负压封闭引流治疗骨科感染性伤口的护理体会

负压封闭引流治疗骨科感染性伤口的护理体会
随着工业的迅猛发展，交通事故及各类工作意外频发导致骨折及合并大面积创面缺损、感染等病例逐年递增。

尽管现代医学发展突飞猛进，但临床上对于大面积创面合并重度感染的治疗仍十分棘手。

负压封闭引流能彻底去除腔隙和创面分泌物及坏死组织，操作简单方便，临床效果很好。

其封闭结构可有效避免交叉感染，负压能刺激肉芽组织的生长，为软组织修复提供良好的条件。

但负压环境有利于厌氧菌生长。

2011年至今，我们应用VSD结合敏感抗生素灌注治疗骨科软组织感染、缺损38例，现报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料从2010年8月～2012年8月，我院骨科应用VSD结合抗生素灌注对我院存在的骨科创面感染进行治疗，病例有38例，男26例，女12例，年龄18～72岁，平均43岁。

创面经久不愈的时间范围从伤后4w～1年。

患者的创面大小不一，平均面积为9.2cm×7.50cm。

患者的病情分类如下：①22例软组织感染、缺损，肉芽组织生长少，颜色灰暗，骨外露；②8例为慢性骨髓炎患者。

术后内固定物取出后感染4例；③8例为术后内固定物未取出感染者，但采用其他方法治疗后效果差者。

1.2手术方法及技术材料：武汉维斯第医用有限公司提供的全套VSD材料。

方法：首先对创面彻底清创，必要时扩创，骨髓炎的可开窗减压，手术原则为保证无引流死腔。

置引流管及冲洗管，采用VSD覆盖，衔接负压吸引器，维持125～450mmHg负压。

根据术前及术后细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素，据此调整灌注液中抗生素的种类及浓度，如果暂无药敏结果，可采用庆大霉素盐水（0.9%氯化钠100ml加24万U庆大霉素）灌洗。

患者一般连续应用2～3次VSD护创材料，使用敏感抗生素持续灌注5～6d/次，直至创面为新鲜肉芽组织且无坏死组织，再行手术修复。

2 护理措施
2.1术前护理
2.1.1密切观察患者的病情变化该类患者均为高能量损伤导致，病情复杂且随时有加重可能，甚至可因感染并发症、其他的迟发性病变而随时危及患者生命，因此在临床上需密切观察患者生命体征及病情变化。

对感染严重的患者，可取创面深部的脓性分泌物，对分泌物进行细菌培养及药物敏感试验，依据药物敏感试验的结果合理应用抗生素，并采取相应的护理措施。

2.1.2积极控制基础疾病首先是慢性消耗性疾病，如结核病、糖尿病，此类患者的创面愈合能力较差，除处理局部创面外，还需营养支持治疗，为机体组织细胞的再生提供营养支持。

糖尿病患者需要特别注意，因为控制欠佳的血糖可直接导致其创面难以愈合，甚至感染创面不断扩大。

因此糖尿病患者血糖控制情况
对于后续治疗影响巨大。

2.1.3心理护理此类患者多经历过创伤应激，由于感染导致治疗时间延长，患者常常对手术有顾虑、治疗过程中的剧烈疼痛及后遗症等也常导致患者紧张恐惧和悲观[1]。

故应针对患者的心理困境，进行积极的心理疏导，从而消除患者内心的恐惧，使其积极配合手术及术后的治疗和护理。

值得注意的是，必须根据患者的性别、年龄、文化程度、职业等，给予个性化的心理护理以提高护理效果。

2.2术后护理
2.2.1基础护理：术后严密观察患者的生命体征及创缘皮肤情况，注意观察皮肤颜色、患肢末梢血运、肿胀及感觉运动等情况。

做好皮肤护理，常更换患者的体位，预防压疮，注意观察骶尾部及足跟等易受压的部位；抬高患肢，定时翻身拍背，指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症；注意各引流管接头连接是否良好，有无受压、扭曲，引流管固定是否牢靠，放置是否合理。

2.2.2 VSD的觀察和护理：①引流管的选择。

首先引流管长短应适宜，长度为90～120cm，过长则引流死腔增大，影响引流效果，过短停留在引流管内的引流液会返流而污染手术创面[2]。

其次引流管质地软硬适中，太硬则可能在负压是由于管子顶住加剧患者创面的疼痛，太软则在术后持续负压吸引中因管腔易塌陷而无法达到吸引效果；②勤观察负压。

VSD最重要的环节是术后治疗，故保持有效的负压是VSD成败的关键，负压存在时敷料显现管形，引流管内有液体柱流动；在无引流液引出时，可通过负压值判断负压泵的运转情况。

负压失败时VSD敷料薄膜下出现积液、积气，应给予立即处理。

负压失败最常见原因是封闭不严，这种情况下及时报告医师处理；③引流管的护理。

每天清晨在无菌操作情况下更换引流装置，此时应仔细观察引流液的性质、容积、颜色等指标，努力保持引流管通畅，对引流液逆流，堵塞、漏气及大出血等并发症的发生一定要高度警惕[3]。

2.2.3创面的护理使用VSD后创面一般不需要换药，但每天应观察敷膜覆盖区有无形成张力性水疱，避免过度牵拉皮肤薄膜覆盖区可以避免部分张力性水疱的形成[4]。

此外，由于长时间的负压引流，部皮肤受引流管压迫也可能导致皮肤出现水疱、破溃等，故护理时应适当调整引流管的位置。

2.2.4营养支持及电解质紊乱的观察和护理术后患者一般食欲较差，蛋白质及电解质补充不足且渗出液中大量丢失，极易导致低血钾、低血钠及负氮平衡等电解质紊乱。

因此应指导患者合理膳食，进食高蛋白、高热量、富含维生素类食物和蔬菜水果，加强营养补充。

还应严密监测电解质及蛋白质等，进行针对性治疗，有效保持负氮平衡及避免水电解质紊乱。

感染的观察：虽使用VSD可明显降低患者感染率，但仍需采取防治措施。

观察引流液的颜色变化，无味、呈淡红或暗红均属正常。

若体温持续升高，提示创面引流无效或有感染加重的可能。

同时，VSD使得创面处于负压且相对隔离的状态，抗厌氧菌治疗亦不可忽视。

疼痛的观察和护理：术后常规应用止痛泵以缓解患者的疼痛，同时安慰鼓励患者，转移其注意力。

少数患者的睡眠受疼痛的刺激及负压泵的噪音影响较大，可应用镇静药物，以保证患者充足的休息和睡眠。

患者突发疼痛加重时，应考虑负压值过大或感染加重的可能，应及时处理，或酌情降低负压值，待患者能耐受后，再逐渐增加负压值，直至维持正常值。

康复锻炼的护理：指导患者及早进行远端关节的功能锻炼及局部的肌肉收缩，防止关节僵直、肌肉萎缩等并发症的发生，患者肢体的功能锻炼以主动活动、按摩和理疗为主[5]。

3 结果
VSD治疗后，创面肉芽组织新鲜、平坦、红润，毛细血管丰富，创面无明显水肿患者猿愿例；创面出现草黄绿分泌物患者员例，给予全身抗感染及再次行清创VSD引流术，肉芽组织生长良好。

未出现创面感染加重或骨髓炎等。

所有患者均于治疗后行二期植皮术并全部存活。

中远期随访结果显示患肢功能恢复良好，创面愈合平整，色泽与正常肤色接近，质地柔软且弹性良好，无明显感觉异常，生活及工作无明显影响。

4 讨论
通过我科的临床应用结果也证实了VSD在治疗感染性创面的优越性。

VSD 可利用高负压，彻底清除创面炎性渗出物及残余坏死组织，增加创面局部的血液循环，刺激局部肉芽组织的增生，加速创面愈合，同时也降低患者的住院费用，减少患者换药的痛苦[6]。

VSD的应用体会及护理要点如下：①早期合理应用：对于创面小、无明显感染或无严重感染威胁的损伤，则应谨慎选择，且不可盲目滥用；②保持适当的体位：使引流管通畅，灾杂阅敷料及引流管无受压打折，负压源机器运转良好；③维持恒定的负压，保持持续有效的引流：充分引流可防止皮下积血、积液，防止皮瓣张力过大，促进肉芽组织生长，有效控制感染；④密切观察患肢皮温、血运及引流液的变化，術后圆源澡以内引流液相对较多，以后逐渐减少，早期以鲜血为主，后期则以淡红色或淡黄色渗出液为主；⑤密切监测凝血功能：术前及治疗过程中密切监测凝血功能，避免由于负压吸引导致凝血功能异常的患者失血过多[7]；⑥配合抗感染治疗：VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不可忽视；⑦注意疼痛的观察与护理：了解疼痛的性质，如疼痛未减轻反而加重，应考虑有感染加重的可能或负压值过大，应及时给予处理；⑧防止负氮平衡的发生：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，促进创面愈合。

参考文献：
[1]周鸿雁，郑小敏，杨志明，等.VSD负压引流敷料治疗重大毁损创伤患者的护理[J].援现代中西医结合杂志，2009，18（3）：320-321.
[2]高文援负压封闭引流（VSD）治疗损伤感染创面的护理观察[J].中国医药导报，2008，5（15）：140-141.
[3]赵万秋，钱火红.援外科创面封闭式负压引流的应用研究现状[J].解放军护理杂志，2007，24（3）：48-49，92.
[4]毛秀娟，王雪娟援一例慢性骨髓炎合并创面经久不愈合（VSD）负压封闭引流治疗的观察与护理[J].护士进修杂志，2008，23（22）：2109-2110.
[5]王丽，谢兴.负压封闭引流术在骨科感染创面治疗中的应用与护理[J].蚌埠医学院学报，2012，37（6）：735-737.
[6]石倩倩.VSD技术在创伤骨科临床应用中的护理[J].医学信息（中旬刊），2011，24（9）：4430-4431.
[7]喻爱喜，余国荣，邓凯，等援封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].中华显微外科杂志，2006，29（3）：219-220.编辑/哈涛。