院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施

院感总结分析与整改

院感总结分析与整改
标题：院感总结分析与整改
引言概述：
院感是医院感染控制的重要组成部份，对于保障患者和医护人员的健康安全至关重要。

本文将对院感进行总结分析，并提出相应的整改措施，以提高医院院感控制水平。

一、院感总结分析
1.1 院感发生情况分析
1.2 院感感染源分析
1.3 院感传播途径分析
二、院感整改措施
2.1 建立完善的院感监测体系
2.2 加强医护人员的院感培训
2.3 加强医疗设施和器械的清洁消毒管理
三、加强患者感染控制
3.1 建立规范的患者隔离制度
3.2 定期进行患者感染风险评估
3.3 提高患者自我防护意识
四、院感整改效果评估
4.1 制定院感整改效果评估指标
4.2 定期进行院感整改效果评估
4.3 根据评估结果及时调整整改措施
五、加强院感宣教工作
5.1 制定院感宣教计划
5.2 加强院感宣教活动
5.3 提高患者和医护人员的院感防控意识
结语：
通过对院感的总结分析和整改措施的提出，可以有效提高医院的院感控制水平，保障患者和医护人员的健康安全。

希翼医院能够重视院感控制工作，不断加强院感防控工作，提升医疗质量和服务水平。

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单··22 医院感染管理小组质量控制要求··23 医院感染管理小组职责··34 医院感染监控医师、护士职责··3二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）·52 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ·29三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录··532 医院感染知识考试成绩表··555 多重耐药菌的控制措施··686 多重耐药菌感染病例登记··717科室监控小组会议··738 医院感染事件记录··769 职业暴露锐器伤登记表··7910 科室医院感染管理年度工作总结··83医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施

原因分析:
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、6、16
存在问题:
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2013、8、30
精心搜集整理，因文档各种差异性，请按实际需求再行修改编辑调整字体属性及大小
2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
昌江黎族自治县人民医院

医院感染管理质量考核及持续改进制度（5篇）

医院感染管理质量考核及持续改进制度医院感染管理是医疗卫生服务质量的关键环节之一，对于提高医院的服务质量和安全水平至关重要。

为了确保医院感染管理的质量和持续改进，需要建立相应的制度和评估体系。

本文将围绕医院感染管理质量考核及持续改进制度展开论述，总结主要内容用以满足____字的要求。

一、医院感染管理质量考核制度的建立1.1 规划目标和考核指标医院感染管理质量考核制度的建立首先要明确目标和指标，明确医院感染管理的规划目标和实施方针。

考核指标应包括感染管理的各个环节，如感染控制措施的执行情况、感染发生率、医务人员培训和质量管理等方面。

1.2 考核周期和频率考核周期应根据实际情况进行确定，通常为每年或每半年进行一次全面的考核评估。

对于高风险科室或高风险手术操作等情况，可以根据需求增加考核的频率。

1.3 考核方法和工具考核方法和工具要合理选用，可以采用问卷调查、临床检查、数据分析等方式进行。

同时，可以结合医院的信息化建设，利用电子化系统进行数据收集、分析和评估。

1.4 考核结果的反馈和应对措施考核结果应及时反馈给医务人员和管理层，并制定相应的改进计划。

同时，要进行绩效奖励和考核的激励机制，激发医务人员的积极性和主动性。

二、医院感染管理质量的持续改进2.1 建立感染管理质量持续改进机制医院应建立感染管理质量的持续改进机制，建立相关的规章制度和岗位责任，明确各岗位的职责和要求。

同时，建立质量管理小组，制定持续改进的方案和目标，统筹协调感染管理的各个环节。

2.2 强化感染管理培训和教育医务人员对感染管理的理念和方法要有全面的认识和掌握，定期进行培训和教育，提高医务人员的感染管理能力。

可以利用内部培训、外部专家讲座、学术会议等形式进行。

2.3 加强医院感染监测和数据分析医院应建立感染监测系统，对感染进行定期监测和报告。

采集的数据要进行分析，及时发现问题和隐患，进行针对性的改进措施。

同时，要建立感染管理的数据库，用于进行统计和分析。

医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。

三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。

五、医院感染管理与持续改进考核措施1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

32、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。

6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。

7、加强手卫生制度的落实。

合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。

10、做好职业防护，减少职业暴露。

六、医院感染预防与控制质量管理组织业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。

七、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。

2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。

3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。

4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。

院感专项检查整改情况

院感专项检查整改情况引言概述：院感专项检查是医院管理中非常重要的一环，通过对医院各项管理措施的检查，及时发现问题并进行整改，能够有效提升医院的感染控制水平和服务质量。

本文将详细介绍某医院院感专项检查的整改情况。

一、人员培训和管理1.1 培训内容的完善：医院针对院感管理人员进行了全面的培训，包括院感知识、操作规范等方面的内容。

通过培训，提高了管理人员的专业水平和责任意识。

1.2 培训方式的多样化：医院采取多种培训方式，如线上学习、面对面授课等，满足了不同人员的学习需求，提高了培训效果。

1.3 人员管理的规范化：医院建立了院感管理人员的档案，对其进行绩效考核和奖惩制度，确保人员的管理工作得到有效执行。

二、感染控制措施2.1 感染源的控制：医院加强了感染源的管理，对患者、医务人员等进行了定期的健康检查和筛查，及时发现感染源并采取相应措施。

2.2 感染防控措施的加强：医院完善了感染控制的各项措施，包括手卫生、环境清洁、医疗器械消毒等方面，确保医院内部环境的清洁与安全。

2.3 感染监测的健全：医院建立了感染监测系统，对医院内的感染情况进行实时监测和统计，及时发现和处理感染事件。

三、设施和设备管理3.1 设施的维护与更新：医院加强了对设施的维护和保养工作，定期进行设备巡检和维修，确保设施的正常运行。

3.2 设备的规范使用：医院建立了设备使用的操作规范，对医务人员进行培训，并加强对设备使用的监督和管理，防止因设备使用不当导致感染风险。

3.3 设备的消毒管理：医院建立了设备消毒管理制度，对医疗器械进行定期的消毒和检测，确保设备的安全和卫生。

四、医务人员的个人防护4.1 个人防护用品的供应：医院加强了个人防护用品的供应管理，确保医务人员在工作中能够及时使用到合格的防护用品。

4.2 个人防护措施的培训：医院对医务人员进行了个人防护措施的培训，包括正确佩戴口罩、手套等防护用品的方法，提高了医务人员的个人防护意识。

4.3 个人防护的监督与催促：医院建立了个人防护的监督机制，对医务人员的个人防护情况进行定期检查和催促，确保防护措施的有效实施。

院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)

复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
检查部门
存在问题
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够；
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改要求
1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
整改期限：7天
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
2、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
整改要求
1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
4.对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。
5.应保持洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。
整改期限：7天
迎检人员：

院感质量检查和持续改进的记录

院感质量检查和持续改进的记录一、引言院感质量检查是医疗机构重要的质量管理活动之一，旨在确保医院提供的医疗服务符合标准并达到预期的质量水平。

而持续改进则是保障医院始终如一地提供高质量的医疗服务的关键环节。

本文将详细探讨院感质量检查和持续改进的重要性，以及如何记录和管理这些活动。

二、院感质量检查的重要性1.1 院感质量检查的定义院感质量检查是医疗机构通过独立的质量评估和监控体系来评估和改进感染控制措施的质量和效果。

这些措施旨在预防和控制医院内部或院外感染的发生。

1.2 院感质量检查的目的院感质量检查的目的是提供有关感染控制措施的有效性和效率的信息，以便医院能够改进和优化现有的感染控制措施。

通过定期的院感质量检查，医院还能够及时发现和解决感染控制方面的问题，减少感染的发生率和传播。

1.3 院感质量检查的重要性院感质量检查对医院来说具有重要的意义。

它可以帮助医院提高感染控制措施的质量和效果，降低医院感染率和院内感染传播的风险。

它可以提供关于感染控制方面的数据和信息，为医院制定和完善感染控制政策和措施提供科学依据。

院感质量检查还可以增强医院内部和外部人员对感染控制的重视和意识，提高整个医院的感染控制文化。

三、持续改进的重要性2.1 持续改进的定义持续改进是指医院在运营过程中不断优化和改进工作方法、流程和结果的活动。

它旨在实现质量和效率的提升，促进医院的可持续发展。

2.2 持续改进的原则持续改进需要遵循以下原则：明确目标，明确指标和要求；团队参与，激发员工的积极性和创新能力；数据驱动，依靠数据进行问题分析和决策；持续学习，通过培训和知识分享提升员工的技能和能力。

2.3 持续改进的重要性持续改进对于医院来说至关重要。

它可以帮助医院不断优化工作流程和管理方法，提高工作效率和质量。

持续改进可以使医院始终保持竞争优势，适应快速变化的医疗环境和需求。

持续改进可以提高员工的工作满意度和参与度，增强团队凝聚力和创新能力。

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文(五篇)

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文在____年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。

医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。

成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。

各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。

二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。

在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。

三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。

各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。

（2）围术期用药的目标性监测：院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。

感控质量与安全管理持续改进评价标准

感控质量与安全管理持续改进评价标准（-）病房医院感染管理质量考核细则（二）新生儿科感染管理质量考评标准1、工作人员入室、外出、会诊及探视人员探视者着装符合管理规定，严禁限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。

2、接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应一人一用一消毒。

3、配奶间环境设施符合要求。

患儿使用后的奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，盛放奶具的容器用后清洁灭菌；患儿使用的被服、衣物、浴巾、浴垫等应一人一用一灭菌，衣物保持清洁，污染随时更换。

4、新生儿专用眼药水及皮肤用药应一婴一用。

5、连续使用的湿化瓶、呼吸机湿化罐应每日更换无菌水，呼吸机管路每周更换,污染时随时更换，由CSSD 回收处理。

工作人员知晓呼吸机消毒流程。

6、蓝光箱及婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，滤网及时清洁，定期更换；使用中应每日更换湿化液，湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）应消毒。

每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒。

工作人员知晓婴儿保温箱清洗流程。

7、雾化器、防护面罩、氧气管、体温表、吸痰管、听诊器等应固定，不能固定使用的应一人一用一消毒。

一次性用品严禁重复使用。

8、医务人员在诊疗过程中应严格执行无菌技术操作原则和手卫生规范。

9、医务人员在接触患儿前应严格执行手卫生。

诊疗和护理操作时，应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。

感染患儿进行诊疗、护理时由专人分组进行，感染患儿的物品、使用的仪器设备相对固定，用后消毒或灭菌。

10、发现不明原因或特殊感染的患儿应按传染病管理实施单间隔离，专人护理,隔离标识明确。

11、有日常清洁制度并落实，各种清洁消毒记录齐全，保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min,通风不良可使用空气消毒器进行空气消毒,医院感染的预防与控制（15分） 1、未遵守入室要求，发现1人次扣0.5分。

2、器械、器具物品使用不规范1件次扣1分。

3、奶具使用、清洁、消毒、灭菌不符合要求，发现一次扣0∙5分。

2022年下半年医院感染管理评估的分析记录和持续改进措施

2022年下半年医院感染管理评估的分析记录和持续改进措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合乡镇卫生院要求，于12月20日对我院医院感染管理进行评估，现就评估结果及整改措施和效果评价汇报如下：一、健全组织、完善管理:根据人员调动完善了感染管理三级体系，责任层层落实。

定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使医院感染管理工作得到持续改进。

二、加强感染管理、确保医疗安全：1、根据“医院感染管理办法”等法律法规的有关要求，监测出院病例掌握医院感染发病趋势，控制了医院感染病例漏报现象。

通过监测病例例收集、整理、分析有关感染情况，对存在的问题及时反馈、整改，每月统计感染病例、每季度向全院医务人员通报医院感染动态变化。

2、感染管理人员每月深入科室：对无菌技术操作、无菌用品使用、消毒隔离技术、医疗废物分类收集手卫生等进行检查指导，发现问题及时解决，采取有效控制措施。

3、加强重点科室、如妇产科、检验科、治疗室等管理：4、加强了重点部门的管理：加强了无菌器械的管理，感染管理人员深入科室及供应室对灭菌器械及包装进行检查，对清洗不洁净、有锈迹的器械的科室进行了督导确保器械清洗保养达到标准。

5、严格执行“手卫生管理制度”各科室均配用了免洗手消毒液，全部使用洗手液及手消毒液。

定期开展手卫生知识培训，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，以提高医务人员手卫生的依从性。

6、加强临床医生合理应用抗生素的管理，减少经验用药、用药次数、重复用药，尽量减少患者的抗生素用药时间，每月统计抗菌药物使用情况，记录抗菌药物使用排名的前五位。

严格遵守无菌操作的原则，加强手卫生的依从性，降低多重耐药菌的出现，有效预防和控制多重耐药菌产生，保障患者医疗安全。

三、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境：1、强化医院感染的综合性监测，制定医院感染控制措施，坚持每周下科室监测住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。

院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)

院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期。

检查部门。

存在问题。

1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。

2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃零食存在问题。

3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。

4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再排入下水道。

整改措施：1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空气、各种物体表面和地面进行常规消毒。

2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进行，真空采血管需在生物安全柜中打开。

3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。

4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在实验室内吃零食。

5.血液、体液等废弃标本，每100ml加入漂白粉5g搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责回收。

整改期限：7天效果评价：复查时间。

负责人签字时间。

院感办签字。

迎检人员。

复查人。

检查日期。

检查部门。

存在问题。

1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱。

2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够。

3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。

整改措施：1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。

加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。

2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监测浓度，作好记录。

医院感染管理存在问题及改进措施7篇

医院感染管理存在问题及改进措施7篇医院感染管理存在问题及改进措施11存在的问题1.1组织机构不健全，领导重视不够部分医院领导对医院感染重要性认识不足，缺乏预防感染的相关知识，有的医院领导认为院感科可有可无，院感工作“只花钱，不赚钱”在人力、物力、财力方面缺少投入。

大部分医院感染委员会未履行委员会职责，未按要求定期召开会议及开展相应的工作。

有的二级及二级以下医院无三级医院感染管理组织，有的医院虽建立了完整管理体系，但运行不好，形同虚设。

1.2管理制度不健全，全员培训不到位部分医院院感管理制度不健全，职责不明确，督导检查不到位。

大多数医院缺乏全员性医院感染知识培训，特别是二级以下的医院医院感染管理人员很少甚至从未参加医院感染管理知识培训，对院感相关的法律法规、院感管理规范、消毒技术规范及院感新知识新信息一无所知。

1.3滥用抗生素普遍存在当今广谱高效的抗生素日益增多，药源丰富，使用方便，某些医生为获得更多的经济效益，对用药指针掌握不严，采用多种广谱抗生素联合使用，并且频频更换，这样不合理使用抗生素会引起细菌耐药，产生二重感染，给病人带来痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，甚至造成病人死亡。

1.4医院感染监测工作不到位部分医院领导观念未转变，认为院感科是护士养老的地方，大部分院感专（兼）职人员是由不同医护转行而来，管理及业务知识欠缺。

又由于院感管理人员不足，平时监督检查力度比较小，前瞻性和目标性监测难以做到位，院感病例存在漏报、迟报现象。

绝大部分医院未设细菌室，日常监测工作无法进行。

1.5医务人员自我防护意识淡薄，对手卫生的执行依从性差手部卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，大多数医务人员手卫生依从性差，工作中不能做到及时正确的洗手或手消毒，自身防护意识淡薄，对“标准预防”概念模糊不清，未按“标准预防”的措施执行，这样很容易發生院内交叉感染。

1.6医疗器械清洗、消毒不规范大多数医院均未采取器械集中清洗，很多医院无专门清洗消毒供应室，均在科室作清洗打包再送高压灭菌，根本不用说清洗步骤及流程，内镜的清洗、消毒处理不符合规范要求，无高压气枪、水枪，未使用酶洗，内镜数量不够，达不到消毒灭菌的时间要求。

院感总结分析与整改

院感总结分析与整改引言概述：院感（医院感染）是指患者在医疗机构内因接受医疗服务而感染的疾病。

院感的发生对患者和医疗机构都会造成严重的健康和经济负担。

因此，对院感进行总结分析并进行整改是非常重要的。

本文将从四个方面对院感进行总结分析与整改进行详细阐述。

一、院感的患者来源1.1 住院患者：住院患者是院感发生的主要来源。

他们通常因病情需要长期留在医院接受治疗，容易受到医院内环境和其他患者的影响。

1.2 门诊患者：门诊患者也可能成为院感的来源。

他们在医院内接受短期治疗或者手术后，可能会感染院内的病原体。

1.3 医护人员：医护人员作为直接接触患者的群体，也可能成为院感的患者来源。

他们在工作中可能会接触到感染患者，从而被感染。

二、院感的传播途径2.1 空气传播：一些病原体可以通过空气传播，如麻疹、肺结核等。

当患者咳嗽、打喷嚏时，病原体味被悬浮在空气中，其他人吸入后易感染。

2.2 接触传播：接触传播是最常见的院感传播途径。

当患者或者医护人员接触到感染患者的体液、分泌物或者污染的物体时，病原体味通过接触传播给其他人。

2.3 医疗器械传播：医疗器械的不洁使用也可能导致院感的传播。

如果医疗器械没有进行彻底的消毒或者灭菌，病原体味通过器械传播给其他患者。

三、院感的预防措施3.1 严格消毒措施：医院应加强对医疗器械、病房、手术室等场所的消毒工作。

消毒措施要符合规范，确保病原体的有效灭活。

3.2 健康教育宣传：医院应加强对患者和医护人员的健康教育宣传。

患者要学会正确洗手、咳嗽和打喷嚏的方式，医护人员要学会正确佩戴和脱下防护用品。

3.3 个人防护措施：医护人员应加强个人防护措施，包括佩戴口罩、手套等防护用品，并及时更换。

同时，医护人员要注意自己的健康状况，一旦浮现感染症状要及时就医。

四、院感整改措施4.1 建立院感监测系统：医院应建立院感监测系统，及时了解院感的发生情况和传播途径。

通过监测数据，可以及时采取相应的整改措施。

关于院感存在问题原因分析及整改措施

关于院感存在问题原因分析及整改措施院感存在问题原因分析及整改措施1过去的一年，妇产科在医院感染科领导下，顺利完成了本年度的工作计划和目标，但是在工作中也出现了一些不足，现将问题分析如下：一、存在问题：1、手卫生方面：手卫生知识知晓率偏低，少部分医务人员手卫生知识缺乏。

2、安全注射方面：安全注射依从性不达标，部分工作人员安全注射的知晓率偏低，部分医务人员无菌技术掌握较差。

3、医疗废物方面：生活垃圾和医疗垃圾混淆放置。

4、环境清洁方面：治疗室操作台有飞溅的药液和玻璃碎渣。

5、无菌物品方面：部分包布用的时间过长，出现破损严重。

二、原因分析：1、未按时参加手卫生培训，新进人员掌握不熟练。

2、安全注射知识欠缺。

3、科室人员对环境清洁管理制度知识缺乏，责任心不强。

4、配置药液时未及时清理台面，自我保护意识差。

5、节约成本，有破损时未及时更换。

三、改进措施：1、加强手卫生知识培训，定时抽查现场考核。

2、进行安全注射知识培训，不定时进行抽查。

3、加强责任心，严格落实环境卫生管理制度。

4、对职业暴露的知识需要加强，增强工作责任心。

5、立即领取新的包布，更换破损包布。

今年的工作亮点是消毒灭菌效果监测合格率为100%，多重耐药菌感染率为0。

妇产科所有工作人员将改进不足，争取把院感工作做的更好！院感存在问题原因分析及整改措施220xx年10月29日，新冠肺炎疫情防控领导小组督查指导组对我院和村卫生室的新冠肺炎疫情防控工作进行了督查指导，并对存在的问题给我们进行了反馈，在收到反馈后，我院根据存在的问题举一反三，在全院范围和所有村卫生室进行了自查和全面整改，现将整改情况报告如下：一、存在的问题1、预检分诊制度执行不到位。

2、未设置规范的医疗废物暂存场所，产生的医疗废物与可回收医疗废物均放置于卫生间内，未提供出与医院的医疗废物转运交接登记记录。

3、村卫生室放置于预检分诊点地面的1桶鸿洁日化牌消毒液瓶身标注限用日期为20xx年2月1日，已过期。

院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报各科室：根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：主要存在问题及得分:科室主要存在问题扣分得分外科医疗99．5 护理 1.个别护士进治疗室未戴口罩0.5骨科医疗1.院感手册5月份相关内容未记录2.未及时组织院感知识培训1 99神经外科医疗0 100 骨、神经外科护理 1.上月存在问题整改不到位（加药后液体未及时盖瓶口贴）0.5 99.5内一科医疗 1.院感知识培训签名不全0.598.5 护理1．个别护士进治疗室未戴口罩2.院感手册4-5月份相关内容未记录1内二科医疗 1.提问院感培训相关知识回答不全0.599 护理 1.治疗车上未配速干手消毒剂0.5内三科医疗 1.提问院感培训相关知识回答不全0.5 99.5 内四科医疗1．院感手册第一季度院感知识考核记录未记录0.5 99.5 内三、内四科护理 1.提问院感培训相关知识回答不全0.5 99.5中医科医疗99.5 护理 1.提问含氯消毒剂更换时间、配制方法、浓度等回答不全0.5五官科医疗 1.耳鼻喉科门诊电动吸引器污水瓶未及时倾倒0.599 护理 1.压脉带不清洁0.5儿科医疗1．治疗性应用抗生素标本送检统计不及时0.599 护理 1.盛放体温表、压脉带方盘超有效期0.5妇产科医疗 1.门诊流产室紫外线灯管消毒记录不及时0.599.5 护理急诊科医疗 1.院感手册5月份相关内容未记录0.598.5 护理1.感染性医疗废物中混有生活垃圾2.负压吸仪器表面有灰尘1附表：各科室院感质量检查成绩汇总图院感办 2016年5月31日2016年5月份院感质控分析及持续改进记录一、本月质控重点：1、对4月份存在问题整改情况进行追踪；2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训3、消毒灭菌与管理4、医疗废物管理5、院感专项检查二、上月存在问题落实整改3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。

院感原因分析与整改措施【七篇】

院感原因分析与整改措施【七篇】整改，汉语词汇，拼音zhěnggǎi，释义为整顿并改革。

以下是我整理的院感缘由分析与整改措施，仅供参考，大家一起来看看吧。

第1篇: 院感缘由分析与整改措施根据上级开展医院感染专项检查指示精神，深化贯彻落实《医院感染管理方法》仔细查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和掌握传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治力量，保障人民群众的健康和生命平安。

院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺当开展。

职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关状况。

由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。

二、仔细开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：1、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。

2、对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。

3、对紫外线灯的强度每月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严峻毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6、手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。

医疗废物管理方面：1、医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。

一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。

2、有相关工作人员职业卫生、平安防护措施及学问培训。

手卫生管理方面：1、有医院的手卫生制度，并有详细落实措施。

2、抽查5名医务人员手卫生学问把握状况，均熟识手卫生学问。

3、洗手设施符合要求。

通过自查我们还存在诸多问题：1、职工院内感染学问与掌握意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。

院科两级医院感染管理质量检查与持续改进

职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2012、9、16
存在问题:
1、使用抗菌药物商品名称。
2、部分住院医师越级使用抗菌药物。
原因分析:
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
督查时间
2013、4、16
存在问题:
1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全
2、第一季度病原学送检率不高。
原因分析:
1、对病历书写规范的要求掌握不好
2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2013、7、15
存在问题:
1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、6、16

院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施优秀资料

院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分.病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标.（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范,患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量,病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一.（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证;○2自我保护的工具;○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵;○2重视签字，忽视沟通;○3重视计费，忽视记录；○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识:○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量;○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量;○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。