哮喘急性发作的诊断和治疗

哮喘急性发作的诊断和治疗动及三凹征哮鸣音散在，呼气相末期响亮，弥漫响亮，弥漫减弱，乃至无脉率＜100 100～120 ＞120 脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg 可有，10～25mmHg 常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＞80% 60%～80% ＜60%或＜100L/min或作用时间＜2 hPaO2（吸空气，mmHg）正常≥60 ＜60PaCO2mmHg ＜45 ≤45 ＞45SaO2（吸空气%）＞95 91～95 ≤90pH 降低简要回答哮喘急性发作的分级，结合你所接触的病例谈谈这种分级的优劣。

（二）高危因素对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。

高危患者包括：(1)曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；(2)在过去1年中因为哮喘而住院或急诊；(3)正在使用或最近刚刚停用口服激素；(4)目前未使用吸入激素；(5)过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者；(6)有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；(7)有对哮喘治疗计划不依从的历史。

（三）治疗哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。

治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

1．轻度和部分中度急性发作治疗轻度和部分中度急性发作的患者可以在家庭或社区中治疗。

家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂，在第l小时每20 min吸入2～4喷。

随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4 h时2～4喷，中度急性发作每1～2 h时6～10喷。

如果对吸入β2受体激动剂反应良好(呼吸困难显著缓解，PEF占预计值％>80％或个人最佳值，且疗效维持3～4 h)，通常不需要使用其他的药物。

如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应口服激素(泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素)，必要时去医院就诊。

2．部分中度和所有重度急性发作的治疗部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗。

除氧疗外，应重复使用速效β2受体激动剂，可通过有压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。

推荐在初始治疗时间断(每20 min)或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4 h 1次)。

目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。

联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒作用。

茶碱的支气管舒作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。

对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。

3．中重度哮喘急性发作治疗中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。

口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。

推荐用法：泼尼松龙每日30～50 mg或等效的其他激素。

严重的急性发作患者或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼龙80～160 mg，或氢化可的松400～1000 mg分次给药。

地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。

静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3 d，继之以口服激素3～5 d。

不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作(FEV1 25～30％)或对初始治疗反应不良者。

4．重度和危重哮喘急性发作治疗重度和危重哮喘急性发作患者经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaC02≥45mmHg(1mmHg=0.133kPa)等。

可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。

哮喘急性发作患者机械通气时需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗。

如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关性肺损伤。

初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值％恢复到或个人最佳值60％以上者可回家继续治疗，PEF或FEV1为40～60％者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1<25％或治疗后<40％者应入院治疗。

在出院或近期的随访时应当为患者制定详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制定避免接触的措施，调整控制治疗方案。

严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并进行长期哮喘教育。

大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。

三、哮喘急性发作的治疗流程要点1．首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价。

2．急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案。

3．给予相应的程序化、规化治疗。

4．反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩剂和及时足量使用全身性激素、氧疗。

5．抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者。

四、哮喘急性发作的住院治疗五、哮喘急性发作的药物治疗（一）支气管舒剂1．β2受体激动剂（2）吸入疗法的方法吸入疗法的方法有定量气雾剂、定量气雾剂+储雾罐、干粉剂和雾化溶液吸入剂。

溶液雾化吸入药物使用方法沙丁胺醇，2.5mg/0.5ml，每日3～4次；特布他林，5mg/2ml，每日3～4次。

（3）注意事项应用β2受体激动剂需注意以下几点：第一，严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用；第二，就诊前过量使用β2受体激动剂，心率>120次/分者，不宜再使用；第三，大剂量使用β2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；第四，急性发作的医院处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置；第五，中度以上发作应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱能药物。

2．抗胆碱能药物（1）抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂－20ug/吸、溶液剂－0.5mg/2ml（2）作用机制：哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象；应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧3．茶碱类药物（1）种类氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐，含茶碱77%～83%二羟丙茶碱(Diprophylline，喘定，甘油茶碱)，胃刺激性小，心脏兴奋作用弱，支气管舒作用较氨茶碱弱，口服生物利用度低。

多索茶碱(Doxofylline)，支气管平滑肌的舒作用是氨茶碱的10～15倍，镇咳作用较强，对胃肠道、中枢、心血管影响小。

负荷剂量：4-6mg/kg，缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5～0.8mg/kg的速率静滴有效、安全的血药浓度围：6～15mg/L 注意事项：第一，老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用。

第二，甲氰咪呱、大环酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响。

第三，茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与β2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害。

（3）影响茶碱清除率的因素增加清除率降低清除率肝硬化吸烟年龄1-1 6岁低碳水化合甲亢心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖老年人或新生儿高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热、病毒感染酶抑制剂大环酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍）喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药物、高蛋白质饮食诱导酶的药物：苯巴比妥卡马西平苯妥英钠利（5）多索茶碱适应症：适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法：静注200mg+25%GS 40ml，Bid；静滴300mg+5%GS 100ml，Qd；口服0.2～0.4Bid。

（二）糖皮质激素1．药理学作用糖皮质激素的药理学作用为：抑制炎症反应过程；抑制过敏反应；提高β2受体功能；降低血管通透性；抑制M受体功能。

2．应用原则应用糖皮质激素应掌握指征及合适剂量和疗程。

应掌握六字原则：适时、足量、短程。

3．应用指征糖皮质激素的应用指征为中重度哮喘发作；轻度发作，经初始吸入速效β2激动剂疗效欠佳者长期口服GCS病情恶化者。

选择应用糖皮质激素时需要考虑抗炎作用、起效和达峰时间、药物半衰期和医疗费用。

4．急性哮喘发作静脉使用糖皮质激素急性哮喘发作时可使用琥珀酸氢化可的松、甲基强的松龙和地塞米松。

使用方法为：静脉给药琥珀酸氢化考的松(400～1000mg/日)、甲基泼尼松龙(80～160mg/日)地塞米松的抗炎作用较强，在血浆和组织中半衰期长，对脑垂体—肾上腺轴抑制时间长，因此应尽量避免使用或短时间使用。

指南推荐使用：氢化可的松，甲基强的松龙六、哮喘急性发作期处理的基本原则1．严密观察病情和治疗后的反应2．积极使用支气管舒剂3．有指征时：及时应用全身激素4．吸氧（呼吸困难和气促时）5．做好人工通气的准备及时合理的治疗可以提高治疗的效果，避免在短时间恶化，减少住院，甚至气管插管、机械通气，避免哮喘患者死亡。

哮喘的治疗是世界性难题，请你结合本文谈谈哮喘治疗有哪些局限性，你觉得其有哪些发展方向。

七、哮喘急性发作治疗小结1．严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症。

必须立即开始治疗，在急诊室和住院治疗是最安全的。

2．初始治疗：反复给予短效吸入β2激动剂，早期给予糖皮质激素及氧疗。

3．治疗成功的关键：密切监测病人状态和肺功能对治疗的反应。

4．治疗哮喘加重的效果：与病人本身、医疗机构经验、可提供的药物、急救设备有关。

5．哮喘加重经过紧急治疗，随后的2～3周复发率很高。

6．全身激素可降低哮喘加重的复发率；大剂量吸入激素预防哮喘加重的复发，对于轻-中度哮喘加重，与口服激素疗效相当。

7．哮喘加重治疗后，必须进行哮喘长期管理，才能真正达到预防哮喘加重、消除（减少）症状、改善肺功能、提高生命质量的目的。

严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症。

必须立即开始治疗，初始应反复给予短效吸入β2激动剂，早期给予糖皮质激素及氧疗，密切监测病人状态和肺功能是治疗成功的关键，哮喘加重治疗后，必须进行哮喘长期管理，才能真正达到预防哮喘加重、消除（减少）症状、改善肺功能、提高生命质量的目的。