泌尿、男生殖系统感染

病理：
急性肾盂肾炎时肾肿胀及水肿，表面色泽暗淡， 切面观肾皮质与髓质的界限不明，可见多数小脓灶； 肾盂肾盏粘膜充血水肿，表面有溃疡。显微镜中可 见白细胞浸润，伴有出血点，严重时，小管上皮坏 死，肾小球则很少有变化。化脓灶愈合时，可形成 微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。严重而 广泛者，可使部分肾组织丧失功能。 若致病菌及诱因未彻底去除，即可转变成慢性 肾盂肾炎。
二、慢性细菌性膀胱炎
病因 常是上尿路慢性感染的继发病，同时也是 某些下尿路病变，如前列腺增生、尿道狭窄、膀 胱内结石、异物等的继发病。在女性如有处女膜 伞、尿道口处女膜融合、尿道旁腺积脓，也是诱 发本病的重要因素。
病理 膀胱粘膜苍白、变薄或肥厚，有时呈颗粒或 小囊状，溃疡则罕见。少数病例感染可侵及肌层 使逼尿肌纤维化，可使膀胱容量缩小。
4.定位检查 区分上、下尿路感染。 5.影像学检查 意义：明确有无解剖畸形、梗阻病变、结石、肿瘤、 BPH、膀胱输尿管返流；了解尿流动力学功能、肾功 能、残余尿等。
治疗原则
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明确感染性质 细菌培养+药敏 鉴别上、下尿路感染 治疗、预后不同 明确血行、上行感染 选择用药 查明有无梗阻因素 加以解除 检查有无诱发因素 加以纠正 测定尿液pH 酸、碱化尿液 正确使用抗菌药物 持续至症状消失、 尿细菌培养阴性后2周。可联合用药。
诊断 膀胱区可有压痛。附睾如有压痛则可能是感 染来源于附睾和前列腺。直肠指诊如肛管括约肌 松弛则应怀疑神经原性膀胱引起的残余尿感染， 并应对前列腺情况作出估计。 如尿道有脓性分泌物，应即作涂片查奈瑟双 球菌。 如经常有急性症状发作，在女性要明确有无 肾盂肾炎，在男性要检查有无前列腺增生或慢性 炎症，膀胱内有无结石或异物。 女性如有白带多，除作细菌学检查外，还应 作妇科检查排除盆腔炎。未婚女性应检查有无处 女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染积脓。 在急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张。
尿道分泌物涂片可在白细胞中见到双球菌
诊断 临床表现、分泌物涂片 治疗 肌注头孢类一次，口服喹诺酮类7～14天。
（二）非淋菌性： 由沙眼衣原体或脲原体(支原体)等通过性接触所 传播的传染病，比淋菌尿道炎发病率高。 潜伏期1～5周。表现为尿道刺痒、尿痛和少量白 色稀薄分泌物。 清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体接种 培养可明确诊断。可与淋菌混合感染。 喹诺酮类、大环内酯类、四环素类药物有效，性 伴同治。
泌尿男生殖系统感染
暨南大学第一附属医院 钟红兴
第一节
概论
定义：致病菌侵入泌尿、男生殖系统内
繁殖而引起的炎症。 由于解剖上泌尿道与生殖道关系密切， 且尿道口与外界相通，两者易同时引起 感染或相互传播。
致病菌
最常见的为肠道细菌，60%～80%为 大肠杆菌
发病机制

正常情况下，尿道口皮肤和粘膜的细菌是停留 在该处的一群微生物，称为正常菌丛，能对致 病菌起到抑制平衡作用，这种抑制平衡作用是： ①依靠正常菌丛产生的高分子蛋白质，称为细 菌素（ bacteriocin ）；②正常菌丛所产生的 代谢产物抑制致病菌的繁殖；③正常菌丛也能 摄取致病菌的必需营养，可使细菌毒素降解， 失去毒性作用。
临床表现： 1. 发热 来势急剧，体温可升高至 39℃以上， 伴有发冷、畏寒、筋骨酸痛、头痛、恶心呕 吐、食欲不振。大汗淋漓后体温可下降，但 以后又可上升，热型类似脓毒症，持续1周后 可以消退，2周后逐渐恢复。 2. 腰痛 常有肾肿胀紧迫肾包膜引起的一侧或 二侧腰痛。肾区压痛、肋脊角叩痛均明显。 3. 膀胱刺激症状 上行性感染引起的急性肾盂 肾炎开始即有尿频、尿急、尿痛、血尿。血 行性感染时常由高热开始，而尿路刺激症状 有时不明显。
绝大多数致病的革兰阴性杆菌都有菌毛，菌毛的尖 端为糖被膜，能产生粘附素（adhesin），而粘附素 能与尿路粘膜上皮细胞受体结合。这些细菌一旦粘 着于尿路粘膜后即可定居、繁殖，终而侵袭组织而 引起感染。这也是尿路感染发病机制中的重要环节。 尿路上皮细胞能分泌粘蛋白，如氨基葡萄糖聚糖、 糖蛋白、粘多糖等，皆有抵制细菌的粘附作用。粘 蛋白似一层保护屏障，当保护层受到损害，细菌就 能粘附于尿路上皮细胞表面而引起感染。
诊断：
有典型的临床表现和尿液检查有白细胞、红 细胞、细菌和蛋白；血白细胞计数升高，中性白 细胞上升，一般容易诊断。 急性肾盂肾炎常伴有膀胱炎，而下尿路感染 也可上行感染波及肾，故不易区别。但下尿路感 染以膀胱刺激症状为主，并有下腹部疼痛及耻骨 上压痛，而很少有发热寒颤等全身症状。 在确定急性肾盂肾炎的同时，应检查有无原 发病灶如扁桃体、牙龈、前列腺等的感染。 在急性期消退后还应查明有无泌尿系梗阻， 如结石、前列腺增生或膀胱输尿管返流等解剖结 构异常，便于进一步彻底治疗。
肾周围炎本身不引起尿的变化；但由于多伴 有肾实质感染，故尿内常能找到脓细胞。 肾周围脓肿可沿腰大肌向下扩展，刺激腰大 肌使髋关节屈曲不能伸展。胸透可见同侧隔肌抬 高，且活动受限。X线平片可见脊柱向病侧弯曲、 腰大肌阴影消失。 超声波检查肾影增大，示有低回声区。 排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围缩 小；MRI及CT可明确诊断。 必要时在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得 脓性分泌物。 早期未形成脓肿时可加强抗菌药物治疗和局 部热敷，全身支持疗法，炎症常可消退。如有脓 肿形成，应作穿刺或切开引流。

一旦细菌在膀胱形成感染，细菌不能上行
进入输尿管开口，除非膀胱输尿管有返流， 如小儿先天性输尿管口返流异常；如妊娠 时的内分泌因素使输尿管口松弛扩张，才 有利于细菌上升繁殖。 以上种种防御功能使致病菌在正常情 况下不易在泌尿系停留繁殖，故不易引起 感染。
诱发感染的因素
梗阻因素如先天性泌尿生殖系异常、肿瘤、结 石、狭窄、前列腺增生或神经原性疾病，引起 尿液滞留，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的 能力。 机体抗病能力减弱如糖尿病、高血压、妊娠、 先天免疫缺陷等。 医源性因素如留置尿管、造瘘管、膀胱镜检、 尿道扩张等，由于无菌观点不严或擦伤粘膜， 可引入致病菌诱发感染或使感染扩散。
第三节 下尿路感染
一、急性细菌性膀胱炎
女性的发病率明显高于男性，主要由于女性 尿道短而直，尿道外口常有解剖畸形如处女膜伞、 尿道口处女膜融合。会阴部常有大量细菌存在， 性交时摩擦或损伤、尿道插管、个人卫生不洁及 个体对细菌抵抗力的降低，都可导致上行感染。 很少由血行感染或淋巴感染。 在男性，常继发于其他病变，如急性前列腺 炎、前列腺增生、肾感染、结石、尿道狭窄等。 多数为大肠杆菌感染。
第二节 上尿路感染
一、急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)
急性肾盂肾炎是病菌侵入肾实质和肾盂引起 的急性感染。 可发生于任何年龄，女性的发病率较男性高 数倍。女性在儿童期、新婚期和妊娠期尤易发生。 致病菌多从尿道进入，造成上行感染或可由 血行感染。 继发性肾盂肾炎常有尿路梗阻，膀胱输尿管 返流及尿滞留的存在。 常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如克雷白希 菌属，大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌及粪链球 菌。
治疗：
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全身治疗 卧床休息、输液，维持每日尿量 达1500ml以上，有利于炎性物质的排出。 抗菌药物治疗 必须选择合适的抗菌药物以 达到有效的组织和血清浓度。成年人可用氨 苄青霉素肌肉或静脉注射，也可口服喹诺酮 类药如氟嗪酸、左氧氟、环丙氟哌酸等。治 疗应维持足够的时间，当症状消退，尿液培 养转阴后，可改用半量，或应用一定时期的 维持量以防止复发。。 对症治疗 应用碱性药物如S.B、碳酸钾、枸 橼酸钾，可降低酸性尿液对膀胱的刺激。泌 尿灵（黄酮哌酯盐酸盐）以解除膀胱痉挛和 刺激症状。ɑ-R blocker。
实验室检查：尿中白细胞增多，也可有红细 胞存在。除尿细菌培养外，还应作菌落计数 及抗菌药物敏感试验。
并发症 如有膀胱输尿管返流、结石或梗 阻，可并发肾盂肾炎。儿童期可有先天性 膀胱输尿管返流，故肾盂肾炎的发病率相 应增高。
治疗
多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减 轻对尿路的刺激。并可用颠茄、阿托品、 安定、膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱 痉挛。 抗菌可用喹诺酮类、美满霉素、头孢 菌素类药物。 绝经期后雌激素替代治疗。
三、肾周围炎 (perinephritis)
为肾周围组织的化脓性炎症，病变位于肾 固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面 脓肿直接感染所致。肾周组织脂肪丰富，且疏 松，感染易蔓延，可形成腰大肌脓肿及脓胸。 以金萄菌、大肠杆菌多见。 临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和 肌紧张，局部压痛明osis)
肾实质感染引起广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾 盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积 脓。 可以从非特异性肾盂肾炎感染和特异性肾结核感染 发展而形成。 肾积脓的临床表现主要为全身感染症状，如高热、 消瘦、贫血、血白细胞增加，腰部出现肿块和疼痛。如 无梗阻，脓液从上尿路排入膀胱产生膀胱炎症状。 膀胱镜检可见患侧输尿管口喷脓尿。排泄性尿路造 影或同位素肾图提示肾功能减退或消失。 右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。 如脓肾周围粘连较紧，在纠正全身情况的同时可先 行脓肾造瘘。如肾功能已丧失，而对侧肾正常可作病肾 切除术。
病理
常为浅表膀胱炎症，仅累及粘膜及粘膜下层。 粘膜充血、水肿、有片状出血斑、炎性细胞浸润。 以尿道内口及膀胱三角最明显。可有浅表溃 疡或覆盖脓苔。 一般情况下有自愈倾向，经治愈后粘膜可不 遗痕迹。若治疗不彻底或有上尿路感染，有残余 尿或异物存在的情况下，炎症常转为慢性。
临床表现
排尿时尿道烧灼感，有严重的尿频、尿急、 尿痛、血尿、脓尿，有时可有急迫性尿失禁。 无全身发热，或仅有低热，当并发急性肾盂 肾炎或前列腺炎时才有高热。 在女性常与经期、性交有关；在男性如有慢 性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发。
临床类型
根据感染部位的不同可分为： 上尿路感染：急性、慢性肾盂肾炎，肾多发性脓 肿，肾积脓，肾周脓肿、输尿管炎 下尿路感染：急性、慢性膀胱炎和尿道炎 生殖系感染：急、慢性前列腺炎、睾丸炎、和附睾 炎和精囊炎