心理咨询来访者登记表

您好！首先感您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。

心理咨询来访者登记表

*以下个人资料我们将严格为您！

咨询师：洋（国家二级心理咨询师）

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附录（网络心理咨询必备）

个人照片(至少4，一1寸免冠照片，3生活照片)心理咨询相关容告知

“市心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：

一、甲方按《中华人民国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

三、甲方有责任为乙方的来访资料；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；

五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。

七、本协议由“市心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

双方的责任、权利与义务：