头部外伤后颅内硬脑膜与蛛网膜 之间发生的血肿，于3周以上开始出现症状 者。
病因
外伤作用一般较轻，甚至有扭头、摇晃头 部后出现者。
硬膜下水瘤可演变为慢性硬膜下血种。
生理性脑萎缩,蛛网膜下腔增大→桥静脉、
静脉窦、蛛网膜粒等出血。
病生
❖ 创伤后血肿不断扩大的原因,Gardner在 1932年提出了“渗透压梯度及半透膜说”, 认为桥静脉破裂后进入硬膜下血肿液具有 较高的渗透压,而血肿的包膜起到了半透膜 的作用,在渗透压梯度的作用下,不断有血浆 从血管渗出,导致血肿不断增大。
❖ 4、局部纤溶亢进。（局部纤溶功能亢进的始动环节是组 织型纤溶酶（t-PA）增加，激活纤溶酶原使之转化为纤 溶酶，后者作用于纤维蛋白使之降解为D二聚体，这种局 部纤溶功能亢进机制导致血肿膜缓慢持续出血，而致血 肿扩大。）
❖ 5：血肿外膜新生血管形成。（通透性增加及血肿外膜上 通道开放，持续渗血。）
Text 5
治疗
钻孔外引流 Text 1
锥孔引流
Text 3
骨瓣开颅
Text 7
Text 8
内镜
Text 9
保守治疗
部分少量硬膜下血肿病人可以痊愈 ❖ 脱水降颅压（可使血肿体积缩小或消失，如手术
后则不用，以促进脑膨复） ❖ 神经营养（促进神经修复，利于脑复张） ❖ 扩容（增加脑膨复，每日补液量大于2000ml，
钻孔引流——几个问题探讨
1、单孔 和双孔
2、引流管 方向
3、引流管 切口直接 引出和另 戳孔引出
5、双侧问题
4、麻醉选择
1、单孔OR双孔？
❖ 大量的临床研究表明，单孔钻孔引流术与双孔钻 孔引流术相比疗效类似，且两者之间的复发率并 没有明显的统计学差异。
❖ 双孔钻孔引流术操作较复杂,延长了手术时间,同 时又增加了术后感染的风险。部分病人由于钻孔 数增加，硬膜撕裂风险增加，易于出现硬膜外血 肿。
颅脑创伤之——慢性硬膜下血肿
马鞍山市人民医院 神经外科 刘泪眼
选题背景
❖ 1、发病率高——占所有颅内血肿的10% ❖ 2、手术简单——钻孔、骨瓣开颅均简单易
行，基层医院开展良好 ❖ 3、隶属颅脑外伤
Contents
1 概述 2 临床表现、诊断 3 治疗 4 病例分享
定义
❖ 外伤性慢性硬膜下血肿
切口选择
3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？
❖ 部分文献： ❖ 引流管切口直接引出者，切口下为引流口，
距硬膜下较近，易于感染； ❖ 引流管压迫切口坏死，处理较麻烦； ❖ 垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损
伤脑组织可能。
4、麻醉选择
局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文献报道 不一。笔者体会：
❖ 意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出 现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表 现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。
钻孔引流注意问题
❖ 1、选择引流管以稍粗、头部圆润、质软为 佳。（14号脑室引流管或专门引流管）
钻孔引流注意问题
❖ 2、深度以引流管侧孔入硬膜下腔为宜，约 4cm。过长损伤脑组织、过短不易弯曲也 容易损伤脑组织。可术前在引流管上丝线 打结标记，估算入硬膜下长度。
4cm 10cm
6cm
钻孔引流注意问题
❖ 局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情 况。
❖ 铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、 心电血压监护。
❖ 局麻注射注意皮下为主，全层浸润。
5、双侧血肿
❖ 分别钻孔后，统一冲洗，避免左右压力不 匀，脑摆动、移位。
❖ 在主出血侧钻孔后，部分病人少量侧血肿 可消失。
5、双侧血肿
5、双侧血肿
❖ 因此,目前大多医院临床实践中均采用单孔冲洗 引流术。但是,单孔引流术由于气体无法及时排 出,导致术后颅内积气现象较双孔为多。
2、引流管方向问题
❖ 理论上，管头朝下易于排液，但容易积气。 管头朝上易于残留液体。
❖ 个人习惯，管头弯曲，操作时切口选择
否定
病生
❖ 1，外伤性硬膜下积液演变。（硬膜下腔隙形成，桥静脉 等血管撕裂、纤溶亢进、包膜壁渗出。）
❖ 2，水通道蛋白开放。（AQP是一组具有高度选择性的水 跨膜转运通道蛋白家族，其作用是维持机体内水平衡。）
❖ 3、局部炎症反应和炎症因子、趋化因子。（硬膜下液体 及外周血炎性细胞因子的水平IL-6，IL-8高。）
失语、偏瘫 、肢体麻木 等
有文献报道癫痫出现率为40%
诊断
❖ 症状、源自文库征+头颅CT或（和）MR ❖ CT：高、等、低、混杂密度 ❖ MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化
诊断
诊断
❖ 双侧等密度勿漏诊 ❖ 1、脑沟、脑室变小 ❖ 2、脑白质内移 ❖ 3、增强可见包膜强化
保守治疗
手术治疗
Text 4
时间
血肿约3.7 周高密度
6.3周等密度 8.2周 低密度
积液演变为
2~3周后 形成包膜
血肿包膜于 伤后7~10 天开始出现
血肿的时间为 伤后18～90天
临床表现
慢性颅内 压增高症状
智力、精 神、意 识障碍
神经系 统体征
头痛、头晕 、恶心、呕 吐、视乳头 水肿等
记忆力减退 、失眠多梦 、精神失常 、嗜睡、昏 迷等
著低于锥孔引流术
神经内镜治疗
❖ 神经内镜辅助手术清除慢性硬膜下血肿疗 效好，安全，直观，复发率低。
骨瓣开颅
引Te流xt 失 败in here
血肿腔内 有分隔、 血块
包膜肥厚、 钙化
骨瓣开颅
❖ 注意问题： ❖ 外膜一定切除，内膜可部分切除，将血肿腔与蛛
网膜下腔打通，依靠脑脊液循环的冲刷作用，促 进血肿的吸收并减少复发率。 ❖ 此类患者脑萎缩较严重，脑组织复位往往较差， 术后可腔内置管引流，关颅前可将术腔注满生理 盐水，术后注意调整引流管高度，避免气颅形成， 减轻术后患者的反应。
并不限制饮水量，造成“低渗性脑水肿”） ❖ 促进代谢（促进血肿吸收） ❖ 止血（对抗局部纤溶亢进） ❖ 阿托伐他汀（属于他汀类药物，能通过各种机制
抑制慢性硬膜下血肿的新生，具有减少动脉壁炎 症和较强的抗氧化作用。10mg/d）
锥孔引流
❖ 锥孔简单易行，床边可以操作，效果较好 ❖ 大量的文献报道钻孔引流术术后复发率显
❖ 3、可按引流管方向调整骨孔方向。
钻孔引流注意问题
❖ 4、硬膜打开后，快速放入引流管，避免血肿排出后气体 入颅，并堵明胶海棉，防止进气。术后关闭切口时，使 得引流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气。
是指头部外伤后颅内硬脑膜与蛛网膜 之间发生的血肿，于3周以上开始出现症状 者。
病因
外伤作用一般较轻，甚至有扭头、摇晃头 部后出现者。
硬膜下水瘤可演变为慢性硬膜下血种。
生理性脑萎缩,蛛网膜下腔增大→桥静脉、
静脉窦、蛛网膜粒等出血。
病生
❖ 创伤后血肿不断扩大的原因,Gardner在 1932年提出了“渗透压梯度及半透膜说”, 认为桥静脉破裂后进入硬膜下血肿液具有 较高的渗透压,而血肿的包膜起到了半透膜 的作用,在渗透压梯度的作用下,不断有血浆 从血管渗出,导致血肿不断增大。
❖ 4、局部纤溶亢进。（局部纤溶功能亢进的始动环节是组 织型纤溶酶（t-PA）增加，激活纤溶酶原使之转化为纤 溶酶，后者作用于纤维蛋白使之降解为D二聚体，这种局 部纤溶功能亢进机制导致血肿膜缓慢持续出血，而致血 肿扩大。）
❖ 5：血肿外膜新生血管形成。（通透性增加及血肿外膜上 通道开放，持续渗血。）
Text 5
治疗
钻孔外引流 Text 1
锥孔引流
Text 3
骨瓣开颅
Text 7
Text 8
内镜
Text 9
保守治疗
部分少量硬膜下血肿病人可以痊愈 ❖ 脱水降颅压（可使血肿体积缩小或消失，如手术
后则不用，以促进脑膨复） ❖ 神经营养（促进神经修复，利于脑复张） ❖ 扩容（增加脑膨复，每日补液量大于2000ml，
钻孔引流——几个问题探讨
1、单孔 和双孔
2、引流管 方向
3、引流管 切口直接 引出和另 戳孔引出
5、双侧问题
4、麻醉选择
1、单孔OR双孔？
❖ 大量的临床研究表明，单孔钻孔引流术与双孔钻 孔引流术相比疗效类似，且两者之间的复发率并 没有明显的统计学差异。
❖ 双孔钻孔引流术操作较复杂,延长了手术时间,同 时又增加了术后感染的风险。部分病人由于钻孔 数增加，硬膜撕裂风险增加，易于出现硬膜外血 肿。
颅脑创伤之——慢性硬膜下血肿
马鞍山市人民医院 神经外科 刘泪眼
选题背景
❖ 1、发病率高——占所有颅内血肿的10% ❖ 2、手术简单——钻孔、骨瓣开颅均简单易
行，基层医院开展良好 ❖ 3、隶属颅脑外伤
Contents
1 概述 2 临床表现、诊断 3 治疗 4 病例分享
定义
❖ 外伤性慢性硬膜下血肿
切口选择
3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？
❖ 部分文献： ❖ 引流管切口直接引出者，切口下为引流口，
距硬膜下较近，易于感染； ❖ 引流管压迫切口坏死，处理较麻烦； ❖ 垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损
伤脑组织可能。
4、麻醉选择
局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文献报道 不一。笔者体会：
❖ 意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出 现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表 现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。
钻孔引流注意问题
❖ 1、选择引流管以稍粗、头部圆润、质软为 佳。（14号脑室引流管或专门引流管）
钻孔引流注意问题
❖ 2、深度以引流管侧孔入硬膜下腔为宜，约 4cm。过长损伤脑组织、过短不易弯曲也 容易损伤脑组织。可术前在引流管上丝线 打结标记，估算入硬膜下长度。
4cm 10cm
6cm
钻孔引流注意问题
❖ 局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情 况。
❖ 铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、 心电血压监护。
❖ 局麻注射注意皮下为主，全层浸润。
5、双侧血肿
❖ 分别钻孔后，统一冲洗，避免左右压力不 匀，脑摆动、移位。
❖ 在主出血侧钻孔后，部分病人少量侧血肿 可消失。
5、双侧血肿
5、双侧血肿