病理学--第十五章第七节心功能不全思考题及其参考答案(2013)

思考题及其参考答案
第十五章心功能不全
1.何谓心功能不全？心功能不全的原因有哪几方面？其中哪一种原因最常见？慢性心功能不全的基本病因是什么？心脏负荷过度有哪几种形式，分别见于哪些情况？
答：心功能不全在各种致病因素作用下，心脏的收缩和(或)舒张功能（即泵功能）减弱，心排出量趋于减少，机体从完全代偿阶段发展至失代偿阶段的整个病理过程。

心功能不全的原因：
①原发性心肌舒缩功能障碍（为最常见的原因）（包括心肌结构受损和心肌代谢障碍）；
②心脏前后负荷过度；③心脏的舒张受限；④严重的心律失常。

慢性心功能不全（或称充血性心力衰竭）的基本病因是心脏负荷过重与心肌病变。

心脏负荷过度有以下几种形式：
①左室压力负荷(后负荷)过度：见于高血压、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄等；
②右室压力负荷过度：见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄和肺栓塞等；
③左室容量负荷(前负荷)过度：见于主动脉瓣和二尖瓣关闭不全等；
④右室容量负荷增大：见于肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全等；
⑤左右心室的容量负荷均增大：见于甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏和动-静脉瘘等。

2.何谓心力衰竭？心力衰竭的诱因有哪几方面？其中最常见诱因是什么？
答：心力衰竭是指心功能不全的失代偿阶段，心泵功能障碍，心排出量绝对或相对减少，已不能满足机体代谢需要，出现明显临床表现的病理过程或综合征。

心力衰竭的诱因：①感染；②发热；③心律失常；④妊娠和分娩；⑤其他（体力活动、情绪激动等），其中最常见诱因是呼吸道感染。

3.按照临床表现，心力衰竭有哪几种分类方法？分别有何特点？
答：①根据病情的严重程度可分为：
轻度(心功能I级或II级)、中度(心功能III级)和重度心力衰竭(心功能IV级)。

②根据起病与病程特点可将心衰分为：
急性心力衰竭和慢性心力衰竭（又称充血性心力衰竭）。

③按照心衰发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

4.按照心排出量分类，心力衰竭可分为哪几种？分别有何特点，常见于哪些情况？
答：①低输出量性心力衰竭：在多数心衰患者的心排出量低于正常值下限，心排出量降低的程度决定了病情的严重程度。

常见于心肌缺血、心肌炎、心肌病、高血压病和心瓣膜病引起的心衰。

②高输出量性心力衰竭：在甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏和动-静脉瘘等患者，血流速度加快，静脉回流增加，心排出量相应增加，称为高动力循环状态。

这些患者一旦发生心衰，其心排出量较心衰前降低，但其绝对值仍接近或高于正常水平。

5.为什么心脏病患者，继发感染后易诱发心力衰竭？
答：心脏病患者的心肌本身就有病变，心功能已受损，若继发感染则易诱发心力衰竭，机制如下：
继发感染→发热→交感神经兴奋，机体代谢率增高，耗氧增加→加重心脏负担。

②继发感染→心率加速→使心肌耗氧量增加，舒张期缩短，冠脉灌流不足。

③继发感染→内毒素对心肌的直接损害，使心肌受累加重。

④若呼吸道感染→减少有效通气量，加重心肌缺氧，同时缺氧使肺小血管收缩，加重心脏负
荷。

6.急性心力衰竭时，机体可出现哪些代偿性反应？
答：①心率加快；②心脏紧张源性扩张；③神经、体液代偿；④循环血液重新分配。

7.心功能不全时,心脏的代偿反应有哪些？心率加快的代偿有何利弊？
答：心功能不全时,心脏的代偿反应有：①心率加快；②心脏紧张源性扩张；③心肌肥大。

心率加快是一种启动快、见效迅速的代偿反应，但心率过快，心室充盈不足，冠脉血流量减少，心肌耗氧量增加，不但失去代偿意义，而且促使心力衰竭发生。

8.何谓心脏紧张源性扩张和肌源性扩张？何谓心脏离心性肥大和向心性肥大？
答：心脏紧张源性扩张是指当心排出量减少，舒张末期心腔容量负荷增加，在一定范围内，随着心肌纤维被拉长，但肌节长度未超过2.2μm，心肌收缩力增加使心排出量增加的现象。

心脏肌源性扩张是指心室不断扩张，室壁张力增加，心肌耗氧量增加，而肌节长度超过2.2μm后，收缩时起作用的横桥数目逐渐减少，心肌的收缩力逐渐降低，心排出量减少的现象。

心脏离心性肥大是指前负荷长期增加，心肌纤维呈串联性增生，心肌纤维长度增加，心腔明显扩大。

心脏向心性肥大是指心脏后负荷长期增加，心肌纤维呈并联性增生，心肌纤维变粗，心室壁增厚，心腔无明显扩大。

9.心力衰竭时，心肌收缩性降低的机制有哪些？贫血引起心力衰竭的主要机制是什么？
答：心力衰竭时，心肌收缩性降低的机制：
⑴心肌细胞受损和死亡：①心肌细胞变性和坏死；②心肌细胞凋亡。

⑵心肌能量代谢障碍：①心肌能量生成障碍；②心肌能量利用障碍；③心肌储能减少。

⑶心肌兴奋-收缩偶联障碍——Ca2+运转失常：
①肌浆网摄取、储存和释放Ca2+减少；②Ca2+内流受阻；③肌钙蛋白与Ca2+结合障碍。

⑷心肌肥大时的不平衡生长——心肌肥大与心肌血管和细胞器等增生不相平衡。

贫血引起心力衰竭的主要机制是心肌能量生成不足。

10.心力衰竭时，心肌舒张性障碍的机制有哪些？
答：①舒张期胞浆内Ca浓度下降延缓；②肌球-肌动蛋白复合体解离障碍；③心室舒张势能减少；④心室顺应性降低；
11.心力衰竭的临床表现有哪三大类？左心衰竭时呼吸困难的主要表现形式有哪些？左心衰竭患者发生呼吸困难的机制有哪些？何谓劳力性呼吸困难？何谓端坐呼吸？何谓夜间阵发性呼吸困难？何谓急性肺水肿？夜间阵发性呼吸困难的发生机制有哪些？左心衰竭患者最典型的临床表现是什么？
答：心力衰竭的临床表现有以下三大类：
①肺循环瘀血(是左心衰竭的主要表现和全心衰竭的表现之一)；
②体循环瘀血(是慢性右心衰竭的主要表现和全心衰竭的表现之一)；
③心排出量不足(是急性右心衰竭的主要表现和全心衰竭的表现之一)。

左心衰竭时呼吸困难的主要表现形式：①劳力性呼吸困难、②端坐呼吸、③夜间阵发性呼吸困难。

左心衰竭患者发生呼吸困难的机制：
①由于肺循环淤血和肺水肿，使肺顺应性下降，吸入同等量空气就需呼吸肌加大做功，增加耗能，患者感到呼吸费力。

②由于肺毛细血管压力升高及肺间质水肿，对肺泡毛细血管旁的J - 感受器刺激增强，兴奋经迷走神经传入中枢，引起反射性呼吸加快。

③由于肺不易被扩张，使肺牵张反射增强，吸气的反射性抑制出现较快，加快了吸气和呼气的交替，因而呼吸频率加快。

④由于肺淤血水肿影响肺换气功能，PaO2↓刺激外周化学感受器反射性地引起呼吸中枢兴奋，引起呼吸运动增强。

劳力性呼吸困难是指左心衰竭患者的呼吸困难在劳动时引起或加重，而在休息时缓解或减轻。

端坐呼吸是指左心衰竭患者为了减轻呼吸困难而被迫采用端坐位或半卧位呼吸的现象。

夜间阵发性呼吸困难是指患者在夜间熟睡后因突感窒息而惊醒，被迫坐起，呼吸急促，重者可有发绀、冷汗、咯粉红色泡沫样痰，肺部可闻及湿啰音和哮鸣音，故又称心源性哮喘或称心性哮喘。

急性肺水肿是指患者突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯粉红色(或无色) 泡沫样痰和发绀，患者两肺可闻及湿啰音和哮鸣音。

是急性左心衰竭最危重的表现。

夜间阵发性呼吸困难的发生机制：
①端坐呼吸的患者在熟睡时往往滑向平卧位，因而下半身回心血量增多，使左室负荷增加，加重肺循环瘀血和肺水肿；另外，平卧位时膈肌上移，胸腔容积和有效通气量减少；
②入睡后迷走神经兴奋性相对升高，支气管收缩，气道阻力增加；
③熟睡后中枢神经敏感性降低，待肺瘀血较严重时，PaO2下降到一定程度时，才能刺激呼吸中枢，使患者因突感窒息而被惊醒，被迫采取坐位。

左心衰竭患者最典型的临床表现是夜间阵发性呼吸困难（是肺循环瘀血的表现形式）。

12.右心衰竭时，患者可出现哪些临床表现？慢性右心功能不全患者的主要临床表现是什么？急性右心衰竭的临床表现主要是由于什么原因引起？
答：右心衰竭时，患者可出的临床表现：
①肝肿大（即淤血水肿）；②颈静脉怒张；③肝颈静脉返流征（+）；④水肿、腹水；⑤少尿；
⑥食欲不振，消化吸收不良；⑦发绀（即紫绀）。

慢性右心功能不全患者的主要临床表现是体循环静脉瘀血。