出院指导与随访管理持续改进表
出院指导出院随访的持续改进措施
出院指导出院随访的持续改进措施
出院指导和出院随访是医院对患者进行完善的关怀流程的一部分，旨
在帮助患者充分了解疾病的情况、掌握正确的自我管理方法、预防并发症
的发生，以及提供必要的帮助和支持。
在这两个环节中，持续改进措施是
非常重要的，可以不断提高患者对自身健康管理的意识和能力，最终提高
患者的生活质量和满意度。
一、出院指导持续改进措施：
1.患者教育：提供相关疾病知识的宣教资料，讲解医学术语和治疗方案。
针对患者的个人差异开展个体化教育，因为不同的患者有不同的学习
和理解水平。
2.沟通技巧：医务人员需要接受相应的培训，提高与患者交流的技巧，以便更好地传递信息和解答疑问。
采用简明扼要、语言通俗易懂的方式进
行讲解，避免使用过于专业化的术语。
5.多媒体应用：利用电子屏幕、网络平台等多媒体手段，向患者展示
相关健康知识和自我管理方法，以图文并茂的方式提高信息传递的效果。
二、出院随访持续改进措施：
2.多维度评估：设计科学、全面的评估表格，对患者的生活质量、生
活能力、心理状况等进行评估，从而更好地了解患者的需求和问题。
3.提供支持：根据随访评估结果，提供相应的支持和帮助，包括康复
训练、心理疏导、社会支持等方面的服务。
有条件的医院可以建立康复科、心理科等相关科室，为患者提供一对一的专业服务。
总而言之，出院指导和出院随访是医院关爱患者的重要环节，持续改进措施可以提高患者的自我管理能力和生活质量。
只有通过不断地优化和改进，才能更好地满足患者的需求，提供更高质量的医疗服务。
医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
护理_质量管理及持续改进记录表
护理质量管理与持续改良记录表科室：科年度：2013年护理质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。
2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改良方案，各质控员按职责定期进展检查并作好记录。
3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。
4、日常科室护理质量持续改良记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进展效果评价，由护士长审阅后签字。
5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进展认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进展总结。
科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：阳成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与平安管理。
包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训〔包括新进人员培训〕、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。
每月底对科室质量控制情况进展认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进展培训，不断持续改良。
护士长签字：年月日2013年度科护理质量目标1、床护比≥1:0.42、护理不良事件发生次数〔压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等〕≤20人次；护理严重过失、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、安康教育90%。
护士长签字：年月日年度科室护理质量控制方案按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改良，提高护理质量。
组长：阳〔主管护师〕。
副组长：侯茂华〔护师〕、静〔护师〕、欧敏〔护师〕小组成员：侯茂华〔护师〕、欧敏〔护师〕、周超琴〔护师〕、勋明〔护师〕、江利霞〔护士〕静〔护师〕、黄耀皿〔护师〕、徐春〔护师〕、维〔护师〕、林巧〔护师〕、丹〔护师〕小组职责：1、护理文书质控小组：侯茂华、静2、消毒隔离质控小组：林巧、成凤3、病区管理质控小组：勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、根底护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿7、护理技术操作质控小组：静/胡艳利、欧敏/王渝8、医嘱质控小组：维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英巧利10、培训：阳、欧敏等二、具体分工及职责：组长：阳全面负责全科护理质量及平安管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核心制度落实，定期检查。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表【范本模板】
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规,规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习,掌握情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理用Leabharlann 药肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％,骨科≤20％，头科≤30％,妇科≤15%
特殊药品管理,用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
出院随访记录表格
出院随访记录表格篇一：康复科出院患者随访记录表康复科出院患者随访记录表篇二：出院病人随访记录本出院病人随访记录本科室：————————年份: ————————使用说明一、本手册内容作为出院病人随访和预约诊疗的考核依据，必须按时如实填写；二、记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。
三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期3年。
四、按照出院病人随访制度的规定进行随访病人，对有关情况进行自查整改，年终进行总结。
目录1、出院病人随访制度2、特定病人重点随访记录3、科室随访年度总结4、出院病人随访登记表出院病人随访制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。
主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。
如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。
三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。
依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通工具，让患者安全地出院。
六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。
如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下，书写者签名。
出院患者随访的PDCA持续改进
出院患者随访的PDCA持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后与家庭，使住院病人的院外康复与继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务与指导，医院特实施出院病人随访制度。
P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一）随访不及时（二）随访病人不完全（三）随访信息漏填（四）随访方式单一（五）随访内容简单（六）随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施D 实施措施1办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系等项目。
2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。
3.随访方式除了常用的随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。
随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化与恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院与室医疗服务及医德医风的意见建议。
6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。
7.随访时间应根据病人病情与治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂与危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。
医务科应对各临床科室的出院病人信息登记与随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。
C阶段（出院患者随访工作检查）1.将出院患者随访登记本制订成册，科室留档。
2.定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改，并记录。
按季度做统计，列出常犯、易范错误，重点注意，修改。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
提高出院患者随访率持续改进项目讲解材料
通过随访，医院能够及时了解患者的 康复情况，提供必要的指导和支持， 从而提高患者的就医体验。
下一步工作计划
01
计划一：完善随访制度
02
对现有的随访制度进行全面审查，找出存在的问题和不足 ，并进行改进。
03
通过随访工作，深化医患之间的沟通与互动，增进彼此 之间的理解和信任。
未来目标是将出院患者的随访率提高至100%，确保每位 患者都能得到全面的关心和关注。
展望二：深化医患沟通与互动
在未来的工作中，医院应更加注重患者的个性化需求， 提供更加贴心、细致的服务，建立良好的医患关系。
THANKS
感谢观看
02
通过全程管理和精细化 服务，提高医疗服务质 量，提升患者满意度。
03
优化治疗方案，提高治 疗效果，降低复发率和 并发症发生率。
04
促进医院与患者之间的 互动和信任，增强医院 的社会责任感和品牌形 象。
02
持续改进项目计划
改进措施一：优化随访流程
总结词
优化随访流程
详细描述
通过简化随访流程，减少不必要的环节，提高随访效率。例如，优化随访申请 和审批流程，减少等待时间；整合随访资源和信息，方便医护人员快速获取患 者信息。
制定更加科学、合理的随访流程，确保每位出院患者都能 得到及时、有效的随访。
04
计划二：加强医护人员培训
05
对医护人员进行定期的随访知识和技能培训，提高他们的 专业水平。
06
培训内容应包括如何与患者沟通、如何评估患者的康复情 况以及如何提供有效的指导等。
对未来的展望
展望一：实现随访率全覆盖
为此，医院需要进一步加强多部门间的协作，完善随访 制度，提高随访工作的效率和质量。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
出院指导、出院随访的持续改进措施
出院指导、出院随访的持续改进措施2017年度医务科对出院指导与随访工作落实情况的督导总结及持续改进措施为提升医院的医疗服务质量、促进医患沟通和提高知名度，我院医务科本年度按季度对各临床科室的出院指导和出院随访制度的落实情况进行了督导检查。
一、具体检查情况如下：1.出院指导方面的落实情况：检查方法一为随机抽查出院小结，每次每科室各抽查8份病历。
检查的内容主要包括检查出院小结中的出院医嘱是否按照医院规定的《出院医嘱格式》书写。
检查方法二为电话追踪，每季度各科室随机抽查1名出院患者，电话询问主管医师是否在患者出院时面对面地向患者及其家属讲明了患者目前的病情，并对患者及其家属提供了出院指导，包括出院后服药的指导、出院后生活注意事项、门诊复诊具体时间、医院的联系方式等。
具体检查结果总结如下：1）出院小结方面：本年度共检查48份病历，均有出院记录，出院记录内容与病程记录一致，出院记录中均有出院医嘱。
其中20份病历中未书写复诊具体时间，21份出院医嘱中辅检复查时间未书写具体，21份病历中无康复指导的书写，20份病历中医院的联系方式未书写全。
2）电话追踪方面：本年度共电话追踪24名患者，其中未收到医师电话1名。
其中有2名患者家属回答患者在出院时主管医师未对患者进行面对面的出院指导，其中有10名患者家属回答患者在出院时患者医师未告知门诊复诊的具体时间，3名患者家属回答出院时患者主管医师未对患者及其家属交代患者出院后应注意的事项。
2.出院随访制度的落实情况：检查方法为电话追踪，每季度随机抽查2名出院患者，电话询问患者或其家属是否接到我院医师的电话询问患者病情，是否知道致电医师是谁，致电医师是否询问了患者服药情况，是否对患者的康复做出指导，有无预约具体的复诊时间。
具体检查结果如下：1）未收到医师电话1名。
2）不知道致电医师是谁2名。
3）无预约具体复诊时间5名。
4）对随访内容满意的5名。
5）对随访内容满意度一般的3名。
出院患者随访总结与改进措施
出院患者随访总结与改进措施为进一步加强医院行风作风建设，构建和谐社会，促进医患沟通，提升医疗服务质量，更好地了解患者对医院各方面工作的意见，我院制定并实施了《出院患者随访管理制度》。
自今年开展工作以来，目前已取得初步成效。
通过随访可以督促出院患者在日常生活及工作中坚持对自己病情有益的生活习惯，尽量避免使病情恶化的情况发生。
对于慢性疾病的病人，提醒其出院后继续服药及治疗，使疾病得到很好的控制。
随访制度将医院的服务延伸到病人出院之后，听取了广大病员群众的意见与建议，获取了指导医院发展、改善医院服务的第一手信息；通过回访，给病人送去他们急需的康复指导，让病人感受到医院的关心，提升了病员群众对我院的认知、认可度。
通过回访，将得到的信息进行分类、归纳、总结，针对一些具备共性的问题及时制定相应措施进行整改，将影响医院发展的不良因素降到最低，确保了医院服务质量持续改进。
通过回访，针对个别突出问题及时向病人解释、沟通，力争得到病人的理解，无形之中将流失的病人重新争取回了医院。
另一方面，我们针对这些问题及时反馈、整改，杜绝了同类事件再次发生。
近一个季度，我们共回访几百人次，病人及其家属对我们的回访工作非常欢迎、非常感激，同时也得到了一些患者的反馈信息。
通过患者反馈信息，发现出院指导及回访情况存在的一些问题： 1、出院回访中，使用了过多的医用术语，患者听不懂，造成院外治疗困难；以及患者打电话到科室，主管医生下班了没在科室，其他医生对患者情况又不了解。
这就造成了患者需要了解的信息不能及时的传达给患者。
2、病区设施老旧，环境脏乱，住院条件差，如夏季中央空调不凉快、室内潮湿等。
针对以上存在的问题，特对制度作出相应修改：1、出院指导中包括对患者及其家属口头交待与书面指导，尽量少使用医用术语，用通俗易懂的语句来表达。
除了把科室电话留给患者外，主管医生应把自己的私人联系方式（比如手机）告知患者。
这样才能更好的为病人提供服务，真正把《出院患者随访管理制度》落到实处。
提高出院患者随访率PDCA
次数 22 20 18 16 8 7 3
百分比% 累计百分比%
23.40%
23.40%
21.28%
44.68%
19.15%
63.83%
17.02%
80.85%
8.51%
89.36%
7.45%
96.81%
3.19%
100.00%
合计
94
100%
/
96.81% 100.00%
100%
90
89.36%
组员5 1 5 3 5 3 3 3 3 3 3 5 3 1 3 5 3
按照“5.3.1”评分原则打分，总分为30分，根据80/20原则，大于24分为主要因素
组员6 1 5 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 5 1
总分 10 30 16 30 14 16 14 16 14 14 28 14 10 14 28 16
90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
9.24% 47.80%
改善前
81.56%
目标值
PLAN阶段 › 原因分析
物
宣教内容枯燥单一
宣教物料
文字内容多
不完善
年度计划
未制定
无专人运营
新媒体工具
内容重复
使用复杂
拥挤
低
宣教张贴介绍少
宣告栏
使用医学术语多
法
环
资料单调
PLAN阶段 › 要因解析
要因
人 物
中要因
医护
患者/家属 宣教物料 回访系统 新媒体工具
小要因
2020年出院指导、出院随访的持续改进措施
作者：非成败作品编号：92032155GZ5702241547853215475102时间：2020.12.132017年度医务科对出院指导与随访工作落实情况的督导总结及持续改进措施2017年12月20日为了提升我院的医疗服务质量，促进医患沟通，提升我院的知名度，本年度我科就出院指导及出院随访制度的落实情况按季度对临床各科室进行了督导检查。
一、检查具体情况如下：1、出院指导方面的落实情况，检查方法一为随机抽查出院小结，每次每科各抽查8份病历。
检查的内容主要为出院小结中的出院医嘱是否按医院规定的《出院医嘱格式》书写；检查方法二为电话追踪，每季度各科室随机抽查出院患者1名，电话询问主管医师是否在患者出院时面对面的对患者及其家属讲明了患者目前的病情，并对患者及其家属行进了出院的指导，指导的内容包括出院后服药的指导，出院后生活注意事项，门诊复诊具体时间，医院的联系方式等。
具体检查结果总结如下：（1）出院小结方面，本年度共检查48份病历，均有出院记录，出院记录内容与病程记录一致，出院记录中均有出院医嘱，其中20分病历中无复诊具体时间的书写。
21份出院医嘱中辅检复查时间未书写具体，21份病历中无康复指导的书写，20份病历中医院的联系方式未书写全。
（2）电话追踪方面，本年度共电话追踪24名患者，其中未收到医师电话1名，其中有2名患者家属回答患者在出院时主管医师未对患者进行面对面的出院的指导，其中有10名患者家属回答患者在出院时患者医师未告知门诊复诊的具体时间，3名患者家属回答出院时患者主管医师未对患者及其家属交代患者出院后应注意的事项。
2、出院随访制度的落实情况，检查方法为电话追踪，每季度随机抽查两名出院患者，电话询问患者或其家属有无我院医师打电话询问患者病情，是否知道致电医师是谁？致电医师是否询问了患者服药情况？是否对患者的康复做出指导？有无预约具体的复诊时间？具体检查结果见下：（1）未收到医师电话1名;（2）不知道致电医师是谁2名;（3）无预约具体复诊时间5名;(4)对随访内容满意的5名;(5)对随访内容满意度一般的3名.二、比较分析1、情况见下表（表一、表二）表一表二2、存在问题的原因分析（1）与去年同比上升的有2项、下降的有8项，同比的有1项。
医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表
安
控制监督要有记录分析。
全
管
理
与
持
疗
质
量
安
全
4.5.4.1严格执行院内外会诊制度，有医师外出会诊符合管理制度与
管
20 流程，对重症与疑难患者实施多科联合会诊，会诊记录书写符合标准
理
。
与
持
4.5.5.1医院对患者的出院指导及随访有明确的制度与要求，经治医
续
21 师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导、生
4.5.6.2科室有明确的质量与安全指标（住院疾病的总例数、死亡例
数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；
24
单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指 标），科室定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗
医
服务能力与质量评价，有针对性的改进措施。持续改进的效果。各项
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者
16
充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴 性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性
率的定期分析和评价资料
4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。有肠道外营养疗法的规范 17 或指南，按处方配置肠道外营养注射剂，符合注射剂配置GMP规范要
要的信息支持。超常规、超剂量、新用途的用药方案履行知情告知。
*4.8.2.1有各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程。有重症
医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。对入住重症医
临床路
径与单
四
病种质 量管理
与持续
改进
4.3.4.1开展临床科研项目符合法律、法规和医学伦理，严格审批， 10 尊重患者知情选择权，相关人员知晓管理制度与审批程序管理的要求
出院患者随访记录表两篇
出院患者随访记录表两篇篇一：出院患者随访记录表一、基本信息患者姓名性别年龄住院号是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话主管医生责任护士入院时间出院时间手术日期手术名称出院诊断出院指导内容随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他随访方式：□电话□短信□电子邮件以上内容出院时填写二、随访记录2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师篇二：出院病人随访记录表出院病人随访记录表科室：————————年份:————————使用说明一、本手册内容作为出院病人随访和预约诊疗的考核依据，必须按时如实填写；二、记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。
三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期3年。
四、按照出院病人随访制度的规定进行随访病人，对有关情况进行自查整改，年终进行总结。
目录1、出院病人随访制度2、特定病人重点随访记录3、科室随访年度总结4、出院病人随访登记表出院病人随访制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。
主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。
如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。
三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。
依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通工具，让患者安全地出院。
六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。
加强出院患者健康教育和随访、预约管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
加强出院患者健康教育和随访、预约管理
2.预期目标
有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
3.监测结果
问题叙述
4.该项工作已能有序开展，医务科、质管科将定期对其执行情况进行检查，目前无需下一轮PDCA改进。
2.为使各科能更好地做随访、预约工作，医务科与信息科、质管科在电子病历系统上制作《出院病人住院信息登记表》，并指导导出方式，来指导随访预约工作。
检查(Check)
1.制度与登记本下发后，各科大多能及时按照制度要求做好随访、预约工作并作登记（登记材料具体见各科登记本）。但医务科、质管科在多次检查中发现部分科室随访工作不及时。
5.整改计划
1.制定出院患者随访、预约管理制度。
2.制作《出院随访登记本》记录随访情况。
3.与质管科、信息科在电子病历系统上制作《出院病人住院信息登记表》，以该表格为目录，指导随访预约工作。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.医务科参照上级医院相关制度，制定《出院患者随访、预约制度》。并制作《出院随访登记本》，将制度印在登记本首页背面，下发各科要求学习执行。该项工作自2010年10月中旬开始执行。
监测结果：出院随访以往有开展，但管理不规范、无登记。
问题叙述：1.拿到等级标准前，我院出院随访管理较为不规范，随访预约方式仅于返院复诊与定期小范围组织上门随访。
2.没有登记本记录。
3.没有相应的出院随访、预约制度。
4.原因分析
1.医师对出院患者随访工作不重视，随访方式单一。
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4. 培训医务人员出院患者出院指导与随访管理流程并考核。
5. 医务科不定期抽查相关工作，包括出院病人的出院指导、随访工作等。
检 查
（Check）
1. 检查《出院病人随访登记录》，看临记情况， 随机抽病人，检查医生有无及时登记、出院指导、随访工作等。
4.培训，提高认识。
5.加强监督检查。
实 施
（Do）
1.修订《出院指导与随访管理制度》，规定了临床科室的随访内容和临床科室的出院指导。
2.修订制作《出院病人随访记录本》，规定临床科室按照医院要求进行及时出院病人住院信息电子登记档案工作。
3. 信息系统更新，及时更新出院病人信息，相关科室及时对出院病人进行随访。
2.科室未安排专人负责专人负责出院病人信息登记工作，未及时按照医院要求进行更新。
3.科主任与护士长未能够及时监督。
4.主管医生因某些原因漏登记和记录不全。
3.相关科室重视程度不够，认识不足。
4.培训不到位.
计 划
（Plan）
1.修订《出院指导与管理制度》。
2. 修订制作《出院病人随访记录本》。
3.科室按照医院要求进行及时出院病人住院信息电子登记档案工作，对出院病人进行出院指导。
处 理
（Action）
1.患者出院指导与随访工纳入科室绩效考核中 ，对不符合要求的环节进行相应的扣罚。
2.按照出院病人指导与随访管理要求，对不及时上报、漏报，予以相关处罚 。
3.不断分析、总结，患者出院指导与随访，需要进一步的调研、探索，制定出符合要求的时间节点和努力的目标。
效果评价
医务人员重视程度有了提高，实现了网络监控功能，登记、出院指导、随访的情况有了持续的改进，提高了医疗质量和安全。
（出院指导与随访管理）持续改进记录表
负责单位
项目名称
出院指导与随访管理、处理不到位
改进方法
利用PDCA管理与统计手段
来源描述
检查发现《出院指导与随访管理制度》欠缺，临床科室出院指导与随访不到位等现象。
原因分析
1.原有的《出院指导与随访管理制度》内容不全，只规定了临床科室的随访内容，未规定临床科室的出院指导。