最新肌松药应用和监测
肌松药的规范应用与拮抗及监测(NXPowerLite)
临床意义：运动神经末梢释放可超过正常需要量的 4～5倍，不发生衰减。处于非去极化或琥珀胆碱的Ⅱ相阻 滞可释放的Ach减少，甚至耗竭，强直刺激反应不能保持 而发生衰减。停止强直刺激后，Ach的合成、动员加快， 肌肉颤搐反应幅度超过强直前一倍，谓之强直后易化现象， 一般60s消失。去极化阻滞时，接头前膜Ach释放的正反馈 效应不被常用量的去极化肌松药阻断。强直刺激反应可维 持而不出现衰减。临床上即根据有无衰减及强直后易化现 象，判断去极化阻滞或非去极化阻滞
肾功能正常者为1.06 相应恢复指数18.5与12.5。 影响的大致范围为30％左右。对罗库溴铵 药效动力学的影响则无维库溴铵如此之大， 甚至有报道认为基本无影响
医学ppt
27
肝功能不全
※肌松药不能代偿性从肾脏代谢与 排除，因而其作用时效延长非常显著， 且肝功能损害程度不同，此药临床作 用时效个体差异更大
◆去极化肌松药与其后所给非去极化肌 松药阻滞效应间的相互影响
◆预注非去极化肌松药与其后所给去极 化肌松药间的相互影响
医学ppt
31
◆非去极化肌松药与其后所给去极化 肌松药间的相互影响
◆不同非去极化肌松药间的相互影响 化学结构同类非去极化肌松药先后混用 化学结构不同类非去极化肌松药先后混用 化学结构同类非去极化肌松药同时混用 化学结构不同类非去极化肌松药同时混用
医学ppt
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临床问题
将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加 肌松药的指标，容易使此类药物应用量过大，尤 其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手 术所需肌松程度维持TOF中T1为10%左右，此指 标取自于尺神经-拇内收肌颤搐反应
医学ppt
22
临床问题
膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物 种类的差异，但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收 肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求，膈肌 松弛程度却明显不如胸腹部肌肉，或者并未松弛， 麻醉浅或手术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩， 形成自主呼吸
第8章肌松药的临床监测
• (2)低血钾，不用非去极化肌松剂，以免
肌松持续过久，导致长时不呼吸。
•2.神经-肌肉疾患或其他有关疾病：
• (1)肌萎缩性侧索硬化或下运动神经元疾病。
不宜应用非去极化肌松剂，用后肌麻痹持续时 间延长。
• (2)眼球开放性外伤，不用去极化肌松剂，
以免增升眼压。
•
(3)低温：非去极化肌松剂，能延长肌松时间； 用去极化肌松剂，有可能使血钾上升。
以防止在咽喉保护性反射被抑制情况下可 能产生返流误吸，尤其在饱胃、上消化道 出血、消化道梗阻及分娩的病人。
肌松药气管插管量起效与时效
快速气管插管的肌松药量及时效
(二)起效时间与肌松强度(维持时间)
• 在其它条件相同时肌松药的起效与强度成反比。
• 在一定范围内,同一种药用量与起效时间成正比。
• 增加肌松药量和用预给药方法可以缩短起效时间，增大药量在缩
第二节 肌松药的不良反应
• 对自主神经系统的兴奋或抑制 • 组胺释放 • 去极化肌松药 的不良反应
一、自主神经系统作用
肌松药产生迷走神经阻滞作用。 琥珀胆碱可兴奋自主神经节，对其前已使 用阿托品的病人可引起血压升高和心动过 速，反之则引起血压下降和心动过缓；后 者见于儿童，特别是在距首次静注琥珀胆 碱5min后再追加给药时更易发生心动过缓， 甚至引起心脏停搏，但在其前先静注阿托 品、硫喷妥钠、神经节阻滞药及非去极化 肌松药，对此有预防作用。
(4)重症肌无力，两类肌松剂的应用，都须慎 重，最好不用。
• (5)肌无力综合征：对两类肌松剂．都较
敏感(尤其非去极化肌松剂，多出现高度敏Байду номын сангаас感)。
• (6)肌强直综合征：不能应用肌松剂，如
肌松药的临床应用和肌松监测课件(PPT演示)
新型肌松药物的作用机制和 特点
新型肌松药物通过不同的作用机制实现肌松作用， 具有更好的安全性和有效性，如罗库溴铵等。
新型肌松药物的临床应用 前景
新型肌松药物在外科手术、重症监护等领域 具有广阔的临床应用前景，有望为临床提供 更多更好的治疗选择。
未来发展趋势预测
肌松药的个性化治疗
随着精准医疗的发展，未来肌松药的治疗将更加个性化，根据不同 患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
优点
操作简便、可重复性好、结果客 观。
缺点
对肌肉质量和收缩力量有一定要 求，可能受到外界干扰。
肌电图监测
原理
01
记录肌肉电活动，包括肌纤维动作电位和肌电总和电位等，反
映神经肌肉系统功能状态。
优点
02
灵敏度高、可定量评估肌松程度。
缺点
03
操作相对复杂、需要专业解读。
其他监测技术
力学监测
通过测量肌肉收缩产生的力量来评估肌松程度，如握力监测等。
心理支持策略与方法
建立良好的医患关系
医生应主动与患者沟通，了解其心理需求和困惑，给予及 时解答和引导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
实施心理干预
针对患者出现的焦虑、抑郁等心理问题，医生可采取心理 疏导、认知行为疗法等心理干预措施，帮助患者调整心态， 积极面对治疗。
鼓励家属参与心理支持
家属是患者心理支持的重要来源，医生应鼓励家属积极参 与患者的心理支持过程，给予患者更多的关爱和支持。
维库溴铵
维库溴铵也是一种非去极化肌松药，作用与阿曲库铵相似，但起效略 慢，适用于肝肾功能不全患者。
罗库溴铵
罗库溴铵是一种新型非去极化肌松药，起效迅速，作用时间长，且心 血管副作用较小，适用于老年患者和心血管功能不稳定患者。
肌松药的应用-临床操作指导
肌松药的应用-临床操作指导肌松药的应用：（一）应用范围1.配合硫喷妥钠快速诱导，便于气管内插管操作，常选用琥珀胆碱。
2.要求肌松及人工通气的手术。
医|学教育网搜集整理3.用于复合麻醉以减少麻醉药物用量，帮助维持浅全麻状态和制动作用。
4.作为辅助治疗用，如控制寒颤、惊厥，消除机械呼吸时的呼吸对抗现象等。
（二）注意事项1.肌松药对自发呼吸肌都有不同程度的抑制或呼吸消失，必须同时施行扶助或控制呼吸以维持有效的通气，为了呼吸管理方便，应作气管插管。
2.注意药物相互作用：①不同类型肌松药不宜伍用，只有待先用者作用完全消失后才可用另一种。
②多数吸入麻醉药有增强非去极化类肌松药的作用。
③普鲁卡因静脉滴注可增强琥珀胆碱的作用，因二者都是由假性胆碱酯酶水解。
④神经节阻滞药，抗生素（如新霉素、链霉素、多粘菌素、庆大霉素、卡那霉素），抗心律失常药（如奎尼丁、心得安、普鲁卡因酰胺）均能增强非去极化类肌松药作用。
3.注意疾病的影响①营养不良、水电解质及酸碱失衡、休克、低温、肝肾功能不全、肌无力等疾患的病人对肌松药都很敏感，应慎重选择不同类型肌松药和严格控制剂量。
②管箭毒能引起组织胺释放，有支气管哮喘和过敏体质的病人应禁用。
三碘季胺酚和氨酰胆碱大部经肾排泄，肾功不良者应禁用。
③琥珀胆碱可引起短暂的血钾增高，于大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心搏骤停，应予禁用。
此外，因升高眼压于青光眼病人亦应禁用。
4.残留肌松作用的处理术后因残留肌松作用而引起呼吸抑制时，应坚持有效的人工通气，对非去极化类可使用抗胆碱酯酶药拮抗，同时要消除其它因素的影响。
肌松药及肌松监测和拮抗
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测肌松药是一类常用于麻醉手术中的药物，通过阻断神经肌肉信号传导，使患者的肌肉松弛，达到手术需要的效果。
但是，肌松药也具有一定的潜在风险，因此需要对其作用进行监测，以保证手术的安全和有效性。
一、神经肌肉传导监测：肌松药的主要作用是阻断神经肌肉接头的神经肌肉传导，使肌肉松弛。
在手术过程中，可以通过监测肌肉的反应来评估肌松药的效果。
常用的监测方法包括肌电图（EMG）、人工触发肌电传导监测（TOF）等。
这些监测方法可以通过测量肌肉的电活动来判断肌松药的作用程度，从而调整肌松药的剂量。
二、呼吸监测：肌松药能够通过阻断呼吸肌肉的神经肌肉传导，导致呼吸肌肉麻痹，从而影响患者的呼吸功能。
为了保证患者的呼吸安全，需要进行呼吸监测。
常用的呼吸监测指标包括呼吸频率、氧饱和度（SpO2）等。
通过对呼吸监测指标的监测，可以及时发现呼吸功能异常，采取相应的措施，如进行辅助通气等。
三、血压、心率监测：肌松药的应用可能会导致循环动力学的变化，如血压的下降、心率的改变等。
为了及时发现和处理这些循环动力学的变化，需要进行血压、心率监测。
常用的监测方法包括无创血压监测、心电图（ECG）等。
通过对血压、心率的监测，可以判断循环动力学的变化，及时调整药物的使用和剂量，保证患者的循环稳定。
四、肌张力监测：肌松药的应用会导致患者的肌肉松弛，为了评估肌松的程度和调整肌肉松弛药的剂量，需要进行肌张力监测。
目前，常用的肌张力监测方法包括神经肌肉电刺激监测、加权肌张力监测等。
通过对肌张力的监测，可以判断肌松的程度，及时调整肌松药的使用和剂量。
总之，监测肌松药的作用是保证手术的安全和有效性的重要手段。
通过监测神经肌肉传导、呼吸、血压心率以及肌张力等指标，可以评估肌松药的作用程度，及时调整药物的使用和剂量，确保手术过程中患者的生命体征和功能的稳定和安全。
在肌松药的应用过程中，医护人员应密切监测并及时调整相关参数，以确保患者的安全。
肌松药的临床应用和肌松监测
根据不同手术和患者情况，通过肌松监测结果，医生可以选择更加合适的肌松药 物，提高手术效果。
预测和预防肌松药物的并发症
预测肌松药物过量风险
通过实时监测肌肉松弛程度，医生可以及时发现肌松药物过量的迹象，从而采取措施预防并发症的发 生。
及肌松药物引起的各种并发症，如呼吸抑制、心律失 常等。
肌松药的临床应用和肌松 监测
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肌松药的临床应用 • 肌松监测的方法和指标 • 肌松监测的临床意义 • 肌松监测的未来发展
01
CATALOGUE
引言
肌松药的定义和作用
01
肌松药是一种用于抑制神经肌肉 传导的药物，通过阻断神经信号 传递到肌肉，使肌肉松弛。
02
CATALOGUE
肌松药的临床应用
手术麻醉
手术麻醉过程中使用肌松药可以有效地抑制患者的自主呼吸，使手术操作更加顺利 ，减少手术并发症。
肌松药可以降低患者的应激反应，减轻手术过程中的疼痛感，提高患者的舒适度。
在全身麻醉过程中，肌松药可以辅助其他麻醉药物，使患者快速进入麻醉状态，缩 短手术时间。
治疗。
在呼吸机治疗过程中，肌松药可 以减轻患者的呼吸肌疲劳和疼痛
感，提高患者的舒适度。
肌松药还可以协助呼吸机治疗过 程中的其他治疗措施，如肺复张
、气道管理等。
神经肌肉疾病的诊断和治疗
对于神经肌肉疾病患者，肌松药可用 于诊断和治疗，如重症肌无力、肌无 力综合征等。
在治疗神经肌肉疾病时，肌松药可以 缓解患者的肌肉疼痛和痉挛症状，提 高患者的生活质量。
02
肌松药在临床上的应用广泛，主 要用于手术麻醉、重症监护、呼 吸机辅助呼吸等领域。
肌松药的临床使用与监测
接头前膜Ach受体 接头前膜Ach受体
作用：通过正反馈机制使神经肌肉能适应高频的刺激 作用： 产生强制收缩， ，产生强制收缩，非去极化肌松药阻断了这种正反馈 的作用， 的作用，从而引起强制刺激后衰减
接头外肌纤维膜Ach受体 接头外肌纤维膜Ach受体
被认为是非成熟的胚胎期受体，可以和Ach或 被认为是非成熟的胚胎期受体，可以和Ach或 琥珀胆碱结合，致非选择性阳离子通道开放， 钾外流，但不会引起运动，长期制动的病人这 种离子通道增生，琥珀胆碱可引起这类病人严 重的高钾血症，另外这种受体可以同肌松药结 合，故肌松药的消耗增加，用量增大。
Na Na 电压门 控闸门 Na
时 间 门 控 闸 门
静息状态
激活状态
去极化肌松 状态
非竞争性阻滞
离子通道阻滞：直接阻塞离子通道，使终板膜无法去极 离子通道阻滞：直接阻塞离子通道， 化 开放性阻滞（大多数肌松药为开放性，通道 开放性阻滞（大多数肌松药为开放性， 开放，进入通道内部引起阻滞） 开放，进入通道内部引起阻滞） 闭合性阻滞
肌松药的临床使用与监测
冉 然
一、神经肌肉兴奋的传递
运动中枢 全麻药
脊髓前角 运动神经元 运 动 神 经 神经肌肉接头 肌松药 局麻药
肌肉兴奋收缩
二、神经肌肉接头
1.Ach 的释放
运动神经末梢
2.终板电位的形成（化学门控阳 2.终板电位的形成（ 终板电位的形成 MEPP EPP） EPP） 通道开放 3.肌兴奋-收缩（EPP 3.肌兴奋 收缩（ 肌兴奋局部电 电压门控Na通道开放 流 电压门控Na通道开放 T管 动作电位 终末池 Ca释放 Ca释放 收缩） 收缩） 4.神经肌肉兴奋的终止 4.神经肌肉兴奋的终止
四、神经肌肉兴奋传递功能监测方法
肌松药的临床应用解读
肌松药的临床应用解读肌松药是一类常用于临床麻醉和重症监护中的药物，具有产生肌肉松弛效果的特点。
它们通过作用于神经-肌肉接头，阻断神经冲动传导，从而产生肌肉松弛作用。
本文将就肌松药的临床应用进行解读，并探讨其在不同情况下的使用。
一、麻醉中的肌松药应用在麻醉中，肌松药被广泛应用于手术过程中，旨在使患者肌肉松弛，便于外科手术操作。
肌松药的选择应根据手术部位、手术类型、患者的身体状况等因素进行。
常见的肌松药有苯溴铵、琥珀库铵和罗库溴铵等。
在麻醉中，肌松药的使用需要根据具体情况进行剂量控制，以避免出现过度肌松或有效松弛不足的情况。
二、重症监护中的肌松药应用在重症监护中心，肌松药的应用主要用于气管插管患者的机械通气支持。
通过给予肌松药物，可以完全松弛患者的呼吸肌，避免患者出现不同步呼吸、自主呼吸造成机械通气的困难。
此外，肌松药还可以配合神经肌肉阻滞剂使用，从而提供更好的机械通气效果。
三、肌松药在临床急救中的应用在一些临床急救场景中，肌松药也拥有重要的应用价值。
例如，在进行紧急气管插管时，肌松药可以迅速达到肌肉松弛的效果，方便医生进行气管插管操作。
此时，肌松药的选择和使用剂量需要根据患者的具体情况，如年龄、体重、呼吸状况等因素进行权衡。
四、肌松药的应用注意事项在使用肌松药时，医生需要密切监测患者的生命体征和肌松效果，并根据需要进行调整。
此外，肌松药的使用需要慎重，应权衡其风险与益处。
因为过度使用肌松药可能导致呼吸肌麻痹、低血压等不良反应。
因此，使用肌松药应慎重，确保患者的安全和合理使用。
综上所述，肌松药在临床中具有广泛的应用。
在麻醉、重症监护和急救等场景下，正确和恰当地使用肌松药可以提供更好的治疗效果。
然而，对于肌松药的使用，医生需要谨慎考虑患者的具体情况，并根据需要进行剂量调整，以确保患者的安全和治疗效果。
肌松药的规范应用与拮抗及监测(nxpowerlite)
特殊人群用药
孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群使用 肌松药时需特别注意用药安全，根据患者 病情和药物性质制定合理的用药方案。
禁忌症与慎用情况
对于存在严重肝肾功能不全、重症肌无 力等疾病的患者，应谨慎使用肌松药， 避免加重患者病情或引发不良反应。
03
肌松药拮抗策略
拮抗剂种类及作用原理
胆碱酯酶抑制剂
通过抑制胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的水解，从而增加突触间 隙中乙酰胆碱的浓度，拮抗非去极化肌松药的作用。
06
总结与展望
本次项目成果回顾
1 2 3
肌松药使用规范制定
通过深入研究和实践，我们成功制定了肌松药的 规范应用指南，为临床医生提供了明确的用药指 导。
拮抗剂应用方案优化
针对肌松药的拮抗问题，我们进行了大量实验和 数据分析，提出了优化的拮抗剂应用方案，有效 提高了拮抗效果。
监测方法改进
在肌松药使用过程中，我们改进了监测方法，采 用了更加灵敏、准确的监测技术，确保患者用药 安全。
给药途径及时间选择
给药途径
肌松药可通过静脉注射、肌肉注射等途径给药，需根据药物性质和患者情况选 择合适的给药途径。
给药时间
肌松药的给药时间需根据手术进程和患者情况灵活调整，通常在麻醉诱导后或 手术开始前给予。
联合用药注意事项
药物相互作用
肌松药与其他药物可能存在相互作用，如与 抗生素、利尿剂等合用可能增加肌松药的毒 性反应，需加强监测和调整用药方案。
加速度仪法
利用加速度仪测量肌肉收 缩时产生的加速度变化， 间接反映神经肌肉传导功 能。
机械测定法
通过测量肌肉收缩时产生 的力量或位移，评估神经 肌肉传导功能。
药效学评价指标解读
01
肌松药及肌松监测和拮抗
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
顺式阿曲库铵 (赛机宁®)
插管剂量 mg/Kg
3ED95 0.15
插管剂量 mg/Kg
2-12岁儿童
（阿片类麻醉）
0.10
插管时间 （sec）
120
阻滞90%时间 （min）
1.7 （1.3-2.7）
临床作用时间 min
21.5±2.4 20±5
老年组
72±5 57.8±16.3
126±16
5.0±0.9
25.5±3.7 22±5
Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg
P
0.0001 NS
0.008 NS
0.006 NS
2021/11/14
16
Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.
prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofo/h1e4tics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.
21
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵)
－恢复可预测性优于罗库溴铵(Ⅲ)
丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁®)肌松恢复(TOF 比值恢复到75%) 优于罗库溴铵
Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and
【术中监测】肌松药药理及监测
谢 谢
1、药物相互作用 2、神经肌肉疾病 3、麻醉药种类，麻醉深度 4、人体结构与脏器功能
十一、不同肌群对于肌松药的敏感性
比拇内收肌不敏感的肌群 膈肌、喉肌 比拇内收肌敏感的肌群 上气道肌群
十二、肌松监测
为什么要进行监测 科学合理用药及指导术后应用拮抗药 保证手术肌松要求 减少术后残余肌松和不良反应
直接测定随意肌的张力抬头、握力、睁眼、伸舌
测定呼吸运动（潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气最 大负压、横膈运动、机械通气时呼气平台压）
外周神经刺激器
十四、肌张力监测仪组成
神经刺激器 肌张力显示仪
十六、维库溴胺的量效反应
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
十七、拇内收肌与膈肌的神经肌肉阻滞
麻醉诱导
Thiopental
Supramaximal Tracheal stimulation Intubation
Intense blockade
手术中
Moderate blockade
Reversal
in recovery
room
Single Twitch
1.0 Hz
0.1 Hz
TOF
?!
PTC
In case of tactile or visual evaluation
DBS
1、神经刺激器（北京、上海） 2、肌张力监测仪（北京） 3、Organon 麻醉机附件
肌松药药理及监测
一、肌松药作用部位
神经肌肉接头不是中枢性 肌松药无镇静镇痛与麻醉作用
Synapse
二、肌松药的临床应用
1、气管插管 2、术中肌松 3、机械通气时消除人机通气抵抗 4、治疗痉挛性疾病
三、肌松药分类
肌松药的临床使用与监测PPT课件
对于需要长期使用呼吸机的患者， 合理使用肌松药可以降低呼吸机
相关性肺损伤的风险。
使用肌松药时需注意患者的通气 功能和血流动力学状态，避免出 现通气过度或血流动力学不稳定。
其他临床应用场景
肌松药在临床中还有多种应用场 景，如神经肌肉疾病、破伤风、
痉挛等。
在这些应用场景中，肌松药可以 缓解肌肉紧张和痉挛，改善患者
03
联合用药策略
针对某些特殊病情，可能需要将肌松药与其他药物联合使用，以提高疗
效或降低不良反应的风险。联合用药策略需要根据患者的具体情况进行
评估和制定。
肌松药与其他药物的相互作用研究
药物相互作用机制
肌松药与其他药物在体内的相互作用机制复杂，可能涉及药物的 代谢、排泄和药效等多个方面。
潜在的药物相互作用
肌松药的作用机制
总结词
肌松药的作用机制主要涉及神经肌肉接头的突触后膜，通过与乙酰胆碱受体结合，抑制神经冲动向肌肉传递，导 致肌肉松弛。
详细描述
肌松药主要作用于神经肌肉接头的突触后膜，该膜上存在乙酰胆碱受体。当乙酰胆碱与受体结合时，突触后膜发 生去极化，导致动作电位产生，进而引发肌肉收缩。肌松药通过与乙酰胆碱受体结合，阻止乙酰胆碱与受体结合， 从而抑制神经冲动向肌肉传递，导致肌肉松弛。
些特性对于药物的合理使用和临床效果具有重要影响。
02
肌松药的临床应用
手术麻醉中的使用
手术麻醉中，肌松药主要用于 松弛肌肉，减少手术操作难度， 便于手术进行。
肌松药的使用可以有效降低手 术过程中的应激反应，减少患 者痛苦，提高手术安全性。
肌松药在手术麻醉中需合理选 择，根据手术类型和患者情况， 选择适当的肌松药和剂量。
长期或大量使用肌松药可能对神经肌肉产生损伤，导致肌肉无力、萎缩等症状。 为预防神经肌肉损伤，应尽量减少肌松药的使用时间和剂量，同时对患者进行密 切监测。
肌松药的临床应用和肌松监测
沒有肌松監測的情況下如何避免患者回病房時仍有肌松殘餘 使用無蓄積作用的中時效肌松藥 正確的使用肌松拮抗 抬頭5s，握力測試：TOF＝0.7 “壓舌板試驗”: TOF=0.9
臨床有效時間 （min）
消除
120 腎臟為主
M受體作用
有
蓄積
有
派庫溴銨 0.07－0.1
3-4 100－160
腎臟為主 無 有
潘庫溴銨和派庫溴銨
術後發生肌松殘餘的比例很高，TOF<0.7
如果病人需在手術當天拔管，應謹慎使用 長時效肌松藥
維庫溴銨、羅庫溴銨和瑞庫溴銨
維庫溴銨
插管劑量 （mg/kg）
松的作用增強。
聯合使用肌松藥
聯合使用肌松藥的原則：先使用短時效肌 松藥，後 使用長時效肌松藥。
非去極化肌松藥複合使用的臨床意義：
1. 協同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量； 2. 降低不良反應，減少組胺釋放和心血管系統的影響； 3. 加快藥物起效時間； 4. 降低病人的醫療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。
肌松藥的臨床應用和肌松 監測
肌松藥的歷史
1516年，Peter Martyr d’Anghera 記載了箭毒。 1811年，Bancraft 等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死。 1857－1866年，Bernard證明箭毒作用於運動神經系統。 1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙醯膽鹼引起的肌肉收
縮。
神經肌肉興奮的傳遞
神經－肌肉接頭的結構
軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜； 接頭後膜即終板膜是肌纖維在改部位的增後部分； 介於其間的突觸間隙。
肌松藥的作用機制
肌肉松弛药诊疗规范
肌肉松弛药诊疗规范
【肌松药的临床应用】
1.肌松药是全麻中的重要辅助药，全麻诱导时便于气管内插管和在术中保持良好肌肉松弛。
使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。
使用肌松药必须注意呼吸管理，根据肌松程度作辅助或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。
2,肌松药适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，以及治疗痉挛性症状等。
3.每一个肌松药均有其药理学特性，使用时要结合病情，根据手术需要，病人病理生理特点，伍用的麻醉药和治疗用药选用适当的肌松药和合理的用量。
【去极化肌松药与非去极化肌松药心血管不良反应】
由于组胺释放，自主神经节阻滞，交感神经兴奋和心脏毒草碱样受体阻滞等因素所致阿曲库钱3倍的E队量可引起明显组胺释放。
泮库浪镂可引起心率增快，血压升高。
琥珀胆碱可使心动过缓及心律不齐。
上述作用与药量和注药速度有关。
【肌松药适应证与禁忌证】
（一）琥珀胆碱
适应证：全麻诱导插管。
禁忌证：青光眼，高钾血症，挤压综合征，烧伤，截瘫等。
（二）非去极化肌松药
适应证：依手术时间长短选择相应肌松药作为麻醉诱导插管及维持肌松使用。
禁忌证：变态体质，哮喘禁用阿曲库钱、美维松。
心动过速和顽固难治性高血压病人不宜选用泮库澳钱。
肾功能衰竭病人除阿曲库镂，顺阿曲库钱外，对主要经肾排泄的肌松药如哌库漠镂，维库澳钱可延长消除半衰期，时效延长，应慎用。
维库澳钱，罗库澳钱主要经肝代谢，胆汁排出，肝病使其时效延长。
肌松剂的应用和肌松监测改
3 到若基在础琥值珀的酰1胆0%碱或肌20松%作）用，部给分予消非除去时极（化如肌T松OF药的T1恢复 作用不增强反而有可能减弱。
二 先用非去极化肌松剂对后用去极 化肌松剂效应的影响
临床常用的肌松药
琥珀酰胆碱－优点：
起效迅速，60s可提供良好的插管条件。
超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人 即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时 SpO2>90％。（困难插管）
临床常用的肌松药
琥珀酰胆碱－缺点：
无满意的拮抗药； 反复静注易产生II相阻滞； 引起肌纤维成束收缩：眼压、颅内压和胃内压增 高，术后肌痛； 在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染 和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，
为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先 用非去极化肌松剂
非去极化肌松剂作用减弱时，为延长肌松 效果而给予去极化肌松剂
二（1）为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐 而先用非去极化肌松剂
临床现象－ 麻醉诱导时在给予琥珀酰胆碱之前 先预注小剂量非去极化肌松药：减少或消除肌肉 束颤搐的程度。
小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化 肌松药的起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时 间缩短。因此，使用非去极化肌松药预处理，其后所给予 的去极化肌松药的剂量比单独使用时增加一倍，才能获得 去极化肌松药应有的时效。 预注间隔时间以3分钟为宜。
神经肌肉传递功能监测
主观监测
➢ 清醒的患者：直接测定随意肌的肌力，如抬头、 握手、睁眼、伸舌等;
➢ 麻醉未醒的患者：间接测定呼吸运动如潮气量、 肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压。
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。
肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。
但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。
许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。
一、全麻期间肌松监测的意义(1)决定最佳的气管内导管插管时机。
(2)维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。
(3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II相阻滞作出正确诊断。
(4)合理使用药物，可节省肌松药量。
(5)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。
(6)指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。
(7)对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用的监测方法1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。
脉冲宽度0.2-0.3ms，单相正弦波，电池使用时间长。
理想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。
输出电压300-400V，当皮肤阻抗为0-2.5千欧姆时，输出电流25-50mA，最大电流60-80mA。
但末梢较冷时．皮肤阻抗增大(＞2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。
远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。
对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。
此方法系客观指标，主观评价的方法。
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非去极化肌松药用于快速诱导
罗库溴铵，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg －60s。
瑞库溴铵，1－1.5mg/kg－－60－70s。 小剂量预注法。
术中肌松维持
中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；
甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢 产物的药物作用（罗库溴铵除外）；
影响肌松药作用的因素
药物因素 免疫抑制剂：增强 茶碱类药物 ：增强 激素：不确定 其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断
药、利尿剂
影响肌松药作用的因素
酸碱平衡： 呼吸性酸中毒可使 肌松拮抗困难 再箭毒化 对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小
影响肌松药作用的因素
低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用， 可能机制:
减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人 绝对制动。
肌松药在ICU中应用的特点
应用时间长；
病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；
同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；
“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA），哮喘、多 脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。
缩。
肌松药的临床应用
气管插管：
琥珀胆碱的优点：
起效迅速，<60s，饱胃病人的快速插管；
良好的插管条件；
超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人即使不 给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO2>90％。（困 难插管）
琥珀胆碱的缺点：
无满意的拮抗药； 反复静注易产生II相阻滞； 引起肌纤维成束收缩； 术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛； 在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤
联合使用肌松药的一些注意：
手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。
1 II相阻滞 2 时效改变
先用长时效肌松药，再用短时效肌松药： 不能取得预想效果
肌松药联合应用的必要性正在日益减少
影响肌松药作用的因素
药物因素
吸入全麻药：增强， 抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物） 抗惊厥药物 ：减弱（苯妥英钠和卡马西平等 ） 钙通道阻断药 ：增强（维拉帕米 ） 蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）
苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。 （Hoffman消除和酶解）来自苄异喹晽类肌松药 的缺点：
组胺释放。 N－甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时
会引起惊厥。
肌松药在ICU中的使用
目的：
实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压 过高，实施特殊呼吸机治疗。
降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供 。
影响运动神经的传导； 影响乙酰胆碱的合成、储存或移动； 影响乙酰胆碱的释放和突触传递； 抑制胆碱酯酶； 影响肌肉收缩； 影响细胞的复极； 改变药物的代谢
影响肌松药作用的因素
其他： 肝肾功能 自身免疫性疾病： 年龄：婴儿，小儿，成人，老年人 性别：女性对肌松药更敏感
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
长 的 时 间 隧 道，袅
肌松药应用和监测
肌松药的历史
1516年，Peter Martyr d’Anghera 记载了箭毒。 1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。 1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收
松的作用增强。
联合使用肌松药
联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌 松药，后 使用长时效肌松药。
非去极化肌松药复合使用的临床意义：
1. 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 2. 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 3. 加快药物起效时间； 4. 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。
缩短肌松药起效时间
增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药
联合使用肌松药
琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持
非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相 加。
不同类非去极化肌松药协同作用的机制：
1. N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同， 2. 突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同； 3. 一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学； 4. 对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维