两步法直立倾斜试验的适宜倾斜时程
CNAP直立倾斜实验临床指导意义
CNAP直立倾斜试验临床指导意义直立倾斜试验背景知识：直立倾斜试验是用于研究体位变换时心率和血压的适应性调整，模拟失血时机体反应、评价体位性低血压，以及评估在充血性心力衰竭、自主神经功能异常和低血压等状态下的血流动力学和神经内分泌反应。
检查过程中，被试者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧10分钟，连接好CNAP，在监测下按摩左颈动脉窦5-10秒，若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压心率后，3-5秒将床倾斜至60-80度，持续25-45分钟，连续监测血压心率。
直立倾斜试验中人体由平卧位变为直立时，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
但对直立不耐受的患者（如血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征和直立性低血压）、脑血流自主调节功能障碍的患者，则表现为异常的生理反应。
具体为：1) 血管迷走性晕厥：通常表现为血压的突然下降并伴有症状，多发生于倾斜试验开始10分钟以上，常伴有心动过缓。
血压下降和心率减慢可不完全平行，以心率减慢为突出表现者为心脏抑制型，以血压下降为突出表现者，心率轻度减慢为血管抑制型，心率和血压均明显下降者为混合型。
2) 体位性心动过速综合征(POTS)：心率增加>30次/分或脉搏持续120次/分，多主诉有心悸，乏力，晕厥前兆。
3) 直立位低血压：收缩压降低至少20mmHg或舒张压降低至少10mmHg。
4) 自主神经功能异常：收缩压和舒张压即刻且持续降低而心率无明显增长，导致意识丧失，多伴有多汗，便秘，怕热等自主神经功能紊乱的表现。
5) 脑性晕厥：在倾斜试验中脑血管超声检查提示脑血管收缩，而无低血压或心动过缓。
需要检查的人群:血管异常者，用于评价晕厥。
6) 心理因素反应：有症状而没有相应的心率血压变化。
CNAP直立倾斜试验的临床应用：1. 能监测任何直立不耐受症状，尤其是无客观体检体征及器质性心脏病证据者。
常用于晕厥/晕厥前常规检查程序，包括：1) 血管迷走性晕厥：2) 体位性心动过速综合征(POTS)3) 直立位低血压4) 自主神经功能异常5) 心理因素反应：有症状而没有相应的心率血压变化。
倾斜试验文档解读
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C 纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
直立倾斜试验
直立倾斜试验方法：1.若建立静脉通路，在倾斜开始前应至少平卧20min，若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧5min。
2.倾斜角度应在60°～70°之间。
3.被动期持续时间最短20min，最长45min。
4.在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油，固定剂量300～400μg。
5.给予异丙肾上腺素时，1～3μg/min，逐渐增加，使平均心率超过基线水平的20%～25%。
适应证：1.在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业）；或无器质性心脏病反复发生晕厥；或虽然存在器质性心脏病，但心源性晕厥的可能已经被排除。
2.明确患者发生反射性晕厥的易感程度。
3.鉴别反射性晕厥和体位性低血压性晕厥。
4.鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。
5.评估不明原因反复发作的晕厥。
6.评估频繁晕厥和心理疾病的患者。
禁忌证：1.不推荐用于评估治疗。
2.缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻和重度主动脉瓣狭窄是异丙肾上腺素倾斜试验的禁忌证，对已知有心律失常的患者也要慎重。
诊断标准：1.无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压。
2.无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥。
3.出现意识丧失时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑心理性假性晕厥。
并发症：倾斜试验是一项安全的检查，没有应用硝酸甘油出现并发症的报道。
虽然在缺血性心脏病或病窦综合征患者中应用异丙肾上腺素后可能出现致命性心律失常，或自限性的心房颤动，但尚无试验过程中出现死亡的报道。
常见的轻微副作用包括异丙肾上腺素引起的心悸和硝酸甘油导致的头痛。
尽管试验的风险很低，仍建议准备好必要抢救设备。
直立倾斜实验报告
一、实验目的直立倾斜实验（Head-up Tilt Test，HUTT）是一种常用的生理学检查方法，主要用于评估自主神经功能异常导致的晕厥症状。
本次实验旨在通过对受试者进行直立倾斜实验，观察其在不同体位下血压、心率、心电图等生理指标的变化，以评估其自主神经功能状况，并进一步探讨晕厥的病因。
二、实验对象与方法1. 实验对象本次实验共纳入20名健康受试者，年龄18-60岁，男女各半。
所有受试者均无晕厥病史，排除高血压、心脏病、神经系统疾病等可能影响实验结果的因素。
2. 实验方法（1）实验设备：倾斜床、血压计、心电图机、心电监护仪、计时器等。
（2）实验步骤：①受试者进入实验室，休息15分钟，确保情绪稳定。
②受试者平躺在倾斜床上，连接血压计、心电图机、心电监护仪等设备。
③记录受试者平卧位时的血压、心率、心电图等生理指标。
④受试者保持仰卧位15分钟后，逐渐将倾斜床倾斜至60°，保持45分钟。
⑤记录倾斜过程中受试者的血压、心率、心电图等生理指标变化。
⑥受试者回到仰卧位，休息15分钟。
⑦记录受试者恢复平卧位后的血压、心率、心电图等生理指标。
三、实验结果1. 血压变化受试者在倾斜过程中，血压逐渐下降，与平卧位相比，收缩压下降约10-20mmHg，舒张压下降约5-10mmHg。
恢复平卧位后，血压逐渐恢复至正常水平。
2. 心率变化受试者在倾斜过程中，心率逐渐下降，与平卧位相比，心率下降约10-20次/分钟。
恢复平卧位后，心率逐渐恢复至正常水平。
3. 心电图变化受试者在倾斜过程中，心电图出现以下变化：（1）ST-T改变：部分受试者在倾斜过程中出现ST段压低、T波倒置等改变，可能与心肌缺血有关。
（2）心律失常：部分受试者在倾斜过程中出现室性早搏、房性早搏等心律失常。
4. 晕厥发生在本次实验中，共3名受试者在倾斜过程中出现晕厥症状，表现为眼前发黑、头晕、恶心等。
晕厥发生时，血压、心率等生理指标明显下降。
四、实验讨论1. 直立倾斜实验是一种评估自主神经功能的重要方法。
直立倾斜试验检查规程
直立倾斜试验检查规程【适应症】:①反复昏厥，原因不明者；②无器质性心脏病的晕厥；③无明确病因的晕厥。
【试验前准备】：试验前停用一切对心血管系统和植物神经系统有影响的药物5个半衰期以上；禁食12小时,禁水4小时；试验前将检查的整个过程方案向病人作大致介绍，告之病人检查过程是非常安全的，检查的目的是明确诊断，诊断正确才能治疗有效,以取得病人合作;保持检查室安静，光线暗淡；配备医生、护士各一名。
【实验设备】：电动倾斜床、自动电子血压计、心电监护仪、输液微量泵、10％葡萄糖液体、异丙肾上腺素及抢救药物(备抢救车）.①受检者平卧于直立倾斜床上，头高位。
②建立静脉通道。
③建立心电监护，测基础血压，心率值.第二步：①休息5分钟后，启动倾斜床,在5s内使床倾斜80度足低直立倾斜位。
②试验过程中每5min测血压，心率一次，并记录监护Ⅱ导心电图一次。
③发生晕厥或晕厥前期症状或终止试验的其它指征时，立即终止试验.④若直立45min表现为阴性反应则进行多阶段异丙肾上腺素倾斜试丙肾上腺素2μg/min，平卧5min，待血压心率稳定后再倾斜到80°位，若20min内仍为阴性反应，则再将病人放平后增加异丙肾上腺素用量至5μg/min，重复上述过程。
当试验中出现阳性反应，或为阴性反应但心率超过150次/min时，均结束试验。
【异丙肾上腺素禁忌症】：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、甲状腺机能亢进症、成人心率〉120次/分、小儿心率〉140次/分.【立即终止试验的指征】：①、发生晕厥。
②、出现晕厥前症状。
③、肱动脉收缩压≤80mmHg，舒张压≤50mmHg，动脉平均压下降25%以上。
④、心率≤50次/分或窦性停搏≥3秒。
⑤、一过性二度或二度以上的房室传导阻滞。
⑥、交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。
【阳性反应时处理】：病人阳性反应出现在基础倾斜试验需立即将床放平、吸氧，继续观察几分钟多能恢复。
窦缓、窦性停搏、血压下降幅度超过25%时即静推阿托品0。
直立倾斜试验检查规程
直立倾斜试验检查规程【适应症】：①反复昏厥，原因不明者；②无器质性心脏病的晕厥；③无明确病因的晕厥。
【试验前准备】：试验前停用一切对心血管系统和植物神经系统有影响的药物5 个半衰期以上；禁食12小时，禁水4小时；试验前将检查的整个过程方案向病人作大致介绍，告之病人检查过程是非常安全的，检查的目的是明确诊断，诊断正确才能治疗有效，以取得病人合作；保持检查室安静，光线暗淡；配备医生、护士各一名。
【实验设备】：电动倾斜床、自动电子血压计、心电监护仪、输液微量泵、10%葡萄糖液体、异丙肾上腺素及抢救药物（备抢救车）。
第一步：①受检者平卧于直立倾斜床上，头高位。
②建立静脉通道。
③建立心电监护，测基础血压，心率值。
第二步：①休息5分钟后，启动倾斜床，在5s内使床倾斜80度足低直立倾斜位。
②试验过程中每5min测血压，心率一次，并记录监护U导心电图一次。
③发生晕厥或晕厥前期症状或终止试验的其它指征时，立即终止试验。
④若直立45min表现为阴性反应则进行多阶段异丙肾上腺素倾斜试验。
多阶段异丙肾上腺素倾斜试验使用微量输液泵静脉泵入异丙肾上腺素2卩g/min，平卧5mi n ，待血压心率稳定后再倾斜到80°位，若20min内仍为阴性反应，则再将病人放平后增加异丙肾上腺素用量至5卩g/min，重复上述过程。
当试验中出现阳性反应，或为阴性反应但心率超过150次/min时，均结束试验。
【异丙肾上腺素禁忌症】：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、甲状腺机能亢进症、成人心率＞120次/分、小儿心率＞140次/分。
【立即终止试验的指征】：、发生晕厥。
、出现晕厥前症状。
、肱动脉收缩压w 80mmHg 舒张压w 50mmHg 动脉平均压下降25%以上。
、心率w 50次/分或窦性停搏》3秒。
、一过性二度或二度以上的房室传导阻滞。
、交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。
【阳性反应时处理】：病人阳性反应出现在基础倾斜试验需立即将床放平、吸氧，继续观察几分钟多能恢复。
直立倾斜试验
HUT要求
• 环境安静、光线暗淡、室温适宜； • 倾斜床要有脚踏板、护栏，胸膝关节处有固定
带，能平稳、迅速倾斜和放平； • 试验前患者禁食一夜或>4h，国内要求若为首次
试验，应停用心血管活性药物5个半衰期以上； • 受试前，静脉不置管情况下平卧至少5min，静
脉置管情况下平卧至少20min; • 若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道。
TCD倾斜试验
北京大学第一医院神经内科 李凡
倾斜试验类型
• 直立倾斜或称头高位倾斜试验（headupright tilt, HUT） 头低位倾斜试验（head-down tilt, HDT）
• 也可分为非药物诱导及结合药物诱导两 种类型。
HUT方法
• 基础倾斜试验 • 药物激发倾斜试验
• 异丙肾上腺素、硝酸甘油、肾上腺素、ATP等
HUT安全性
• 头部箍痛感。 • 血流动力学改变，如与直立性不耐受有关的低
血压、心动过速、心动过缓、晕厥或晕厥前症 状（包括恶心、呕吐、心慌、眼前发黑等）。
• 通常是安全的，但偶有冠脉痉挛、胸痛、高血 压危象、快速性心律失常等发生。
• 极少情况下可发生一些严重反应如心脏停搏、 室性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞，甚 至需要进行心肺复苏。
–直立性低血压（orthostatic hypotension,OH）
HUT正常生理基础
Blood pressure=CO ×TPR
CO=SV×HR
卧位→立位
重力
500-1000ml血液
胸腔→腹腔和下肢
SV↓→CO↓约20%
心、肺、颈动脉窦、主动 脉弓等处压力感受器兴奋
延髓中枢兴奋
交感神经系统↑ 副交感神经系统↓
评估晕厥的直立倾斜试验专家共识
前言
▪ 直立倾斜试验是评价自主神经功能的一种常用方法，在晕厥的诊 断和鉴别诊断中有着重要意义。
▪ 最新发布的《直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022》提出了 直立倾斜试验的适应证、检查方法及诊断标准，旨在指导直立倾 斜试验在晕厥诊断与鉴别诊断中的规范应用。
直立倾斜试验的适应证
直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法
➤生理性反应 ▪ 患者无不适反应。心率增加10~15次/min，收缩压下降<10
mmHg（1 mmHg=0.33 kPa），舒张压适当升高，潮气末二氧 化碳分压35~45 mmHg，脑血流速度于倾斜1、5、10 min时分 别≥90%、≥89%、≥86%的基础脑血流，脑电
▪ 当基础试验阴性时，可以于倾斜角度70°下，舌下含服硝酸甘油 0.25~0.50 mg，倾斜时间20 min；或静脉滴注异丙肾上腺素1 μg/min，每5 min增加1 μg/min，直至3 μg/min。
▪ 当用药后平均心率增加≥20%~25%的药前心率或最大心率≥120次 /min时，停止用药。观察患者的症状、血压和心率变化。生理性反应和 阳性反应判定标准同直立倾斜试验基础试验方法。
直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法
➤病理性反应 ▪ 出现晕厥先兆或晕厥。收缩压<80 mmHg，舒张压<50 mmHg，
或平均动脉压下降>25%或收缩压下降至90 mmHg以下；心电图 示窦性心动过缓（<40次/min）、窦性停搏>3 s，或心率减慢 >20%；一过性二度或二度以上房室传导阻滞、交界区心率。
直立倾斜试验不良反应及处理原则
（3）室性心律失常：血液动力学稳定的室性心律失常，可以用普 罗帕酮、胺碘酮或β受体阻滞剂；血液动力学不稳定的室性心动过 速或心室颤动，立即给予心脏电复律或电除颤复苏处理。 （4）含服硝酸甘油后头疼：观察血压变化，一般无需特殊处理。 （5）恶心、乏力、低血压：检查后有恶心和乏力者，需要延长观 察时间；较长时间的严重低血压，可吸氧、补液及应用多巴酚丁胺 或多巴胺治疗。
直立倾斜试验检查规程
竖立竖直实验检讨规程【顺应症】：①反复昏厥,原因不明者;②无器质性心脏病的晕厥;③无明白病因的晕厥.【实验前预备】：实验前停用一切对血汗管体系和植物神经体系有影响的药物5个半衰期以上;禁食12小时,禁水4小时;实验前将检讨的全部进程计划向病人作大致介绍,告之病人检讨进程是异常安然的,检讨的目标是明白诊断,诊断准确才干治疗有用,以取得病人合作;保持检讨室安静,光线阴暗;配备大夫.护士各一名.【实验装备】：电动竖直床.主动电子血压计.心电监护仪.输液微量泵.10%葡萄糖液体.异丙肾上腺素及挽救药物（备挽救车）.①受检者平卧于竖立竖直床上,头高位.②树立静脉通道.③树立心电监护,测基本血压,心率值.第二步：①歇息5分钟后,启动竖直床,在5s内使床竖直80度足低竖立竖直位.②实验进程中每5min测血压,心率一次,并记载监护Ⅱ导心电图一次.③产生晕厥或晕厥前期症状或终止实验的其它指征时,立刻终止实验.④若竖立45min表示为阴性反响则进行多阶段异丙肾上腺素2μg/min,平卧5min,待血压心率稳固后再竖直到80°位,若20min内仍为阴性反响,则再将病人放平后增长异丙肾上腺素用量至5μg/min,反复上述进程.当实验中消失阳性反响,或为阴性反响但心率超出150次/min时,均停止实验.【异丙肾上腺素禁忌症】：冠状动脉粥样硬化性心脏病.心肌炎.甲状腺机能亢进症.成人心率>120次/分.小儿心率>140次/分.【立刻终止实验的指征】：①.产生晕厥.②.消失晕厥前症状.③.肱动脉压缩压≤80mmHg,舒张压≤50mmHg,动脉平均压降低25%以上.④.心率≤50次/分或窦性停搏≥3秒.⑤.一过性二度或二度以上的房室传导阻滞.⑥.接壤性心律（包含逸搏心律及加快性自立心律）.【阳性反响时处理】：病人阳性反响出如今基本竖直实验需立刻将床放平.吸氧,持续不雅察几分钟多能恢复.窦缓.窦性停搏.血压降低幅度超出25%时即静推阿托品0.5mg.吸氧.病人在多阶段异丙肾上腺素竖直实验消失阳性反响,除立刻将床放平外,应赐与阿托品0.5mg.多巴胺10mg稀释静推.实验停止后嘱病人平卧歇息20～30min,不雅察血压心率恢复正常后方可分开.（异丙肾上腺素半衰期短暂,停药后感化很快消掉,病人在实验停止后30min全体恢复至实验前状况）.【竖直实验诊断尺度】：①动脉压缩压低于80mmHg或/和舒张压低于50mmHg或平均动脉压降低25%以上.②心率小于50次/分或窦性停搏大于3秒.③一过性二度以上的房室传导阻滞.④接壤性心律（包含逸搏心律及加快性自立心律）.⑤消失晕厥预兆.⑥产生晕厥.凡消失第6条或第5条加上第①至④条中任何一条即竖直实验阳性,诊断血管迷走性晕厥.心率忽然降低≥20%无血压显著转变者为心脏克制型;压缩压降低到＜10.7kPa或平均压降低≥25%无心率显著变更者为血管克制型;同时消失心率和血压降低者为混杂型.【留意事项】：①检讨者应亲密不雅察心率.心律.血压,以防不测.②陈述由大夫出具并签名.③对检讨成果阳性的病人申饬往后体位变更时动作宜缓,并遵医嘱服用β受体阻滞剂等药物治疗.。
倾斜试验
直立倾斜试验晕厥是一种突发的短暂的意识丧失伴自主体位失控、并在短时间内自然恢复的临床病症。
晕厥病人在美国占急诊室病人的3%和住院病人的6%。
尽管采用众多的检查方法，但仍有高达50%以上的病人不能明确晕厥的病因。
血管迷走性晕厥（Vasovagal syncope， VVS），是最常见的晕厥之一，是由于自主神经系统功能不良所致，表现为外周血管阻力和心率的调节异常。
约占全部晕厥的58.4%，它与神经介导的、反射性的、短暂的低血压与心动过缓有关，故又称为神经心脏性晕厥（neurocardiogenicsyncope）。
在过去30年里，直立倾斜试验（head-up tilt table testing TTT）已被广泛接受，成为临床上评估晕厥患者的有效方法。
一、概述从上世纪50年代开始，直立倾斜试验就已被用于研究体位性变化对心率和血压调节的影响。
在研究中偶然发现，一些人（常有血管迷走性晕厥的临床病史）出现明显的低血压和不同程度的缓慢性心律失常，严重时发生晕厥。
1986年，英国学者Kenny首先发表了题为“直立倾斜试验—诊断不明原因晕厥的一项有用的技术方法”的论文。
他对15例不明原因晕厥患者进行了直立倾斜试验检查，其中10例患者为阳性。
由此以后，美国、加拿大、欧洲等国家的心脏电生理研究室陆续开展了直立倾斜试验检查。
1996年美国心脏病学会（ACC）制定了有关直立倾斜试验用于诊断晕厥的指南，并在同年的JACC杂志上发表，起到了规范以后的直立倾斜试验检查的作用。
我国于９０年代初期开始应用直立倾斜试验技术诊断血管迷走性晕厥。
并于1998年由中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组提出了我国的“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”。
二、适应证与禁忌证根据美国ACC发表的有关直立倾斜试验的专家共识文件和我国的“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”，直立倾斜试验的适应证与禁忌证如下：1.意见一致的适应证●反复晕厥，或单次晕厥，但从事高危险性工作的患者，无论病史是否提示神经介导性（血管迷走性）晕厥，而且具备下列情况的患者。
直立倾斜试验
目前临床常用20/15min的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。
药物激发的倾斜试验
1. 硝酸甘油激发： 舌下含服0.3 ～ 0.4mg 在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min
是“高速公路”的入口不同。
血管迷走性晕厥
1907年，Gowers首次提出“vaso－vagal” 用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组 累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。 1932年，Lewis重新定义了血管迷走性晕 厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都 参与。 VVS 指特定条件下（如见不愉快的事物、 情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而 拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血 管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、 心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢 复，无神经定位体征的一种综合征。
减压反射是最重要的、最频 繁的心血管生理调节和反射
减压反射
1.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。 2. 减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳
定的关键。 3. 过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。 4.减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适
应”。 5.减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道，只
直立倾斜试验
北京大学人民医院 王立群
一、晕 厥
晕厥（syncope）：是指由于短暂
的全脑组织缺血导致的短暂意识丧 失，特点是发生突然、短暂、自限 性，不需要药物或电转复律，能迅 速完全的自行恢复意识。
先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和
体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面 色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、 听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能 维持体位等，但无意识丧失。
直立倾斜试验检查规程
直立倾斜试验检查规程【适应症】：①反复昏厥，原因不明者；②无器质性心脏病的晕厥；③无明确病因的晕厥。
【试验前准备】：试验前停用一切对心血管系统和植物神经系统有影响的药物5 个半衰期以上；禁食12小时，禁水4小时；试验前将检查的整个过程方案向病人作大致介绍，告之病人检查过程是非常安全的，检查的目的是明确诊断，诊断正确才能治疗有效，以取得病人合作；保持检查室安静，光线暗淡；配备医生、护士各一名。
【实验设备】：电动倾斜床、自动电子血压计、心电监护仪、输液微量泵、10%葡萄糖液体、异丙肾上腺素及抢救药物（备抢救车）。
第一步：①受检者平卧于直立倾斜床上，头高位。
②建立静脉通道。
③建立心电监护，测基础血压，心率值。
第二步：①休息5分钟后，启动倾斜床，在5s内使床倾斜80度足低直立倾斜位。
②试验过程中每5min测血压，心率一次，并记录监护U导心电图一次。
③发生晕厥或晕厥前期症状或终止试验的其它指征时，立即终止试验。
④若直立45min表现为阴性反应则进行多阶段异丙肾上腺素倾斜试验。
多阶段异丙肾上腺素倾斜试验使用微量输液泵静脉泵入异丙肾上腺素2卩g/min，平卧5mi n ，待血压心率稳定后再倾斜到80°位，若20min内仍为阴性反应，则再将病人放平后增加异丙肾上腺素用量至5卩g/min，重复上述过程。
当试验中出现阳性反应，或为阴性反应但心率超过150次/min时，均结束试验。
【异丙肾上腺素禁忌症】：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、甲状腺机能亢进症、成人心率＞120次/分、小儿心率＞140次/分。
【立即终止试验的指征】：①、发生晕厥。
②、出现晕厥前症状。
③、肱动脉收缩压w 80mmHg 舒张压w 50mmHg 动脉平均压下降25%以上。
④、心率w 50次/分或窦性停搏》3秒。
⑤、一过性二度或二度以上的房室传导阻滞。
⑥、交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。
【阳性反应时处理】：病人阳性反应出现在基础倾斜试验需立即将床放平、吸氧，继续观察几分钟多能恢复。
心脏病学基本概念系列文库：直立倾斜试验
心脏病学基本概念系列文库——
直立倾斜试验
医疗卫生是人类文明之一，
心脏病学，在人类医学有重要地位。
本文提供对心脏病学基本概念
“直立倾斜试验”
的解读，以供大家了解。
直立倾斜试验
是用于识别不明原因晕厥的一种诱发试验。
目的是通过患者的直立倾斜体位，反射性使迷走神经活性增强，导致暂时的低血压、心动过缓及诱发晕厥发作。
本试验不仅有助于诊断血管迷走性晕厥，也有助于对此类晕厥的进一步研究。
目前方法尚不统一，一般站立倾斜角度取60°～80°，持续25～45分钟，如未诱发出晕厥，可加用异丙肾上腺素静滴，开始剂量1μg/min，同时站立倾斜60°，如仍未发作晕厥，则再增加剂量至3μg/min及5μg/min，分别重复试验。
一旦濒临晕厥(伴低血压及心动过缓)或晕厥发作，即将患者取平卧位，可迅速自行恢复。
若要进行研究，可在试验前旋转各种导管或探测探头，连续测定晕厥发作前、中及后的各种参数。
血管迷走性晕厥患者应用本法检查可有26%～74%的阳性率，如用异丙肾上腺素后则阳性率增加。
本试验方法简便、安全，对血管迷走性晕厥的诊断及进一步研究有一定价值。
但由于直立倾斜试验所诱发的低血压及心动过缓是神经介导，且为反射性的，故对有些平时无晕厥者也可能出现阳性结果，应注意鉴别。
直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见
直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见中国心脏联盟晕厥学会直立倾斜试验专家组【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2016(031)008【总页数】2页(P807-808)【作者】中国心脏联盟晕厥学会直立倾斜试验专家组【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R54随着对晕厥诊断与治疗指南和共识的学习，我国业界对晕厥的认识逐步提高，临床医务人员重视程度也在不断提高。
但是，目前我国临床上仍有许多医务人员对晕厥的认识不足，分类混乱，导致检查方法和治疗不规范。
荟萃2002年～2015年国内发表的59篇有关直立倾斜试验研究及全国12家国家级、省、市级医院的调查，发现各个医院该项试验检查方法差别很大，试验前平卧时间5～45 min不等，倾斜角度60°～80°不等，倾斜时间15～45 min不等，诱发药物种类剂量也不同［1-8］。
与国际指南和中国专家共识推荐方法存在很大差距［9-12］。
因此，中国心脏联盟晕厥学会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医药生物技术学会心电学技术分会、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会及《中国循环杂志》社组织相关领域专家，讨论直立倾斜试验标准操作流程，规范我国直立倾斜试验方法、诊断标准、适应证及禁忌证，提高相关类型晕厥的诊断水平。
专家推荐意见如下：1.1 空腹4 h，建立静脉通路，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜（20℃～25℃）。
1.2 在倾斜开始前应至少平卧10 min。
1.3 倾斜角度70°。
1.4 基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45 min。
1.5 舌下含服硝酸甘油，固定剂量300～400 μg（国产硝酸甘油0.5 mg，3/4片），最长持续时间20 min。
1.6 给予异丙肾上腺素时，从1 μg/min开始，每5 min增加1 μg/min，至3 μg/min，使平均心率超过基线水平的20%～25%，最快心率不得超过150次/min ，最长持续时间20 min。
直立倾斜试验
直立倾斜试验概述直立倾斜试验（head-up tilt testing，HUT）是通过调整倾斜的角度使受试者被动倾斜，从而用以激发和诊断血管迷走性晕厥（VVS）的一种方法。
直立倾斜试验用床[1]直立倾斜试验介绍直立倾斜试验是一项用于检查静脉血管是否正常的辅助检查方法。
在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
通过此项检查可以判断相应的病征。
判断标准正常值倾斜试验中正常地反应包括1、.心率增加大约10-15次/分;2.、舒张压增加10mmHg，收缩压基本不变。
正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
阳性标准根据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在直立倾斜试验中，患者出现以下情况可作为判断的依据。
1．血压下降收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。
2．心率减慢窦性心动过缓（<50/min），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。
罕有长时间的心脏停搏，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。
3．接近晕厥指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。
直立倾斜试验检查规程教学内容
直立倾斜试验检查规程直立倾斜试验检查规程【适应症】：①反复昏厥，原因不明者；②无器质性心脏病的晕厥；③无明确病因的晕厥。
【试验前准备】：试验前停用一切对心血管系统和植物神经系统有影响的药物5个半衰期以上；禁食12小时，禁水4小时；试验前将检查的整个过程方案向病人作大致介绍，告之病人检查过程是非常安全的，检查的目的是明确诊断，诊断正确才能治疗有效，以取得病人合作；保持检查室安静，光线暗淡；配备医生、护士各一名。
【实验设备】：电动倾斜床、自动电子血压计、心电监护仪、输液微量泵、10%葡萄糖液体、异丙肾上腺素及抢救药物（备抢救车）。
①受检者平卧于直立倾斜床上，头高位。
②建立静脉通道。
③建立心电监护，测基础血压，心率值。
第二步：①休息5分钟后，启动倾斜床，在5s内使床倾斜80度足低直立倾斜位。
②试验过程中每5min测血压，心率一次，并记录监护Ⅱ导心电图一次。
③发生晕厥或晕厥前期症状或终止试验的其它指征时，立即终止试验。
2μg/min，平卧5min，待血压心率稳定后再倾斜到80°位，若20min内仍为阴性反应，则再将病人放平后增加异丙肾上腺素用量至5μg/min，重复上述过程。
当试验中出现阳性反应，或为阴性反应但心率超过150次/min时，均结束试验。
【异丙肾上腺素禁忌症】：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、甲状腺机能亢进症、成人心率>120次/分、小儿心率>140次/分。
【立即终止试验的指征】：①、发生晕厥。
②、出现晕厥前症状。
③、肱动脉收缩压≤80mmHg，舒张压≤50mmHg，动脉平均压下降25%以上。
④、心率≤50次/分或窦性停搏≥3秒。
⑤、一过性二度或二度以上的房室传导阻滞。
⑥、交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。
【阳性反应时处理】：病人阳性反应出现在基础倾斜试验需立即将床放平、吸氧，继续观察几分钟多能恢复。
窦缓、窦性停搏、血压下降幅度超过25%时即静推阿托品0.5mg、吸氧。
儿童直立倾斜试验操作标准的临床研究
D O I :10.12083/S Y S J .2019.18.338㊃论著㊀临床诊治㊃基金项目:河南省教育厅重点科研立项(编号:18A 320053)作者简介:杨丽红,E m a i l :y l h z y q@126.c o m ә通信作者:徐金义,E m a i l :1004222047@q q.c o m 儿童直立倾斜试验操作标准的临床研究杨丽红㊀王庆义㊀李㊀涵㊀杨蕊珂㊀王淑辉㊀邱妍妍㊀刘小静㊀徐金义ә河南省人民医院心功能科㊀郑州大学人民医院,河南郑州450003ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨直立倾斜试验基础试验时程㊁倾斜角度㊁药物激发对儿童直立倾斜试验结果的影响㊂方法㊀选取有晕厥病史的患儿223例,择期行直立倾斜试验,按照检查方法随机分为Ⅰ组55例(倾斜60ʎ,基础试验20m i n ),Ⅱ组57例(倾斜60ʎ,基础试验45m i n ),Ⅲ组59例(倾斜70ʎ,基础试验20m i n ),Ⅳ组52例(倾斜70ʎ,基础试验45m i n );4组基础试验阴性者(102例)随即行硝酸甘油激发试验,1周后进行异丙肾上腺素激发试验;将试验结果进行对比分析㊂结果㊀(1)倾斜60ʎ阳性率(55.4%)与倾斜70ʎ阳性率(53.2%)相比组间差异无统计学意义(P >0.05);(2)基础试验20m i n 阳性率(51.8%)与基础试验45m i n 阳性率(56.9%)相比组间差异无统计学意义(P >0.05);(3)硝酸甘油激发试验阳性率(25.5%)与异丙肾上腺素激发试验阳性率(17.6%)相比组间差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论㊀儿童直立倾斜试验操作过程建议采用倾斜角度60ʎ㊁基础试验20m i n 作为操作标准,首选硝酸甘油作为激发试验用药㊂ʌ关键词ɔ㊀儿童;直立倾斜试验;血管迷走性晕厥ʌ中图分类号ɔ㊀R 72㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀1673-5110(2019)18-2032-05S t u d y o n t h e s t a n d a r do f t h e o p e r a t i o no f c h i l d r e n 's h e a d -u p ti l t t e s t Y A N GL i h o n g ,WA N GQ i n g y i ,L IH a n ,Y A N GR u i q i ,WA N GS h u h u i ,Q I UY a n y a n ,L I U X i a o j i n g ,X UJ i n y i D e p a r t m e n to f C a r d i o l o g y ,H e n a n P r o v i n c i a l P e o p l e 's H o s p i t a l /Z h e n g z h o u U n i v e r s i t y P e o p l e 's H o s p i t a l ,Z h e n gz h o u 450003,C h i n aʌA b s t r a c t ɔ㊀O b je c t i v e ㊀T o i n v e s t i g a t e t h e i nf l u e n c e o f t e s t d u r a t i o n ,t i l t a ng l e a n dn i t r o g l y c e r i n e o r i s o p r o t e r e n o l s t i m u l a t i o n o n t i l t t e s t i n g o u t c o m e s .M e th o d s ㊀At o t a l o f 223c hi l d r e nw i t hah i s t o r y o f s y n c o p ew e r e e n r o l l e d .A c c o r d i n g t o t h e e x a m i n a t i o n m e t h o do f b a s i cHU T T ,55p a t i e n t sw e r e r a n d o m l y d i v i d e d i n t o g r o u p Ⅰ(a n g l e 60ʎ,d u r a t i o n 20m i n ),a n d g r o u p Ⅱw a s 57(a n g l e 60ʎ,d u r a t i o n45m i n ).59p a t i e n t s i n g r o u p Ⅲ(a n g l e70ʎ,d u r a t i o n20m i n ),g r o u p Ⅳh a d52p a t i e n t s (a n gl e70ʎ,d u r a t i o n45m i n );At o t a l o f 102p a t i e n t sw h oe x p e r i e n c e dn e g a t i v er e a c t i o n ,w e r e f o l l o w e db y n i t r o g l yc e r i n p r o v o c a t i v e t e s t ,o n ew e e kl a t e r I s o p r o t e r e n o l p r o v o c a t i v e t e s t ;t h e t e s t r e s u l t sw e r e c o m p a r ed a n d a n a l y ze d .R e s u l t s ㊀T h e p o s i t i v e r a t e of t i l t i ng 60ʎ(55.4%)w a s n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o mth a t o f ti l t i n g 70ʎ(53.2%)(P >0.05);t h e r ew a s n o s i gn i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e t h e p o s i t i v e r a t e o f t h e t e s t d u r a t i o no f 25m i n (51.8%)a n d 45m i n (56.9%)(P >0.05).B u t t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e p o s i t i v e r a t e o f n i t r o -g l y c e r i n p r o v o c a t i v e t e s t (25.5%)a n d i s o p r o t e r e n o l p r o v o c a t i v e t e s t (17.6%)w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (P <0.05).C o n c l u s i o n ㊀T h e o p e r a t i n g s t a n d a r d o f t i l t a n g l e o f 60ʎa n d t e s t d u r a t i o n f o r 20m i nw a s r e c o mm e n d e d i n t h e b a s i c p h a s e .N i t r o g l yc e r i n i s t h e f i r s t c h o i c e f o r t h e p r o v o a t i v e t e s t .ʌK e y wo r d s ɔ㊀C h i l d r e n ;H e a d -u p t i l t t e s t ;V a s o v a g a l s y n c o p e ㊀㊀晕厥(s y n c o pe )是一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(t r a n s i e n tl o s so fc o n s c i o u s n e s s ,T L O C ),伴肌张力减低或消失,特点为发生迅速㊁一过性㊁自限性并能够完全恢复,其发病率高,病因复杂,临床上患者往往得不到全面的诊断和治疗[1]㊂血管迷走性晕厥(v a s o v a g a l s y n c o pe ,V V S )是儿童晕㊃2302㊃中国实用神经疾病杂志2019年9月第22卷第18期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e s S e pt .2019,V o l .22N o .18厥中最常见的病因,约占所有晕厥患儿的80%,其机制是由于调节人体血压的心血管反射被不恰当的激活,导致血压下降,引起脑灌注不足㊁脑部缺氧[2-3]㊂进而出现意识短暂丧失的一种综合征㊂血管迷走性晕厥严重影响患儿的健康发育,对患儿的正常生活学习均会造成严重的干扰,因此对于儿童血管迷走性晕厥的临床诊断和治疗在医学界受到越来越多的重视㊂很多专家和学者针对儿童血管迷走性晕厥开展了大量的理论和临床研究工作,并且取得了明显的成果㊂直立倾斜试验(h e a d-u p t i l t t e s t,HU T T)是诊断V V S的金标准,目前V V S根据试验中血压及心率变化分心脏抑制型㊁血管抑制型和混合型三种[4]㊂汇总近年来研究发现各个医院该项试验检查方法差别很大,基础试验时程㊁倾斜角度㊁药物激发试验与国际指南和中国专家共识推荐方法存在很大差距,严重影响研究结果的有效性;并且临床工作中可以发现,儿童因其自控能力差㊁不可控因素多㊁试验耐受性差,过长的基础试验时程㊁过大的倾斜角度及试验激发药物选择均会影响试验的临床应用[5-9]㊂本研究拟探讨直立倾斜试验的基础试验时程㊁倾斜角度㊁药物激发试验对儿童直立倾斜试验结果的影响㊂1㊀资料和方法1.1㊀研究对象及分组㊀随机选取2015-01 2019-04就诊于河南省人民医院不明原因晕厥患儿223例,其中女114例,男109例,年龄3~18(2ʃ3)岁㊂随机分为Ⅰ组55例(倾斜60ʎ,基础试验20m i n),Ⅱ组57例(倾斜60ʎ,基础试验45m i n),Ⅲ组59例(倾斜70ʎ,基础试验20m i n),Ⅳ组52例(倾斜70ʎ,基础试验45m i n)㊂4组间年龄㊁性别比例差异均无统计学意义(P>0.05)㊂所有患儿经询问病史㊁体格检查㊁生化检查㊁常规十二导联心电图㊁动态心电图㊁超声心动图㊁动态血压监测㊁脑电图㊁头颅C T或磁共振成像等一系列检查,未能明确晕厥原因,诊断为不明原因晕厥㊂本研究经本院医学伦理委员会批准,研究对象均签署知情同意书㊂1.2㊀研究方法㊀所有受试者均采用北京斯坦德利科技有限公司生产的S HU T-100型倾斜试验监测软件系统进行检查,准备心电监护仪㊁血压监护仪㊁除颤仪㊁急救药品等急救设备;患者禁食>4h,停用影响自主神经药物5个半衰期以上,保持检查室环境安静,光线柔和,温度适宜(20ħ~25ħ)㊂首先分4组进行基础直立倾斜试验(b a s e l i n eh e a d-u p t i l t t e s t,B HU T T),如阴性者即刻进行硝酸甘油激发试验(s u b l i n g u a ln i t r o g l y c e r i nh e a d-u p t i l t t e s t,N T G-HU T T),经1周药物洗脱期后行异丙肾上腺素激发试验(s u b l i n g u a l i s o p r e-n a l i n eh e a d-u p t i l t t e s t,I S O-HU T T)㊂试验步骤参考‘2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见“[10]㊂1.3㊀研究指标1.3.1㊀试验阳性结果判断:试验阳性结果参考‘2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见“[10]及‘1998年中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组推出的建议规定“[11]㊂1.3.2㊀试验耐受度判断:本研究以发生烦躁不安㊁不能配合试验㊁情绪紧张㊁焦虑等情绪因素来衡量试验耐受度,试验过程中出现上述任何症状即为直立倾斜试验不耐受㊂1.4㊀统计学方法㊀用S P S S17.0统计软件进行统计学分析,计数资料以百分率(%)表示,计量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,组间比较采用方差分析,P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀试验倾斜角度及基础试验时程相关结果㊀倾斜60ʎ阳性率(55.4%)与倾斜70ʎ阳性率(53.2%)相比组间差异无统计学意义(P> 0.05),但倾斜60ʎ试验耐受度(8.9%)与倾斜70ʎ试验耐受度(15.3%)相比组间差异有统计学意义(P<0.05);基础试验20m i n阳性率㊃3302㊃中国实用神经疾病杂志2019年9月第22卷第18期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sS e p t.2019,V o l.22N o.18(51.8%)与基础试验45m i n阳性率(56.9%)相比组间差异无统计学意义(P> 0.05),但基础试验20m i n试验耐受度(10.5%)与基础试验45m i n试验耐受度(13.7%)相比组间差异有统计学意义(P< 0.05)㊂见表1㊂2.2㊀药物激发试验相关结果㊀4组基础试验阴性者(102例)㊂硝酸甘油激发试验阳性率(25.5%)与异丙肾上腺素激发试验阳性率(17.6%)相比组间差异有统计学意义(P< 0.05),同时硝酸甘油激发试验耐受度(4.9%)与异丙肾上腺素激发试验耐受度(10.8%)相比组间差异有统计学意义(P< 0.05)㊂见表2㊂3㊀讨论晕厥是临床常见症状,病因多,机制复杂,涉及多个学科;‘晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)“指南中根据病理生理特点采用E S C的分类方法,将晕厥分为神经介导性晕厥(反射性晕厥)㊁直立性低血压晕厥和心源性晕厥;神经介导性晕厥分为血管迷走性晕厥㊁情境性晕厥和颈动脉窦过敏综合征,心源性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥㊂血管迷走性晕厥主要包括四个阶段,早期稳定期㊁循环不稳定期㊁终末低血压期㊁恢复期㊂成人循环不稳定期和终末低血压期,主要心输出量减少,而儿童和青少年主要由于周围血管扩张及心输出量减少㊂所以儿童血管迷走性晕厥是各种刺激通过迷走神经使心率减慢,周围血管扩张,回心血流量减少导致血压下降,脑部缺氧而出现短暂性意识丧失㊂正常人当交感神经兴奋时心肌收缩力加强,外周血管收缩,通过调节使血压㊁心率保持稳定㊂而血管迷走性晕厥患者神经调节异常引起交感神经和迷走神经失平衡,出现矛盾现象,即交感神经张力下降,迷走神经张力升高,出现血压㊁心率降低,发生晕厥[12-14]㊂目前认为血管迷走性晕厥的发作机制是自主神经系统不能对长时间的直立体位保持血管的代偿能力,同时存在神经内分泌调节参与[15-18]㊂研究发现,HU T T虽是诊断血管迷走性晕厥的金标准,但其操作繁琐及患者恐惧再次模拟晕厥而未普及㊂自1986年引入直立倾斜试验以来,已报道了包括不同准备阶段㊁持续时间㊁倾斜角度和不同激发药物等许多方案㊂‘2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见“[10]推荐直立倾斜试验采表1㊀试验倾斜角度及基础试验时程相关结果㊀[n(%)]T a b l e1㊀T e s t t i l t a n g l e a n db a s i c t e s t t i m e h i s t o r y r e l a t e d r e s u l t s㊀[n(%)]组别n试验阳性率试验耐受度Ⅰ组5529(52.3)3(5.5)Ⅱ组5733(57.9)7(12.3)Ⅲ组5930(51.0)9(15.3)Ⅳ组5229(55.8)8(15.4)表2㊀药物激发试验相关结果㊀[n(%)]T a b l e2㊀T h e r e l a t e d r e s u l t s o f t h e s t i m u l a t i o n t e s t㊀[n(%)]组别S N HU T T组S I S OHU T T组P值阳性率26(25.5)18(17.6)<0.05试验耐受度5(4.9)11(10.8)<0.05㊃4302㊃中国实用神经疾病杂志2019年9月第22卷第18期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e s S e p t.2019,V o l.22N o.18用倾斜角度70ʎ㊁基础试验45m i n㊁硝酸甘油激发试验25m i n作为操作标准㊂但L I U等人[19]通过对773例(年龄10~76岁,中位年龄42岁)发生不明原因晕厥的患者进行研究发现,基础试验阳性率高峰(20.9%)时间是22.5m i n,96.1%的基础试验阳性率发生于试验开始后10~25m i n;N T G激发试验阳性率高峰(35.7%)时间是10m i n,96.1%的N T G激发试验阳性率发生于试验开始后15 m i n内㊂因此,该研究结果推荐基础试验25 m i n,硝酸甘油激发试验15m i n为合适试验时程,明显短于‘2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见“[10]推荐标准㊂本研究考虑到V V S儿童期发病率高,但因为儿童自控能力差㊁不可控因素多㊁试验耐受性差,试验时程及角度对HU T T结果至关重要㊂因此,本研究通过析因分析设计,将223例既往发生过不明原因晕厥的患儿分成4组(Ⅰ组:倾斜60ʎ+基础试验20m i n,Ⅱ组:倾斜60ʎ+基础试验45m i n,Ⅲ组:倾斜70ʎ+基础试验20m i n,Ⅳ组:倾斜70ʎ+基础试验45 m i n)进行对比分析,结果发现直立倾斜试验时程㊁倾斜度并不影响试验阳性率,但倾斜角度过大㊁基础试验时程过长会明显降低患儿的试验耐受度㊂而且L I N等[20]通过对174例儿童(年龄4~18岁)进行研究发现,直立倾斜试验倾斜角度60ʎ㊁70ʎ㊁80ʎ,3组间试验阳性率差异无统计学意义,但随着倾斜角度增加心理恐惧评分(K r u s k a l–W a l l i s t e s t)明显增加㊂L I N等人研究结果与本研究结果基本相似,提示对于儿童这一特殊人群来说,直立倾斜试验时程与成人明显不同,而且本研究试验时程更短,考虑与本研究分组过细,入组人群数量相对较少有关系,但两项研究均认为HU T T在儿童中的应用与其在成人中的应用不同,儿童HU T T应有自己独立的试验标准㊂HU T T激发试验常用药物主要包括N T G和I S O两种,研究发现I S O易引起室速及室颤[21],因此口服及静脉应用I S O常作为其替代药物,但与N T G激发试验敏感性及特异性是否优于I S O激发试验并不十分确定[22-23]㊂本研究通过对102例基础试验阴性的患儿先后进行N T G激发试验及I S O激发试验,研究结果发现N T G激发试验优于I S O 激发试验,其主要原因为患儿对异丙肾上腺素激发试验的耐受度更低,在试验阳性结果出现前被迫终止试验㊂而P R A B HU等人[24]通过对189例(年龄36~60岁)行I S O激发试验患者和816例(年龄25.75~65岁)行N T G激发试验患者进行对比研究发现,N T G 组患者试验阳性率明显高于I S O组(48.4%比35.9%,P=0.002),但I S O组试验不耐受率明显高于N T G组(1.6%比0.12%,P= 0.02),不耐受原因主要是心悸㊁颜面潮红㊁乏力㊁感觉不适等㊂但与本研究相比, P R A B HU等人主要选取成人为研究对象,并未涉及儿童,本研究通过对102例患儿(年龄3~18岁)进行对比研究发现该研究结果在儿童中仍然实用,且与成人相比儿童对I S O激发的耐受性更差,其主要原因仍考虑与年龄有关㊂直立倾斜基础试验时程㊁试验倾斜角度并不影响试验阳性率,但基本基础试验时程过长㊁倾斜角度过大显著降低患者的试验耐受性;而异丙肾上腺素激发试验阳性率明显低于硝酸甘油激发试验,其主要与异丙肾上腺素激发试验会引起患儿试验耐受性降低,导致试验无法顺利完成㊂因此,建议儿童直立倾斜试验操作过程中采用倾斜角度60ʎ㊁基础试验20m i n作为操作标准,首选硝酸甘油作为激发试验用药㊂4㊀参考文献[1]㊀B R I G N O L E M,MO Y A A,D EL A N G EFJ,e t a l.2018E S C G u i d e l i n e sf o rt h ed i a g n o s i sa n d m a n a g e m e n to fs y n c o p e[J].E u rH e a r t 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g,WA N G Q i n g y i,L IH a n,Y A N GR u i q i,WA N GS h u h u i,Q I U Y a n y a n,L I U X i-a o j i n g,X UJ i n y i.S t u d y o n t h e s t a n d a r d o f t h e o p e r a t i o n o f c h i l d r e n's h e a d-u p t i l t t e s t[J].C h i-n e s e J o u r n a l o fP r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e s,2019,22(18):2032-2036.D O I:10.12083/S Y S J.2019.18.338㊃6302㊃中国实用神经疾病杂志2019年9月第22卷第18期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e s S e p t.2019,V o l.22N o.18。
直立倾斜试验的应用(邹润梅)
直立倾斜试验的临床应用
中南大学湘雅二医院儿童医学中心 邹润梅 2016-2-16
1
晕厥（syncope）指突然发作的 意识完全丧失，伴有维持身体姿 势的肌张力消失，不能维持正常 的直立体位，但各种反射仍然存 在的一种状态，持续几秒钟至几 分钟而自行恢复，其实质是脑血 流量的暂时性减少
曾 经 的 曾 经已 不再回 来，回 来的却 不再完 美。下 面是美 文网小 编搜集 整理的 一 些 长 一 点 女伤感 的说说 内容， 希望对 你有用 。 短 一 点 女 伤感 的说说 推荐 1)每 一 段 痛 彻 心扉 的付出 ，都是 珍贵的 礼物。 2)谢 谢 你 的 一句 ：“只 有你过 的 好 ， 我 才 过的好 ”。 3)心 灰 意 冷 的说说 渐渐的 明白， 其实个 人挺好 的。 4)因 为 陌 生 ， 所以 勇敢;因 为距离 ，所以 美丽。 5)是 谁 蹉 跎 了谁 的年华 ，惹一 世 情 长 ， 两 相忘。 6)你 是 不 是 喜欢 一个人 ，喜欢 到现在 都还没 放弃。 7) 你 是 我 心 中 的一道 伤痕， 时间会 慢慢的 愈合的 。 8)人 生 的 两 大 悲剧： 一是万 念 俱 灰 ， 一 是踌躇 满志。 9)别 问 我 是 否爱 过你， 因为我 的爱早 已与你 无关。 10)很 多 时 候 你 都可 以怀疑 我，除 了我说 爱你的 时候。 短 一 点 女 伤感的说说最 新 1)承 诺 就 像 放屁， 当时惊 天动地 ，过后 苍白无 力。 2)一 个 人 安 静一个 人 哭 泣 散 场 电影， 全世界 伤心。 3)梦 里 出 现 你的 身影是 在嘲笑 我当初 的满腔 热 勇 吗 。 4)上 辈 子 你 一定是 无家可 归，这 辈子才 会宅成 这样。 5)原 来 我 们 的 故 事 不 过是我 曾经那 样的喜 欢过你 。 6)我 们 放 过 彼 此好不 好留一 点力气
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直立倾斜试验（ HUTT） 是诊断不明原因晕厥及血管迷走性 晕厥（ VVS） 的 金 标 准〔1〕。但 由 于 检 查 方 法 尚 未 统 一，不 同 HUTT 方案中设 置 的 倾 斜 时 程 不 同，目 前 多 数 方 案 采 用20 ～ 60 min〔2 ～ 4〕，这种现状很大程度上制约了临床医务人员对 VVS 患者进行标准化 HUTT 的诊治评价。本文拟探讨适宜的倾斜 时程，使 HUTT 检查更加准确和规范。
2结果 BHUTT 的阳性率为 16. 54% （ 135 /816） ； 其中，0 ～ 10 min
时程阳 性 率 1. 35% ； 11 ～ 25 min 时 程 阳 性 率 13. 24% ； 26 ～ 30 min时程阳性率 1. 96% ； ＞ 30 min 者为 0。BHUTT 阳性结果 全部包 含 在 0 ～ 30 min 之 间。对 681 例 BHUTT 阴 性 者 作 NHUTT 检查，阳性率为 45. 96% （ 375 /816） ，占 BHUTT 阴性者 的 55. 07% （ 375 /681） ； 其中，0 ～ 10 min 时程阳性率 33. 46% ； 11 ～ 20 min 时程阳性率 12. 50% ； NHUTT 阳性结果全部包含在 0 ～ 20 min 之间。
两步法直立倾斜试验的适宜倾斜时程
孙汝平 吕 雪 邱妍妍 冯义静 王文涛州 450003）
〔摘 要〕 目的 探讨两步法直立倾斜试验出现阳性反应的适宜倾斜时程。方法 采用两步法直立倾斜试验，即先对 816 例受检者施行基础 直立倾斜试验（ BHUTT ） ，再对其阴性患者施行舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验（ NHUTT） 。对上述阳性病例的倾斜时程资料进行回顾性分析。 结果 BHUTT 的阳性率为 16. 54% （ 135 /816 ） ； 其中，0 ～ 10 min 时程阳性率 1. 35% ； 11 ～ 25 min 时程阳性率 13. 24% ； 26 ～ 30 min 时程 阳性率 1. 96% ； ＞ 30 min 者为 0。BHUTT 阳性结果全部包含在 0 ～ 30 min 之间。对 681 例 BHUTT 阴性者作 NHUTT 检查，阳性率为 45. 96% （ 375 /816） ，占 BHUTT 阴性者的 55. 07% （ 375 /681） ； 其中，0 ～ 10 min 时程阳性率 33. 46% ； 11 ～ 20 min 时程阳性率 12. 50% ； NHUTT 阳性结果全部包含在 0 ～ 20 min 之间。结论 采用两步法直立倾斜试验，基础试验的适宜时程为 30 min，硝酸甘油激发试验的适宜时程为 20 min，继续增加倾斜时间并不能提高阳 性率。
1 资料与方法 1. 1 资料 1. 1. 1 受检对象 收集我院 2010 年 8 月至 2011 年 8 月临床 疑诊 VVS 的 816 例成人患者 HUTT 检查资料。其中，男 392 例，女 424 例，年龄 16 ～ 72〔平均（ 37. 22 ± 14. 83） 〕岁，均有至少 1 次的晕厥或晕厥前反应。常规体格检查血压、心血管、精神、 神经系统与标准 12 导联心电图、动态心电图，部分还检查了食 管心脏电生理、心脏超声、头颅 CT 等，排除常见的心、脑等器质 性疾病所致的晕厥。按检查日期的先后顺序分成三组（ 每 4 个 月为一组） ，其中组Ⅰ291 例、组Ⅱ267 例、组Ⅲ258 例。 1. 1. 2 试验设备 （ 1） DT-I 型倾斜试验床； （ 2） 心电监护仪； （ 3） 血压监护仪； （ 4） 除颤器； （ 5） 抢救药品等。 1. 2 方法 1. 2. 1 试 验 方 法 参 考 中 华 医 学 会 制 定 的 HUTT 操 作 规 范〔4〕，受检者检查前停用影响自主神经功能的药物至少 5 个半 衰期，空腹 4 h 以上。第一步： 先做基础 HUTT（ BHUTT） 。患者 平卧倾斜试验床上休息 5 ～ 10 min，束带固定好身体及下肢关 节，在 15 s 内使倾斜床倾斜角度达到 70° （ 头高脚低位） ，持续 监测心率、心律，并密切观察受检者的临床表现，阳性者立即放 平倾斜试验床终止检查，同时放松固定带。第二步： 对阴性者 进行硝酸甘油激发倾斜试验（ NHUTT） ，患者平卧位舌下含化
通讯作者： 徐金义（ 1965-） ，男，副主任医师，主要从事无创心电生理的 相关研究。
第一作者： 孙汝平（ 1964-） ，女，主管技师，主要从事心电学相关技术方 面研究。
硝酸甘油片 0. 5 mg，等待 3 ～ 5 min 药物完全溶解吸收后再按 BHUTT 方法重复检查。 1. 2. 2 倾斜时程 出现阳性反应、直立性低血压或受检者不 能耐受时终止检查，否则完成全时程检查（ BHUTT 的最长时间 为 45 min，NHUTT 的最长时间为 30 min） 。 1. 2. 3 阳性判断标准 根据中华心血管病杂志编委会倾斜试 验对策专题组于 1998 年推出的建议规定，在 HUTT 中，患者出 现以下 情 况 可 作 为 判 断 的 依 据： （ 1 ） 血 压 下 降： 收 缩 压 ≤ 80 mmHg和 （ 或） 舒 张 压 ≤ 50 mmHg，或 平 均 动 脉 压 下 降 ≥ 25% ； （ 2） 心率减慢： 窦性心动过缓（ ＜ 50 次 / min） ，窦性停搏代 以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长 达 3 s 以上的心脏停搏； （ 3） 接近晕厥； （ 4） 晕厥。具备（ 1） 和 （ 2） 任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。 1. 3 统计学方法 应用 SPSS17. 0 统计软件进行分析，资料数 据用 x ± s 表示，组间差异性比较采用 F 检验。