最新病历书写基本规范PPT课件

◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 )
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
日)
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1
年1月1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002
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2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑Fra Baidu bibliotek油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
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3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
第五十五条 医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、 特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得 其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的 近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业 类别不相符的医学证明文件。
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二、中华人民共和国侵权责任法
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7、计算机打印病历：
• 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时 打印，由相应医务人员手写签名。
• 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印 的要求。
• 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打印并签名的病历不得修改。
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一.入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获 得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内
时内
24小时内入出院记录： 出院后24小
小时内
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24
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完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
◆与医疗行为相符
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6、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内
（鲁卫医字〔2010〕105号）
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• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章
病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书
书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录
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一、病历书写基本要求
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1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程记录 知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
病程记录
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录
入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
1、入院记录书写要求及内容
（1）患者一般情况：
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• 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以立即实施相应的医疗措施。
本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。
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• 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任
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第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定 医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
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第二部分 病历书写基本规范
• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
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4、权限（签名）:
• 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员 • 进修医务人员 • 手术记录、手术同意书…… • (模仿\代签名):
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5、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、 抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
病历书写基本规范
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主要内容
• 与病历相关法律法规、部门规章 • 山东省病历书写基本规范
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第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
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◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)
月1 )
《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 )
《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1 月1日)
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) 4
姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、
出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
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（2）主诉
●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项 ● 时间尽量准确