2012冠心病课件

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治疗要点
原则：改善冠状动脉的血供和减轻心 肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
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治 疗
一、发作时的治疗
1. 休息 停止活动后症状 即可消除。
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2. 药物治疗
硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状
循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回
心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。
常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等
病因与发病机制
■病因
最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄 和（或）痉挛；
■诱因
劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑ 受寒﹑阴雨天气﹑ 急性循环衰竭等
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■
发病机制：
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代 谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血 缺氧时，即可发生心绞痛。
氧供
氧耗
主要危险因素：
■年龄：多见于40岁以上中老年人
■性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后
患病可增加
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■血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬
化最重要的危险因素
■高血压：冠脉硬化者60~70%
• • • •
都有高血压，高血压损伤 动脉内皮引发硬化，SBP和DBP 升高都与本病密切相关。 控制高血压可以减少冠心病的发病
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临
床
表
现
1症状典型心绞痛具有以下5个特点：
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波 及心前区，常放射 至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。
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（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可 有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、 寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟， 小于15min （5）缓解方式 停止原来 诱发症状的活动或舌下用 硝酸甘油。
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心绞痛
（angina pectoris)
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【定义】
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导 致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合征。其特点为阵 发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要 位于胸骨后，可放射至心前区和左 上肢内侧，常发生于劳力负荷增加 时，持续数分钟，休息或服硝酸酯 制剂后消失。
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1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂； 尽早应用β受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG(冠脉搭桥术）
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二、护 理 评 估
健康史 身体状况 心理－社会状况 辅助检查
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1
2 3 4
(一) 健康史
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二、缓解期的治疗
1 、 药物治疗
（1）β -受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，
减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。 常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索
洛尔；兼有α 受体阻滞作用的卡维地洛等。
注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能 不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以 上房室传导阻滞者不宜应用。
食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛 多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳 累之后。
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(二)
身心状况
持续时间：疼痛出现后常逐步加
重，然后在3～5min内逐渐消失，可 数日或数周发作1次，或一日内发作 多次。 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘 油后几分钟内缓解。
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(二)
身心状况
体征：发作时常有心率加快、血压升
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实验室和其他检查
3、冠状动脉造影 ——诊断金标准
★指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 ★意义： 管腔直径狭窄70%～75%以上会 严重影响血供；50%～70%也有 一定意义。
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实验室和其他检查
4、超声检查
超声心动图 冠状动脉内超声显像等。
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA）
发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
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临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
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（2）硝酸酯制剂
常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、 长效硝酸甘油制剂。
（3）钙通道阻滞剂 可降低心脏后负荷，并抑制心 肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛 增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉 痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。
常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨 氯地平等。
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冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌 缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病， 统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
性较易患冠心病
年龄：
老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗
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临床分型
1979年WHO将冠心病分为以下五型
• 无症状性心肌缺血 • 心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛 • 心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致 • 缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和 心率失常 • 猝死：严重室性心律失常所致 以上五种可合并出现
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临
2 体征
床
表
现
平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、 表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四 或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收 缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交 替脉等非特异性体征。
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实验室和其他检查
1、心电图
(1) 发作时心电图
(2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 4、超声检查
病情观察
用药护理
心理护理
健康指导
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（一）一般护理
疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，
不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。
必要时吸氧。 给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。
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（二）病情观察
注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时 间及缓解方式。 密切监测生命体征及心电图变化。 观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急 性心肌梗死等的发生。
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诊断要点
1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合 年龄和危险因素，除外其它原因所致的心 绞痛，一般即可诊断； 2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST 段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导 联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复； 3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态 心电图 4 、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和 冠脉造影
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■吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量
不足，促进动脉硬化的形成 吸烟者发病率和病死率增高 2~6倍。
■糖尿病：加快动脉
• 硬化，血栓形成和引起 动脉栓塞。
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次要危险因素
■肥胖：超重＞
10%为轻，20%为 中，30%为重 大于20%以上易患 本病 ■西方的饮食方式
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■缺少体力活动 ■遗传因素 ■A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，
发作时ST段下 降幅度（mm） 持续时间 （min） TnI 或 TnT
≤1 ＞1
＜20 ＜20
正常 正常或 轻度升高 升高
B:梗死后心绞痛
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不稳定型心绞痛的防治
防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的 监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心 肌梗死一样处理
循环系统疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
学时数：3学时
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病例
医生，您好，我今年65岁了有高血压 和糖尿病，最近总是感觉活动后胸口有 些闷，好像有块大石头压在胸口的感觉， 而且还有些出汗，坐下来休息休息就感 觉好一点，去医院检查医生建议我做心 电图，心电图上说部分导联有ST-T改变, 医生说我的这些症状可能是冠心病的表 现，那我想问问什么叫冠心病呢？
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（4）抗血小板药物：阿司匹林 减少血栓形成 （5）调整血脂药物：他汀类，贝特类 使粥样斑块稳定
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2
.介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）及支架植入术。
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3.外科手术治疗
主要是在体外循 环下施行主动脉-冠状 动脉旁路移植手术。
4.运动锻炼疗法
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不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）
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流行病学
WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡 原因，被称为“第一杀手” ¤ 年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多
见 ¤ 美国占人口死亡数的1／3~1／2，占心脏病死 亡数的50~75% ¤ 在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上 升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方
4
病
因
主要危险因素或易患因素：
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ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
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不稳定型心绞痛的临床危险分层
心绞痛类型
低危组 初发、恶化劳力型，无静息时 发作 中危组 A：1个月内出现的静息心绞痛， 但48小时内无发作者 B: 梗死后心绞痛 高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛 ＞1 ＞20
后，范围约手掌大小，界限不清，常 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小 指，或至颈、咽和下颌部。
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(二)
身心状况
性质：胸痛常为压迫、
发闷或紧缩性，也可有 烧灼感，但不尖锐，不 像针刺或刀割样痛，偶 伴濒死的恐惧感，发作 时病人常不自觉地停止 原来的活动，直至症状 缓解。
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(二)
身心状况
诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱
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（三）用药护理
硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起 效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化， 2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压 下降，面红及心悸等不良反应。
高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性 心尖部收缩期杂音ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ舒张期奔马律及交替 脉。
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（三）心理－社会状况
紧张、焦虑、恐惧或抑郁。
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（四）辅助检查
•静息心电图 •发作时心电图 •24小时动态心电图监测
心电图 放射性核素检查 冠状动脉造影 有确诊价值
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护理诊断
1. 急性疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不
足导致心肌缺血、缺氧有关。 2. 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3．焦虑 与心绞痛反复发作有关。 4. 潜在并发症：急性心肌梗死。
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护理目标
• 病人能避免各种诱因，疼痛缓解。 • 主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。 • 情绪稳定，焦虑感减轻或消失。
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护 理 措 施
1
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一般护理
• 询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、 糖尿病及肥胖等危险因素。
• 有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸 烟、心动过速以及休克等诱发因素。 • 了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、 工作性质及性格等。
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(二)
身心状况
部位
性质
症状
持续 时间
诱因
缓解 方式
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(二)
身心状况
部位：主要在胸骨体上段或中段之
工作专心而休息不抓紧，强制自己为成 就而奋斗的人 ■其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱 氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避 孕药等
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冠心病的危险因素
可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒
不能改变的
遗传因素
性别——男性比女
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实验室和其他检查
（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连 续记录24小时心电图。
将心电图ST-T改变和 各种心律失常出现的 时间与患者的活动和 症状相对照，有助于 心绞痛的诊断。
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实验室和其他检查
2、放射性核素检查：
放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像
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实验室和其他检查
（3）心电图负荷试验 ★运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. ★阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2分钟 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 ★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。
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实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。
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实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波
为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。