鱼骨图分析法报告
鱼骨图及5W之8D根本原因分析法
– BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图分析_用法
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而
直接原因
问题
直接原因
原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
原因 根本原因
5Why分析方法_使用注意事项
➢ 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
为什么? 直接原因
(原因/后果 关系)
CCC
C
原因x
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
根本原因
“因此” 测试
5Why分析方法_使用注意事项
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
现在
WHY
察觉（异常点、变化点等）
问题
紧急处理
WHY真因
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真 因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
5Why分析方法_案例说明
➢ 案例4：换鞋区臭味对策
次数
为什么
原因
即时的解决方案
1 换鞋区臭气醺天
鞋子太臭
把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中， 把臭气排走
2 为什么鞋子臭
鱼骨图质量分析报告
鱼骨图质量分析报告鱼骨图质量分析报告引言：鱼骨图，又称因果图或石墨图，是一种用于分析问题根本原因的工具。
它通过将问题从高层次逐渐细分，找出产生问题的各个因素，并对它们进行分析和解决，从而提高工作质量和效率。
本报告旨在对鱼骨图在质量分析中的应用进行评估和分析。
1. 报告目的和方法（200字）本报告的目的是评估鱼骨图在质量分析中的效果和应用情况。
采用的研究方法包括文献研究和案例分析。
通过收集相关文献和实际案例，对鱼骨图在质量分析中的优点、缺点和应用情况进行分析，为企业提供决策参考。
2. 鱼骨图的优点和应用情况（400字）鱼骨图在质量分析中有以下几个优点：2.1 问题分类明确：鱼骨图通过将问题分为不同的类别，使问题的根本原因得以明确。
这种分类方式能够帮助团队成员更好地理解和解决问题。
2.2 团队合作：鱼骨图的制作通常需要多个团队成员的参与。
在这个过程中，团队成员可以共同讨论和分析问题，增强合作意识和团队凝聚力。
2.3 改进问题解决方法：鱼骨图可以帮助团队找到问题产生的根本原因，并提出相应的解决方法。
通过不断改进问题解决方法，可以提高工作质量和效率。
鱼骨图在质量分析中的应用情况如下：2.4 生产工艺质量分析：鱼骨图可以帮助企业发现生产工艺中存在的问题，从而提出相应的改进方法。
例如，当企业的产品质量不达标时，可以使用鱼骨图找出生产工艺中存在的问题，如原材料质量、生产设备、工人技术等，并采取相应措施改进。
2.5 服务质量分析：对于服务行业的企业来说，服务质量是关键。
鱼骨图可以用于分析影响客户满意度的各个因素，并找出根本原因。
例如，当客户投诉增多时，可以使用鱼骨图找出引发客户不满的原因，如服务流程、人员素质、设备设施等，并采取措施改进。
3. 鱼骨图的局限性和改进方法（400字）鱼骨图在质量分析中存在以下几个局限性：3.1 信息收集不充分：鱼骨图制作需要对问题进行充分的信息收集和整理。
然而，在实际操作中，信息收集可能存在不准确、不完全的情况，导致分析结果的偏差。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设Байду номын сангаас，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
清洁验证的风险评估报告(鱼骨图)
本报告属原创。
以下为在做本报告中的体会：1、风险评估不在于形式，如本评估报告可以不用单独成文，也可以截取部分，纳入清洁验证的验证方案中，作者个人认为更为恰当。
本报告仅仅是由于其用途是为了新建厂房的数个车间的清洁验证统一适用，所以单独成文。
2、由于本人水平有限，感觉在做鱼骨图和FMEA的风险项目时分类不太清晰，，对于风险项目的评分更有商榷之处，但这已经是经过几稿的结果，实在没有时间和精力进一步加以完善，如有高手指正，不胜感激。
3、实施风险评估的必须前提：必须对工艺有充分的了解！4、如需转载，请注明作者：云南my999。
谢谢！一．质量风险评估的目的2010版GMP第七章“确认与验证”的第一百四十三条规定：“清洁方法应经过验证，证实其清洁的效果，以有效防止污染和交叉污染。
清洁验证应综合考虑设备使用情况、所使用的清洁剂和消毒剂、取样方法和位置以及相应的取样回收率、残留物的性质和限度、残留物检验方法的灵敏度等因素。
”本报告的目的，就是运用风险管理的工具，全面评估公司新车间的清洁验证，通过质量风险管理方法评估后确定清洁验证中的风险及相应CAPA措施，以确保经过清洁验证证明的清洁方法具有有效性，能够保证不会产生污染与交叉污染。
二 .范围评估包括生产系统需要清洁所涉及的工艺设备及管道、物料、控制系统、关键设施、环境控制和人员操作。
据此，范围主要是：•生产系统需要清洁的所有工艺设备及管道。
•物料：包括活性成分、中间体、试剂、辅料、清洁剂等。
•清洁操作时相关的控制系统、关键设施、环境控制：其它辅助设备、公用工程系统（如空调、制水、压缩空气、纯蒸汽系统）等。
•该岗位操作人员的规范操作及培训。
三 .评估方法进行风险评估所用的方法遵循因果关系图（鱼骨图）以及FMEA技术（失效模式与影响分析），其中FMEA技术包括以下几点。
•风险确认：可能影响产品质量、产量、工艺操作或数据完整性的风险。
•风险判定：包括评估先前确认风险的后果，其基础建立在严重程度、可能性及可探测性上。
鱼骨分析报告
鱼骨分析报告1. 引言鱼骨分析（也称为鱼骨图或因果图）是一种用来分析问题根本原因的工具。
它通过将问题拆分为不同的因素，然后追溯这些因素的根本原因，帮助团队找到问题的解决方案。
本报告旨在使用鱼骨分析方法，对公司产品质量下降的问题进行深入分析，并提出相应的解决方案。
2. 背景近几个月，我们公司的产品质量出现了明显的下降趋势。
这不仅影响了客户对我们产品的满意程度，还增加了售后服务的工作量和成本。
为了找到问题的根本原因，我们使用了鱼骨分析方法来进行问题分析。
3. 鱼骨图制作在鱼骨分析中，我们需要将问题定义为中心节点，然后将问题影响的各个因素作为分支节点连接在中心节点周围。
我们将产品质量下降定义为中心节点，并将可能的原因分为以下四个方面：3.1 设备因素•错误的设备设置•设备老化•设备故障率增加3.2 人员因素•操作员技能不足•培训不充分•操作员疏忽3.3 材料因素•材料质量差•材料供应商问题3.4 方法因素•生产流程不合理•质量控制方法不当4. 分析结果通过鱼骨图的制作，我们分析得出以下结论：•设备因素可能是产品质量下降的主要原因之一。
设备的设置错误、设备老化以及设备故障率增加，都可能导致产品质量下降。
•人员因素也是一个重要的影响因素。
操作员的技能不足、培训不充分以及疏忽大意都可能导致产品质量下降。
•材料因素在一定程度上也会影响产品质量。
材料质量差以及来自供应商的问题可能会导致产品质量下降。
•方法因素是另一个需要考虑的因素。
生产流程的合理性以及质量控制方法的正确使用都会对产品质量产生重要影响。
5. 解决方案基于以上分析结果，我们提出了以下解决方案：•对设备进行定期维护和保养，确保其正常运行和设备设置的正确性。
•加强员工培训，提高操作员技能和提升熟练程度。
•与材料供应商进行有效沟通，确保所使用的材料质量稳定。
•优化生产流程，减少生产过程中的不必要环节，并监控质量控制方法的实施情况。
6. 结论通过鱼骨分析，我们深入分析了公司产品质量下降的问题，并提出了相应的解决方案。
跌倒鱼骨图不良事件分析
医院不良事件分析科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：3300421、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:062、值班人员：护士：马平医生：3、不良事件类型：老年病人跌倒4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆56、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。
7、不良事件发生地点：病房床旁8、目击者：规培生胡医生9、不良事件发生经过：患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。
10、不良事件发生时处理方法：再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。
跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。
11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。
（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。
12、科室是否发生过类似事件：是13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日原因分析：整改措施：1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。
放置警示标牌，加强巡视及心理护理，注意环境管理（P）2、组织学习跌倒的危险因素（D）3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。
（C）4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA循环的动力和依据。
（A）讨论：杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。
余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
护理不良事件鱼骨图分析
鱼骨图（因果分析法）
分析和寻找影响质量问题原因的一种简便、有效的方法（由结果寻找原因）
人：指制造产品的人员；
机：制造产品所用设备； 物：（料）指制造产品所用原材料； 法：制造产品所用产品；
环：指产品制造过程所处环境。
根本原因分析法（RCA ）常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘5“W ”1“H ”。
What ：发生了什么不良事件，造成了什么样的不良后果。
Who ：在哪个病人身上发生的，当事人是谁。
When ：发生的时间是什么时候。
Where ：在哪里发生。
Why ：为什么会发生。
How ：怎么样才能杜绝此类事情再发生。
例：对急诊口服催吐患者的疏忽
例：用药错误（后附PDCA 分析）
用药错误PDCA 分析
绿色通道不通畅-----原因分析鱼骨图
为什么首台开台延迟率高-----原因分析鱼骨图
报告处理缺陷延迟-----原因分析鱼骨图
抗菌药物不合理应用-----原因分析鱼骨图
呼吸道感染-----原因分析鱼骨图。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析.doc
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
发生。
科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
精品资料
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、重点 跌倒评分是否准确。
交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/ 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
作质量，杜绝跌倒的
2. 加 强 护 士 责 任 心 和 提 高 护 士 的安全风险防范意识。 3. 病 人 跌 倒 危 险 因 素 评 估 率 100%。 4. 病 人 陪 护 跌 倒 预 防 知 识 知 晓 率 100%。 5.完善跌倒防范设施，安装病房 防滑扶手和防滑垫等。
位。
2.考核科室护士对病人的
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对 分析讨论会，不断改
范措施的培训；患者意外跌倒应 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风 患者跌倒防范措施的落实 进工作方法，提高工
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014 年 04 月 21 日
高工作质量，杜绝
2.加强护士责任心和提高护 施落实到位.
生
2。考核科室护士对病人 跌倒的发生。
士的安全风险防范意识。
3。加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、 的跌倒评分是否准确。
率
3。病人跌倒危险因素评估率 重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣 3。不定期检查病人陪护
0 100%。
教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑 跌倒预防知识的掌握情
4。病人陪护跌倒预防知识知 鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生 况。
晓率 100％。
活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装病
4.不定期抽查跌倒防范
房防滑扶手和防滑垫等.
4。安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
措施的执行情况。
5.弹性排班,增加巡视次数，加强对高危患者的监
控。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌 者跌倒防范与报告制度、患者 报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等.
按质控标准检查科室护 分析讨论会，不断
倒 跌倒防范措施的培训；患者意 2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌 士对患者跌倒防范措施 改进工作方法,提
发 外跌倒应急预案的演练等。 倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措 的落实情况.
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件——-患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视到位
护理人员重视不够
生活照顾不到位
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
2 / 3文档可自由编辑
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
3 / 3文档可自由编辑
科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
环 1 / 3文档可自由编辑
倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
鱼骨图分析报告
鱼骨图分析报告1. 简介鱼骨图，也被称为因果图或是石川图，是一种用于分析问题、找出问题根本原因的工具。
它通过图形化地表示问题与其可能的原因之间的关系，帮助团队更好地理解问题，并通过对原因的分析来提出解决方案。
2. 工具准备在开始鱼骨图分析之前，我们需要准备以下工具和材料： - 一块白板或是干净的纸张 - 彩色标签或是彩色笔 - 一支黑色笔或是马克笔 - 与问题相关的团队成员3. 步骤第一步：确定问题首先，我们需要明确要分析的问题。
问题可以是一个错误、一个低效的流程、一个质量问题等等。
在这个步骤中，我们需要尽可能具体地描述问题，并确保所有参与者都对问题有共同的理解。
第二步：绘制鱼骨图的中心线在白板或是纸张上，绘制一条水平的线，将其标记为问题的中心线。
这条线代表问题的起点，我们将在其上方和下方列出问题的可能原因。
第三步：确定鱼骨图的大类现在，我们需要确定鱼骨图的大类。
大类可以根据问题的性质来确定，例如人员、方法、材料、环境等。
在中心线的左侧，我们将列出这些大类。
第四步：列出可能的原因在每个大类的右侧，我们需要列出可能导致问题的具体原因。
这些原因应该是与大类相关的因素。
例如，如果问题是关于产品质量的，那么原因可能包括材料的质量、生产设备的故障等。
第五步：分析原因之间的关系一旦我们列出了所有可能的原因，我们就需要分析它们之间的关系。
这可以通过问自己一些问题来实现，例如：这些原因之间是否存在相互依赖关系？某些原因是否导致了其他原因的出现？第六步：归纳根本原因在分析完原因之间的关系后，我们需要找出其中的根本原因。
根本原因是导致问题出现的最主要原因，解决根本原因将有助于解决问题本身。
第七步：制定解决方案一旦我们确定了根本原因，就可以开始制定解决方案了。
解决方案应该针对根本原因，并采取可行、具体的行动措施。
在制定解决方案时，我们还需要考虑可行性、成本效益以及可能的风险等因素。
第八步：执行和跟踪最后一步是执行和跟踪解决方案的实施情况。
鱼骨图经典案例分析及改善报告
损耗
管道保温、隔 热效果 操作习惯
开关机
开关机不及时准确
单向传达，无对比数据 管道接口、阀门关不严、管道 破损
锅炉操作时间
停用汽通知 泄漏
其他
吹扫设备种类及时间无相关规 定 运输罐加热蒸汽泄漏严重，利 运输罐用汽 用率太低 吹扫设备
重油计量时间及读数、图像记录
日期 时间 10:00 11:20 14:20 17:15 20:30 23:30 3:30 7:30 11:00 14:00 17:00 20:30 23:30 2:30 5:30 8:30 10:30 12:30 14:30 16:30 18:30 20:30 23:30 2:30 5:30
重油用量分析
锅炉操作时间
开关机 管道长 停、用汽通知 泄漏
损耗
管道 隔热 效果 不好 操作习惯
其他
吹扫设备 灌区及运输罐
重油成本高
地磅 设备故障 热交换不好 操作问题
计量标准 不统一
烧不完全
精炼产 能不足
设备产能 不理想
重油
车间
项目
存在问题 原因分析
精炼产能不足 停电、故障、及换品项
217.162 207.36 207.36 207.58 207.58 207.723
8月6号
207.723
8月7号
8月8号
注：表一为额定蒸发量为4.5T/h的2#锅炉读数，表二为额定蒸发量为3.6T/h的1#锅炉读数，表三为导热炉读数。红色标注 为起始时间及读数，黄色为导热油炉读数异动时间点。 共采集数据49组，其相对应照片49组（过量过多，不做显示）。
结果分析： 以上表格以批次重油为基准，地磅显示数据为27.54吨。由上表中批注部分可 以看出，重油消耗量相当稳定，其使用过程中没有出现异常情况，该批次重油在8 月10号18:00整用完（经实地测看，基本在标定位置），以采集数据计算，实际用 量为26.3876吨（密度以0.97t/m3计算），差异计量为1.1524吨，差异率为4%，假 设情况属实，每月将产生1万元以上的差异。 影响计量差异原因有三点：1）地磅计量异常，2）锅炉计量异常，3）重油密度异 常， 鉴于异常差量较大，自感密度异常可能较小（但不能盲目排除，必须有可信数 据），如果地磅异常，影响甚大，不仅重油，毛油及发货牵涉巨大，不应该没被发 现。剩下的就是锅炉计量了，其稳定性据上表批注或者任意组计量对比显示无异常， 只是准确性尚待测定查实。目前品保科对重油无任何相关自测或送检参数备案，需 其配合检验或送检。锅炉计量准确性需要进一步测定或对比校验。我们的重油成本 核算以资材登录数据计算，但经常性出现盘盈情况（月涨2-3吨左右），这说明我 们的记帐数据比实际的小，也就是锅炉计量比实际偏小，如果该情况属实，我们的 重油成本比实际值还要偏小，这很难让人接受，但考虑到盘盈数据并不真实，都是 以预估值出的结果，可信度较低，可不作为参照依据。因此依据初步分析，问题比 较纠结，在前提不明确的情况下，无法得出有效结论。 眼下需要做的是： 1）证实地磅或锅炉流量计任一的准确性. 2）重油密度的测定
不良事件鱼骨图总结分析报告范文
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鱼骨图分析法报告
第三部分：步骤
鱼骨图的步骤
1、决定问题的特性。
简单的说特性就是工作的结果，首先，对团队成员讲解 会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成 一致意见。
主骨
１
特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
特性
2、产生问题的要因
要因：就是可能产生问题的因素，大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 。
人
机
料
法
环
测
问题/特性/结果
中间原因
3、要因的事实
➢ （
中骨「事实」。 不从事实开始的话，要做出。对策的要因的真实味就淡了。）
➢ 小骨要围绕「为什么会那样」来写。
➢ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样」来写。
大骨
小骨
孙骨
４
曾孙骨
中骨
4、记入关联事项
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2010年11月25日 ***、***、***
第四部分：应用案例
油漆
人
油漆过期
喷漆后存放时间不够
没按工艺操作
封闭未到位
为
BOM表中量有差 异
什
么
会
油
湿度过大
漆
工艺有问题分层 Nhomakorabea环境
方法
油漆分层的特性要因图
2014年8月22日 李荣坤
第五部分：轻松一刻
-------------鱼骨图模板展示
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题根本原因的方法，是一种透 过现象看本质的分析方法，也既称为鱼骨图或者鱼刺图。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风 暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性 整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就 叫特性要因图、因果图 。
抢救物品过期的鱼骨图分析
抢救物品过期的鱼骨图分析
目的观察鱼骨图分析法在急诊输液室药品治疗错误根因分析中的应用效果。
方法选取商丘市第一人民医院2015年2月至2017年12月急诊输液室发生药品治疗错误事件34例,共涉及护士30名,其中4名护士出现错误2次。
回顾药品错误事件发生时间、类别、结局;采取鱼骨图分析法进行根因分析,且制定相应防范措施。
结果药品治疗错误发生时间:12例发生于交接班前后0.5 h内,8例发生于中午和夜班时间段,14例发生于上午。
目的:分析医院传染病报告卡中存在缺陷的根本原因,落实改进措施。
方法:利用医院HIS系统,将2016年全院临床上报的传染病报告卡存在的缺陷,应用鱼骨图进行根因分析。
结果:4 746例传染病电子报告卡中,主要存在报卡不完。
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问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
3、要因的事实
中骨「事实」。 。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
小骨
大骨
４
孙骨
曾孙骨 中骨
4、记入关联事项 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
鱼骨图类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么„„”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善„„”来写。
鱼骨图基本结构
３
５
２
１
６
４
○○○○○
７
1 特性、2 主骨、3 要因、4 中骨、 5 小骨、6 孙骨、7 记入关联事项。
鱼骨图的步骤
1、决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员 讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此 达成一致意见。
主 骨
１
特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
特 性
2、产生问题的要因
要因：就是可能产生问题的因素，大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
原因之一
分原因
原因之二
分原因 分原因
分原因
分原因 分原因
分原因 分原因 分原因
原因之三
原因之四
ห้องสมุดไป่ตู้
THE END 谢谢
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对 于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
6M方法常规图
鱼骨图分析法学习
鱼骨图的定义、用法
三种类型、基本结构
鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图案例
鱼骨图模板展示
结束
鱼骨图的定义
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与 原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一 种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风 暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性 整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就 叫“特性要因图”、“因果图” 。
制图日期及制图人 名称 2010年11月25日 ***、***、***
「……」的特性要因图
油漆
油漆过期 BOM表中量有差 异 喷漆后存放时间不够
人
没按工艺操作 封闭未到位
湿度过大 工艺有问题
为 什 么 会 油 漆 分 层
环境
方法
2014年8月22日 李荣坤
油漆分层的特性要因图
-------------鱼骨图模板展示
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发 挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的 会议方法。
鱼骨图的用法
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原 因。
它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，
而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。