养老现状调查问卷
养老服务类调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解当前养老服务现状，优化养老服务模式，提高服务质量，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄是：（）18-35岁（）36-50岁（）51-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况是：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的文化程度是：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、居住情况5. 您目前居住的城市是：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市及以下6. 您居住的社区是否提供养老服务？（）是（）否7. 您居住的社区养老服务设施完善程度：（）非常完善（）比较完善（）一般（）不完善三、养老服务需求8. 您对以下养老服务项目需求程度如何？（请根据实际情况选择）（）医疗保健服务（）生活照料服务（）心理关爱服务（）文化娱乐服务（）家政服务（）其他（请注明）：__________________9. 您对以下养老服务项目的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为以下养老服务项目中最需要改进的是什么？（可多选）（）服务质量（）服务态度（）服务内容（）服务价格（）其他（请注明）：__________________11. 您希望社区在哪些方面提供养老服务？（可多选）（）健康管理（）生活照料（）精神慰藉（）文化娱乐（）家政服务（）其他（请注明）：__________________12. 您认为以下哪些因素会影响您选择养老服务？（可多选）（）服务质量（）服务态度（）服务价格（）地理位置（）其他（请注明）：__________________四、其他建议13. 您对当前养老服务有何建议或意见？（请简要描述）：__________________感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
自身养老看法调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化问题的日益凸显，养老问题已成为社会广泛关注的热点话题。
为了更好地了解公众对养老问题的看法和需求，我们特设计此问卷，旨在收集社会各界对养老问题的意见和建议。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶4. 您的职业：（）公务员（）企业员工（）事业单位员工（）自由职业者（）农民（）其他二、养老观念与态度5. 您认为养老的主要方式是？（）子女养老（）社会养老（）自我养老（）混合养老6. 您对目前养老保障制度的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意7. 您认为以下哪些因素对养老保障影响较大？（）经济收入（）医疗保障（）子女孝顺（）社会环境（）其他（请说明）8. 您认为当前养老保障制度存在哪些问题？（）养老金水平低（）养老服务体系不完善（）养老资源配置不合理（）养老保障制度覆盖面窄（）其他（请说明）9. 您认为应该如何完善养老保障制度？（）提高养老金水平（）加强养老服务体系建设（）优化养老资源配置（）扩大养老保障制度覆盖面（）其他（请说明）三、养老需求与期望10. 您希望养老时居住在哪种类型的养老机构？（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请说明）11. 您对养老机构的服务有哪些期望？（）医疗保健（）生活照料（）精神慰藉（）社交活动（）其他（请说明）12. 您认为以下哪些因素对养老生活质量影响较大？（）经济条件（）居住环境（）医疗条件（）社会支持（）其他（请说明）13. 您对养老政策的期望是什么？（）提高养老金待遇（）完善养老服务体系（）优化养老资源配置（）扩大养老保障制度覆盖面（）其他（请说明）四、其他建议14. 您对养老问题还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解养老问题，为制定相关政策提供参考。
农民养老现状调查问卷模板
尊敬的农民朋友们：您好！为了更好地了解我国农村养老现状，为政策制定和养老服务提供依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 50岁以下B. 50-60岁C. 60-70岁D. 70岁以上3. 您的文化程度：A. 无文化B. 小学C. 初中D. 高中/中专E. 大学及以上4. 您现在（以前）的职业：A. 农民B. 事业单位职工C. 机关单位职工D. 企业单位职工E. 自谋职业F. 无工作5. 您所在地区：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区二、家庭及子女情况6. 您的家庭人口数量：A. 3人以下B. 3-5人C. 5人以上7. 您的子女数量：A. 1个B. 2个C. 3个及以上8. 您的子女是否成家立业：A. 全部成家立业B. 部分成家立业C. 全部未婚9. 您的子女是否愿意承担您的养老责任：A. 愿意B. 不愿意C. 不确定三、养老现状10. 您目前的主要养老方式是：A. 与子女同住养老B. 居家养老C. 敬老院等养老机构养老D. 保姆照料E. 互助养老11. 您目前的经济来源：A. 工作收入B. 退休金C. 子女供给D. 政府生活补给E. 无收入来源12. 您目前的生活质量：A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差13. 您目前居住的房屋条件：A. 满意B. 一般C. 不满意14. 您目前面临的养老问题：A. 经济困难B. 生活照料C. 医疗保健D. 社交活动E. 其他（请说明）四、养老需求15. 您希望子女在养老方面提供哪些帮助？A. 经济支持B. 生活照料C. 医疗保健D. 社交活动E. 其他（请说明）16. 您希望政府和社会在养老方面提供哪些帮助？A. 提高养老金待遇B. 完善养老服务体系C. 加强养老保障政策宣传D. 提供更多的养老机构E. 其他（请说明）17. 您对当前农村养老政策的满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
农村养老问题调查问卷
农村养老问题调查问卷
您有关注过农村养老的问题吗？
A、经常关注
B、偶尔关注
C、从未
您或您家人的养老方式是
A、与子女同居
B、与老伴同居或独居
C、养老院
D、其他
您对养老院的态度是
A、欢迎
B、抵触
C、持欢迎态度但有所顾虑
据您了解，目前养老院存在的主要问题是
A、服务态度差
B、设施不好
C、费用过高
D、冷清
您认为农村养老保险对缓解养老压力的作用如何
A、帮助不大
B、有一定的帮助
C、帮助很大
您认为应重点关注长者晚年生活的哪个方面
A、饮食及医疗
B、休闲及娱乐
C、家庭生活
D、其他
请您对现在农村养老情况作个总评
A．非常糟糕
B、比较糟糕
C、一般
D、基本不存在问题
您认为现在农村养老方面存在哪些不足
A、社会关注不够
B、政府关注不够
C、物质生活匮乏
D、精神生活匮乏
E、其他
假设您生活在在农村，是否愿意让您或您亲人到养老院接受基本养老保障？（忽略经济成本，如果你要工作……）
A、愿意
B、不愿意。
养老制度问题调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化问题的日益突出，养老制度已成为社会各界关注的焦点。
为了深入了解养老制度的现状与需求，我们特制定此调查问卷。
本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您根据个人实际情况如实填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男B. 女2. 您的年龄段：（）A. 20岁以下B. 20-40岁C. 40-60岁D. 60岁以上3. 您的婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：（）A. 农民B. 工人C. 干部D. 企事业单位职工E. 自由职业者F. 其他5. 您的文化程度：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、养老观念与需求6. 您对养老制度的了解程度：（）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解7. 您认为我国养老制度的主要问题有哪些？（多选）A. 养老金缺口大B. 养老保障水平低C. 养老服务设施不足D. 养老服务人才短缺 E. 养老政策不完善 F. 其他8. 您希望政府如何完善养老制度？（多选）A. 提高养老金待遇B. 扩大养老保险覆盖面C. 加强养老服务设施建设D. 培养养老服务人才E. 完善养老政策F. 其他9. 您倾向于哪种养老方式？（）A. 居家养老B. 社区养老C. 养老机构养老D. 互助养老E. 其他10. 您认为以下哪些因素对养老生活影响较大？（多选）A. 经济条件B. 医疗保障C. 社会支持D. 子女孝顺E. 其他三、养老制度实施情况11. 您是否参加养老保险？（）A. 是B. 否12. 您的养老保险缴费情况：（）A. 已缴费B. 未缴费C. 不清楚13. 您对目前养老保险的满意度：（）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意14. 您是否了解“以房养老”政策？（）A. 了解B. 不了解15. 您对“以房养老”政策的看法：（）A. 支持B. 反对C. 看情况而定四、其他16. 您认为我国养老制度在未来发展中应重点关注哪些方面？（多选）A. 养老金待遇B. 养老服务设施C. 养老服务人才D. 养老政策E. 其他17. 您对我国养老制度改革的建议：（）请您在此处写下您的宝贵意见或建议：感谢您的参与与支持！我们将认真分析问卷结果，为我国养老制度改革提供有益参考。
社区养老需求情况调查问卷模板
社区养老需求情况调查问卷1.您的性别是：A、男B、女2.您父母目前的状况是：A、健在B、离异C、丧偶3.您现在有几个兄弟姐妹：A、1个B、2个C、3个及以上D、无兄弟姐妹4.您父母的健康状况与生活自理能力：A、身体健康并且可以照顾自己以及家人B、身体一般只能照顾自己C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾5.您父母60岁以前的职业是：A、政府或事业单位干部B、企业管理者C、办事员或技术人员D、工人E、个体职业者F、其他职业G、无固定职业H、无业6.您父母日常生活的主要经济来源是：A、离、退、养老金B、子女赡养费C、个人储蓄及利息D、政府救助(低保)E、抚恤金F、其他：7.您父母目前的月收入情况是：A、1000元以下B、1001-2000 元C、2001-3000 元D、3001-4000元E、4001-5000元F、5000元以上8.您父母目前的居住方式是：A、与子女同住B、只与老伴一起住C、独居D、(社区)养老机构E、其他机构9.您所在的社区,养老服务机构有：A、社区养老院B、老年公寓(机构养老)C、福利院、敬老院D、养老中介服务机构E、其他：F、无10.您是否需要社区提供的养老服务?A、是B、否11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：A、日常生活及家政服务B、医疗康复服务C、精神文化服务D、其他：12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)D、老年“日托”服务E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学(老年人学习培训)I、其他：J、无13.您接受过的社区为老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务C、上门照料服务D、老年“日托”服务E、医疗保健服务F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学I、社区养老机构J、其他：K、无14.社区具有的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、公共食堂、社区内菜市场H、未去过15.您父母经常前往的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、其他：H、未去过16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：A、书籍报刊B、音像设备C、计算机网络D、扑克麻将室E、各种文体活动室F、健身设施G、其它：H、无17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意E、没有享受过社区养老服务18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：A、提供基本门诊诊疗服务B、定期检查身体C、传授保健知识D、建立健康档案E、设立家庭病床F、提供上门看病服务G、无19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？A、非常重视B、比较重视C、一般D、不重视E、不清楚20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、较不满意E、很不满意21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：A、找熟人了解B、自己联系家政公司C、去养老机构实地了解D 通过社区服务网站了解E、找居委会了解F、其他途径22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：A、500 元/月以下B、500-799 元/月C、800-1000元/月D、1000元/月以上E、20元/小时以下F、21-30元/小时G 、31-40元/小时H、41-50元/小时I、50元/小时以上J、免费23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：A、家政服务B、日常生活理财C、医疗保健指导D、心理护理E、老年康复F、其它：24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：A、社区医疗机构和设施不足B、社区服务人员专业能力不足C、养老服务项目不全D、社区老人文体活动设施不足E、针对老年人开展的文娱活动少F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足I、其他：25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?A.有B.没有26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?A.棋牌室B.组织跳广场舞C.集体观影D.老年人联谊活动E.老年人学习课堂F.集体旅游G.心理服务。
养老现状分析调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国养老现状及养老需求，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集有关老年人生活状况、养老方式、养老需求等方面的信息，以期为我国养老服务政策制定和养老服务体系建设提供参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60岁以下（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的居住地：（）城市（）农村5. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上二、养老现状6. 您目前的主要经济来源是：（）子女赡养（）退休金（）养老金（）其他（请注明）7. 您目前的生活水平：（）低收入（）中等收入（）高收入8. 您目前的居住条件：（）自有住房（）租赁住房（）与他人合住（）其他（请注明）9. 您目前的生活自理能力：（）完全自理（）基本自理（）部分自理（）不能自理10. 您目前的生活质量：（）很高（）较高（）一般（）较低（）很低三、养老需求11. 您是否需要养老服务？（）需要（）不需要（）不确定12. 您对以下养老服务需求的重要性排序（1为最重要，5为最不重要）：（）医疗保健（）日常生活照料（）精神慰藉（）文化娱乐（）其他（请注明）13. 您希望以下养老服务方式？（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请注明）14. 您对以下养老服务内容的满意度（1为非常满意，5为非常不满意）：（）医疗保健服务（）日常生活照料服务（）精神慰藉服务（）文化娱乐服务（）其他（请注明）15. 您认为以下因素对养老服务的重要性排序（1为最重要，5为最不重要）：（）服务质量（）服务价格（）服务便捷性（）服务专业性（）其他（请注明）四、其他建议16. 您对我国养老服务政策有何建议？17. 您对我国养老服务体系建设有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！（调查机构名称）（调查日期）。
老年人养老生活状况调查问卷
老年人养老生活状况调查问卷家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①60-69岁② 70-79岁③ 80岁以上A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A4、您以前的职业身份是：①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。
其中在张家港的个④无子女A6、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A7、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A8、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤其他（请注明）B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源收入养不活自己生病没有钱治疗生活无人照料子女不孝C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明）D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明）D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：①1500元左右②1000元左右③800元左右④500元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。
养老调查问卷模板
养老调查问卷模板调查目的本调查问卷的目的是了解受访者对于养老的态度和需求，以便为更好地满足他们的养老需求提供参考和指导。
调查说明请您根据个人情况和认知水平，如实回答以下问题。
所有答案都将保密处理，并仅用于统计和研究分析之目的。
个人信息1.性别： [单选]–男性–女性2.年龄： [单选]–50岁以下–50-59岁–60-69岁–70岁以上3.教育程度： [单选]–小学及以下–初中–高中/中专–大专/本科–硕士及以上4.婚姻状况： [单选]–已婚–未婚–离异–丧偶5.居住地区： [填空]养老观念与态度6.您认为养老是一个怎样的过程？ [多选]–享受生活–保持健康–与家人共度晚年–追求心灵的宁静–参与社交活动–继续学习和充实自己–其他，请具体说明：[填空]7.您是否认为养老规划重要？ [单选]–是–否8.您是否有制定养老计划的习惯？ [单选]–是–否9.您是否了解相关的养老政策和福利？ [单选]–是–否10.您是否愿意接受机构化的养老服务？ [单选]–是–否11.您更倾向于哪种养老方式？ [单选]–居家养老–社区养老–养老院/安老院养老需求和期望12.您期望在哪个年龄或阶段开始养老？ [单选]–退休后立即开始–等到健康状况不再适合工作–其他，请具体说明：[填空]13.您对未来的养老生活有哪些期望？ [多选]–安享晚年，无后顾之忧–有良好的医疗保障–有社交活动和休闲娱乐的机会–有持续学习和充实自己的机会–生活环境优美舒适–养老服务设施完备–其他，请具体说明：[填空]14.您认为在养老过程中最重要的因素是什么？ [单选]–健康状况–经济收入–社交关系–家人的陪伴和支持–其他，请具体说明：[填空]15.您是否有进行养老财务储备的计划？ [单选]–是–否–不确定，还在考虑16.您对养老金的使用方式倾向哪种？ [单选]–每月稳定领取–按需使用–投资和理财增值–其他，请具体说明：[填空]对现有养老服务的评价与建议17.您是否对现有的养老服务满意？ [单选]–非常满意–满意–一般–不满意–非常不满意18.您认为现有养老服务的哪些方面需要改进？ [多选]–服务质量–服务种类和多样性–价格和费用–便利性和可及性–设施和环境–其他，请具体说明：[填空]19.您有什么其他关于养老的建议或意见？ [填空]谢谢您的参与！您的回答对于我们的研究非常重要。
社区养老服务调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对养老服务的需求，提高社区养老服务水平，我们特开展此次调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住状况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与父母同住（5）其他4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、养老服务需求5. 您是否需要以下养老服务？（多选）（1）家政服务（2）医疗护理（3）生活照料（4）心理慰藉（5）文化活动（6）法律援助（7）其他6. 您对以下服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）（1）家政服务：____分（2）医疗护理：____分（3）生活照料：____分（4）心理慰藉：____分（5）文化活动：____分（6）法律援助：____分（7）其他：____分7. 您认为以下服务项目在社区中是否应该推广？（1-5分，1分为强烈反对，5分为强烈支持）（1）居家养老护理员培训：____分（2）社区日间照料中心：____分（3）社区养老设施建设：____分（4）社区养老志愿者服务：____分（5）社区养老政策宣传：____分三、社区养老服务现状8. 您对目前社区养老服务的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）____分9. 您认为以下因素对社区养老服务的影响程度如何？（1-5分，1分为非常不重要，5分为非常重要）（1）政策支持：____分（2）社区设施：____分（3）服务人员素质：____分（4）服务价格：____分（5）服务质量：____分10. 您认为社区养老服务在哪些方面存在不足？（多选）（1）服务种类单一（2）服务内容不够丰富（3）服务人员不足（4）服务价格偏高（5）服务质量不高（6）其他四、建议与意见11. 您对社区养老服务有哪些改进建议？______12. 您认为社区养老服务应该如何加强？______感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们改进社区养老服务，提高居民的生活质量。
养老服务各地现状调查问卷
养老服务各地现状调查问卷尊敬的受访者，您好！为了更好地了解养老服务的各地现状，我们邀请您参与此次调查问卷。
该问卷旨在收集关于不同地区养老服务的信息，以便更加全面地了解目前的状况。
您的参与对我们的调查至关重要，我们将依据您的答案得出结论和提出建议，以进一步改进养老服务的质量。
1. 您居住的地区是：（请填写详尽地名）2. 您是否了解当地的养老服务机构？（是/否）3. 若果您了解养老服务机构，请填写以下问题：a. 您对当地的养老服务机构满足吗？（分外满足/满足/一般/不满足/很不满足）b. 养老服务机构提供哪些服务？请简要列举。
c. 您认为当地养老服务机构的服务是否足够遮盖各个方面的需求？（是/否）4. 若果您不了解养老服务机构，请回答以下问题：a. 您是否期望了解更多关于当地的养老服务机构的信息？（是/否）b. 您期望养老服务机构提供哪些服务？请简要列举。
c. 您认为养老服务机构应该更加重视哪些方面的服务？5. 在您对养老服务有了解的地方，请问您是否知道是否有政府对养老服务提供资助或补贴？（是/否）6. 您认为养老服务机构是否应当得到更多的政府支持？（是/否）7. 在您的认知中，您认为养老服务机构应当改进或加强哪些方面的工作？8. 您对使用养老服务机构的观点是：（分外赞成/赞成/一般/不赞成/分外不赞成）9. 若果您不允诺使用养老服务机构，您对自己养老的打算是？10. 您认为养老服务机构的收费是否合理？（分外合理/合理/一般/不合理/分外不合理）分外感谢您花费时间填写此调查问卷。
您的回答将极大地援助我们更好地了解养老服务的现状，并提供改进方案。
我们将严格保卫您的个人信息并仅将其用于调查的目标。
感谢您的合作与支持！此问卷调查由XX机构完成，并将依据结果产生相关报告。
若果您对调查结果感爱好，请留下您的电子邮箱地址，我们将发送报告给您。
再次感谢您的参与！XX机构敬上。
养老问题调查问卷
养老问题调查问卷1. 个人信息请您提供以下个人信息：•姓名：•年龄：•性别：•职业：2. 养老意识调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的看法。
2.1 是否意识到养老问题的重要性1.我意识到养老问题的重要性。
2.我对养老问题的重要性感到模糊。
3.我对养老问题的重要性持中立态度。
4.我对养老问题的重要性不太关注。
5.我完全不意识到养老问题的重要性。
2.2 是否有充分的养老准备1.我已经做好了充分的养老准备。
2.我已经做了一些养老准备，但可能还不够充分。
3.我对养老准备有一定的想法，但尚未具体行动。
4.我对养老准备没有太多计划。
5.我没有做任何养老准备。
2.3 是否有足够的养老知识1.我已经掌握了充足的养老知识。
2.我对养老知识有一定了解，但还有待提高。
3.我了解一些养老知识，但还不够全面。
4.我对养老知识了解甚少。
5.我几乎没有任何关于养老的知识。
3. 养老需求调查请您从1（非常不需要）到5（非常需要）的五个选项中选择您对以下养老需求的需求程度。
3.1 养老服务设施1.专业的医疗保健设施2.安全的居住环境3.便捷的交通出行4.高质量的休闲娱乐设施5.便利的购物场所3.2 养老社交活动1.参与社区组织的养老活动2.参加养老俱乐部的社交活动3.与同龄人一起参加养老旅行团4.参与志愿者活动为他人提供帮助5.参加养老教育培训班提升自身素质3.3 养老经济需求1.养老医疗保险方案2.养老金政策和制度3.养老扶贫政策和救助措施4.养老财务规划咨询服务5.养老投资理财产品4. 养老态度调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的态度。
4.1 对于社会养老责任的看法1.社会应该为老年人的养老负责。
2.社会在一定程度上应该为老年人的养老负责。
3.社会对老年人的养老负责与否无所谓。
4.社会对老年人的养老负责无关紧要。
5.社会无需为老年人的养老负责。
4.2 对于个人养老责任的看法1.每个人都应该对自己的养老负责。
养老现状调查问卷
养老现状调查问卷尊敬的先生/女士：您好！我们河北医科大学正在做关于养老现状的调查。
如今我国已经进入老年型社会，并且老年人的数目有逐渐增加的趋势，老年人的养老问题成为重中之重。
请您抽出宝贵时间客观回答以下各个问题，我们将非常感谢您的支持！1您的性别是AA.男B.女2您的年龄是ＢA.20岁以下B.20至30C.30至40D.40岁以上3您的受教育程度 EA.没上过学B.小学C.初中D.高中E.大学本专科F.研究生或更高4您的现居地是Ｂ A.城镇 B.农村5您的家庭构成 BA.夫妻2人B.两代人C.三代人D.四世同堂E.其它6您家里的月收入情况 AA.2000元以下B.2000 ~ 5000元C.5000 ~ 10000 元D.10000 元以上7您认为您现在的个人收入能否实现对父母养老 CA.完全不可能B.不可能完全实现C.有可能但是低水平的D.完全有可能8您所知的我国的养老模式有哪些呢（可多选）A B CA.居家养老B.居家式社区养老C.机构养老D.以房养老E.乡村养老F.异地养老G.合居养老H.其他9您对我们国家养老保障的现状是否满意（ C ）A.非常不满意B.不满意C.感觉一般D.满意F.非常满意10假如说不考虑尽孝道的问题让您来赡养父母，您是否愿意（A）A.愿意B.不愿意11您认为自己的父母是否享有一定的养老社会福利 BA.是B.不是12您认为在赡养父母方面，面临的最大压力是哪方面的（ C ）A.收入B.性格差异或代沟差异C.对自己工作产生的影响D.自我责任意识13您对于老年生活方式的规划是？CA.和儿女呆在一起B.去敬老院，不麻烦儿女C.自己独住D.其它14您认为父母的养老问题主要是应该由谁来承担? （ B ）A.政府B.子女个人C.非政府社会基金组织D.父母所在单位或所拥有的耕地15从社会的角度来看，您认为父母最应该的养老方式是（A）A.由子女来养老B.养老院养老C.自己养老D.社会救助机构16您是否已经购买了养老保险 BA.是B.不是17您缴纳的养老保险费用是由谁支付的（没有购买养老保险请跳过此题）A.个人B.企业C.企业个人共同分担D.其它18如果您没有购买养老保险，您是否打算购买养老保险（已经购买过养老保险请跳过此题）CA.是B.不是C.没有想过19您觉得以下哪些是造成“中国人口老龄化”问题的原因？（可多选）FA.实行“计划生育”使得人口出生率下降B.鼓励“晚婚晚育”使得年龄结构发生较大改变C.医疗卫生事业的长足进步，降低了死亡率D.生活条件的改善使得人民生活水平得到提高，使得人均寿命增长E.政府“养老福利”措施的逐渐完善F.中国人口基数过大，使得老龄人口数量增多G.其他20.您对中国养老现状有何看法，希望哪里得到改善？。
养老院老人调查问卷模板
尊敬的养老院老人：您好！为了更好地了解养老院老人的生活现状、需求及满意度，以便为老年人提供更加优质的服务，我们特设计此份问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄是？（）60-70岁（）71-80岁（）81-90岁（）90岁以上3. 您的婚姻状况是？（）已婚（）未婚（）丧偶4. 您的文化程度是？（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、养老院生活状况5. 您入住养老院的原因是？（）子女无法照顾（）自己愿意（）其他（请注明）6. 您在养老院居住的时间是？（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5年以上7. 您对养老院的居住环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对养老院的饮食满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对养老院的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意三、医疗保健10. 您在养老院享受的医疗服务满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您认为养老院在医疗保健方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）12. 您是否需要定期体检？（）需要（）不需要四、社交活动13. 您在养老院参加的社交活动种类有哪些？（）棋牌娱乐（）舞蹈健身（）手工制作（）其他（请注明）14. 您对参加社交活动的频率满意吗？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意15. 您认为养老院在组织社交活动方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）五、心理需求16. 您在养老院的心理需求主要有哪些？（）孤独感（）失落感（）焦虑感（）其他（请注明）17. 您对养老院在心理关爱方面满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意18. 您认为养老院在心理关爱方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）六、其他19. 您对养老院的整体满意度如何？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意20. 您对养老院有什么建议或意见？（请注明）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！祝您生活愉快！。
农村老人养老现状调查问卷模板
农村老人养老现状调查问卷1您是否关注过农村养老问题？□经常关注□偶尔关注□从不关注2.您或者您身边的老人一般选择以什么样的方式养老?□家庭养老，子女负责老人的起居□个人养老，靠自己的积蓄□养老院或者敬老院□社会资助，补贴养老□其它：_____________________3 .您倾向的养老方式？□家庭养老□自我积蓄养老□商业保险养老□养老院□社会资助，政府补贴4 .您认为目前农村养老金是否合理？□非常少，完全无法支出□较少□较为合理，基本维持生活□非常合理5 .您认为养老模式需要完善的方面？□提高社会关注□改善物质生活□政府关注□精神关注□其它：_____________________6 .您认为农村养老问题面临的最大问题？□生活贫困，无法维持基本生活□缺乏娱乐设施，老人无处消遣□子女不尽责任抛弃老人，孤寡老人得不到照顾□养老金少，造成养老困难□老人身体不好，医疗花销大7 .您认为多关注老人生活那些方面？□吃住问题□健康医疗以及身心健康□休闲娱乐□其它：_____________________8 .医疗费用的负担？□单位报销□子女负担□医保或社保□自己负担9 .您比较认可以什么样的方式与老人相处？□给钱就行，不用相处□管好三餐生活和基本生活就行□物质保证的情况下，多与老人聊天、外出娱乐□其它：_____________________10 .您觉得需要多久与老人联系一次？□每天□每周□每月□每年I1您或身边的人认为赡养老人是因为？□孝心，回报老人的养育之恩□社会道德约束□周围环境因素□其它：。
养老院的调查问卷模板
尊敬的老年人及家属：您好！随着我国社会老龄化的加剧，养老问题日益受到关注。
为了更好地了解养老院的服务现状和需求，提升养老院的服务质量，我们特设计了此份调查问卷。
您的宝贵意见将对我国养老事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息将严格保密。
请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（可选填）2. 您的性别：（单选）A. 男B. 女3. 您的年龄：（单选）A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上4. 您的居住情况：（单选）A. 独居B. 与配偶居住C. 与儿孙居住D. 租房E. 单位房F. 自购房G. 敬老院居住H. 依托社区养老I. 其他（请注明）二、养老需求5. 您目前的主要收入来源是：（多选）A. 工作收入B. 退休金C. 子女供给D. 政府生活补给E. 其他（请注明）6. 您对养老院的需求如下（多选）：A. 生活照料B. 医疗保健C. 社交娱乐D. 心理关爱E. 文化教育F. 其他（请注明）7. 您认为以下哪些服务对您来说最重要？（多选）A. 专业的护理服务B. 安全舒适的居住环境C. 良好的医疗条件D. 丰富的文化娱乐活动E. 良好的社交氛围F. 其他（请注明）三、养老院满意度8. 您对目前居住的养老院的整体满意度如何？（单选）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对以下养老院服务方面的满意度如何？（多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 社交娱乐D. 心理关爱E. 文化教育F. 其他（请注明）10. 您认为养老院在哪些方面需要改进？（多选）A. 服务质量B. 人员配置C. 设施设备D. 环境卫生E. 管理水平F. 其他（请注明）四、其他意见及建议11. 您对养老院有哪些其他意见或建议？（可多选）A. 提高护理水平B. 丰富文化活动C. 加强与子女沟通D. 提供更多就业机会E. 其他（请注明）12. 您认为养老院应该如何更好地服务老年人？（简要描述）感谢您的参与！祝您生活愉快！[调查问卷结束]注：本问卷仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
退休养老社会调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国退休养老现状，分析退休人员在生活、健康、精神等方面的需求，为政府、企业和社会组织提供有益的参考，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将对我们工作产生重要影响，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄段：- 50-60岁- 60-70岁- 70岁以上3. 您的婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶4. 您的文化程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专/技校- 大专- 本科- 硕士及以上5. 您的退休前职业：- 国家机关、党群组织、企事业单位负责人 - 专业技术人员- 办事人员和有关人员- 商业、服务业人员- 生产、运输设备操作人员及有关人员- 农、林、牧、渔、水利业生产人员- 其他二、生活状况6. 您目前的居住状况：- 与子女同住- 与配偶同住- 独自居住- 其他7. 您的住房面积：- 50平方米以下- 50-80平方米- 80-120平方米- 120平方米以上8. 您每月退休金收入：- 3000元以下- 3000-5000元- 5000-8000元- 8000元以上9. 您目前的生活费用：- 3000元以下- 3000-5000元- 5000-8000元- 8000元以上10. 您是否参与社区活动： - 经常参与- 偶尔参与- 很少参与- 从不参与三、健康与医疗11. 您目前的健康状况： - 健康- 健康状况一般- 有慢性病- 身体状况较差12. 您是否参加医疗保险： - 是- 否13. 您是否定期进行体检： - 是- 否14. 您在医疗方面遇到的主要困难：- 医疗费用高- 医疗资源不足- 医疗服务态度差- 其他（请注明）四、精神与文化15. 您目前的精神文化生活：- 丰富- 一般- 空虚- 非常空虚16. 您是否参加各类兴趣小组或社团：- 是- 否17. 您在退休后最希望获得的帮助：- 经济支持- 生活照料- 健康护理- 精神慰藉- 其他（请注明）五、其他18. 您对当前养老政策有哪些意见和建议？19. 您认为哪些因素对退休养老质量影响最大？20. 您希望政府和社会在哪些方面给予更多关注和支持？感谢您的参与！祝您生活愉快、健康长寿！。
养老社会调查问卷模板范文
尊敬的受访者：您好！为了解我国养老服务的现状、需求以及存在的问题，以便为政府和社会各界提供决策参考，我们特此开展此次养老社会调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）60岁以下（2）60-69岁（3）70-79岁（4）80岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离异4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上5. 您的职业：（1）农民（2）工人（3）干部（4）事业单位人员（5）私营企业主（6）自由职业者（7）其他二、养老观念与态度6. 您对养老的看法是：（1）非常重视（2）比较重视（3）一般（4）不太重视（5）不重视7. 您认为目前我国的养老服务：（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意8. 您认为以下哪些因素对养老保障影响较大？（可多选）（1）经济收入（2）子女孝顺程度（3）社会养老服务体系（4）医疗保健（5）个人健康状况（6）其他（请注明）三、养老服务需求9. 您希望养老服务的类型是：（1）居家养老（2）社区养老（3）机构养老（4）其他（请注明）10. 您对以下养老服务需求的重要性排序（1表示最不重要，5表示最重要）：（1）医疗保健（2）生活照料（3）精神慰藉（4）娱乐活动（5）社会交往11. 您对以下养老服务内容的需求程度（1表示非常不需要，5表示非常需要）：（1）家政服务（2）餐饮服务（3）医疗护理（4）康复训练（5）心理咨询（6）娱乐活动（7）社交活动四、养老政策与制度12. 您了解我国的养老保险政策吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解13. 您对以下养老政策的需求程度（1表示非常不需要，5表示非常需要）：（1）养老保险制度完善（2）医疗保险制度完善（3）社会福利保障制度完善（4）养老护理员培训制度完善（5）养老机构管理制度完善五、其他意见与建议14. 您对我国的养老服务有何意见与建议？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
养老方式调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国老年人的养老需求和生活状况，为我国养老服务体系建设提供有益参考，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）20岁以下（）20-40岁（）40-60岁（）60岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上4. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚二、家庭状况5. 您目前居住状况：（）独居（）与配偶居住（）与子女居住（）与孙子女居住（）其他6. 您或您配偶的退休金水平：（）低收入（）中等收入（）高收入7. 您家中是否有子女：（）有（）无8. 您子女的居住地：（）本地（）外地三、养老需求9. 您对养老方式的期望：（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他10. 您认为以下哪些因素对养老方式选择有较大影响？（可多选）（）经济条件（）子女状况（）健康状况（）生活习惯（）其他11. 您对居家养老的需求：（）生活照料（）医疗保健（）精神慰藉（）其他12. 您对社区养老的需求：（）日间照料（）康复护理（）文化娱乐（）其他13. 您对机构养老的需求：（）生活照料（）医疗保健（）康复护理（）精神慰藉（）其他四、养老服务满意度14. 您对目前享受的养老服务的满意度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意15. 您认为以下哪些方面需要改进？（可多选）（）服务质量（）服务价格（）服务内容（）服务态度（）其他五、其他16. 您对养老服务政策的了解程度：（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）非常不了解17. 您对国家养老服务工作的建议：（）提高养老服务人员待遇（）加强养老服务设施建设（）完善养老服务政策（）其他感谢您的参与！祝您生活愉快！注：本问卷不记名，所有信息仅用于统计分析。
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上土城养老现状调查
尊敬的先生、女士:
您好！首先请原谅打扰了您的工作和休息！
我们是内蒙古师范大学社会学民俗学学院“上土城养老现状调查”课题组，目前在做一项关于上土城老龄群体养老现状调查。
老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。
随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。
这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。
并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。
填表说明
a)请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。
b)无特殊说明，每个问题只选择一个答案。
c)填写问卷的时候，请不要和他人商量。
第一部分：调查对象-中青年人
1.您的性别是（）
A.男
B.女
2.您的年龄是（）
A.20岁以下
B.20至30
C.30至40
D.40岁以上
3.您的生活状况（）
A.上班
B.居家
C.自由职业
D.退休
E. 其他
4.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（）
A.4个及以上 C.2 个
B.3个 D.1个
E.没有
5.您与老人的关系（）
6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（）
A.完全不可能
B.不可能完全实现
C.有可能但是低水平的
D.完全有可能
7.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（）
A.收入
B.性格和代沟差异
C.自身生活压力
D.自我责任意识
8.您在家中赡养老人是因为
可多选（）
A.完全是尽孝道
B.可以帮忙看家院，照料孩子
C.可以帮忙分担家务，洗衣做饭
9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构<例如敬老院>（）
A.愿意
B.看情况而定
C.不愿意(请跳过第10题）
10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因*可多选（）
A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业
B.能减轻自己的负担
C.老人独自在家不安全
D.在外工作不方便照顾老人
E.老人之间容易沟通
F.其他
11.认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （）
A.子女
B.政府
C.自己
C.非政府社会基金组织
D.长辈所在单位或所拥有的耕地
12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（）
A.是
B.不是
第二部分：调查对象-老年人
附：以下主要采取对老年人访谈，调查小组成员代填的形式
一:受访老年人基本情况
1.性别（）
A.男
B.女
2.老人年龄？（）
A.60--69 岁
B.70--79岁
C.80--89 岁
D.90岁以上
3.健康状况？（）
A.健康
B.偶尔得病
C.经常得病
D.久病中
4.老伴是否健在？（）
A是
B否
C未婚
5.有儿女情况? （）二：生活情况
1.月均花费？（）
A 0～50元
B 50～100 元
C 100～200元
D 200元以上
2.花费主要用于哪些方面？（）A:医疗
B:饮食
C:衣着
D:休闲娱乐
E:人情费
F:其他
3.日常花费主要来源？（）A:子女给的
B:退休金
C:养老、抚恤金
D:劳动所得
E:积蓄
4.居住情况（）
A.自己居住
B.和儿女居住
C.在养老机构居住
5.晚辈看望自己的程度？（）A:住在一起
B:频繁（年均13次以上）
C:经常（6～12次）
D:偶尔（3～5次）
E:很少（1～2次）
F:从不
6.对晚辈照顾自己的评价？（）A:很孝顺
B:孝顺
C:一般
D:不孝顺
7.睡眠情况？（）
A:很好
B:一般
C:不是很好
D:很差8.饮食情况？（）
A:很好
B:一般
C:不是很好
D:很差
9.平时锻炼，活动情况？（）
A:经常
B:偶尔
C:很少
10.主要活动内容？（）
A:跑步
B:散步
C:跳舞、拳类、娱乐类
D:劳动
E:其他
11.村里是否组织有利于老年人身心健康的活动？（）
A.经常
B.偶尔
C.没有
三．社会援助情况：
1.是否清楚对农村老人养老方面的优惠？（）
A:清楚
B:不太清楚
C:不清楚
2.农村合作医疗？（）
A:是
B:否
C:一般
3.府对合作医疗制度的执行情况？（）A:还可以
B:不好
C.好
4.村里对老年人的补助金额如何？（）A:较多
B:一般
C:较少
D:没有
5.补助金是否按时发放？（）
A.及时
B.不及时
C. 没有四．对现状的感觉情况
1.总体来讲，对生活的满意程度？（）A:很满意
B:基本满意
C:不满意
D:失望
2.觉得生活哪方面不好？（）
A.身体健康方面
B.饮食、住宿方面
C.与儿女相处方面
D.社会援助方面
E.其他
3.希望在那些方面得到改进? （）
A.和自己儿女相处
B.老年人交往方面
C.社会援助方面
D.自身修身养息方面
E．其他
4觉得村委对老人的关心和帮助情况？（）
A.很好
B.一般
C.不好
D.很差。