社会保障(医疗保险)

社会保障

——基本医疗保险

一、什么是基本医疗保险

基本医疗保险，简单的说，看病就要医生来治疗，而产生的医疗费用并由政府来买单，也是属于一种社会福利。通常医疗保险是由国家立法、强制实施，建立基金制度，费用由用人单位（公司）和个人（员工）共同缴纳。

二、种类：

1、目前国家采取了三种： A. 城镇职工医疗保险；

B．城镇居民医疗保险；

C. 新型农村合作医疗；

城镇职工医疗保险，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

三、参保对象

《社会保险法》第23条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，是由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体商

户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”

用人单位，包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，都要参加基本医疗保险，依法缴纳医疗保险费。

此外，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员根据自愿原则，可以参加职工基本医疗的，由其个人缴纳基本医疗保险费

四、如何通过医疗保险报销？

目前符合基本医疗保险支付范围区分有2种：1、统筹基金支付范围；

2、个人账户支付范围；

A．统筹基金（支付住院医疗费用），支付下列医疗费用：

（1）住院治疗的医疗费用

（2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

（3）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药物的门诊医疗费用。

a.统筹基金的起付标准、

起付标准用简单的说它就是一个“门槛”。

假如这个“门槛”定为100元，其中一名患者发生100元以内（95元）的费用，那么他就不在统筹基金支付范围。只有发生100元以上的

费用，才能有统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。

因此起付标准是按照各地设定统筹基金起付标准要综合考虑，按国家规定，以上年度市职工平均工资为基数，以每次住院计。在职职工：

一级医院为4 %；二级医院为6%；三级医院为10%。退休人员为在职职

工的70%。

b.统筹基金的最高限额

最高限额用简单的说它就是一个“封顶线”。

假如这个“封顶线”是贰万元（20,000元），那么一个人发生医疗费

用四万元（40,000元）时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费

用是否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假设是住

院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假设是1000元），

则统筹基金对39000元按规定比例（假设为90%）支付35100元，但由

于20,000元封顶，因此只能给20,000元，其余的15,100元就需要个

人承担或通过其他途径简决，而不又统筹基金支付。

提示：

原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负

担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其

他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上

和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定

收，收支平衡的原则具体确定。

B．个人账户（支付门诊医疗费用），支付下列医疗费用：

（1）门诊、急诊的医疗费用；

（2）定点零售药店购药费用；

（3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

（4）超出基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

五、如何医疗保险享受待遇？

享受医疗保险待遇有以下两种：1. 定点医疗机构。

2. 定点零售药店。

A．定点医疗机构

定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。

一般而言，获得定点资格的专科医疗机

构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机

构和民族医医疗机构），可作为全体参保人

员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可选择三至五家不同层次的医疗机构，其中至少应包括一至二家基层医疗机构（包括一级医疗以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务中心），有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

另外，在一年后参保人员对选定的定点医疗机构还可在提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

B.定点零售药店

是指经统筹地区劳动保障行政部门查审获得定点零售药店资格，并经社会保险经办机构具体确认并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的，为城镇职工医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。

六、如何选择任何药物和治疗手段都可以从医疗保险报销？

根据我国目前有关基本医疗保险制度的规定，基本医疗保险中可以报销的用药是受到限制的，为了保证医疗保险基本目标的实现，不使一些医疗资源被浪费和被某些人过量占用。并制定了国际基本医疗保险药品目录和相应的管理办法，明确可以纳入医疗保险基金承担范围内的药品，使参保人员和定点医疗机构能够明确，以便在规定的范围内使用药品。

1.基本医疗药品目录是什么？

它是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据，其目的是保障参保人员的基本医疗需求，从而保证医疗保险基金的收支平衡。

纳入《基本医疗保险药品目录》符合下列以下几个条件：

（1）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；

（2）符合国家药品监督管理部门颁发标准药品；

（3）国家药品管理行政部门批准正式进口药品；

具体而言，基本医疗保险药品目录有甲类名录和乙类名录两部分组成。

甲类名录的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。

这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付

标准支付费用。

乙类名录的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，在纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

提示：

两者区分：《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。

OTC中又分甲类OTC和乙类OTC。甲类(红色)的可在医院、药店销售；乙类(绿色)的是可以在医院、药店、超市、宾馆等地方销售。

（买非处方药（OTC）红绿要分清，包装盒上OTC标识为绿色，安全性高，不良反应小，红色宜遵医嘱服。）

七参保人住院医疗费用如何报销？

王某为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助，今年因病住进了我市某三级甲等医院，前后共花费60000元，其中乙类药品6000元（自负比例为15%），自费药品2800元，超标准床位费300元，问医疗保险经办机构应支付多少元？王某需自负医疗费多少元？

【评析】

1.在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：

自费药品：2800（元）

超标准床位费：300（元）

乙类药品个人自负：6000×15%=900（元）

扣除费用合计：2800+300+900=4000（元）

2.进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：60000-4000=56000

（元）

3.统筹基金支付范围内个人自负费用：

（1）起付标准：王某住的是三级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%，即：10000×12%=1200（元）

（2）王某为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）

（3）最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元，以下个人自负9%，本段个人自负：

（40000-10000）×9%=2700（元）

（4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：1200+1056＋2700=4956（元）

4、大额救助金支付范围内个人自负费用：

大额救助金支付范围内个人自负10%，老王大额救助金支付范围内的费用为56000-40000=16000元，本段个人自负：16000×10%=1600（元）

5、王某个人自负费用合计：统筹基金支付前扣除的个人自负部分＋统筹基金支付范围内个人自负部分＋大额救助金支付范围内个人自负部分，即：

4000+4956+1600=10556（元）

所以：王某需自负医疗费10556元

医疗保险经办机构应支付：60000-10556=49444（元）

八参保职工住院医疗时的医疗费用如何支付？

1.参保职工住院费用在起付标准以下的由个人支付。

2.起付标准到最高支付限额之间的符合规定的住院费用，由统筹基金支付

但个人仍要自付一部分。统筹基金支付比例为：起付线至本市上年度职

工的平均工资，支付75%；本市上年度平均工资以上至一倍以内，支付

80%；一倍至最高支付限额，支付85%；退休人员在次基础上，支付比例

分别提高5%

3.最高支付限额以上通过大病救助保险解决，参保职工每年交48元，年度

内大病救助保险最高支付限额为12万元。

4.参保人员住院医疗费用自付部分由本人从个人帐户支付或用现金支付，

统筹基金支付的部分由医疗保险中心与定点医疗机构结算。

九规定在门诊治疗可由统筹基金支付费用的重症慢性病有哪些？如何确认？

如何结算？

规定在医疗可由统筹基金支付费用的重症病慢性病有：慢性肾功能衰竭；

肾脏骨骨髓移植；慢性肿瘤；慢性糖尿病并发症；脑血管意外后遗症；

阻塞性肺气肿；再生障碍性贫血；肝硬化；心衰；

患有上述慢性病，应填写“重症慢性病鉴定表”，并附6个月本病种的检查，诊断资料，由参保单位汇总申报。

重症慢性病患者在指定医疗机构发生的医疗费用采取计帐结算的办法，个人支付部分有个人帐户或现金支付。

重症慢性病费用支付不设起付前，不分段计算，所发生费用由统筹基金支付65%，年最高支付限额与其他住院病人一样含住院费用。

十外转就诊的条件是什么？如何办理外转就诊手续？

转外就诊条件：确因医疗需要，而本市又缺少相应的医疗设备或专业技术人员，而需要转外检查，治疗者，转外就诊应填写“开封市参保人员转诊转院审批表”，并按照以下程序办理。

1.参保患者转往被地区上级遗言诊治着须经定点医院医保科同意，社会医

疗保险中心审核。

2.参保患者转省外诊治的必须由省级医院提出转珍意见，报市社会医疗保

险中心批准。

十一大病救助保险基金怎样筹集？参保职工怎样享受？

大病救助保险管理办法规定，大病救助基金按每人每年48元的标准筹资，投报手续由开封市社会医疗保险中心象中国人寿保险统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用按90%比例给付医疗保险，年最高支付限额为12万元。

十二就医指南

1.参保职工如何就医购药？

参保职工患病时，凭医疗保险中心发放的开封市城镇职工基本医疗保险病历，开封市城镇职工基本医疗保险卡，重症慢性病就医卡到指定定点医疗机构就医，享受规定的基本医疗保险待遇。各定点医疗机构设有医保科，医保窗口，医保咨询台，指导参保人员就医。

2.门诊就医程序：

A．挂号：到挂号室用现金挂号，挂号费自理。

B．看病：参保人员挂号后，到所需门诊可是进行诊治，医师根据检查诊断情况，开具与病历一致的处方和检查单，用药应首选医疗保险药品目录中的甲类药品，一般疾病3-5日量。

C．划价交费：参保人员拿处方检查单 IC卡，到医保窗口划价交费操作人员详细打印收费票据，交参保人员保存，参保人员拿收费后的处方检查单到相关科室进行检查，取药。

3. 住院程序

A．参保人员因病情需要在定点医院住院时，由医师开具住院证，并记录门诊病历。参保人员持住院证，单位介绍信，门诊病历，各项检查阳性报告单，到遗言医保科审批后，办理住院。

B.患者到医保科办理住院手续时将医保病历就医卡 IC卡交医保科审查，并按规定支付一定数额的押金。

C.患者住院后，所住科室值班护士应依据参保人员床位包准安排床位，安排超标准床位时需经患者本人或家属同意，单次费用在100元以上的检查项目和每疗程超过200元的治疗项目，由主管医师开出检查或医疗申请单，科主任签字，院医保科审核登记后方可使用。

D.参保人员需转院时，医师填写开封市参保人员转诊，同时需要到市医保中心办理审批手续。本次住院和转院属一个治疗周期，只付依次起付标准，但下级转上级医疗机构需补足起付标准差额，分段支付比例累计计算。

E.参保人员办理出院手续时，持出院证住院押金单据和门诊病历，到住院处结算起付标准费用，属统筹基金支付的费用记帐由市医保中心与定点医疗机构结算。