异地居住职工就医登记表
武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表。
疗保险中心各一份。
武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表
姓名 出生年月 详细居住地址 身份证号码 参加工作时间 退休时间 定点医院级别(一级) 个人社会保险编号 所在单位联系电话 所在单位联系人 定点医院级别(二级) 定点医院级别(三级) 性别 民族 联系电话 邮编 年龄
医院盖章 年 月 日 年
医院盖章 月 日 年
医院盖章 月 日参保单位
辖区社会保险经办机构
盖章 年 月 日 年
盖章 月 日
审核意见（盖章） 年 月 日
注:本表一式三份,参保单位、辖区社会保险经办机构和市医疗保险中心各一份。
医登记表
照片
点医院级别(三级)
医院盖章 年 月 日
区社会保险经办机构
审核意见（盖章） 年 月 日
基本医疗保险异地就医登记表
基本医疗保险异地就医登记表
对于基本医疗保险异地就医登记表的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
基本医疗保险异地就医登记表
姓名
性别
出⽣⽇期
参保类别
职⼯医保□居民医保□新农合□
异地类别
退休异地安置□异地⼯作(学习）□异地长期居住□其他□
证件类型
证件号码
异地就医
城市名称
本⼈⼿机
或宅电
异地就医
城市邮编
紧急联络⼈
⼿机
异地住址
单位名称
参保地经办机构意见
签章：⽇期：年
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
秦皇岛市城镇职工、城镇居民异地居住登记表
秦皇岛市城镇职工（居民）医疗保险参保人员异地居住及工作审批表
审批号:
适用范围：本表适用于长期在外地工作或居住（1年以上）的单位职工、灵活就业及城镇居民参保人员。
办理步骤：1、参保人员填写完整个人信息。
2、在异地选择三家医保定点医疗机构并由医院医保科盖章。
3、异地医疗保险经办机构盖章确认。
4、到我市的医保经办机构盖章后生效。
注意事项：1、此表一式两份（参保人员和医保中心各一份）。
2、需提供异地居住证明。
3、只能到选定的医疗机构就医。
4、有效期限内社保卡不能在本地划卡使用。
5、在所选定的异地定点医疗机构产生的就医费用由本人现金垫付，回本地按规定报销。
报销时需提供发票、明细、诊断证明书、病例、社保卡等及本表原件、 复印件。
南京市江宁区职工医疗保险异地居住人员登记表
南京市江宁区职工医疗保险
长期驻外地人员登记表
备注：
1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月
(含6个月)以上的参保人员；
2、人员类别指在职、退休、退职；
3、参保人员可在居住地选择三家公立医院作为本人就医的定点医院，所选医
院最少有一所为二级以下医院；
4、新办长期驻外地人员，还需提供现居住地户口或暂住证复印件；
5、长驻外地手续办理完毕，在居住地发生的符合医保报销规定的医疗费用，方可报销；
6、本表一式两份，医保中心、参保单位或长驻外地人员各一份。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
XX市XX区医疗保险异地居住人员登记表【模板】
年 月 日
注：本表一式两份，一份留存医疗保险经办机构，一份报送本人所在单位，从批准之日起30日后，发生的医疗费用方可报销。
**市**区医疗保险异地居住人员登记表
填报单位： 填表时间： 年 月 日
姓名
性别
年龄
职别
身份证号码
联系电话
异地居住地址
选择异地医保定点医疗机构及零售药房
二级医院
三级医院
零售药店
异地居住原因
异地居住地街道办事处、街道社区（或村民委员会）意见：
单位意见：
（章）
年 月 日
异地医保经办部门意见：（认定是否为医保定点机构）
省娄底市城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表
姓名
性别
年龄
人员类别
退休（）/在职（）
参保所在单位
身份证号码
异地详细地址
联系电话
住院时间段
年月日至年月日
住院总费用
本次住院情况说明：
申请人（代办人）签名：
年月日
就诊医院意见：
医院名称：
是否为当地医疗保险定点医院：
医院等级：一级二级三级
核实住院病人与身份证：符合/不符合
（医院盖章）
年月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医保查房意见：
查房人：
年月日
参保单位审核意见：
经审查核实本次申报医疗费用系参保人本人异地住院医疗医药费用，无“冒名”等违规现象。
参保单位医保负责人签名：
（单位盖章）
年月日
担保人签名：
身份证号码：
电话：
市医保处审核意见：
经办人签名：审核人：审批人：
年月日年月日年月日
8-金华市区职工基本医疗保险异地居住登记表1xls
姓 名性 别身份证号联系电话异地居住地址异地居住时间异地定点医院1异地定点医院2异地社区卫生服务中心异地定点药店审核人： 受理人：年 月 日异地医保经办机构意见（盖章）：（请核定所选医院药店是否当地医保定点。
）社保经办机构核准意见（盖章）：报销须知：1.报销时间：医疗保险结算年度为当年的7月1日至次年的6月30日，跨医保年度的医疗费用不予报销。
正常工作日均受理报销业务，因年度结账，所有发票在次年的6月20日前（节假日除外）报销。
2.报销资料：详见背面。
3.转院手续：凭本人异地定点的最高级别的医院出具转院证明，转往上级当地的医保定点医院。
转院的医疗费用个人先自负15%后，再按市区基本医疗保险政策规定报销。
未办理转院手续或事后补办手续的按需知4报销。
4.不在本人异地定点医院的当地医保定点医院就诊的医疗费用个人先自负20%后，再按市区基本医疗保险政策规定报销。
在不属当地医保定点医院就诊的医疗费用，不予报销。
5.市社保局地址：金华市八一北街1098号填表须知：1.提供本人的异地居住证的原件及复印件。
2.随子女生活的提供子女房产证的原件及复印件，与子女的关系证明。
3.定点药店仅限于报销个人账户部分，个人账户没有余额时，定点药店购药发票不能报销（门诊统筹报销限异地定点医院发票）。
4.办理异地居住后，社会保障卡在金华市区不能使用，有特殊（慢性）病种人员办理异地居住后，金华市区不能使用，需在异地定点医院就诊，凭发票回金华报销，个人先自负15%。
如需回金华住院，需办理临时撤销登记手续。
5.从办理异地居住当日起一年内不予撤销，一年内允许更改一次定点医院。
6.本表一式两份，市社保局留存一份，本人一份，报销医疗费用或更改定点医院时请带上。
7.办理异地居住手续后享受异地居住待遇，办理前不享受此待遇。
年 月 日金华市社会保险事业管理局 金市社保6—008金华市区职工基本医疗保险异地居住登记表金华市社会保险事业管理局 金市社保6—008金华市社会保险事业管理局异地居住医疗费用零星报销须知报销时间：医疗保险结算年度为当年的7月1日至次年的6月30日，跨医保年度的医疗费用不予报销。
异地居住人员医疗保险定点医院登记表
年 月 日
居住地社会保险经办机构意见：
（盖章）
经办人
联系电话：
年 月 日
注：1、参保人必须在异地居住一年以上，方可申请办理异地居住医疗手续。
2、在异地发生疾病须在选定的上述医疗机构就诊，居住在乡镇的参保人必须选择一级以上的非营利性公立医院。
3、此表一式二份，必须完整填写，不得缺项。
4、此表写完后交回保亭县社会保险事业局进行登记。
海南省保亭县
异地居住参保人员选择定点医疗机构登记表
姓 名
性别
年龄
工作单位
身份证号
退休时间
原 住 址
联系电话
异地住址
联系电话
异地居住原因
居住地医 疗保险定点医疗机构
一
二
三
定点医疗机构盖章：
年Байду номын сангаас月 日
定点医疗机构盖章：
年 月 日
定点医疗机构盖章：
年 月 日
居住地社区（居、村委会）意见：
（盖章）
经办人
联系电话：
广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表
广西企业职工医疗保险异地就医备案登记
表
一、个人基本信息
姓名 | 性别 | 出生日期 | 职工编码 | 所属企业 |
二、异地就医信息
1.就医地点
省份 | 城市 | 医疗机构名称 | 医院级别 | 医院类别 |
2.就医时间段
起始日期 | 终止日期 |
三、就诊科室和医生信息
1.就诊科室
科室名称 | 医生姓名 | 医生职称 |
2.就诊日期和时间
就诊日期 | 就诊时间段 |
四、就诊事项
1.就诊原因
请简要描述前往就医的原因（例如：专科复诊、住院治疗等）。
2.就诊类型
请选择就诊类型（单选）：
门诊就诊
住院治疗
3.就诊协议
请上传就医协议或医疗费用预结算清单。
五、申请人意见
请申请人签字确认。
申请人签字 | 申请日期 |
六、备注
请在此处填写其他需要说明的信息。
以上是广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表，申请人请填写完整并提交给相关部门办理手续。
如有疑问，请联系企业人力资源部门。
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话一联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保业居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 务科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单(必须有价格和用量以及医院签章)、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销;5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用;参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话二联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保结居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 算科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。
临汾市城镇(职工居民)医疗保险长期驻外登记表
临汾市城镇（职工/居民）医疗保险
长期驻外登记表
1、异地居住一年以上并在医保中心登记备案的下月起，在表中选择医院就医时无转诊费，驻外期间回原单位所在地就医以及不在表中选择的医院就医时有转诊费；
2、长期驻外参保患者就医时需将所住医院、科室电话告知所属地医保中心；
3、长期驻外参保职工回原单位长期居住时应办理注销手续；
4、本登记表一式两份，所属地医保中心和常驻外人员各留一份。
报销时有关手续和此表复印件一并作为报销依据。
此表有效期一年。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
铁力局城镇职工基本医疗保险
异地居住人员就医管理登记表
单位名称：
备注：申请人签字：
1、参保人员所选定的医疗机构必须是当地医保确定的定点医疗机构，每位参保人员可选择两级综合性公立定点医疗机构
2、门诊医疗费用：异地居住的参保人员门诊医疗费必须是居住地定点药店的门诊药费，核销金额为个人帐户部分，10月 份送至所在单位，由代办员统一到医保中心进行核销。
3、住院医疗费用结算：先由本人垫付，治疗结束后，凭定点医院病历复印件、出院证明或诊断、医疗费合法收据、
医疗费用清单（或复写处方）送至所在单位，由代办员在每个年度结束后到医保中心进行核销。
4、职工住院期间需电话通知铁力林业局医疗保险办公室。
联系人：李霜梅 联系电话：0458*******
5、此表一式一份，铁力局医疗保险办公室备案。