医院肝性脑病诊疗指南及操作规范
肝性脑病2024指南
定期到医院进行肝功能、神经系统等方面的 检查。
03
慢性肝性脑病管理
慢性期临床表现及评估
临床表现
慢性肝性脑病患者主要表现为智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝等，严 重者可出现意识模糊、昏迷。此外，患者还可能出现性格改变、行为异常等精神 症状。
评估方法
对于慢性肝性脑病的评估，主要包括神经心理学测试、血氨水平监测以及肝功能 评估等。神经心理学测试可以评估患者的认知功能和精神状态，血氨水平监测有 助于判断病情严重程度和治疗效果，肝功能评估则可反映肝脏损害程度。
肝肾综合征预防
注意液体出入量平衡，避免使 用肾毒性药物。
及时处理并发症
一旦发生并发症，应立即采取 相应治疗措施。
康复期管理与指导
饮食指导
生活指导
逐渐恢复蛋白质摄入，以植物蛋白为主， 保持营养均衡。
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情 绪波动。
用药指导
定期随访
按医嘱使用药物，注意药物副作用和相互 作用。
治疗效果有限
传统治疗方法对于肝性脑病的治疗效果有限，部 分患者病情难以控制。
复发率高
肝性脑病患者在治疗后容易出现复发，影响患者 的生活质量和预后。
新技术、新方法应用前景
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，提高肝性脑病的诊断准确性和效率。
药物治疗新进展
研发新型药物，针对肝性脑病的发病机制进行治疗，提高 治疗效果。
药物治疗策略选择
01
乳果糖
乳果糖可减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，降低血氨水平，是慢性肝
性脑病的一线治疗药物。
02 03
抗生素
口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成，常用抗生素包 括新霉素、甲硝唑等。但长期使用抗生素可能导致肠道菌群失调，应谨 慎使用。
肝性脑病——最新指南
• 炎症反应损伤
• 其他学说 1.氨基酸失衡学说和假性神经递质学说
•
2.γ －氨基丁酸／苯二氮复合受体假说
•
3.锰中毒学说
•
4.脑干网状系统功能紊乱
○临床表现
• 肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质 、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不 同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发 性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无 明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直 至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性 脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流 术后的病人，由于大量门体侧枝循环和 慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复发作
新霉素、甲硝唑、利福昔明
降低结肠腔内 pH, 促进NH3 转化为不能吸收的 NH4
修饰肠道菌群，促进产乳 酸杆菌的生长，抑制产尿 素酶的细菌的生长
导泻
○治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
2、促进有毒物质的代谢清除
• 降氨药物
①谷氨酸钾：（每支6.3g/20ml 含钾34mmol／L） 谷氨酸钠：（每支5.75g/20ml 含钠34mmol／L）
病理反射多阴性
巴彬斯基征阳性
脑电图多正常
脑电图有特征性改变
• 三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱
• 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒
肝性脑病临床分期的主要表现
分期 主要表现 肝震颤 肌张力
一期 轻度性格改变 +
+
行为失常
二期 意识错乱睡眠
错乱行为失常 +
+
三期 昏睡精神错乱 +
+
四期 昏迷
-
降低
• 保持呼吸道通畅
深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
• 防止脑水肿
肝性脑病诊疗指南
肝性脑病诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集：1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。
多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。
严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。
2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
（二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flappingtremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各．种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。
（三）辅助检查1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。
在急性肝脑多正常。
2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。
昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。
3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。
躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。
4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。
（四）诊断与鉴别诊断根据以下情况可做出诊断：(1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。
(2)精神紊乱、昏睡或昏迷。
有明确的肝性脑病的诱因。
(3)(4)明显肝功能损害，血氨增高(5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。
【治疗原则】1．消除诱因合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染和上消化道出血，避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。
肝性脑病诊疗指南
肝性脑病诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集：1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。
多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。
严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。
2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
（二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flappingtremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各．种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。
（三）辅助检查1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。
在急性肝脑多正常。
2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。
昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。
3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。
躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。
4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。
（四）诊断与鉴别诊断根据以下情况可做出诊断：(1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。
(2)精神紊乱、昏睡或昏迷。
有明确的肝性脑病的诱因。
(3)(4)明显肝功能损害，血氨增高(5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。
【治疗原则】1．消除诱因合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染和上消化道出血，避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点1 前言肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
2 流行病学肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。
3 病理生理学与发病机制目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。
3.1 发病机制与病理生理学肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。
HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。
3.1.1 氨中毒学说3.1.2 炎症反应损伤3.1.3 其他学说3.2 诱发因素HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。
其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮䓬类药物和麻醉剂等。
TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。
研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。
4 临床表现和诊断4.1 临床症状与体征HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。
在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。
消化内科诊疗指南。技术操作规范
消化内科诊疗指南。
技术操作规范第一部分：消化内科诊疗指南第一章：反流性食管炎反流性食管炎是指胃和（或）十二指肠内容物反流入食管引起的食管粘膜炎症。
该病的主要症状包括反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后加重，平卧或躯体前屈时易出现。
此外，患者还可能出现胸骨后或剑突下的灼烧感或疼痛、咽下疼痛或不畅、咳嗽、咽部异物感、棉团感或堵塞感等症状。
并发症包括上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管等。
诊断反流性食管炎的最准确方法是胃镜检查，可以判断疾病严重程度和有无并发症。
食管吞钡X线检查可以显示食管的炎症改变。
有条件的医院还可以行食管滴酸试验、24小时食管PH监测、食管测压等检查。
治疗反流性食管炎的目的是控制症状，减少复发和防止并发症。
一般治疗包括抬高床头15—20cm，降低腹压，避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等饮食，戒烟、酒。
药物治疗包括促胃肠动力药、抑酸药、制酸药及粘膜保护剂等。
维持治疗一般应维持用药4—12周。
手术治疗主要适用于食管瘢痕性狭窄、内科治疗无效或不能耐受长期服药及由反流引起的严重呼吸道疾病，可行胃底折叠术。
第二章：胃炎胃炎是指胃黏膜的炎症，根据病因可分为感染性胃炎、自身免疫性胃炎、药物性胃炎、化学性胃炎和放射性胃炎等。
其主要症状包括上腹痛、恶心、呕吐、饱胀感等。
胃炎的诊断主要依靠胃镜检查和病理学检查。
治疗胃炎的原则是根据病因治疗，如细菌感染性胃炎应用抗生素，自身免疫性胃炎应用免疫抑制剂等。
一般治疗包括调节饮食、避免刺激性食物、戒烟、酒等。
药物治疗包括抑酸药、胃粘膜保护剂等。
第三章：消化性溃疡消化性溃疡是指胃或十二指肠黏膜发生的溃疡，主要症状包括上腹痛、饱胀感、恶心、呕吐等。
其诊断主要依靠内窥镜检查和病理学检查。
治疗消化性溃疡的原则是根据病因治疗，如幽门螺杆菌感染应用抗生素，非甾体抗炎药物性溃疡应用质子泵抑制剂等。
一般治疗包括调节饮食、避免刺激性食物、戒烟、酒等。
药物治疗包括抑酸药、胃粘膜保护剂等。
《肝性脑病的治疗》PPT课件
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三、药物治疗
• 肠道非吸收抗生素：肠道微生物在 HE 发病中发挥重要作用。口服抗生素可以减少肠 道中产氨细菌的数量，有效治疗 HE。过去曾用新霉素、甲硝唑等抗生素抑制结肠细菌 的过度生长，但长期用药的风险、不良反应及细菌耐药性等问题存在很大争议。非氣 基 J 睹苷类抗菌药利福昔明是利福霉素的衍生物，具有广谱、强效的抑制肠道内细菌 生长，口服后不吸收，只在胃肠道局部起作用，可以广谱、强效地抑制肠道内细菌生 长，已被美国食品药品管理局批准用于治疗 HE。
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• C 型肝性脑病以慢性反复发作的性格与行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征， 常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基征（Babinski）阳 性等神经系统异常表现。在我国，大多数 HE 为 C 型，而 A 型及 B 型相对较少。
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• HE 的诊断主要依据急性肝衰竭、肝硬化和（或）广泛门 - 体静脉分流病史、精神神 经异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他精神神经异常。
• 门冬氨酸 - 鸟氨酸（OA）：OA 可以增加氨基甲酰憐酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移 酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨水平。门冬氨 酸还参与肝细胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循环的代谢过程，以利于肝 细胞的修复。
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三、药物治疗
• 研究结果表明，20g/dOA静脉输注，可明显降低空腹血氨与餐后血氨水平，并改善 HE 患者的精神状态分级口服 OA 亦可改善 HE 患者数字连接试验、扑翼样震颤及脑电图 的检査结果。
肝性脑病的诊断方法
肝性脑病的诊断方法首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐一、肝性脑病诊断依据肝性脑病分四期。
肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：①有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。
这 5 条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。
二、肝性脑病临床分期I 期：前驱期，主要表现为：性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。
II 期：昏迷前期，主要表现为：意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。
III 期：昏睡期，主要表现为：昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。
IV 期：昏迷期，主要表现为：浅、深昏迷、脑电图明显异常。
在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。
西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。
它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。
其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。
下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。
用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。
发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。
在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。
第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。
中国肝性脑病诊治共识意见
参考内容二
脑小血管病是一种常见的神经系统疾病，影响着全球数百万人。为了提高对 该疾病的诊断和治疗水平，多学科专家共同制定了脑小血管病诊治专家共识。本 篇文章将介绍该共识的关键知识点和临床应用。
疾病概述脑小血管病是指累及脑部小血管的病变，这些小血管直径通常小于 100微米。据估计，全球有数百万人在遭受这种疾病的困扰。脑小血管病的主要 症状包括认知障碍、运动障碍和情感障碍等，对患者的生活质量和寿命造成严重 影响。
2、影像学诊断：影像学诊断在肝性脑病中具有重要价值，包括头颅CT、MRI 和功能影像学检查。头颅CT和MRI可以帮助医生排除其他神经系统疾病，如脑梗 死、脑出血等；功能影像学检查可以揭示脑功能的变化情况。
3、病理学诊断：对于一些疑难病例，医生可能需要通过病理学诊断来确诊。 病理学诊断主要包括肝活检和脑活检。肝活检可以揭示肝脏的病变情况；脑活检 可以了解脑组织的病理变化。
一、一般性共识
肝性脑病是由多种病因引起的肝脏功能失调，导致中枢神经系统功能障碍。 其发病机制主要包括氨中毒、假性神经递质、氨基酸失衡等。临床表现主要为认 知障碍、行为异常、意识障碍等。在诊治肝性脑病时，需患者的病史、体检、肝 功能和神经系统检查，以便准确诊断和及时治疗。
二、诊断共识
1、实验室诊断：肝性脑病的实验室诊断主要包括血氨检测、肝功能检查和 神经递质检查。血氨检测可以帮助医生了解患者体内氨的代谢情况；肝功能检查 可以反映肝脏损伤程度；神经递质检查可以揭示神经系统的病变情况。
治疗及预防
治疗脑小血管病需采取综合措施，包括药物治疗、认知训练、心理干预和生 活方式调整等。药物治疗主要包括抗血小板聚集、降血压、控制血糖和降低血脂 等。认知训练可帮助改善患者的记忆力和注意力等认知功能受损症状。心理干预 可有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪。此外，保持良好的生活习惯，如低盐低脂饮 食、适量运动、戒烟限酒等，对预防脑小血管病的发生和发展具有重要意义。
aasldeasl肝性脑病诊疗指南
4. 对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持 所推荐的氮摄入量(GRADE II-2，B2) 。
谢 谢！
指南要点
根据严重程度，HE分为:
包括轻微 肝性脑病的
WHC
国际HE和氮 代谢学会
说明
轻微 I级
心理测试或精神运动速度/执行
功能测试的神经心理学改变或
者没有精神改变临床证据的神
隐性
经生理改变
（Covert HE，
CHE）
·不重要的缺乏意识
·欣快或焦虑
·注意力缩短
·加法或减法的计算能力减退
·睡眠节奏改变
2019 AASLD/EASL
肝性脑病诊疗指南
山东省千佛山医院肝病科
2019年
肝性脑病的概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢 性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他 已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
9. 并不推荐常规预防性治疗( 乳果糖或利福昔明) 用于经颈静脉肝内门体分 流术(TIPS)后HE的预防(GRADE III，B1) 。 10.在诱发因素( 感染和静脉曲张出血) 已经得到良好控制，或者肝功能或 营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADE III，C2) 。
·嗜睡或冷漠
·对时间的定向力障碍
II级
·明显的个性改变 ·不恰当行为
·运动障碍
·扑翼样震颤
肝性脑病完整版
及早识别机去除诱因
消化道出血、大量排钾性利尿剂、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇药、麻醉药、 便秘、感染等。
1.纠正离子、酸碱平衡紊乱 2止血剂清除肠道积血 3预防、控制感染 4慎用镇静药剂伤肝药物
异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。 5保持大便通畅，乳果糖等，低血糖？
支链异、亮、缬 竞争抑制芳香族氨基酸
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预后
诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。 肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流
性脑病者预后较好。 有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后
也差。 暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。
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门体分流性脑病(porto－systemm encephalopathy， PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环 存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发 生的主要机制。
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（一）定义
亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和 (或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。
（六）诊断和鉴别诊断
肝性脑病的主要诊断依据为： ①严重肝病(或)广泛门体侧支循环； ②精神紊乱、昏睡或昏迷； ③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高。 朴翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性
脑病。
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（六）诊断和鉴别诊断
预防
积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。 严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前
肝性脑病的抢救护理预案与流程
三、肝性脑病的抢救护理预案与流程
1. 绝对卧床休息，注意平安防护，防止坠床等意外的发生，昏迷病人应采取仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，定时翻身，预防压疮。
2. 躁动不安病人使用约束带时，应向病人及家属解释约束的目的，取得其理解与配合，并在病程记录中签署知情同意书。
保持肢体处于功能位置，固定松紧适宜，注意观察约束部位皮肤完整性、颜色、温度、约束肢体末梢血液循环情况。
3. 遵医嘱给予氧气吸入、心电监护。
4. 病人应限制蛋白质的摄入。
每日供应足够的热量和维生素，以碳水化合物为主，禁止蛋白质。
病人神志清醒后，可逐步增加蛋白质摄入，每日约20g，短期内不超过40~50g/d,首选植物蛋白。
5. 去除病因及诱因，遵医嘱合理用药，观察药物作用及不良反响。
应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。
6. 保持大便通畅，每天2~3次，遵医嘱使用弱酸性溶液、乳果糖灌肠或导泻，禁用肥皂水灌肠。
7. 密切观察神志、尿量及生命体征的变化，准确记录24h出入液量，必要时留置导尿；监测血氨、肝肾功能、电解质的变化。
8. 如病人出现烦躁不安，可遵医嘱使用东莨菪碱，防止使用催眠、镇静、麻醉药物。
9. 加强根底护理，落实眼部、口腔及皮肤护理。
做好护理记录。
10. 向病人家属进行健康教育及平安知识指导。
肝性脑病护理诊断和措施
演讲人：
日期：
REPORTING
• 肝性脑病概述 • 护理评估 • 护理诊断 • 护理措施 • 营养支持与饮食调整 • 药物治疗与观察要点 • 心理护理与健康教育
目录
PART 01
肝性脑病概述
REPORTING
定义与发病机制
定义
肝性脑病（HE）是一种由严重肝病 引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神 经系统功能失调的综合征。
。
对于使用镇静剂的患者，应密 切观察其呼吸和意识状态，防
止发生窒息等意外情况。
不良反应监测及处理方法
01
监测患者是否出现过敏反应，如皮疹、发热等，立即停药并报 告医生处理。
02
注意观察患者有无出现水、电解质紊乱的情况，如低钾血症等
，及时纠正。
对于出现严重不良反应的患者，应立即停药并采取相应的救治
03
收，减轻肝脏负担。
增加碳水化合物摄入
02
适当增加碳水化合物的摄入，以提供足够的能量，维持正常的
生理功能。
补充维生素和矿物质
03
肝性脑病患者应多食用富含维生素和矿物质的食物，如新鲜蔬
菜、水果等，以满足身体对营养素的需求。
肠内营养支持技术应用
鼻胃管或鼻肠管喂养
对于不能经口进食的患者，可通过鼻 胃管或鼻肠管进行肠内营养支持，以 保证患者的营养需求。
急性脑病期针对性护理
迅速去除诱因
积极寻找并去除诱发肝性脑病的因素， 如感染、消化道出血、电解质紊乱等。
慎用镇静药物
避免使用镇静药物，以免加重脑病症 状。对于烦躁不安的患者，可给予适
当的约束和保护措施。
限制蛋白质摄入
减少蛋白质摄入，以减轻肝脏负担， 同时保证热量供应，防止负氮平衡。
肝硬化肝性脑病诊疗指南(2018年)
前言
流行病学
近年来我国学者对HE包括轻微肝性脑病（MHE）的流行 病学进行的多中心研究显示： 在住院的肝硬化患者中约40%有MHE； 30%-45%的肝硬化患者和10%-50%的经颈静脉肝内 门－体分流术（TIPS）后患者发生过显性HE（OHE）。
治疗
HE是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗 是改善HE预后的关键。HE的治疗依赖于其严重程度分层 管理。
治疗原则包括及时清除诱因、尽快将急性神经精神异常恢 复到基线状态、一级预防及二级预防。
治疗Βιβλιοθήκη 治 疗—去除MHE/HE的诱因
90%以上MHE/HE存在诱发因素，去除诱因是治疗的重要 措施。
MHE的发生与病因无明显相关性，但其发生率随着肝硬化 失代偿程度的加重而增加，即使Child-Pugh A级肝硬化患 者中，MHE的发生率也可高达24.8%。
病理生理学与发病机制
肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的 解毒功能降低，同时门－体循环分流（即门静脉与腔静脉 间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物 质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这 是肝硬化HE的主要病理生理特点。
临床表现
HE是一个从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现。 目前国内外应用最广泛的仍是West-Haven HE分级标准， 将HE分为0-4级。该分类标准主要缺陷为对于0级（可能是 MHE）及1级判别的主观性很强。MHE为没有能觉察的人 格或行为异常变化，神经系统体征正常，但神经心理测试 异常。而1级HE临床表现中，欣快或抑郁或注意时间缩短 等征象难以识别，只有了解患者性格的细心亲属才能洞悉 患者轻度认知功能异常变化，在临床实践及多中心研究中 重复性和可操作性较差。
肝性脑病诊断治疗的金标准
肝性脑病诊断治疗的金标准肝性脑病（HE)患者，精氨酸是必用药品，也是临床指南一线推荐用药。
这是因为肝性脑病患者体内血氨水平升高，血氨会随血液循环进入大脑，进入大脑之后会引起中枢神经系统紊乱，从而产生各种各样的神经症状。
而精氨酸可以与氨结合为尿素和鸟氨酸，进而减低血氨水平，达到治疗目的。
所以说，肝性脑病患者使用精氨酸的主要目的就是降低血氨水平。
NO.1精氨酸是什么？精氨酸最初是在1886年由德国科学家从植物羽扁豆幼苗中分离提取出来并命名的，1995年，在哺乳动物的蛋白质中也发现了精氨酸的存在。
精氨酸为碱性氨基酸,在哺乳动物，精氨酸被分类为条件性必要的氨基酸，在幼儿生长期，精氨酸是一种必须氨基酸。
能催化鸟氨酸循环的进行，促进尿素的形成而使人体内的氨变成无毒尿素。
精氨酸也是内源性合成一氧化氮的底物，在合成酶的催化下生成NO而发挥生理效应。
一氧化氮作为细胞间信使及神经递质在心血管系统等多个系统中发挥重要作用。
精氨酸的药理作用精氨酸是NO的前体物质,可参与体内多个系统的调节•参与鸟苷酸循环，精氨酸可促进氨的排出、清洁肠道、减少肠源性毒素吸收、纠正氨基酸失衡。
精氨酸还可以降血压，降血脂，对抗动脉粥样硬化斑块的形成。
对于肥胖及2型糖尿病患者，精氨酸可以降低血糖水平，增加胰岛素敏感性，改善内皮细胞功能，减少糖尿病相关代谢综合征及心血管系统并发症。
精氨酸还可以通过多条途径提高机体免疫力，加速创口愈合。
NO.2盐酸精氨酸的临床应用氨是什么？氨对于人体是一种有害的物质，肝脏是其主要代谢场所，健康人血内有少量游离氨存在。
血液中氨的来源主要为体内蛋白质代谢过程中产生的氨基酸，以及经脱氨作用分解而来的内源性氨；另一来源是蛋白质类食物在肠道内经细菌分解而成的外源性氨。
在正常情况下，肝脏能将氨通过鸟氨酸循环的特殊酶系、鸟氨酸氨基甲酰转移酶、氨基甲酰磷酸合成酶等作用，合成尿素，再经过肾脏排出。
血氨升高的主要原因引起血氨增高的原因有：发生代谢障碍性疾病，如肝性脑病、重型肝炎、尿毒症等；尿素生成功能低下、门静脉侧支循环增加、先天性鸟氨酸循环的有关酶缺乏等，使氨不能从循环中及时清除，致使血氨增高。
肝硬化肝性脑病诊疗指南
+,-.DEFDGH*1<IJ中华医学会肝病学分会关键词：肝硬化；肝性脑病；诊断；治疗中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１８）１０－２０７６－１４ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１８．１０．００７收稿日期：２０１８－０８－２７；修回日期：２０１８－０８－２７。
通信作者：徐小元，电子信箱：ｘｉａｏｙｕａｎｘｕ６＠１６３．ｃｏｍ；段钟平，电子信箱：ｄｕａｎ２５１７＠１６３．ｃｏｍ。
１ 前言肝性脑病（ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＥ）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉－体循环分流（以下简称门－体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
为了促进ＨＥ临床诊疗的规范化，一些国际胃肠和肝病学会陆续发布了ＨＥ的指南或共识，对ＨＥ的定义及诊疗提出了建议。
１９９８年维也纳第１１届世界胃肠病大会（ＷＣＯＧ）成立ＨＥ工作小组，并于２００２年制定了《ＨＥ的定义、命名、诊断及定量分析》；美国胃肠病学会（ＡＧＡ）实践标准委员会、国际ＨＥ和氮代谢学会（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｉｃＥｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙａｎｄＮｉｔｒｏｇｅｎＭｅｔａｂｏｌｉｓｍ，ＩＳＨＥＮ）、美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）和欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）等先后制定了多部指南或共识，从ＨＥ的发病机制、自然史、流行病学、诊断评价和治疗等方面提出了推荐意见。
对ＨＥ的实验模型、神经生理研究、神经生理学和影像学检测及临床试验设计等方面也进行了阐述［１－３］。
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文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
肝性脑病诊疗指南
编制科室：知丁
日期：年月日
肝性脑病诊疗指南
【病史采集】
1．神志障碍或行为失常的发生、发展过程及严重程度。
2．诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静安眠药、麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症、感染等。
3．严重肝病、门体分流术后等。
【物理检查】
1．肝病体征。
2．扑翼样震颤、肝臭。
3．简易智力测验、定向力、理解能力、肌腱反射及肌张力、锥体索征、病理反射阳性。
【辅助检查】
1．血氨。
2．脑电图。
3．有条件可做诱发电位检查。
4．其他肝炎病毒标志物、肝功能、肝脏B超、CT等检查。
【诊断要点】
肝性脑病的主要诊断依据为：
1．严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环。
2．精神紊乱、昏睡或昏迷。
3．肝性脑病的诱因。
4．明显肝功能损害，血氨增高。
5．扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
【鉴别诊断】
1．精神病。
2．糖尿病、低血糖。
3．尿毒症。
4．脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。
【治疗原则】
1．消除诱因。
2．减少肠内毒物的生成和吸收。
（1）饮食：开始数日内限制蛋白质摄入、神志清楚后，可逐步增加蛋白质到40～60克／天。
（2）灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。
或25%硫酸镁导泻。
（3）口服抗生素抑制细菌生长及乳果糖应用。
3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。
（1）降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠静脉点滴，精氨酸适用于大量腹水的患者。
（2）支链氨基酸。
4．其它对症治疗：
（1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
（2）保护脑细胞功能及防治脑水肿。
（3）保持呼吸道畅通。
（4）防止出血与休克。
（5）应用人工肝支持系统。
【疗效标准】
1．治愈：神志清醒，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。
2．好转：神志状态明显好转，但不巩固。
【出院标准】
凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
知丁。