新《病历书写基本规范》系列讲座
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2024病历书写基本规范讲座
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
2024病历书写基本规范讲座
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：
间隔时间
3-4
3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16
30-42
30-42
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
2024病历书写基本规范讲座
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：
间隔时间
3-4
3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16
30-42
30-42
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
《新病历书写规范》PPT课件
第三条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。
第四条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，
字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2021/3/8
4
第五条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间 ，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。如：慢 性
2021/3/8
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（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器， 脊柱，四肢，神经系统等。
（七）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检 查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成。
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族 、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间 、病史陈述者。
2021/3/8
8
• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征 ）及持续时间。
记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上 不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项 时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不 超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。
居家医疗护理
病历书写基本规范
2021/3/8
1
患者住院期间为了使用方便，可如下排序：
• 1、体温单
病历书写基本规范培训讲座
• 扩大了病历的范围 • 明确了病历书写的原则 • 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准
用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。
• 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹（在法律在将被
视为篡改病历----法律文书是 严肃的，否则无法律效 力 ）。
正确修改： 糜烂 袁梅芳10.13 ......注意有无 破溃出血...…
料，造成患者损害的， 4. 直接侵入患者身体侵犯隐私，
应当承担侵权责任。
如又创检查、诊疗：内窥镜等；
5. 医方擅自允许实习生观摩对患 者的诊疗过程；
6. 未经患者同意公开其病历资料 及有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
处置及效果 注意医疗行为的“印证”
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。
• 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹（在法律在将被
视为篡改病历----法律文书是 严肃的，否则无法律效 力 ）。
正确修改： 糜烂 袁梅芳10.13 ......注意有无 破溃出血...…
料，造成患者损害的， 4. 直接侵入患者身体侵犯隐私，
应当承担侵权责任。
如又创检查、诊疗：内窥镜等；
5. 医方擅自允许实习生观摩对患 者的诊疗过程；
6. 未经患者同意公开其病历资料 及有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
处置及效果 注意医疗行为的“印证”
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
解读病历书写基本规范培训课件
解读病历书写基本规范
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• 入院记录十项。有五项进行 了修订。
解读病历书写基本规范
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第三章 住院病历书写内容及要求
第二十二条病程记录
完善首次病程记录 （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或 值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小 时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊 讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 提出了 拟诊讨论 重点提出了三方面的具体要求
范（试行）》（卫医发〔2002〕 190号）同时废止。
解读病历书写基本规范
4
修订前后主要变化
• 2002《病历书写基本规范（试行）》 四章 三十六条。
2010年修订后
• 《病历书写基本规范》五章 三十八条 。 删除了试行，增加了一章 两条
解读病历书写基本规范
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主要修订内容
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、 病程记录（重点）。
• 完善 • 第十二条：门急诊病历首页内容应当包
括患者姓名、性别、出生年月日、民族、 婚姻状况、执业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目。 • 要求具体到出生年月日
解读病历书写基本规范
14
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
• 新增第十五条 急诊留观记录是急诊患者 因病情需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。
解读病历书写基本规范
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现病史细化内容
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。
• 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描 述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
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▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
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信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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病历书写基本规范解读培训课件
第一章 基本要求
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺 ，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
本院规定： 试用期、规培医生可以书写病历； 进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病
《病历书写基本规范》解读
怀化市中医医院质控科
nc120
病历是医疗活动全过程的真实记录, 不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗 质量的优劣；反映医、技、护各环节管 理和诊治水平的高低；反映医疗机构及 其医务人员医疗行为的正误。
还是临床医、教、研工作不可或 缺的重要行为根据和宝贵文献资料。 更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈 判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决 等的重要书证和主要证据来源。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医 务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
新病历书写规范解读PPT课件
医疗大数据应用
人工智能在医疗领域的应用
通过对医疗大数据的挖掘和分析，未来医 疗服务将更加精准和科学，有助于提高治 疗效果和降低医疗成本。
人工智能技术将在医疗领域发挥越来越重 要的作用，如辅助诊断、智能监控等，提 高医疗服务的效率和准确性。
THANKS
感谢观看
学习方式
通过讲座、案例分析、模拟练习 等方式，使医务人员全面掌握新 病历书写规范。
病历书写的监督和检查
监督方式
定期对病历书写进行检查、抽查，确保病历书写符合规范要 求。
检查内容
检查病历书写的完整性、准确性、规范性等方面，及时发现 和纠正问题。
病历书写的反馈和改进
反馈方式
通过定期的反馈会议、意见箱等方式 ，收集医务人员对病历书写的意见和 建议。
格式统一化
新病历书写规范采用统一的标准和格式，提高病 历质量，便于医疗质量的评估和管理。
更新及时
新病历书写规范能够及时适应新的诊疗技术和要 求，满足临床需求。
新旧病历书写规范的区别
内容差异
新病历书写规范在内容上更加全面、详细，覆盖了患者的病史、 体格检查、实验室检查、影像学检查等多个方面。
格式差异
现病史
详细记录患者发病时间、病情变化、 诊疗经过及结果等。
体格检查
包括一般情况、生命体征、皮肤、 淋巴结、心肺听诊等。
病历的书写格式
实验室检查及特殊检查
记录检查结果及异常指标。
治疗计划
包括治疗方案、用药情况、注意事项等。
诊断
根据患者病情和检查结果，给出明确的诊断 结论。
随访建议
根据患者病情，给出相应的随访时间和建议。
病历的填写要求
内容真实准确
病历内容应真实反映患 者的病情和诊疗过程，
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写基本规范培训讲座课件ppt精品模板分享(带动画)
病历书写与法律法规的关系
病历书写是医疗 纠纷处理的重要 依据
病历书写是医疗 质量评估的重要 指标
病历书写是医生 诊断和治疗的重 要参考
病历书写是患者 了解病情的重要 途径
病历书写的基本规
03
范
病历书写的格式规范
页面设置：纸张大小、页边距、 字体、字号等
病历结构：封面、目录、正文 等
正文格式：病史记录、诊断分 析、医嘱等
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病历书写基本规范培训讲座课 件ppt
汇报人：
目 录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 病 历 书 写 的 重 要 性 03 病 历 书 写 的 基 本 规 范 04 病 历 书 写 的 内 容 要 点 05 病 历 书 写 的 常 见 错 误 与 防 范 06 病 历 书 写 与 医 疗 质 量 控 制
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加强法律法规宣传教育：加强对医护人 员的法律法规宣传教育，提高医护人员 的法律意识和法律素养，减少因法律意 识不足导致的医疗纠纷。
YOUR LOGO患沟通：建立良好的医患关系， 提高患者对医生的信任度和满意度，减 少因沟通不畅导致的医疗纠纷。
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完善医疗质量监控体系：通过加强医疗 质量控制和评估，及时发现并纠正医疗 过程中的问题，提高医疗质量和安全水 平。
建立医疗纠纷处理机制：建立完善的医 疗纠纷处理机制，包括投诉渠道、调解 程序、仲裁机构等，确保医疗纠纷得到 及时、公正、合理的解决。
诊断结论：包括诊断名称、诊断 依据、诊断结果等信息
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检查报告：包括检查日期、检查 项目、检查结果等信息
新版《病历书写规范》 ppt课件
入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区 床号
住院号
姓名
性别 年龄 科别
床号
入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章 病历的格式与内容
【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名 称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、 结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状 或体征原因待查” （增加内容）。
第二章 病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师 ）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删 除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
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东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
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病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
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指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
新病历书写基本规范系列讲座
电病历的法律规定
电子病历的合法性和认可度
电子病历需要符合相关法律法规和标准，确保其真实性和可 靠性。同时，电子病历也需要获得患者和医疗机构的认可和 信任。
电子病历的书写规范和标准
电子病历需要按照相应的书写规范和标准进行书写，包括内 容、格式、用词等方面。同时，医疗机构也需要建立相应的 电子病历管理制度和技术保障措施。
李护士，某大型三甲医院临床护士，具有多年的临床实践经验，熟悉病历书 写的基本规范和实践操作，将与张医生共同授课。
02
病历书写的重要性
病历的作用
记录患者病情和诊疗过程
病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，包括症状、体征、检查结果、诊断、治疗方案等信息。
提供法律依据
病历作为医疗活动的记录，可以作为法律依据，为医疗事故、纠纷等问题的处理提供证据。
文字不规范，格式不规范 ，不符合相关规定要求。
04
病历书写的实践技巧
病史询问技巧
系统性询问
医生应系统地询问患者的 病史，包括症状、既往史 、家族史、个人史等各个 方面。
围绕主诉询问
在询问病史时，医生应围 绕患者的主要症状进行询 问，并逐步展开。
鉴别诊断
医生在询问病史时，应关 注鉴别诊断要点，以便更 好地判断病情。
提高工作效率
规范的病历书写能够缩短医生书写 病历的时间，提高工作效率，同时 方便医生快速了解患者病情，提高 诊疗速度。
03
病历书写的基本要求
文字规范
文字书写应清晰、工整、易读，避免使用简化字和自造字； 使用医学术语，避免使用不规范的俗语，以免引起误解。
内容结构
病历首页
患者基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、 体格检查、诊断及鉴别诊断、
新病历书写基本规范(附件)
原则上不允许，但面临现实问题
患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式
3、使用外购药品的病历记载问题
原则上不用外购药品，但面临现实问题
仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查
4、尸检交待和建议的病历记载问题
尸检交待过程要在病程中记录 请患方签字确认是否尸检 患方拒绝签字怎么办？ —— 如实记录，双签字
总结
病历记载病人信息
病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败
医务人员都要理解病历的价值
变革时代对病历书写的影响
（一）管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准
病历质量与医院等级、考核的关系
管理观念变革催生病历新内容
手术安全核查记录体现新管理理念
服务模式变革决定病历篇幅增减
护理记录的繁简变化体现服务模式变化
印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。
经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。
后果
原鉴定因使用伪造病历而无效；
伪造的手术记录作废；
原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；
医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手 术记录本按最多赔偿2－3万元）
警示
病历伪造是最不能容忍的恶劣行为
拒绝是“取得了”还是“不能取得” 本条文回避了李莉云问题
谁是“负责人”？谁是“授权的负责人”
是否应当建立授权决策制度 应当明确决策标准——一般医务人员标准
3.关于打印病历的警示
打印病历不被承认是电子病历
新病历书写基本规范系列讲座
写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿
关于病历的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的角度）
1、病历复印问题
主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？
新《规范》法律措辞明显不严谨 立规者实际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”
1.关于会诊记录的警示
《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万
4、严格的时限要求
病历必须在规定的时间内完成
首次病程：8小时
住院记录：24小时
首次查房：48小时
出院记录：出院24小时内
手术记录：术后24小时
术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日
抢救记录：抢救后6小时
死亡记录：死亡后24小时
死亡讨论：死亡后一周
如何写好病历？
（提高篇——写好一份法律文书）
案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级 大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病 历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体， 然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提 前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、 出院这两天书写，书写效率大大提高了。
27） 增加《有创诊疗操作记录》（22-9）
新增内容要求
关于病历的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的角度）
1、病历复印问题
主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？
新《规范》法律措辞明显不严谨 立规者实际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”
1.关于会诊记录的警示
《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万
4、严格的时限要求
病历必须在规定的时间内完成
首次病程：8小时
住院记录：24小时
首次查房：48小时
出院记录：出院24小时内
手术记录：术后24小时
术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日
抢救记录：抢救后6小时
死亡记录：死亡后24小时
死亡讨论：死亡后一周
如何写好病历？
（提高篇——写好一份法律文书）
案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级 大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病 历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体， 然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提 前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、 出院这两天书写，书写效率大大提高了。
27） 增加《有创诊疗操作记录》（22-9）
新增内容要求