系统评价和Meta分析新
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系统评价和Meta分析新
Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias)
Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias
2.15 [0.71, 6.53] 2010
5.70 [1.91, 17.04] 2010
各个研究合并 4.24 [2.54, 7.09]后的效应估计
Total events
207
153
Heterogeneity: Chi²= 2.62, df = 5 (P = 0.76); I²= 0%
Low risk of bias
0% Unclear risk of bias
25%
50%
75% 100%
High risk of bias
偏倚风险比例图 ——文献质量评价
Study or Subgroup Sun Yuxia 2005 Yang Ruichun 2008 Zhao Tongtong 2008 Gu Wei 2009 Jin Xiaofei 2010 Shi Xuehui 2010
4.24 [2.54, 7.09]
0.05 0.2 1
5 20
Favours control Favours treatment
森林图 ——效应量定量合成
引言
• 系统评价本质上是一种研究方法，既然 是一种方法就具备可掌握性、可重复性、 可应用性的特点，就像我们掌握了随机对 照试验的研究方法后，就可以对临床资料 进行研究，从而获得相关的临床证据。
Low risk of bias
0% Unclear risk of bias
25%
50%
75% 100%
High risk of bias
研 究
一、提出临床问题
设
计
• “准确地提出一个科学问题，问题就解决
了一半。”
• 例如：针刺治疗相比以激素为主的西药治 疗对急性期贝尔麻痹疗效孰优孰劣？
• 我的建议：在临床问题拟定之前， 先对待研究问题的相关背景 进行全面的了解。
• 但在这个过程中，随着针对某一临床问 题的同类研究数量激增，如何 对这些研究进行综合分析呢？
• 过去只是做传统的描述性综述。传统综 述一般着眼于一个特定题目相关的方法问 题，因此在全面了解某个一个问题时是十 分有用的，但是对具体临床问题的解决作 用有限。另外传统综述没有科学规范的方 法去甄别、评价原始文献，以及没有通过 定量方法来综合数据，因此传统综述存在 自身的局限，这样系统评价就应运而生。
• 异质性的处理： • 无：研究间不存在异质性，采用固定效应模型。
• 有：（1）研究间存在异质性，采用随机效应模型。 （2）亚组分析（3）Meta回归（需要用Stata才 能做）
以有利事件作为结局指标，故该
三、合并效应量的统计推断 固定效应模型
处应该用RR作为效应量
研究结果(线宽表 示其95%CI)
+
+
–
?
?
+
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Shi Xuehui 2010
–
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–
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+
Song Jingying 2003
–
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+
+
Sun Yuxia 2005
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–
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+
Yang Ruichun 2008
+
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–
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+
+
Zhao Tongtong 2008
+
+
–
+
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+
+
Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias)
二、确立纳入和排除标准
• 系统评价从4个方面描述和规定纳入和排除 标准：
• （1）研究类型 • （2）研究对象 • （3）干预措施：包括试验措施和对照措施 • （4）结果测量指标
需要注意的问题：
• 当系统评价纳入的研究有足够的相似性，则可 对各研究的数据进行定量合并分析，即Meta分析。 因此Meta分析的前提条件，是纳入研究必须有足 够的相似性，当各研究存在明显的临床异质性， 则Meta分析就没有意义，甚至出现错误。
Cao Shuyi 2008
?
?
–
?
?
+
+
Duan Zhaoxia 2004
?
?
–
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+
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Gu Wei 2009
–
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+
+
Jin Xiaofei 2010
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+
Li Huagui 2009
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–
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+
+
Lin Heqing 2006
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+
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Rao Yan 2010
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–
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+
+
Ren Rong 2007
偏倚来源 选择性偏倚 实施偏倚 减员偏倚 测量性偏倚
偏倚控制 随机分配和隐匿分组 盲法 完全随访和ITT分析 盲法
“偏倚风险评估工具”
从7个方面对纳入研究进行方法学质量评价： （1）是否使用随机分配方法？ （2）是否隐匿分组？ （3）是否对研究对象、治疗方案实施者实施盲法？ （4）是否对结果测量者实施盲法？ （5）结果数据是否完整？ （6）是否选择性报告研究结果？ （7）是否有其他偏倚来源？
• 3、RR和OR的关系
• OR值指某组中某事件的比值与另一组内该 事件的比值比。OR与RR意义的趋势大致 是一样的，均是反映某暴露因素与结局的 联系强度。
• 4、RR和OR的选择 • （1）前瞻性对照试验（随机对照研究、队
列研究）或结局指标为有利事件，用RR。 • （2）回顾性对照试验（病例-对照研究）
“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“”不清楚“（偏倚情况 不确定）
Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias
异质性Gu检W验ei 2009 P>0.J0in X5ia,o无fei 2010 统计学Sh异i Xu质ehui 2010 性
Total (95% CI)
37 40 34 40 42 47
230
30 40 14.6% 29 40 28.2% 28 47 19.3%
225 100.0%
4.11 [1.04, 16.29] 2009
Sun Yuxia 2005
27 30 21 28 14.1% 3.00 [0.69, 13.02] 2005
Yang Ruichun 2008
42 45 30 45 12.9% 7.00 [1.86, 26.34] 2008
Zhao Tongtong 2008
25 28 15 25 11.0% 5.56 [1.32, 23.45] 2008
概念
•
研究设计
统计分析
概 一、系统评价与Meta分析
念
• 系统评价其基本特点是以问题为基础， 按照特定的病种和疗法，全面收集全世界 所有已发表或未发表的临床随机对照研究 结果，采用临床流行病学方法严格评价文 献，筛选出符合质量标准的文献，进行定 量合成即Meta分析，去粗取精，去伪存真， 得出综合可靠的结论。
二、文献质量评价
• 纳入研究方法学质量评价是系统评价最 重要的组成部分。要评价纳入研究的方法 学质量，分析其结果的真实性，必须了解 影响真实性的各种偏倚的来源和特点。
பைடு நூலகம் 三、什么是偏倚
• 偏倚（bias）就是观察值与真实值之间 的系统误差，是一种人为的有倾向性的非 随机误差，可出现在研究的各个环节。
Odds Ratio M-H, Fixed, 95% CI
Total (95% CI)
230
225 100.0%
Total events
207
153
Heterogeneity: Chi²= 2.62, df = 5 (P = 0.76); I²= 0%
Test for overall effect: Z = 5.51 (P < 0.00001)
• 因此在确立纳入标准，特别是干预措施的纳入 标准时，必须尽量减少混杂因素，以保证各研究 间干预措施的一致。
例如，我并不主张把针灸疗法作为系统 评价的干预措施，因为针灸疗法涵盖的内 容广泛，包括毫针刺法、特殊针法、穴位 疗法等，因此研究间存在较大的变异，不 具备合并分析的条件。
我认为可把干预措施限制在某单一疗法 上，如针刺疗法、埋线疗法、蜂针疗法等， 以减少临床异质性。
或结局指标为不利事件，用OR。
效应量是否用对
• 结局指标为有利事件，RR、OR大于1 • 结局指标为不利事件，RR、OR小于1
森林图中试验组和对照组的位置是否放对
二、Meta分析的异质性检验
• 在进行Meta分析前，一定要制定严格、统一的 纳入和排除标准，只有那些研究目的相同、质量 高的文献才能纳入进行合并分析，使研究间异质 性最小，合并效应具有更高的可信度。
• 连续性变量：均数差（MD）、标准均数差 （SMD)
以二分类变量为例说明：
1、什么是RR？ • 在临床试验中，RR一般指试验组和对照组的某
重要临床事件发生率的比值。如果试验措施确为 有效的干预，且把有利事件（eg有效）作为结局 指标，RR值常大于1；而以不利事件（eg死亡、 不良反应、心梗等）作为结局指标时，RR值常小 于1。 • 2、什么情况下用OR • 在某些情况下，如在病例-对照研究中，因为病 例-对照研究是属于回顾性研究，结局在样本被纳 入研究时已存在，所以无法得到发病率的数据， 无法计算RR值，则可采用OR对RR值进行估计。
25
28
15 25 11.0% 5.56 [1.32, 23.45] 2008
37
40
30 40 14.6% 4.11 [1.04, 16.29] 2009
34
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29 40 28.2% 2.15 [0.71, 6.53] 2010
42
47
28 47 19.3% 5.70 [1.91, 17.04] 2010
Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias
• Cochrance Library CBM
• PubMed
CNKI
• EMbase
VIP
• SCI
万方
• 四、筛选文献 • 五、提取资料
统 计
一、效应量的确定
分
析
•
效应量（effect size,ES)是单个研究结果
的综合指标，需根据研究的性质、资料的
类型来确定。
• 二分类变量：相对危险度（RR）、比值比 （OR)
Experimental
Control
Odds Ratio
Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI Year
27
30
21 28 14.1% 3.00 [0.69, 13.02] 2005
42
45
30 45 12.9% 7.00 [1.86, 26.34] 2008
• 另外虽然针灸临床，各研究的取穴不同、 手法不同、施治过程也不同，但是如果将 针刺疗法作为一个整体和一种独立的治疗 方法来评价，则可采用Meta分析获得总的 疗效趋势。
三、资料检索
• 系统评价强调文献的“检全率”和“检 准率”，因此必须纳入和分析评估全球的 临床研究，同时制定合理的检索策略。
• 主要中外数据库：
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
Experimental Control
Odds Ratio
Odds Ratio
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI Year
M-H, Fixed, 95% CI
Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias)
Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias
2.15 [0.71, 6.53] 2010
5.70 [1.91, 17.04] 2010
各个研究合并 4.24 [2.54, 7.09]后的效应估计
Total events
207
153
Heterogeneity: Chi²= 2.62, df = 5 (P = 0.76); I²= 0%
Low risk of bias
0% Unclear risk of bias
25%
50%
75% 100%
High risk of bias
偏倚风险比例图 ——文献质量评价
Study or Subgroup Sun Yuxia 2005 Yang Ruichun 2008 Zhao Tongtong 2008 Gu Wei 2009 Jin Xiaofei 2010 Shi Xuehui 2010
4.24 [2.54, 7.09]
0.05 0.2 1
5 20
Favours control Favours treatment
森林图 ——效应量定量合成
引言
• 系统评价本质上是一种研究方法，既然 是一种方法就具备可掌握性、可重复性、 可应用性的特点，就像我们掌握了随机对 照试验的研究方法后，就可以对临床资料 进行研究，从而获得相关的临床证据。
Low risk of bias
0% Unclear risk of bias
25%
50%
75% 100%
High risk of bias
研 究
一、提出临床问题
设
计
• “准确地提出一个科学问题，问题就解决
了一半。”
• 例如：针刺治疗相比以激素为主的西药治 疗对急性期贝尔麻痹疗效孰优孰劣？
• 我的建议：在临床问题拟定之前， 先对待研究问题的相关背景 进行全面的了解。
• 但在这个过程中，随着针对某一临床问 题的同类研究数量激增，如何 对这些研究进行综合分析呢？
• 过去只是做传统的描述性综述。传统综 述一般着眼于一个特定题目相关的方法问 题，因此在全面了解某个一个问题时是十 分有用的，但是对具体临床问题的解决作 用有限。另外传统综述没有科学规范的方 法去甄别、评价原始文献，以及没有通过 定量方法来综合数据，因此传统综述存在 自身的局限，这样系统评价就应运而生。
• 异质性的处理： • 无：研究间不存在异质性，采用固定效应模型。
• 有：（1）研究间存在异质性，采用随机效应模型。 （2）亚组分析（3）Meta回归（需要用Stata才 能做）
以有利事件作为结局指标，故该
三、合并效应量的统计推断 固定效应模型
处应该用RR作为效应量
研究结果(线宽表 示其95%CI)
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Shi Xuehui 2010
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Yang Ruichun 2008
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Zhao Tongtong 2008
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Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias)
二、确立纳入和排除标准
• 系统评价从4个方面描述和规定纳入和排除 标准：
• （1）研究类型 • （2）研究对象 • （3）干预措施：包括试验措施和对照措施 • （4）结果测量指标
需要注意的问题：
• 当系统评价纳入的研究有足够的相似性，则可 对各研究的数据进行定量合并分析，即Meta分析。 因此Meta分析的前提条件，是纳入研究必须有足 够的相似性，当各研究存在明显的临床异质性， 则Meta分析就没有意义，甚至出现错误。
Cao Shuyi 2008
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Duan Zhaoxia 2004
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Jin Xiaofei 2010
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Rao Yan 2010
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Ren Rong 2007
偏倚来源 选择性偏倚 实施偏倚 减员偏倚 测量性偏倚
偏倚控制 随机分配和隐匿分组 盲法 完全随访和ITT分析 盲法
“偏倚风险评估工具”
从7个方面对纳入研究进行方法学质量评价： （1）是否使用随机分配方法？ （2）是否隐匿分组？ （3）是否对研究对象、治疗方案实施者实施盲法？ （4）是否对结果测量者实施盲法？ （5）结果数据是否完整？ （6）是否选择性报告研究结果？ （7）是否有其他偏倚来源？
• 3、RR和OR的关系
• OR值指某组中某事件的比值与另一组内该 事件的比值比。OR与RR意义的趋势大致 是一样的，均是反映某暴露因素与结局的 联系强度。
• 4、RR和OR的选择 • （1）前瞻性对照试验（随机对照研究、队
列研究）或结局指标为有利事件，用RR。 • （2）回顾性对照试验（病例-对照研究）
“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“”不清楚“（偏倚情况 不确定）
Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias
异质性Gu检W验ei 2009 P>0.J0in X5ia,o无fei 2010 统计学Sh异i Xu质ehui 2010 性
Total (95% CI)
37 40 34 40 42 47
230
30 40 14.6% 29 40 28.2% 28 47 19.3%
225 100.0%
4.11 [1.04, 16.29] 2009
Sun Yuxia 2005
27 30 21 28 14.1% 3.00 [0.69, 13.02] 2005
Yang Ruichun 2008
42 45 30 45 12.9% 7.00 [1.86, 26.34] 2008
Zhao Tongtong 2008
25 28 15 25 11.0% 5.56 [1.32, 23.45] 2008
概念
•
研究设计
统计分析
概 一、系统评价与Meta分析
念
• 系统评价其基本特点是以问题为基础， 按照特定的病种和疗法，全面收集全世界 所有已发表或未发表的临床随机对照研究 结果，采用临床流行病学方法严格评价文 献，筛选出符合质量标准的文献，进行定 量合成即Meta分析，去粗取精，去伪存真， 得出综合可靠的结论。
二、文献质量评价
• 纳入研究方法学质量评价是系统评价最 重要的组成部分。要评价纳入研究的方法 学质量，分析其结果的真实性，必须了解 影响真实性的各种偏倚的来源和特点。
பைடு நூலகம் 三、什么是偏倚
• 偏倚（bias）就是观察值与真实值之间 的系统误差，是一种人为的有倾向性的非 随机误差，可出现在研究的各个环节。
Odds Ratio M-H, Fixed, 95% CI
Total (95% CI)
230
225 100.0%
Total events
207
153
Heterogeneity: Chi²= 2.62, df = 5 (P = 0.76); I²= 0%
Test for overall effect: Z = 5.51 (P < 0.00001)
• 因此在确立纳入标准，特别是干预措施的纳入 标准时，必须尽量减少混杂因素，以保证各研究 间干预措施的一致。
例如，我并不主张把针灸疗法作为系统 评价的干预措施，因为针灸疗法涵盖的内 容广泛，包括毫针刺法、特殊针法、穴位 疗法等，因此研究间存在较大的变异，不 具备合并分析的条件。
我认为可把干预措施限制在某单一疗法 上，如针刺疗法、埋线疗法、蜂针疗法等， 以减少临床异质性。
或结局指标为不利事件，用OR。
效应量是否用对
• 结局指标为有利事件，RR、OR大于1 • 结局指标为不利事件，RR、OR小于1
森林图中试验组和对照组的位置是否放对
二、Meta分析的异质性检验
• 在进行Meta分析前，一定要制定严格、统一的 纳入和排除标准，只有那些研究目的相同、质量 高的文献才能纳入进行合并分析，使研究间异质 性最小，合并效应具有更高的可信度。
• 连续性变量：均数差（MD）、标准均数差 （SMD)
以二分类变量为例说明：
1、什么是RR？ • 在临床试验中，RR一般指试验组和对照组的某
重要临床事件发生率的比值。如果试验措施确为 有效的干预，且把有利事件（eg有效）作为结局 指标，RR值常大于1；而以不利事件（eg死亡、 不良反应、心梗等）作为结局指标时，RR值常小 于1。 • 2、什么情况下用OR • 在某些情况下，如在病例-对照研究中，因为病 例-对照研究是属于回顾性研究，结局在样本被纳 入研究时已存在，所以无法得到发病率的数据， 无法计算RR值，则可采用OR对RR值进行估计。
25
28
15 25 11.0% 5.56 [1.32, 23.45] 2008
37
40
30 40 14.6% 4.11 [1.04, 16.29] 2009
34
40
29 40 28.2% 2.15 [0.71, 6.53] 2010
42
47
28 47 19.3% 5.70 [1.91, 17.04] 2010
Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias
• Cochrance Library CBM
• PubMed
CNKI
• EMbase
VIP
• SCI
万方
• 四、筛选文献 • 五、提取资料
统 计
一、效应量的确定
分
析
•
效应量（effect size,ES)是单个研究结果
的综合指标，需根据研究的性质、资料的
类型来确定。
• 二分类变量：相对危险度（RR）、比值比 （OR)
Experimental
Control
Odds Ratio
Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI Year
27
30
21 28 14.1% 3.00 [0.69, 13.02] 2005
42
45
30 45 12.9% 7.00 [1.86, 26.34] 2008
• 另外虽然针灸临床，各研究的取穴不同、 手法不同、施治过程也不同，但是如果将 针刺疗法作为一个整体和一种独立的治疗 方法来评价，则可采用Meta分析获得总的 疗效趋势。
三、资料检索
• 系统评价强调文献的“检全率”和“检 准率”，因此必须纳入和分析评估全球的 临床研究，同时制定合理的检索策略。
• 主要中外数据库：
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
Experimental Control
Odds Ratio
Odds Ratio
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI Year
M-H, Fixed, 95% CI