死亡证明书样本图片_1
《居民死亡医学证明书》填写培训课件
填写尸检情况、尸检医师签名和尸检日期等信息，并在备注栏中注明"非正常死亡"。
第四页
填写死者生前病史、家族史和个人史等信息，以及调查记录、调查医师签名和调查日期等信息。
非正常死亡证明样板
03
04
05
封面
显示"居民死亡医学证明书"字样及卫生部统一标识。
填写死者姓名、性别、出生日期、身份证号、联系电话和住址等信息。
xx年xx月xx日
《居民死亡医学证明书》填写培训课件
死亡证明概述死亡证明的填写步骤死亡证明填写常见问题及解答死亡证明样板展示总结与展望
contents
目录
死亡证明概述
01
法律用途
作为公民死亡的有效法律凭证，用于办理后续事宜，如遗产继承、注销户口等。
统计用途
作为国家进行人口死亡统计的依据。
死亡证明的用途
问题4
解答1
解答2
解答3
解答4
问题解答
01
02
03
04
死亡证明样板展示
04
封面
显示"居民死亡医学证明书"字样及卫生部统一标识。
填写死者姓名、性别、出生日期、身份证号、联系电话和住址等信息。
填写死亡原因、诊断医师、诊断日期和医师签名等信息。
填写尸检情况、尸检医师签名和尸检日期等信息。
填写死者生前病史、家族史和个人史等信息，以及调查记录、调查医师签名和调查日期等信息。
填写死亡原因、诊断医师、诊断日期和医师签名等信息。
填写尸检情况、尸检医师签名和尸检日期等信息。
填写死者生前病史、家族史和个人史等信息，以及调查记录、调查医师签名和调查日期等信息
特殊情况下的死亡证明样板
居民死亡医学证明(电子版)
1尸检,2病理,3手术,4临床+理化
5临床, 6死后推断, 9不详
医师签名
医疗卫生
机构盖章
填表日期：年月日
(以下由编码人员填写)根本死亡原因:
ICD编码：
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症：
以上情况属实，被调查者签字：
被调查者
姓名
与死者
关系
联系
电话
联系地址
或工作单位
死因推断
调查者签名
调查日期
年月日
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡.
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
二
-------------------------------------------------------------------------------
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
三
联
死
者
家
属
保
存
死者
姓名
性别
民族
国家或
地区
年龄
身份证件
居民死亡殡葬证
行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
四
联
殡
葬
管
理
部
门
保
存
死者
姓名
性别
民族
国家或
死亡证明样本
死亡证明
编号:
逝者姓名
性别
年龄
逝世原因
逝世时间
年 月日
身份证号
生前住址
逝世地址
逝者是否 属于以下 特殊情况
城乡低保户（）农村五保户（）城市二无人员（）
优抚对象（）百岁老人（）其他
丧事承办人姓名
与逝者关系
丧事承办人身份证号
丧事承办人联系电话
备注：
1按《国务院殡葬管理条例》和《四川省殡葬管理条例》相关规定，凡正常死亡者遗 体的火化，须提交由死者所在单位或医疗机构出具的死亡证明；死者生前无固定单位的，应 提交由居住地的乡镇人民政府或街道办事处出具的死亡证明。非正常死亡者的遗体或无名尸
体的火化，由县（市、区）以上司法机关出具火化通知；
2、丧事承办人（须系死者直系亲属、监护人、赡养人、抚养人，或书面委托的委托人） 凭此证明到殡仪馆办理遗体火化手续，同时携带双方身份证和户口薄现场签字同意火化。3、本证明在来自完相关火化手续后，由殡仪馆留存；
4、殡仪馆24小时咨询服务电话：。
出证单位：
出证时间:
村委会死亡证明书样本
村委会死亡证明书样本村委会死亡证明书样本篇一：村委会死亡证明格式死亡证明兹证明我村居民：××× ，性别，汉族，系市**镇××× 村× 组村民，年月日出生，身份证号码：×××××××××××××××××× ，因××× 病于×××× 年×× 月×× 日在者家属联系人：××× ，与死者关系址，联系方式。
特此证明村主任签字：××××年×× 月×× 日篇二：村委会出具死亡证明材料证明石羊镇中心卫生院：兹有村（社区）居民委员会（常住、流动）居民：属我辖区（常住、流动）居民，于20 年月日时分因1、2、3、特此证明附亲属身份证号及签名、电话：石羊镇村（社区）居民委会（盖章）20 年月日注：1.由熟知死者病情及情况的家属、亲人持死者的户口本、身份证原件到所属社区村委会开具此证明，之后到石羊镇中心卫生院公卫科开具死亡证明书（带相关病历资料）家属或亲人需带个人身份证;3.将死者的户口本、身份证复印件一份同此证明交于所属地段医院存档。
4、村医卫生站登记，村医填写死亡调查记录。
（病名）在家中去世。
篇三：死亡证明格式死亡证明本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区201X年 10 月9日篇四：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月--------（年）公所户字号-------- 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
死亡医学证明
家属姓名及联系
死者生前上述疾病 医师签名 填报日期 年 月 日 的最高诊断单位： 死者生前上述疾病 的最高诊断单位： 住院号
1.省级 2.市级 医院 医院 1.尸检 2.病理 6.死后推断 医师签名:
3.县级
4.卫生院
5.乡村医师
7.其他及不详
医院 6.未就诊 3.手术 4.临床 7其他及不详 单位盖章 填报日期
居民死亡
医学证明书存根
编号： 第一联 死者姓名 死者姓名 省 性别
居民死亡பைடு நூலகம்学证明书
市 县 乡 编号： 第二联 常住户口地址 民族 职业及工种 身份证编号
居民死亡 医学证明书
编号： 死者姓名 性别 年龄 第三联
居民死亡殡葬证
编号： 死者姓名 性别 实足年龄: 身份证号 第四联
1男 2女 身份证编号： 性别: 男 实足年龄： 常住户口地址 女 婚姻 状况 出生日期 年 月 日 1未婚2已婚3丧偶 4离婚5不祥 死亡日期 年 月 日 文化 程度 实足年龄 1文盲2小学 3中学4大学 5不详 1医院 2急诊室 死亡地点 3家中4外地及其他 5不详 住址及工作单位 发病到死亡的大概时间间隔 家属姓名及联系 生前工作单位 身份证号
常住户口地址 常住户口地址 死亡 原因 死亡 日期 死亡 原因 死亡 日期 家属姓名及联系 医师签名 民警 签字 医师签名： 医疗单位盖章 派出所盖章 年 月 日
可联系的家属姓名 根本死因: 致死的主要疾病诊断: 1.（1）直接导致死亡的疾病： （2）引起（1）的疾病： （3）引起（2）的疾病: 2.其他疾病诊断：
5.临床+理化 年 月 日
医疗单位盖章 年 月 日 派出所盖章 年 月 日
村委会死亡证明书样本
村委会死亡证明书样本村委会死亡证明书样本篇一：村委会死亡证明格式死亡证明兹证明我村居民：××× ，性别，汉族，系市**镇××× 村× 组村民，年月日出生，身份证号码：×××××××××××××××××× ，因××× 病于×××× 年×× 月×× 日在者家属联系人：××× ，与死者关系址，联系方式。
特此证明村主任签字：××××年×× 月×× 日篇二：村委会出具死亡证明材料证明石羊镇中心卫生院：兹有村（社区）居民委员会（常住、流动）居民：属我辖区（常住、流动）居民，于20 年月日时分因1、2、3、特此证明附亲属身份证号及签名、电话：石羊镇村（社区）居民委会（盖章）20 年月日注：1.由熟知死者病情及情况的家属、亲人持死者的户口本、身份证原件到所属社区村委会开具此证明，之后到石羊镇中心卫生院公卫科开具死亡证明书（带相关病历资料）家属或亲人需带个人身份证;3.将死者的户口本、身份证复印件一份同此证明交于所属地段医院存档。
4、村医卫生站登记，村医填写死亡调查记录。
（病名）在家中去世。
篇三：死亡证明格式死亡证明本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区201X年 10 月9日篇四：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月--------（年）公所户字号-------- 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
死亡证明模板
死亡证明模板
尊敬的xxx先生/女士：
根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规规定，我单位特此出具此份死亡证明，以证明xxx（逝者姓名）先生/女士已于xxx年xx 月xx日在xxx地点离世。
证明如下：
一、证明人信息：
证明人：xxx（证明人姓名）
身份证号：xxxxxx
联系电话：xxxxxxxx
与逝者关系：xxx（如亲属、朋友等）
二、逝者信息：
逝者姓名：xxx
性别：xxx
出生日期：xxxx年xx月xx日
身份证号：xxxxxx
户籍所在地：xxx（省/市/区/县）
居住地：xxx（省/市/区/县）
婚姻状况：xxx
职业：xxx
工作单位：xxx
三、死亡信息：
死亡日期：xxxx年xx月xx日
死亡地点：xxx
死因：xxx
四、其他信息：
（根据相关要求补充逝者其他信息）
请接收人根据此死亡证明办理与逝者有关的遗产继承、保险理赔、殡葬等事务。
如需要进一步了解逝者的相关资料，请与我单位联系，联系方式见上。
特此证明。
证明人签名：日期：xxxx年xx月xx日。
死亡医学证明书样本_1
死亡医学证明书样本（文章一）：医院死亡证明样本（文章一）：医院死亡证明.doc111 死亡医学居民死亡医学证明书死亡医学证明书居民死亡殡葬证证明书存根省市区（县）街道（乡）编号：编号：编号：编号：icd编码：月日统计分类号：损伤中毒的外部原因：e编码：统计分类号：（以下由统计人员填写）根本死亡原因：年（文章二）：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月（文章三）：居民死亡医学证明书原版格式居民死亡医学证明书（文章二）：居民死亡证明书样本（文章一）：居民死亡医学证明书原版格式居民死亡医学证明书（文章二）：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月（文章三）：《居民死亡医学证明书》格式居民死亡医学证明书第一联出证单位保存居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存居民死亡医学证明书附件2：孕产妇死亡登记副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名死亡医学证明书编号常住址省市填卡单位填卡人日期5（文章四）：居民死亡证明书居民死亡医学证明书第一联出证单位书第三联居民死亡医学证明书第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联殡葬管理部门保存居民死亡医学证明书（文章五）：居民死亡医学证明书[1] 死亡医学证明书第一联：填写单位存根证明书存根编号no0542101 第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门区(县) 保存居民死亡医学证明户籍管理部门保存居民居民死亡医学居民死亡医学证明书编号no054101 以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。
死亡证明书范文(模板)(1范本)
死亡证明书范文(模板)此为死亡证明书的模板文档，供参考使用。
基本信息•证明编号：[证明编号]•申请人：[申请人姓名]•死者姓名：[死者姓名]•联系号码：[联系号码]•出生日期：[出生日期]•死亡日期：[死亡日期]•婚姻状况：[婚姻状况]•职业：[职业]•病床号（如适用）：[病床号]•医院名称（如适用）：[医院名称]•死亡地点（如适用）：[死亡地点]死因根据医疗记录和相关证人陈述，死者于[死亡日期]因原因导致死亡：•主要死因：[主要死因]•相关死因：[相关死因，如适用]•其他因素：[其他因素，如适用]证明内容我（申请人姓名）特此申明，我是死者（死者姓名）的（关系），并兹举证事实：1.死者于[死亡日期]不幸逝世。
2.死者在[死亡日期]之前住在[住质]（如适用）。
3.我在死者生前是其[在生前的关系]（如适用）。
4.我对死者的死亡事实具有完全了解，本证明真实且无误。
我特此要求领取死者的遗产和进行有关法律手续。
证明人声明我，证明人（姓名），是[证明人与死者的关系]，并且确认申请人所述事实，并愿意就此提供证词。
证明人姓名：[证明人姓名] 证明人联系方式：[证明人联系方式]法定陈述我郑重声明上述内容是根据我个人的唯一和真实的了解所提供的。
如果事实不真实，我愿意承担相应的法律责任。
申请人姓名：[申请人姓名] 申请人签名：[申请人签名] 日期：[签署日期]注意事项•请在正式使用前核对所有提供的信息。
•请确保文档已经被相关机构和人员查阅并确认。
•建议咨询专业律师以获得法律建议和指导。
是一份死亡证明书的模板文档，可供参考使用。
根据实际情况，可以对其中的信息进行适当修改和补充。
请记得在使用前核对所有提供的信息，并确保文档已经被相关机构和人员查阅和确认。
如果需要法律建议和指导，建议咨询专业律师。
死亡证明样本
3、本证明在办完相关火化手续后,由殡仪馆留存；
4、殡仪馆24小时咨询服务电话：;
出证单位：盖章
出证时间：年月日
死 亡 证 明
编号：
逝者姓名
性别
年龄
逝世原因
逝世时间
年月日
身份证号
生前住址
逝世地址
逝者是否属于以下特殊情况
城乡低保户农村五保户城市三无人员
优抚对象百岁老人其他
丧事承办人姓名
与逝者关系
丧事承办人身份证号
丧事ห้องสมุดไป่ตู้办人联系电话
备注：
1、按国务院殡葬管理条例和四川省殡葬管理条例相关规定,凡正常死亡者遗体的火化,须提交由死者所在单位或医疗机构出具的死亡证明；死者生前无固定单位的,应提交由居住地的乡镇人民政府或街道办事处出具的死亡证明;非正常死亡者的遗体或无名尸体的火化,由县市、区以上司法机关出具火化通知；
死亡证明三联单范文
死亡证明三联单范文第一联（存根）死亡证明（存根）编号：[具体编号]死者姓名：[姓名]性别：[男/女]民族：[具体民族]身份证号：[18位号码]常住地址：[详细地址]出生日期：[年/月/日]死亡日期：[年/月/日]死亡地点：[如XX医院XX病房等]死亡原因：[详细疾病名称，例如：因急性心肌梗死，经抢救无效死亡] 开具单位（盖章）：[医院名称或相关部门盖章]开具人：[姓名]开具日期：[年/月/日]第二联（交死者家属）编号：[具体编号]尊敬的[家属称呼]：兹证明[死者姓名]（性别：[男/女]，民族：[具体民族]，身份证号：[18位号码]）于[出生年月日]出生，生前常住地址为[详细地址]，于[死亡年月日]在[死亡地点]因[死亡原因（如因胃癌晚期，多器官功能衰竭死亡）]死亡。
特此证明。
开具单位（盖章）：[医院名称或相关部门盖章]开具人：[姓名]开具日期：[年/月/日]第三联（交相关部门如户籍管理部门等）编号：[具体编号]死者基本信息：姓名：[姓名]性别：[男/女]民族：[具体民族]身份证号：[18位号码]常住地址：[详细地址]出生日期：[年/月/日]死亡日期：[年/月/日]死亡地点：[如XX医院XX病房等]死亡原因：[详细疾病名称，例如：慢性阻塞性肺疾病终末期]开具单位（盖章）：[医院名称或相关部门盖章]开具人：[姓名]开具日期：[年/月/日]需要注意的是，不同地区、不同情况（如正常死亡、非正常死亡等）下死亡证明的格式和要求可能会有所差异，实际开具应由合法的医疗机构或相关部门按照规定程序进行。
(四联式卡样2)死亡医学证明书和两张副卡
1死亡医学证居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书居民死亡殡葬证编号编号 编号第一联 第二联第三联 第四联死亡医学证明书背面样式：说明说明说明此联由出证机关保存。
此联由户口登记机关保存。
1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。
2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。
1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。
2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。
3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。
4.实足年龄：按照周岁填写。
如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。
在相应的项目前打√。
6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。
在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。
8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。
如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
2孕产妇死亡登记副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名死亡医学证明书编号户籍住址省市区(县) 街道（乡镇）填卡单位填卡人日期《孕产妇死亡登记副卡》填写说明发生在辖区的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。
《死亡医学证明书》PPT课件
多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录
为“其他情况”。如果没有一种情况更突出，那么
象“多处骨折”、“多处头部损伤”或“人类免疫
缺陷病毒[HIV]病导致的多发性感染”这样的术语
可以记录为“主要情况”，其他情况列在后边。如
果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么
可以只记录象“多处损伤”或“多处挤压伤”这样
应尽量报告严重的先天异常
一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃 喂养的后果
先天性心脏病 ：应尽量写出具体的心脏病类 型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。
当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的 实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴 儿、新生儿更是如此
2021/4/9
22
活产
活产是指不论妊娠期长短而自母体完 全排出或取出的受孕产物，他在母体分离 后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如 心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动， 不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样 出生的每一产物一律看作活产。
《死亡医学证明书》 撰写规则
2021/4/9
1
死因监测的重要性
死因监测数据是公共卫生信息的最重要和 最基本的信息之一。人群中死亡水平、死 亡原因和死亡模式是估计人群卫生需求， 评估人群健康状况的变化的基础。
从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一 个说明卫生问题严重性的指标。不同原因 的死亡率能够展示与疾病的危险因素。
2021/4/9
20
孕产妇死亡应再细分为两组（2）
间接产科死亡：
间接产科死亡是指由于以前已存在 的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些 疾病虽非由直接产科原因所引起，却由 于妊娠的生理影响而加重，从而导致死 亡。
2021/4/9
派出所开的死亡证明书样本
派出所开的死亡证明书样本派出所开的死亡证明书样本心卫生院：兹有村（社区）居民委员会（常住、流动）居民：属我辖区（常住、流动）居民，于20 年月日时分因1、2、3、特此证明附亲属身份证号及签名、电话：石羊镇村（社区）居民委会（盖章） 20 201X年X月X日注：1.由熟知死者病情及情况的家属、亲人持死者的户口本、身份证原件到所属社区村委会开具此证明，之后到石羊镇中心卫生院公卫科开具死亡证明书（带相关病历资料）家属或亲人需带个人身份证;3.将死者的户口本、身份证复印件一份同此证明交于所属地段医院存档。
死亡证明本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区201X年 10 月9日篇四：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月 --------（年）公所户字号-------- 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
篇二：死亡证明证明兹有合川区人民政府盐井街道办事处盐井社区（地址：）居民（），性别：（），身份证号码：于（）年（）月（）日因病去逝，已土葬于（地址）。
现（）子女（姓名）前来办理下户一事。
特此证明合川区人民政府盐井街道办事处盐井社区居民委员会年月日篇三：《居民死亡医学证明书》格式居民死亡医学证明书第一联出证单位保存居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存居民死亡医学证明书附件2：孕产妇死亡登记副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名死亡医学证明书编号常住址省市区填卡单位填卡人日期 5附送：派出所所长先进事迹派出所所长先进事迹派出所所长先进事迹楷模的意义在于率先垂范，卫士的意义在于恪尽职守。
而如果将两种意义重合在一起，则是对人民警察的最高要求。
在沈阳市公安局，有这样一位派出所所长。
新加坡死亡证明模板
新加坡死亡证明模板
死亡证明是由医生签署的正式文件，用于确认个体的死亡。
以下是一个通用的死亡证明模板，但请注意，具体的死亡证明格式和法律规定可能因地区而异，因此在使用之前，请务必确保符合当地法规。
[地区名称/医院名称] [地址] [联系电话]
死亡证明
在此证明，[患者姓名]，性别[男/女]，出生日期[生日]，身份证号码[身份证号]，于[死亡日期] 在[死亡地点]离世。
死因：
[主要死因]
确认信息：
1.我确认患者的死亡，并在此证明其死亡的事实。
2.我已经仔细考察过患者的病历，并确认患者的死因如上所述。
3.死者的家属已经被通知，并对死亡证明的内容表示认同。
死者医疗信息：
•医生姓名：[医生姓名]
•执业医院/诊所：[医院/诊所名称]
•医生签名：___________________
•日期：[签署日期]
注：
•本死亡证明的签署并不代表医生对死者的遗产、财产或法律事务的任何权威。
•该证明将被用于[提出死亡申报、处理遗产等]。
[签署医生姓名] [签署医生职务] [医生签名] 日期：[签署日期]
请注意，这只是一个通用的模板，实际使用时应根据新加坡地区的法规和医疗标准进行调整。
建议在具体使用前咨询专业法务或医疗机构，以确保合规性。
老人死亡证明样本
死亡证明样本
根据xx(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明xxx，男(或者女)，于x年x月x日在xx(地点)因xx(死亡原因)死亡。
中华人民共和国xx市(县)公证处
公证员：xxx(签名)
x年x月x日
２．说明
死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。
而死亡最重要的是死亡日期。
死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。
办理死亡公证应注意的事项有：
(1)申请人应向其住所地或者出生地的公证机关申请办理公证。
(2)申请人应提交下列文件或者资料：①申请人的身份证明;②申请人与死者关系的证明;③死亡者的死亡证明，包括医院出具的证明和户籍管理机关注销户口的证明等。
关于医院死亡证明书样本
关于医院死亡证明书样本关于医院死亡证明书样本医院死亡证明书样本甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列，医院死亡证明书样本。
乙、如属行政或司法相验者栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。
丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。
盯填写时请注意各栏间之关系。
戊、本证明书之各栏填写方式如下：(一)、栏填写死亡者之姓名。
(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。
(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。
(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。
(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后( )内。
(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。
(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。
(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。
(九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地… 等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械… 等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工… 等)之详细名称，证明书《医院死亡证明书样本》。
(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。
(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。
并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。
己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。
庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。
注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。
１．格式死亡公证书××字第××号根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。
余干县死亡证明样本
余干县死亡证明样本
样本一：
余干县，XXX村，姓名XX，身份证，住址XXXXXXXX，与X年X 月X日X时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明余干县20XX年X月X日兹有原本县居民，性别，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章） X年X月X日样本二：死亡证明
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月篇三：死亡证明模板证明我村xx组村民严xx，男，现因病于20XX年X月X日死亡，特此证明。
余干县委员会样本三：死亡公证书（0XX字第XX号）
根据XXX（写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等）兹证XX,男（或者女），于X年X月X日在XXX（地点）因XXXX（死亡原因）死亡。
中华人民共和国XX市（县）公证处。
公证员：XXXX（签名）
X年X月X日。
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死亡证明书样本图片
（文章一）：死亡证明格式死亡证明本社区，xxx村，姓名xx，身份证xxxxxxxx，与x年x月x日x时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区2xxx年10 月9日
（文章二）：死亡证明格式领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书古南社保所：兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿备注
（1）、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；
（2）、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。
特此证明居委会（或村委会）盖章年月日
（文章三）：死亡证明书样本死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月
（文章三）：死亡证明格式死亡证明本社区，xxx村，姓名xx，身份证xxxxxxxx，与x年x月x日x时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区2xxx年10 月9日
（文章四）：死亡证明格式领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书古南社保所：兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身
份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿备注
（1）、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；
（2）、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。