安全报检书安监书评估表及安全防护表格修订稿
各类安全防护设施安全检查验收表
施工单位
层 次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
年 月 日
分包单位
验收人员：
年 月 日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.
安全检查评分表范文
表3.0.2 安全管理检查评分表
基坑支护安全检查评分表
表3.0.6
模板工程安全检查评分表
“三宝”、“四口”防护检查评分表表3.0.7
表3.0.8
施工用电检查评分表
物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表«3.0.9
塔吊检查评分表«3.0.11
安全生产十项注意事项：
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地,做到安
全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。
登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。
保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。
机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬
挂警示牌，取牌人应是挂牌人。
开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
六、不准吊装物及下行人。
多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。
不准超负荷使用机器。
七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。
八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。
车辆行驶中严禁爬上跳下。
九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。
十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。
有事请假经领导批准后方可离开岗位。
(完整版)安全检查评价表
1.工作场所信息
信息项
填写内容
工作单位：
（填写工作单位名称）
工作地点：
（填写具体工作地点）
工作场所面积：
（填写工作场所总面积）
工作场所人数：
（填写工作场所总人数）
2.安全设施评估
安全设施
评估结果
灭火器
（填写评估结果，如良好、正常、需要维修等）
疏散路线标识
（填写评估结果，如清晰明确、有损坏需要修复等）
防护栏杆
（填写评估结果，如完好无损、有部分损坏需更换等）
应急照明灯
（填写评估结果，如完好正常、有故障不能使用等）
3.用电设施评估
用电设施
评估结果
电线电缆
（填写评估结果，如接线正确、存在老化需要更换等）
插座电源
（填写评估结果，如接触良好、有部分损坏需修复等）
电路开关
（填写评估结果，如工作正常、需要更换等）
6.工作环境评估
工作环境
评估结果
平面布局
（填写评估结果，如符合人体工程学要求、需要调整等）
通风状况
（填写评估结果，如通风良好、需要改善等）
照明条件
（填写评估结果，如光线充足、需要增强等）
以上内容为(完整版)安全检查评价表的样式和基本项目，可根据实际情况进行补充和修改。请根据评估结果填写相应内容，并及时处理评估结果中存在的问题，确保工作场所的安全性和健康性。
4.物理安全评估
物理安全措施
评估结果
门禁系统
（填写评估结果，如运行正常、存在故障等）
监控设备
（填写评估结果，如运行正常ห้องสมุดไป่ตู้需要维修等）
安全锁具
（填写评估结果，如使用正常、需要更换等）
安全防护安全检查表
电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网
7
悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌
8
悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置
9
悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求
10
移动式操作平台组装符合设要求设置防护栏杆和登高扶梯
安全防护安全检查表
项目名称： （11项）
序号
检查项
检查结果
需要说明的问题
符合
不符合
1
施工现场围挡设置符合相关标准要求，临近铁路施工附近无彩钢类硬质漂浮物或轻漂浮物
2
施工现场临边设置不低于1.2米的防护栏杆
3
施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求
4
施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求
5
通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠落半径要求
结果统计：
符合 项；不符合 项
检查人员： 检查日期： 年 月 日
监理工程师安全评估表范本
监理工程师安全评估表范本以下是监理工程师安全评估表的一个范本：
项目名称：
项目地点：
评估日期：
评估人员：
1. 项目概述
项目规模：
工程类型：
施工期限：
主要施工内容：
2. 评估范围
评估内容：
评估对象：
评估依据：
3. 安全措施评估
3.1 施工现场安全措施评估
施工现场布置是否符合安全要求：
安全警示标识是否完善：
临时围挡是否牢固可靠：
施工材料是否符合安全规定：
是否有安全交底制度：
3.2 作业安全措施评估
各种施工作业是否设置安全纪律和安全防护措施：
高空作业是否设置防护网、安全绳等设施：
地下及近地面作业是否设置安全通风、检测仪器等设施：
施工人员是否配备个人防护用品：
3.3 特殊作业安全措施评估（如爆破、拆除、起重等）
特殊作业中是否制定详细的安全方案，并组织相关人员进行培训：
特殊作业前是否进行必要的试验或模拟演练：
特殊作业中是否严格遵守操作规程和安全操作要求：
4. 风险评估
4.1 风险识别
对施工中可能出现的主要风险进行识别：
4.2 风险评估
对识别到的风险进行评估，包括概率和影响程度评估：
4.3 风险控制措施
针对评估结果，制定相应的风险控制措施，并分配责任人：
5. 其他安全事项
其他需要特别注意的安全事项：
评估人员意见及签字：
以上是一个监理工程师安全评估表的范本，你可以根据实际情况进行修改和补充。
个人安全防护用品检查评价表(word文档良心出品)
表30 个人安全防护用品检查评价表（一）编号：A4.134中国南方电网有限责任公司基建工程安全文明施工检查评价标准表式（2011年版）表31 个人安全防护用品检查评价表（二）编号：A4.235表32 个人安全防护用品检查评价表（三）编号：A4.345 36检查项目 检查时间序号检 评 内 容标准分 实得分扣分原因防粉尘面罩、口罩1根据作业内容，选择防粉尘或有机气体防护面罩、口罩0.5 1所选用的防尘、防毒口罩，必须有国家指定的部门鉴定达到技术要 求方可使用0.3 在灰尘、烟雾及各种有毒气体的作业场所必须使用 0.2防噪声耳塞0.5 2在生产性噪声在 90dB 以上作业环境工作时，作业人员必须正确佩戴 防噪声耳塞 0.5 绝缘鞋（靴）1.5 每半年进行一次检验、试验，合格后方可使用0.3 使用前进行外观检查，无外伤、裂纹、漏洞、气泡、毛刺、划痕等缺陷0.2 使用绝缘鞋（靴）时应将裤管套入鞋筒内0.2 3避免接触尖锐物体、高温或腐蚀性物质0.3 使用后应将污物搽洗干净，干燥后撒上滑石粉放置平整，以防受损， 勿放于地上0.2 严禁将绝缘鞋挪作他用0.1 从事高压验电、装拆接地线、高压电气试验等有触电危险作业的人 员须穿绝缘鞋 0.2 绝缘手套1 每半年进行一次检验、试验，合格后方可使用，现场有检验、试验记录0.2 使用前进行外观检查，无外伤、裂纹、漏洞、气泡、毛刺、划痕等缺陷0.2 佩戴时应将衣袖口套进筒口内0.1 使用后，应将内外污物擦洗干净，待干燥后，撒上滑石粉放置平整， 以防受损，且勿放于地上 0.2 严禁将绝缘手套挪作他用0.1 从事高压验电、装拆接地线、高压电气试验等有触电危险的作业人 员必须佩戴绝缘手套 0.2 高压静电防护服1 产品应取得《特种劳动防护用品安全标志证书》，有“产品检验合格证”0.2 在邻近高压、强电场附近工作，作业人员应穿高压静电防护服，不 得将高压静电防护服作为等电位屏蔽服使用0.2 使用前应做外观检查，有无破损、开线，连接带有无断裂，连接带应 与服装面料有可靠连接。
13、表B.13安全防护( 高处作业检查评分表)
高处作业时拆装下的剩余物料未及时清运，任意放置或向下丢弃的，每一处扣2分
高处作业时未传递物件而是抛掷的，扣3分
所有施工交叉作业均示制定相应的安全措施，未指定专职人员进行检查和旁站监护的，扣5分
建筑物主要出入口未搭设大于通道宽度护头棚，棚顶未满铺不小于50mm厚脚手板的，每一处扣2分
密目式安全立网未选用绿色或蓝色，安全网未定期清理，不整齐、不清洁的，扣2分
3
安全带
高处作业人员未按规定系挂安全带，每人扣2分
5
安全带系挂不符合要求，每人扣2分
安全带质量不符合现行国家相关标准的要求，每一条扣5分
北
地
凡在坠落高度距基准面2米（含2米）以上施工作业，在无法采取可靠防护措施的情况下，未正确使用安全带的，每发现一人扣2分
长宽比应不大于1.5：1；
临边未设置不低于1.5米的防护栏杆，栏杆内侧设置硬质材料挡板的，扣5分
移动过程中平台上站人的，扣10分
11
电梯井操作平台
北地
未采用落地式支撑体系或未使用14#及以上型号工字钢支撑的，每一处扣5分
5
操作平台搭设未编制专项施工方案的，扣5分
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
操作平台的材质不符合规范要求，扣10分
未编制安全技术方案的，扣10分
承载面积超过10痛的，扣10分
高度超过5米的或未设防护栏杆和爬梯的，扣5分
移动过程中平台上站人的，扣5分
10
悬挑式物料钢平台
未编制专项施工方案或未经设计计算，扣10分
悬挑式钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，未设置在建筑物结构
施工现场安全防护周检查评分表
4.安全网规格、材质不符合要求，扣10分
5.安全网未取得安全标志，扣10分
10
3
安全带
1.高空作业未系安全带，每人扣5分
2.安全带系挂不符合要求，每人扣3分
3.安全带不符合标准，每条扣2分
4.不按规定设置安全绳，扣5分
10
4
防尘口罩
钻孔、注浆、喷混凝土、切割、打磨等扬尘作业不戴防尘口罩，每人扣1分
1.高于2.0m的爬梯无防护笼等措施，每处扣5分
2.防护措施不符合要求或不严密，扣3分
7
7
通道口防护
1.无防护棚，扣7分
2.防护不严，每处扣2～3分
3.防护棚不牢固、材质不符合要求，每处扣3分
4.未在醒目位置设置安全警示标志牌，扣7分
7
8
高架桥面、车站主体结构顶面、建筑阳台、楼板、屋面等临边防护
1.临边无防护，每处扣5分
5
5
楼梯口、（电梯、管道、通风）井口、基坑成槽及其他预留洞口、坑井防护
1.无防护措施，扣7分
2.防护措施不符合要求或不严密，每处扣3分
3.防护设施未形成定型化、工具化，扣3分
4.电梯井、管道井、风道井内每隔两层（不大于10m）缺少一道平网，每处扣4分
5.未在醒目位置设置安全警示标识牌，扣7分
7
6
爬梯防护
7
10
攀Байду номын сангаас作业
1.移动式梯子的梯脚底部垫高使用，扣5分
2.折梯使用未有可靠拉撑装置，扣5分
3.梯子的制作质量或材质不符合要求，扣5分
5
11
悬空作业
1.悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠地安全设施，扣5分
安监部门工作评价标准表
安监部门工作评价标准表安监部门作为维护安全生产的管理部门，其职责是保障人民群众的生命财产安全。
为了提高安监部门的工作效率与质量，在实际工作中，需要制定一套合理的评价标准表。
以下是针对安监部门工作的评价标准表，以便对安监行业的从业人员进行评价及改进。
1. 安全培训• 1.1 制定安全生产教育培训计划• 1.2 将教育培训纳入工作任务，具体安排培训时间、地点、人员等信息• 1.3 培训的主要内容包括安全法律法规、职业卫生保护、安全生产管理等2. 安全检查• 2.1 制定安全检查计划，对企业进行定期检查• 2.2 检查内容包括安全生产管理制度、安全设施、危险源辨识与风险评估等方面• 2.3 检查后做出及时的整改指导意见3. 事故处理• 3.1 制定事故应急预案，及时处理突发事故，防止事故扩大化• 3.2 对重大事故进行调查分析，提出改进建议并跟踪落实• 3.3 对事故的流程记录、通报等要做到及时准确4. 安全评估• 4.1 对企业的安全生产进行初步评估，并给出改进建议• 4.2 对重大风险项目和场所进行安全评估，实现事故的预防和控制• 4.3 对参加安全评估企业做出评定，并公示评估结果5. 安全监管• 5.1 对重点企业和行业进行监管，严格执行应急预案和安全生产制度• 5.2 对安全生产违法行为进行查处，给出处罚意见和建议• 5.3 持续监控企业安全生产工作，必要时及时通报上级部门6. 安全救援• 6.1 制定应急响应预案，进行应急救援工作• 6.2 配备应急救援队伍，并确保救援队伍及设备的快速响应• 6.3 对重大事故进行现场救援，减少事故造成的伤害和损失7. 文件管理•7.1 对相关文件进行归档，建立档案管理制度•7.2 做好文件的保密工作，防止文件泄露•7.3 对文件进行检查、收集、处理、传送、储存等管理工作由以上的评价标准表，我们可以看到，安监部门工作需要从多个方面综合评判。
如此详细的各项评价标准表，使得安监部门的工作更加有针对性、科学化。
3-1-2安全管理检查评分表(续表)
持证上岗
未经培训从事施工、安全管理和特种作业业人员未持证上岗，每人扣2分
般
生产安全事故未按规定报告，扣10分
9
项
生产安全 事故处理
生产安全事故未按规定进行调查分析、制定防范措施，扣10分
10
目
未依法为施工作业人员办理保险，扣5分
主要施工区域、危险部位未按规定悬挂安全标志，扣2〜6分
安全管理检查评分表（续表）
GDAQ2030102-1||
JGJ 59—2011表B.1
序
椅杳项目
扣 分标准
应得
扣减
实得
号
分数
分数
分数
分包单位资质、资格、分包手续不全或失效，扣10分
7
分包单位
未签订安全生产协议书，扣5分
10
安全管理
分包合同、安全生产协议书，签字盖章手续不全，扣2〜6分
分包单位未按规定建立安全机构或未配备专职安全员，扣2〜6分
10
女全标志
未绘制现场安全标志布置图，扣3分
10
未按部位和现场设施的变化调整安全标志设置，扣2〜6分
未设置重大危险源公示牌，扣5分
小计
40
检查项目合计
100
检查人员（签名）
年
月
日
注：阶段检查评分时，专业监理工程师应参加检查，并签署意见。
各类安全检查表格范本
安全检查表检查人：检查时间：对生产过程及安全管理中可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行目为，以确定隐患或有害、危险因素或缺陷存在状态，以及它们转化为事故的条件，以制定整改措施，消除或控的制隐患和有害与危险因素，确保生产安全。
按照《安全生产管理制度》的要求认真检查，不放过任何可疑点。
对查出问题及时通知有关单位处要理，暂时无法处理得应督促有关单位采取有效的预防措施，并立即向安全环保处或公司领导报告。
求内见检查项目容计每日检查划检查方检查评价序检查项目检查标准法（或责任依据）符合不符合及主要问题人号1 、检查现场作业人员精神状况，有无饮酒上岗现象。
2 、检查工作现场是否清洁、有序、员工劳动防护用品穿戴是否符合要求。
3、检查厂区及施工生产场所地面有无烟头，吸烟行为。
4、检查公司机动车驾驶员有无饮酒待岗现象。
5 、各种通道是否畅通无阻，应急用具是否齐全可靠，各种用具是否定期维护保养，时刻1现场管理查现场处于备用状态等，查各种安全设施是否处于查记录正常状态。
6 、抽样检查固定生产设备安全状况。
7 、抽样检查手持生产设备安全状况。
8、抽样检查特种设备作业人员有无违章行为。
9 、抽样检查漏电保护措施落实情况。
10 、检查高处作业时，是否衣着灵便，禁止穿硬底鞋和带钉易滑鞋，在没有防护设施的高空和陡坡施工，必须按规定使用安全带，欢迎共阅安全带必须高挂低用，挂设点必须安全、可靠。
1、对公司易燃易爆、有毒有害场所、重大危险（源）点的警示标志和告知牌的完好情2 警示标志况。
查现场2、检维修施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志及安全围栏情况进行检查。
3其它厂外安全检查记录检查人：检查时间：目对生产过程及安全管理中可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不的安全行为，以确保隐患或有害、危险因素或缺陷存在状态，以及它们转化为事故的条件，以制定整改措施，消除或控制隐患和有害与危险因素，确保生产安全，使企业符合《安全生产管理制度》的要求。
安全检查报告表格
、其它
未占用人行通道。
地面干净无垃圾杂物，无积水积油。
易燃易爆场合不得使用明火,人员不得在非吸烟区内吸烟。
不得使用易燃液体清洗或拭擦机器、地面。
5、用电安全
柜（箱）以外不得有裸电体外露，装设在柜（箱）外表面或配电板上的电气元件，必须有可靠的屏护。
是否做好级漏电保护措施。
6、应急救援
疏散通道符合要求，标志明显，出口保持通畅。
工作业环境
较大危险和存在职业病危害因素的作业场所和设备设有醒目警示标志。
从业人员掌握应急措施和熟练使用应急器材。
4.消防安全
应急疏散通道保持畅通，指示灯、导向标等标识无损坏。
灭火器、消防栓处于划定的固定位置,相关配件齐全，可正常使用。
车间原材料、半成品、成品、工位器具、料箱摆放整齐、平稳、高度合适，
安全检查报告表格
年月检查人：
检查项目
检查内容
检查日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1O
1
1
1
2
1
3
14
1
5
1
6
1
7
18
19
2O
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
O
3
1
1防护用品
从业人员是否按岗位要求配备合格劳防用品并正确使用。
Z设备管理
设施设备是否按规定进行维护、保养。压力表、安全阀、防爆灯具等是否处于正常状态。
新安全检查评分表
新安全检查评分表建筑施工安全检查评分汇总表JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站暗监制工程安全生产时期核验表备注：1、本表格等级核定按时按时按照«建筑施工安全检查标准»〔JGJ59-2020〕第4、5章的要求实施。
2、本表格一式4份，分别由监督部门、施工单位、监理单位和建设单位存档备查。
工程安全生产竣工评定表备注：1、本表格等级核定按时按时按照«建筑施工安全检查标准»〔JGJ59-2020〕第4、5章的要求实施。
2、本表格一式4份，分别由监督部门、施工单位、监理单位和建设单位存档备查。
安全治理检查评分表〔一〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制安全治理检查评分表〔二〕JGJ59-2020安全治理检查评分表〔三〕JGJ59-2020文明施工检查评分表〔一〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制安全治理检查评分表〔二〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制文明施工检查评分表〔三〕JGJ59-2020扣件式钢管脚手架检查评分表〔一〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制扣件式钢管脚手架检查评分表〔二〕JGJ59-2020扣件式钢管脚手架检查评分表〔三〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制门式钢管脚手架检查评分表〔一〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制门式钢管脚手架检查评分表〔二〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制碗扣式钢管脚手架检查评分表〔一〕JGJ59-2020建筑施工安全检查用表 NO:3-5-1 碗扣式钢管脚手架检查评分表〔二〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表 NO:3-5-1 碗扣式钢管脚手架检查评分表〔二〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表〔三〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制满堂脚手架检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表NO：3-7-1满堂脚手架检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制悬挑式脚手架检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制悬挑式脚手架检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制附着式升降脚手架检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制附着式升降脚手架检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制附着式升降脚手架检查评分表〔三〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制高处作业吊篮检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制高处作业吊篮检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制基坑工程检查评分表〔一〕基坑工程检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制模板支架检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制模板支架检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制模板支架检查评分表〔三〕高处作业检查评分表〔一〕高处作业检查评分表〔二〕施工用电检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制施工用电检查评分表〔二〕施工用电检查评分表〔三〕建筑施工安全检查用表NO：3-15-1物料提升机检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表NO：3-15-1物料提升检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制物料提升机检查评分表〔三〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制施工降升机检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表NO：3-16-1施工升降机检查评分表〔二〕JGJ59-2020重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表NO：3-16-1 施工升降机检查评分表〔三〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表NO：3-17-1塔式起重机检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表NO：3-17-1 塔式起重检查评分表〔二〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表NO：3-17-1 塔式起重机检查评分表〔三〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制建筑施工安全检查用表NO：3-18-1起重吊装检查评分表〔一〕重庆市建设工程施工安全治理总站监制。
安全评估检查表（五篇范例）
安全评估检查表（五篇范例）第一篇：安全评估检查表公司及员工安全评估检查表年月日至年月日序号评估内容选项应得分实得分 1本季度是否发生安全性事件是□否□42公司高层是否足够重视反恐安全是□否□43反恐安全意识是否有普遍培训是□否□44主管及职员安全意识是否不断提高是□否□45是否公布并更新反恐应急举报电话是□否□46是否有建立完整人事档案并有身份识别是□否□47员工是否按规定佩带厂证/厂牌是□否□48新进员工是否有得到培训是□否□49保安是否熟知保安职责是□否□410进出人员/车辆是否被登记是□否□411携带物品进出厂门是否会被检查是□否□412是否在借助探测性器械检查是□否□413公司围墙是否损坏，照明是否足够是□否□414各闭路监控录像是否正常运行并保存45天是□否□415是否安装红外线报警器并有效监控是□否□416保安是否24小时值班并按规巡逻是□否□417是否全公司只有一个出口并有保安站岗是□否□418消防设施是否合理够用，通道是否畅通是□否□419员工是否携带私人物口进入车间，若有是否经过检查是□否□520是否安全举报机制并鼓励员工举报安全隐患是□否□521现场是否有必要的操作规范指导作业，设备是否经常点检和保养是□否□522是否有独立安全的出货台，且有监控设施是□否□523装柜前是否经过专要检查是□否□424公司是否有一套完整的反恐安全管理程序并有效运营行是□否□4合计总分：100实得分：批准：审核：制表：第二篇：化工行业通用安全检查表化工行业通用安全检查表作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：833更新日期：2009年06月26日一、总体要求(一)工厂设置(1)是否按工业企业卫生标准、防火标准进行设计?(2)遭受天灾(如暴风雨、落雷、地震)时采取什么措施?(3)附近有无发生火灾、爆炸、噪声、大气污染或水质污染的可能性?(4)公路铁路等交通情况，交叉路口有无专人看守?(5)发生事故时，与急救等有关单位(如汽车站、急救站、医院、消防队)的联系是否方便，效率如何?(6)工厂“三废”对周边社区的影响如何?(二)平面布置(1)从单元装置到厂界的安全距离是否足够，重要装置是否设置了围栅?(2)装置和生产车间所占位置离开公用工程、仓库、办公室、实验室是否有隔离区或处于火源的下风位置?(3)危险车间和装置是否与控制室、变电室隔开?(4)车间的内部空间是否按下述事项进行了考虑：物质的危险性、数量、运转条件、机器安全性等。
安全检查评定表格范文
不按规定佩戴安全帽的有一人扣1分
20
2
安全网
在建工程外侧未用密目安全网封闭的扣25分
安全网、规格、材质不符合要求的扣25分
安全网未取得建筑安全监督管理部门准用证的扣25分
25
3
安全带
每有一人未系安全带的扣5分
每有一人安全带系挂不符合要求的扣3分
安全带不符合标准每发现一条扣2分
支撑系统不符合设计要求的扣10分
10
3
立柱稳定
支撑模板的立柱材料不符合设计要求的扣6分
立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分
不按规定设置纵向支撑的扣4分
立柱间距不符合规定的扣10分
10
4
施工荷载
模板上施工荷载超过规定的扣10分
模板上堆料不均匀的扣5分
10
5
模板存放
大模板存放无防倾倒措施的扣5分
各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分
现场焚烧有毒、有害物质的扣5分
未建立施工不扰民措施的扣5分
8
小计
40
检查项目合计
100
模板工程安全检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保
证
项
目
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分
未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
施工用电（满分分值为10分）
物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）
塔吊（满分分值为10分）
起重吊装（满分分值为5分）
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安全报检书安监书评估表及安全防护表格集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-编号：建筑工程安全报监书工程名称宁阳县华丰镇华阳鑫居7#住宅楼建设单位（章）：泰安金阳房地产开发有限公司施工单位（章）：宁阳县邢庄建筑安装工程公司监理单位（章）：泰安瑞兴工程咨询有限公司泰安市建筑工程管理局监制安全报监须知一、建筑工程安全报监应提交下列资料：1、《建筑工程安全报监书》一式两份（网上下载）；2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份（网上下载。
备注：包括房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运责任保证书）；3、施工总平面布置图一份（加盖施工单位公章）；4、专项安全施工组织设计（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位负责人和技术负责人、监理单位项目总监分别填写意见并签字，加盖建设、监理、施工单位公章）；5、施工企业工人意外伤害保险单（原件及复印件，复印件加盖单位公章）；6、工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书；7、建筑安装工程安全防护、文明施工措施项目费用审核单两份（加盖建设、监理、施工单位公章、造价专业人员执业印章）；8、投标工程的造价书原件（备注：需提供银行出具的对账单或进帐单、税务发票原件及复印件，验退回企业）。
二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工；2、第二阶段（主体）：在建工程主体施工；3、第三阶段（装饰前）：主体完工，外装饰之前；4、第四阶段（竣工前）：屋面及内外装饰基本完工之前。
安全生产文明施工告知书为强化建筑安全监督管理，确保建筑施工现场安全生产和文明施工管理工作顺利有序进行，依据《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及《青岛市实施<山东省建筑工程安全生产管理规定>办法》等有关法律法规，对各方主体的主要职责和施工过程中管理的重点内容告知如下：一、工程开工前，施工单位必须会同建设、监理单位对周边环境进行安全评估；在施工期间，分阶段对工程的安全状况进行综合评定，采取有效措施消除安全隐患，并将评定结果报告当地建筑施工安全监督机构。
二、施工单位必须按照规定要求配备相应的专职安全管理人员，并穿戴全市统一的安全员服装。
三、工程开工前，建设单位应将安全生产、文明施工措施费用的100％拨付给施工单位，并凭发票和银行对账单办理安全报监手续。
四、建设单位应向施工单位提供安全生产、文明施工作业环境，及时提供地下管线和相邻建（构）筑物的有关资料；施工现场有多个施工单位的，应当有效协调安全生产、文明施工的管理工作。
不得要求施工单位在不具备安全生产条件下强行施工。
五、监理单位应审查施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案，并监督施工单位严格实施。
施工中，监理单位必须按规定进行安全检查，发现安全事故隐患，应督促施工单位及时整改，情况严重的，责成施工单位暂时停工；施工单位拒不整改或不停止施工的，应及时向建设行政主管部门报告。
六、深基坑工程必须符合青岛市建设委员会《深基坑工程管理规定》的要求。
深基坑坑顶周边在基坑深度2倍距离范围内，严禁设置塔机等大型设备和搭设职工宿舍。
七、对涉及地下暗挖工程、高大模板工程、30m以上高空作业工程的专项施工方案，施工单位必须按规定要求组成5人以上专家组，对已编制的安全专项施工方案进行论证审查，提出书面论证审查报告，并作为安全专项施工方案的附件。
施工单位根据论证审查报告对专项施工方案进行完善，并经施工单位技术负责人审批、监理单位总监理工程师签字确认后，按照方案组织实施，严禁随意变动经过审查的专项施工方案。
八、施工单位必须制定定期安全检查制度。
公司必须由分管经理组织每月不少于两次的安全检查；项目负责人必须组织工程技术人员、安全管理人员，并会同项目总监每周不少于一次的全面安全检查。
项目部应严格执行《安全管理从零工作法》，并如实填写日志。
九、施工单位必须制定安全教育培训制度。
在建工程必须按规定举办职工夜校,应在工程开工7日内开课，并将夜校的具体实施方案报当地建设行政主管部门。
十、项目经理、安全管理人员应经安全培训考核合格后，持证上岗。
特种作业人员必须持证上岗，证书原件应存放现场以备查验，并应按规定进行体检和年审。
十一、施工现场必须使用经登记注册的塔机等起重机械。
塔机等起重机械设备必须由具有起重设备安装专业承包资质的单位进行安装拆卸。
安装拆卸前，安装拆卸单位必须编制专项施工方案，按规定进行审批，并提前3日通过起重机械信息管理系统向当地建筑施工安全监督机构报告；安装完毕应经青岛市特种设备检验检测机构检验合格，并按规定进行检查验收后，方可使用；施工单位应当自建筑起重机械验收合格之日起30日内，到工程所在地建筑施工安全监督机构办理使用登记手续。
十二、建筑施工现场必须编制应急救援预案，备足应急物资、器材和车辆，确保领导班子、队伍、人员、措施等到位，并定期进行演练。
同时，要制定值班制度，安排专人值班，确保通讯畅通。
十三、施工企业必须严格按照《建筑施工现场管理标准》及《建筑施工现场管理标准图解》的要求进行管理。
新建围挡墙必须使用符合规定要求的彩色喷塑压型钢板；新建临建设施必须达到《建筑工程施工现场临建房屋技术规程》和《装配式轻型钢结构活动房屋标准图集》的要求；施工现场道路、加工区和生活区地面必须进行硬化。
十四、施工现场必须按规定使用定型化、工具化的安全防护设施。
标准化示范工地和建筑面积10000平方米以上的工程项目必须安装使用视频监控系统。
十五、施工现场必须配备《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《山东省建筑安全生产管理规定》、《青岛市实施<山东省建筑安全生产管理规定>办法》、《青岛市建筑工程文明施工管理若干规定》、“一标五规范”等有关建筑安全方面的法律法规、标准规范以及《建筑施工现场管理标准》、《建筑施工现场管理标准图解》、《建筑工程施工现场临建房屋技术规程》和《装配式轻型钢结构活动房屋标准图集》、《安全就是生命》VCD片、安全知识读本等。
十六、严格按照《青岛市建设工程施工企业管理考核办法》、《青岛市建设工程施工企业项目经理管理考核办法》、《青岛市工程监理企业和项目总监考核办法》的有关要求强化管理。
十七、按照《青岛市建筑工程文明施工管理若干规定》及环境保护等有关法律法规规定的要求，严格控制扬尘、噪音等污染源。
堆放、装卸、运输易产生扬尘污染的物料，应当采取遮盖、封闭、洒水等措施；晚上10：00至早晨6：00期间不得进行施工，中高考期间，晚上8：00至早晨6：00期间不得进行施工。
十八、建设单位在排放建筑垃圾前，应向环境卫生行政管理部门如实申报建筑垃圾排放计划。
建设单位必须按照排放计划确定的方式和期限排放建筑垃圾。
需要运输的，可以自行运输，也可以委托建筑垃圾运输经营单位运输。
建设单位现场负责人（签字）：施工单位项目经理（签字）：监理单位项目总监（签字）：2013 年 2 月 26 日工程概况安全监管人员施工单位现场管理人员一览表注：须填写施工现场管理人员情况项目经理签字：填表人：监理单位现场管理人员一览表注：须填写施工现场管理人员情况总监理工程师签字：填表人：施工现场特种作业人员持证上岗情况注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
安全报监押证人员登记表注：押证人员包括企业项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，塔吊司机、塔吊指挥工和电工的特殊工种作业人员操作证书施工现场起重机械设备使用计划注：起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等。
安全防护用具及用品使用计划注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
评定情评定情安评定情全事故建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称：华阳鑫居7#住宅楼工程工程地点：华丰镇泰安市建设委员会印制基本情况评估项目1、毗邻高压线的状况2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。
房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运责任保证书为进一步明确房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运工作管理职责，确保外运车辆的文明驾驶、安全清洁、不撒不漏，为我市奥运会帆船赛的顺利举办创造良好的外部环境，有关责任主体共同签订本保证书，并保证严格执行各项条款，自觉接受、配合有关部门的监督检查，任何一方违反任何条款，均自愿接受政府的处罚和媒体曝光。
第一条车辆外运前，车辆运输单位要严格按照市政府《关于进一步加强道路交通安全管理的通告》的有关要求，到公安交通管理部门办理车辆通行证，并严格按照指定的时间、路线行驶，没有办理的，建设单位、总承包单位、基坑开挖单位一律不得招用。
第二条建设单位、监理单位、总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要认真遵守市建管局《关于迅速开展房屋建筑工地土石方施工运输秩序专项整治活动的紧急通知》的相关要求，对照各自管理职责，切实做好土石方等建筑垃圾外运的各项管理工作。
第三条建设单位要依法对工程的土石方开挖、支护以及外运施工作业进行发包，进行招投标，办理安全、质量报监和施工许可证，签订正规承包合同。
第四条基坑开挖前，建设单位、总承包单位、基坑开挖单位要严格遵守市建管局的有关规定，在建筑工地大门内侧安装新型车辆冲刷装置。
第五条外运土石方等建筑垃圾前，建设单位必须与总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位签订土石方等建筑垃圾清运协议，并上报市建管局安监站备案。
协议的内容应包括：工程概况、土石方等建筑垃圾数量、清运日期、运输车辆单位、车辆数量和牌号、运输行走路线、卸放地点以及行车安全、防漏防污措施等。
第六条外运土石方等建筑垃圾前，建设单位应按规定向垃圾管理部门办理建筑垃圾处置许可手续。
第七条外运土石方等建筑垃圾时，车辆运输单位要严格控制土石方等建筑垃圾装运高度，要确保平整，高度一律不得超过车厢挡板；要使用帆布或安全密目网等进行严密覆盖，不得出现土石方等建筑垃圾外露现象，确保不撒漏。
第八条外运土石方等建筑垃圾时，总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要设专人每天对每辆出场运输车辆进行逐一逐项登记，并做好保管和存档，以备主管部门检查。