口腔门诊质控检查标准
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
口腔科医疗质量评价体系与考核标准(年季度)填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50 分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件 ) 及医疗救援任务。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质否定控考评为零分。
或倒3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当扣分月质控考评为零分。
（做4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评到打为零分。
√，做5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
不到6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
打×）7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
10岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。
度，内容包括：首诊负责制度，三级医师查房制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，手术分级管理制度，术前讨论制度，新技术、新项目准入制度，临床用血审核制度，抗菌药物分级管理制度，查对制度，手术安全核查制度，分级护理制度，危急值报告制度，危重患者抢救制度，死亡病例讨论制度，交接班制度，病历书写基本规范及管理制度，网络安全管理制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相5章制度。
口腔医院(口腔科)感染质量控制评价标准(2019年版)
1泡2泡3泡2 器械处理
回收清洗 保 包装及灭菌 物品存放 工作 少的口腔门诊
物品存放 ，消毒灭菌 将物品直接放于器械储存车内
1泡2泡3泡3 回收清洗 保 包装及灭菌 间应 物理屏障 工作流程 计由 到洁
1泡3 备 施配置合理
1泡3泡1 应根据口腔诊疗服 的实际情况合理配置 备 施，并应符合国家相关标准或规定
值
评 方法
场查看 器械回收方法 6 按器械要求放置 回收容器 确处理
扣 标准
一项 合 格扣 2
查资料波 场考查
检查技术工作流程和质 标准
清洗工作流程 方法的落实情
况 12
实地抽考一项清洗技术
一项 合 格扣 2
实地查看牙 手机使用 是否
实施防回吸措施
牙 手机的清洗方法
3
评 标准及内容
2泡4 燥 检查 保 符合要求
2泡4泡1 宜选用 燥 备对器械 器 进行 燥处理 无 燥 备和 耐热的器械 器 ， 使用 纤维絮擦布进行 燥处理
2泡4泡2 应采用目测或使用带光源放大镜对 燥 的口腔器械进行检查 器械表面 螺旋结构处 关 节处应无 渍 水渍等残留物质和锈斑，对清洗质 合格的器械应重新处理 损坏或变形的器械 应及时更换
防护用品
1泡2 布局合理
1泡2泡1 诊疗 布局合理，按 能
诊疗 器械处理 放射室 技工室 诊疗 域 境整洁，
通风良好，光线充足 新建或改建的诊疗室牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单 牙椅面 应
少于 6m2 1泡2泡2 1～2 张诊疗
一个洗手 ，配备非手触式水龙头 清洁剂及 手 施
10 个诊疗 应
配备速 手消毒剂
查 工作人员落实情况
一项 合 格扣 1
口腔科医疗质量评价体系和考核标准
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6、医师以上职称门诊所占比例≥60%。
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。
7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。
2、体温单填写规范，记录完整。
3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。
4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
未按规定执行的不得分。
20
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任 医师及以上职称者担任组长， 随时记录病人病情 变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变 化进行记录的酌情扣分。
小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行 初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病 人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣 分。
10
2、由上级医师负责 评价与核准住院诊 疗（药物、手术、 康复）计划/方案的 适宜性，并记入病 历。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质
控考评为零分。
3、执业医帅、护士尢超范围执业。
发现一起执业医帅或护士超范围执业的，当
月质控考评为零分。
4、尢虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评 为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌 情扣分。
5
2、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科 研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
5
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
100
1、依据工作量及需 求，合理安排专业 技术人员，提高门 诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量。
1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定， 服从门诊部统一安排。
尢相应预案及措施不得分。
医疗机构口腔专业的医院感染管理质控标准及检查表
继续教育证明 没有接受培训，扣 2 分。
2
医院感染 训（国家、市级继教项目或岗位培训）或进修学习等。
管理培训 （4 分）
医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工
查看培训记
未开展培训扣 2 分，工作人
作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作
录、 员不熟悉医院感染相关知识 2
规范和标准、专业技术知识的培训。
—7—
低度危险器械（不接触患者口腔或间接接触
患者口腔，参与口腔诊疗服务，只有受到一
现场核查
不符合要求扣 2 分
定量的病原微生物污染才造成危害的器械）
2
采用中低水平消毒。
高度危险器械灭菌后应无菌保存，中度或低
度危险器械消毒或灭菌后可置于清洁干燥的 现场核查
不符合要求扣 1-2 分
2
容器内保存。
无菌保存与清洁保存的物品应分区放置，无
未独立设置扣 2 分，无洗手
现场核查
2
的洗手设备、空气消毒设备。
设施、空气消毒设施扣 1 分
有通风装置或设施，如通风条件不佳可使用空气净化消毒设
通风不良且未使用空气净化
现场核查
1
施。
消毒设施扣 1 分。
—6—
环境整洁，做到工作台面、地面、墙面清洁无污染
诊疗环境不整洁扣 1-2 分。 现场核查 工作台面、地面、墙面或其
查看文件资料 不符合要求扣 1-2 分。
2
医院感染 口腔科的医院感染管理有检查、分析和反馈。
管理体系 一级医院、门诊部、诊所等其他医疗机构应当有医院感染管理专
（5 分） （兼）职人员。
医院感染管理委员会和医院感染管理部门应有明确的工作
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
《 《 《 《 《 《口腔科医疗质量评价体系与考核标准(年 季度)填报日期：年 月 日评价指标一、科室管理（50 分）评价要点 评价方法 分值50评分1、严格执行医疗卫 生管理法律、法规 和规章。
2、建立健全各项规 章制度和岗位职 责。
3、医务人员严格遵 守医疗卫生管理法 律、法规、规章、 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工 岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制 度，内容包括：首诊负责制度，三级医师查房制 度，会诊制度，疑难病例讨论制度，手术分级管 理制度，术前讨论制度，新技术、新项目准入制 度，临床用血审核制度，抗菌药物分级管理制度， 查对制度，手术安全核查制度，分级护理制度， 危急值报告制度，危重患者抢救制度，死亡病例 讨论制度，交接班制度，病历书写基本规范及管 理制度，网络安全管理制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、 《中华人民共和国传染病防治法》、 医疗事故处 理条例》、 医院工作制度》、 突发公共卫生事件 应急条例》、 医疗废物管理条例》、 护士条例》， 以及《抗菌药物临床应用管理办法》、 处方管理 办法》、 医师外出会诊管理暂行规定》、 麻醉药 品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》 等。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执 业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月 质控考评为零分。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质 控考评为零分。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当 月质控考评为零分。
[口腔门诊质控检查标准]
![[口腔门诊质控检查标准]](https://img.taocdn.com/s3/m/63e0411633687e21ae45a904.png)
[口腔门诊质控检查标准]20xx 年西青区口腔科质控检查单位名称：检查日期：单位负责人签字：检查者签字：分数：分值考核内容考核标准扣分扣分原因制度落实和门诊病历：15 1、从业人员具有口腔医师资格，并注册于本单位。
1、现场查看执业证书原件，不能提供者，口腔科质控不合格。
2、有注册护士。
2、无注册护士者（5分）；现场提问口腔科消毒管理常规及流程，护理人员回答提问一项不合格者扣1分（共5道题）。
3、建立健全感染管理制度。
3、感染管理制度（设立专门的文件夹，需熟知），提问回答一项不合格者扣1分（共5道题）。
4、随机抽查1份门诊病历。
准备书写好的门诊病历1份现场待查。
4、无门诊病历扣5分；门诊病历内容每缺一项扣0.5分。
无药敏史不得分。
（首页，药敏史、就诊时间、血压记录、主诉、现病史、既往史、查体、初步诊断及处理意见）（共5分）。
房屋和设备：30 1、设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。
房屋设置要符合卫生学布局及流程，设有诊室和消毒室。
1、房屋面积不达标扣2.5分，布局不合理扣2.5分。
（消毒室归属于医院供应室时需要检查供应室的口腔消毒流程）（5分）。
2、正常使用的口腔综合治疗台1台或1台以上，低速切割装置至少1：1配置，高速切割装置至少1：3配置，医师座椅1：1配置，病例书写桌1：1配置。
配备光固化灯，超声洁治器（插拔式手柄，可独立消毒），移动式紫外线消毒灯1台。
2、设备配置一项不达标扣1分。
（共5分）3、洗手池与牙椅数目比例为1:1（洗手设施完善，流动水、清洁剂、干手设施（纸巾）等，有手卫生指引）。
有专用的器械清洗池。
配备有B级压力蒸汽灭菌器，监测记录记录详细明确。
3、洗手池配比不合格者，扣3分。
无专用的器械清洗池扣3分。
无B级压力蒸汽灭菌器，口腔科质控不合格。
灭菌器监测记录不详细扣3分。
（共10分）4、急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊 会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应 按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治 疗患者，需经医务科同意执行。
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
一、科室管 理
评价指标
评价要点
1、严格执行医疗卫生管理法 律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
8、贯彻落实《医院感染管理 办法》和相关技术规范，加 强重点环节的医院感染控制 工作，有效预防和控制医院 感染。
1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、 消毒隔离技术操作.并有效实施。
2、护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规程进行护理活动。
3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步”洗手法，定期接受手 卫生监测。
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步 诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度 必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病 区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床 旁交班。
口腔专业质量控制标准(医疗质量控制标准)
(１) 为患者提供全身健康与口腔健康指导服务ꎮ
(２) 科室与医院同步达到无烟医院标准ꎮ
— ２７ —
查阅资料、 记
录核实ꎮ
指 标 要 点
考评标准、 项目
考评方法
【 Ⅰ级指标】
医护人员在日常诊疗患者过程中ꎬ 对患者进行口腔疾病有关病因、 治疗、 危险因素控制等相关知
(２) 无未经批准或已经废止和淘汰的技术ꎮ
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
２ ４
具备医疗技术和人员资质准入要求、 分级管理、 个人评价档案或定期考评记录ꎮ
医疗技术管理ꎮ ( ★)
查阅资料ꎬ 现
场核实ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
科研项目的医疗技术符合法律、 法规和医学伦理原则ꎬ 按规定审批ꎮ 在科研过程中ꎬ 充分尊重患
１ ２
人员合理组成ꎮ
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
(１) 三级医院科主任要求具有主任医师职称ꎬ 诊疗小组负责人具有副主任医师职称ꎻ 二级医院
科主任具有副主任医师职称ꎬ 二级医院诊疗小组负责人或口腔专业从业者具有主治医师职称ꎮ
(２) 三级医院医师本科以上学历ꎻ 二级医院专科以上学历ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
(３) 开展禁止吸烟宣教和督查ꎬ 设有醒目统一的禁烟标志ꎮ
开展健康教育与健康促进、
健康咨询、 健康保健等多种形式
的公益性社会活动ꎮ
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
参与社区口腔健康教育与口腔健康促进活动ꎬ 对开展口腔健康教育、 口腔健康促进、 口腔健康咨
询等公益性活动有定期效果评价ꎬ 持续改进ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
口腔医学临床质量控制及评价标准
XX省口腔医学临床质量控制与评价标准为加强全省各级各类医疗机构口腔医学临床质量的监督管理,保障医疗质量和医疗安全提高口腔临床医疗水平,结合我省实际,在广泛调研的基础上,经过有关专家反复分析讨论,特制定XX省口腔医学临床质量控制与评价标准。
第一部份口腔医学临床质量控制基本标准口腔专科医疗机构及医疗机构中口腔科的设置均需经过卫生行政部门的审核批准,方可设立。
一、二、三级医疗机构要按照有关法律法规的规定,根据自身的功能任务、医疗机构的发展和当地人民群众的需要来决定是否设置口腔科以及其设置的规模。
医疗机构根据不同等级,设置口腔专业科室,开展口腔医疗业务。
二级以上医疗机构,在设立口腔专业科室同时,应当有化验、药房、注射等辅助科室。
口腔专科医院、口腔病防治院/所的设置,参照二、三级医疗机构标准执行；民营医院、口腔门诊部、私立口腔诊所参照一级医疗机构标准。
一级医疗机构口腔不设分科,开展口腔常见病、多发病诊疗工作。
二级医疗机构口腔不设分科,开展口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科诊疗工作,可设立正畸、种植、根管治疗组〔室。
二级口腔病防治所设立口腔预防科。
三级医疗机构设立口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科,并设立正畸、种植、根管治疗分支学科及儿童牙科或者口腔预防科。
三、建造要求根据医疗机构承担的功能、任务、科室建立时间不同有所区别。
对于新建、改建的口腔科室,每一个治疗单元面积不低于8M2,采用半隔断或者全隔断,以利于四手操作、医教、科研,保护病人隐私。
一级医疗机构每张椅位净面积不低于6M2o二级医疗机构每张椅位净面积达8~12M2o三级医疗机构每张椅位净面积达8~12M20四、设备备〔一特殊设备配备：开展牙种植的,必须配备独立的椅位、种植机等；开展根管治疗的,必须配备X线牙片机；开展正畸治疗的,必须配备X线全景机；X线室有相应防护装置,机房分开。
口腔医疗器械消毒应当采用三次抽预真空式高压灭菌器,口腔医疗机构至少有高压灭菌器一台。
口腔门诊质控检查标准
6、牙科小器械宜选用牙科器械盒盛装。纸塑包装应密封完整。不得有开袋现象，密封宽度≥6mm，包内器械具包装袋封口≥2.5mm。包外应标有物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期。配套用牙科手机与车针，电动洁牙手柄与工作尖应分开灭菌。
4、无菌物品包装标识不达标者，缺如一项扣1分。（共10分）
2018年西青区口腔科质控检查
单位名称：检查日期：
重—轻圆—扁东—西生—死胖—瘦头—尾宽—窄美—丑进—出臭—香
一（块）稻田一（面）队旗一（场）球赛一（把）铜号单位负责人签字：检查者签字：分数：
cháng(长短) yuè（音乐）zh?（只有）kōng（天空）
春天已经到了。我已经写完作业了。分值
竖心旁：快、忙、情、怕考核内容
2、设备配置一项不达标扣1分。（共5分）
3、洗手池与牙椅数目比例为1:1（洗手设施完善，流动水、清洁剂、干手设施（纸巾）等，有手卫生指引）。有专用的器械清洗池。配备有B级压力蒸汽灭菌器，监测记录记录详细明确。
3、洗手池配比不合格者，扣3分。无专用的器械清洗池扣3分。无B级压力蒸汽灭菌器，口腔科质控不合格。灭菌器监测记录不详细扣3分。（共10分）
3、严格执行医疗废物交接记录双签字。
3、交接记录签字漏签一次扣0.5分.（共3.5分）
4、明确医疗废物分类，不得混放
4、医疗废物分类不明确，混放扣1分。
职业防护：
10
1、医疗区域内工作人员应穿工作服，戴工作帽，操作治疗时戴口罩，一次性手套，戴护目镜或面罩。
1、医务人员着装不合标准者，缺少一项扣1分。（共5分）
1、房屋面积不达标扣2.5分，布局不合理扣2.5分。（消毒室归属于医院供应室时需要检查供应室的口腔消毒流程）（5分）。
口腔医院护理质控检查表—门诊
7、接待礼仪：使用“您(0.5分)、请(0.5分)”等 8、正确告知病人或家属复诊检查时间(0.5分)、地点(0.5分)、行走路线(0.5分)、注意事项(0.5分)
医院 护士 仪表 规范
9、科室有分诊护士岗位职责(1分)，安排临床护理经验丰富，专业能力强的护士承担分诊工作(1分)
分诊护士 4分
查看 分诊护士
10、对候诊患者加强巡视(0.5分)，注意突发情况，对老年、残障患者等特殊人群给予关注（0.5分)
11、分诊护士不脱岗(1分）
（病房直接给分）
人力资源 1分
提问护士长
12、护士长能够掌握科室护士人数(0.5分)、职称分布(0.5分)、护士排班标准
查阅文档 1、科室有优质护理服务细化措施（2分）
8、包装：纸塑包装密封宽度≥6mm（0.5分），包内器械距包装袋封口处≥2.5cm（0.5分）
9、包外：六项标识清晰，有物品名称（0.5分）、灭菌日期（0.5分）、失效期（0.5分）、锅次（0.5分）、锅号 （0.5分）、包装人（0.5分）（纸塑包装可不用标注物品名称，只有1台灭菌器可不用标注锅号），不得提前写好 非灭菌当天的灭菌日期(0.5分）
（答对3条以上就给满分
1.5分）
、 2 （6.5
岗
分）
查阅文档 3、科室有保护隐私制度（1分）
位 管 理
保护隐私 制度 3分
并提问1名
护士
护士姓名
（
）
4、护士回答全面、准确：①医护人员应严格执行“实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”的规定。（0.5 分）②当医护人员在诊疗中发现病人患有性病、传染性疾病等隐私性疾病时，应只向病人和/或监护人说明疾病性 质及程度，未经本人和/或监护人同意，不要向他人泄露病情。（0.5分） ③大病历用后统一存放在固定位置，由 病案室工作人员每日收回，以防泄漏病人信息和丢失病历（1分）
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
30
4、严格执行《病历书写基本规范》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
10
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
无相关记录者不得分。
10
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
10
四、护理质量与持续改进（200分）
未按规定执行的不得分。
20
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
10
3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
7
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
6
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
8、根据医嘱及病情开展分级护理效劳,护理级别实施与医嘱护理级 别相符,根据分级护理的标准和要求对病人实施护理效劳.
9、提供适宜的康复和健康指导,检查术前健康指导和术后康复练习 的情况.
10、各种特殊检查护理举措到位.
3、严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存病历,不泄密.
5、增强医患沟通,维护患者权
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的 诊疗方案及临床路径,并有记录.
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权、并签知情同意书.
四、护理质 量与持续改 进
1、增强病房治理工作,为病 员提供清洁、整洁、安静、 平安及舒适的就医环境.
2、危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担 任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案.
3、在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难病例讨论,确定 诊治方案,并加以实施.
4、急诊手术必须请示主治以上医师,查看病人确定治疗方案,方能 执行.
3、应用临床实践指南和临床 路径指导临床诊疗工作；应 用临床路径使诊疗流程标准 化.
2、本岗位的工作人员熟知其工作责任与相关规章制度.重点是?中 华人民共和国执业医师法?、?中华人民共和国传染病防治法?、?医 疗事故处理条例?、?医院工作制度?、?突发公共卫生事件应急条例?、
?医疗废物治理条例?、?护士条例?,以及?抗菌药物临床应用指导 原那么?、?处方治理方法?、?医师外出会诊治理方法?、?麻醉药品和 精神药品治理条例?、?医院感染治理方法?.
5、各级护理人员岗位责任明确,按工作质量标准落实到位.
3、护理人员严格执行护理技 术操作标准和常规,增强“三 基三严〞培训,“根本理论、 根本知识、根本技能〞合格 率达100%
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2018年西青区口腔科质控检查
单位名称：检查日期：
单位负责人签字：检查者签字：分数：
分值考核内容考核标准扣分扣分原因制度1、从业人员具有口腔医师资格，并注册于本单位。
1、现场查看执业证书原件，不能提供者，口腔科质控不合格。
落实
2、有注册护士。
2、无注册护士者（ 5 分）；
和门现场提问口腔科消毒管理常规及流程，护理人员回答提问一项不合格
诊病者扣 1 分（共 5 道题）。
历：
153、建立健全感染管理制度。
3、感染管理制度（设立专门的文件夹，需熟知），提问回答一项不
合格者扣 1 分（共 5 道题）。
4、随机抽查 1 份门诊病历。
准备书写好的门诊病历 1 份现场待查。
4、无门诊病历扣 5 分；门诊病历内容每缺一项扣0.5 分。
无药敏史不
得分。
（首页，药敏史、就诊时间、血压记录、主诉、现病史、既往
史、查体、初步诊断及处理意见）（共 5 分）。
房屋1、设 1 台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30 平方米；设 2 台1、房屋面积不达标扣 2.5 分，布局不合理扣 2.5 分。
（消毒室归属于
以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25 平方米。
房屋设医院供应室时需要检查供应室的口腔消毒流程）（ 5 分）。
置要符合卫生学布局及流程，设有诊室和消毒室。
2、正常使用的口腔综合治疗台1台或 1 台以上，低速切割装置至2、设备配置一项不达标扣 1 分。
（共 5 分）
少 1：1 配置，高速切割装置至少1：3 配置，医师座椅 1：1 配置，
30病例书写桌 1：1 配置。
配备光固化灯，超声洁治器（插拔式手柄，
可独立消毒），移动式紫外线消毒灯 1 台。
3、洗手池与牙椅数目比例为1:1（洗手设施完善，流动水、清洁剂、3、洗手池配比不合格者，扣 3 分。
无专用的器械清洗池扣3分。
无 B 干手设施（纸巾）等，有手卫生指引）。
有专用的器械清洗池。
配级压力蒸汽灭菌器，口腔科质控不合格。
灭菌器监测记录不详细扣3备有 B 级压力蒸汽灭菌器，监测记录记录详细明确。
分。
（共 10 分）
4、急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工4、无急救设备，少一项扣 1 分。
无急救药品者少一项扣1分。
（共呼吸器。
有急救药品（生产日期和失效日期要清晰可辨认）。
10 分）
消毒1、天津市口腔质量控制中心监制下发的消毒灭菌流程制度牌上1、在器械清洗消毒区检查制度及流程未上墙扣 2.5 分。
隔35墙公示。
2、无培训证者扣 2 分。
（本次要求，下半年执行）
离：2、负责消毒灭菌的专职或兼职的工作人员应参加岗前培训，有文3、无防护用品，一项扣0.5
医疗废物临床管理情况
职业防护：
字记录，并有培训合格证，每年至少一次，查培训证。
3、消毒员正确使用个人防护用品。
（橡胶手套，防水围裙，护目
面罩）
4、裸露灭菌及一般容器包装的高危口腔器械灭菌后应立即使用，4、出现过期物品或药品及一次性物品未及时回收扣 2 分。
（共 10 分）
最长不超 4h。
中、低危险口腔器械消毒灭菌后置于清洁干燥容
器内保存，不超 7 天。
一次性纸袋包装有效期30 天，一次性
纸塑袋和一次性皱纹纸、医用无纺布，有效期180 天。
5、紫外线照射、抢救车物品登记应规范。
监测登记：灭菌器物理3、各项登记不合格者，一项扣 1 分。
（共10 分）
参数监测记录规范（每一灭菌周期由灭菌器自动监测，打印，检查
打印记录。
）（按照天津市口腔质控下发表格执行）化学监测：每
个灭菌周期应进行化学监测，检查包内、外化学指示物。
生物监测：
使用中灭菌器应每月进行生物监测。
每年验证维修有记录。
6、牙科小器械宜选用牙科器械盒盛装。
纸塑包装应密封完整。
不4、无菌物品包装标识不达标者，缺如一项扣 1 分。
（共10 分）
得有开袋现象，密封宽度≥ 6mm，包内器械具包装袋封口≥ 2.5mm。
包外应标有物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、
失效日期。
配套用牙科手机与车针，电动洁牙手柄与工作尖应分开
灭菌。
1、将医疗废弃物进行分类、分拣、包装，装入黄色塑料袋中。
黄1、黄色垃圾袋未封口、外包装未写明科室、姓名、时间，一项不合
色垃圾袋应封口，外包装上写明科室、姓名、时间。
规扣 0.5 分。
（共 2 分）
2、盛放黄色垃圾袋的垃圾桶为脚踏式开关。
利器盒完整，盒体写2、垃圾桶不是脚踏式开关扣1分。
利器盒盖、体分离扣 1 分，外包10
装未写明科室、姓名、时间一项扣0.5 分。
（共 3.5 分）明科室、姓名、开始使用时间。
3、严格执行医疗废物交接记录双签字。
3、交接记录签字漏签一次扣0.5 分. （共 3.5 分）
4、明确医疗废物分类，不得混放4、医疗废物分类不明确，混放扣 1 分。
1、医疗区域内工作人员应穿工作服，戴工作帽，操作治疗时戴口1、医务人员着装不合标准者，缺少一项扣 1 分。
（共 5 分）
罩，一次性手套，戴护目镜或面罩。
2、严格执行手卫生规范，熟练掌握六步洗手法及洗手指征（现场2、未执行洗手指征，一项不合格者各扣1分（共 2 分）。
六步洗手10
法操作不合格者扣 1 分。
操作）。
接诊每一位患者前后，脱手套后必须用医用洗手液流动水
认真洗手或采用快速手消毒措施，方可接诊下一位患者。
3、考核职业暴露后处理流程。
3、考核职业暴露后处理流程，问题回答不全面者扣 2 分。