2012冠心病课件

27
诊断要点
1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合 年龄和危险因素，除外其它原因所致的心 绞痛，一般即可诊断； 2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST 段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导 联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复； 3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态 心电图 4 、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和 冠脉造影
22
23
实验室和其他检查
（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连 续记录24小时心电图。
将心电图ST-T改变和 各种心律失常出现的 时间与患者的活动和 症状相对照，有助于 心绞痛的诊断。
24
实验室和其他检查
2、放射性核素检查：
放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像
发作时ST段下 降幅度（mm） 持续时间 （min） TnI 或 TnT
≤1 ＞1
＜20 ＜20
正常 正常或 轻度升高 升高
B:梗死后心绞痛
40
不稳定型心绞痛的防治
防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的 监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心 肌梗死一样处理
主要危险因素：
■年龄：多见于40岁以上中老年人
■性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后
患病可增加
5
■血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬
化最重要的危险因素
■高血压：冠脉硬化者60~70%
• • • •
都有高血压，高血压损伤 动脉内皮引发硬化，SBP和DBP 升高都与本病密切相关。 控制高血压可以减少冠心病的发病
11
心绞痛
（angina pectoris)
12
【定义】
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导 致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合征。其特点为阵 发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要 位于胸骨后，可放射至心前区和左 上肢内侧，常发生于劳力负荷增加 时，持续数分钟，休息或服硝酸酯 制剂后消失。
13
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA）
发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
37
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
病情观察
用药护理
心理护理
健康指导
55
（一）一般护理
疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，
不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。
必要时吸氧。 给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。
56
（二）病情观察
注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时 间及缓解方式。 密切监测生命体征及心电图变化。 观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急 性心肌梗死等的发生。
19
实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。
20
实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波
为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。
17
临
2 体征
床
表
现
平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、 表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四 或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收 缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交 替脉等非特异性体征。
18
实验室和其他检查
1、心电图
(1) 发作时心电图
(2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 4、超声检查
2
冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌 缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病， 统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
32
（2）硝酸酯制剂
常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、 长效硝酸甘油制剂。
（3）钙通道阻滞剂 可降低心脏后负荷，并抑制心 肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛 增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉 痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。
常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨 氯地平等。
• 询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、 糖尿病及肥胖等危险因素。
• 有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸 烟、心动过速以及休克等诱发因素。 • 了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、 工作性质及性格等。
44
(二)
身心状况
部位
性质
症状
持续 时间
诱因
缓解 方式
45
(二)
身心状况
部位：主要在胸骨体上段或中段之
33
（4）抗血小板药物：阿司匹林 减少血栓形成 （5）调整血脂药物：他汀类，贝特类 使粥样斑块稳定
34
2
.介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）及支架植入术。
35
3.外科手术治疗
主要是在体外循 环下施行主动脉-冠状 动脉旁路移植手术。
4.运动锻炼疗法
36
不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）
21
实验室和其他检查
（3）心电图负荷试验 ★运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. ★阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2分钟 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 ★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。
15
临
床
表
现
1症状典型心绞痛具有以下5个特点：
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波 及心前区，常放射 至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。
16
（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可 有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、 寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟， 小于15min （5）缓解方式 停止原来 诱发症状的活动或舌下用 硝酸甘油。
6
■吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量
不足，促进动脉硬化的形成 吸烟者发病率和病死率增高 2~6倍。
■糖尿病：加快动脉
• 硬化，血栓形成和引起 动脉栓塞。
7
次要危险因素
■肥胖：超重＞
10%为轻，20%为 中，30%为重 大于20%以上易患 本病 ■西方的饮食方式
8
■缺少体力活动 ■遗传因素 ■A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，
食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛 多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳 累之后。
48
(二)
身心状况
持续时间：疼痛出现后常逐步加
重，然后在3～5min内逐渐消失，可 数日或数周发作1次，或一日内发作 多次。 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘 油后几分钟内缓解。
49
(二)
身心状况
体征：发作时常有心率加快、血压升
工作专心而休息不抓紧，强制自己为成 就而奋斗的人 ■其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱 氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避 孕药等
9
冠心病的危险因素
可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒
不能改变的
遗传因素
性别——男性比女
后，范围约手掌大小，界限不清，常 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小 指，或至颈、咽和下颌部。
46
(二)
身心状况
性质：胸痛常为压迫、
发闷或紧缩性，也可有 烧灼感，但不尖锐，不 像针刺或刀割样痛，偶 伴濒死的恐惧感，发作 时病人常不自觉地停止 原来的活动，直至症状 缓解。
47
(二)
身心状况
诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱
循环系统疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
学时数：3学时
1
病例
医生，您好，我今年65岁了有高血压 和糖尿病，最近总是感觉活动后胸口有 些闷，好像有块大石头压在胸口的感觉， 而且还有些出汗，坐下来休息休息就感 觉好一点，去医院检查医生建议我做心 电图，心电图上说部分导联有ST-T改变, 医生说我的这些症状可能是冠心病的表 现，那我想问问什么叫冠心病呢？
41
1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂； 尽早应用β受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG(冠脉搭桥术）
42
二、护 理 评 估
健康史 身体状况 心理－社会状况 辅助检查
43
1
2 3 4
(一) 健康史
病因与发病机制
■病因
最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄 和（或）痉挛；
■诱因
劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑ 受寒﹑阴雨天气﹑ 急性循环衰竭等
14
■
发病机制：
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代 谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血 缺氧时，即可发生心绞痛。
氧供