慢病自我管理基础理论
2023慢性病自我管理教育标准培训ppt
互动环节与现场答疑
分享实践经验，促进知识交流
现场答疑，解决参与者疑问
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互动环节设计，提升参与度
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促进互相学习，增强学习效果
慢性病自我管理教育未来发展展望
现有研究的成果与不足
慢性病自我管理教育的研究现 状
现有研究的成果
现有研究的不足
未来研究的方向与展望
未来研究的方向与重点
提高患者生活质量
减少医疗费用支出
促进健康行为养成
增强患者自我保健意识
慢性病自我管理教育的发展趋势
慢性病自我管理教育的定义和重 要性
慢性病自我管理教育的主要内容
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慢性病自我管理教育的发展历程
慢性病自我管理教育的实施方式
慢性病自我管理基础知识
慢性病自我管理的基本概念
慢性病自我管理 的定义
对未来生活的展望与期待
慢性病自我管理技能的提升与巩固 结合实际，创新发展 形成个人健康管理计划 增强自我保健意识，提高生活质量
感谢参与，期待与您共同成长
内容：对参与者的感谢词，表达 对共同成长的期待
形式：口头表达或书面致谢词， 可结合PPT展示
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目的：表达对参与者的尊重和感 激，增强与参与者的互动和联系
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现场急救：学习基本的现场急救技能，如心 肺复苏、止血包扎等
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预防措施：了解常见的慢性病并发症和风险 因素，采取相应的预防措施
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求助与呼救：掌握正确的求助和呼救方式， 如拨打急救电话、通知社区卫生服务中心等
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慢性病自我管理
广、成本较 高、受 益人数有限 的不足, 尽快
总 之, 综 合考 虑我 国 国情, 我 们所 面
改变 人们普遍缺 乏自我管理 知识、技 能的 临 的挑战, 国 外慢性病 预防与控主 张在我国 推行慢性病 自我管
慢性病患者自我管理ppt课件
CDSMP在中国的发展（续）
2011年，慢病中心负责的“中国糖尿病综合 管理项目”开始探索糖尿病患者自我管理干 预活动的实施，在北京、上海、重庆、江苏 、浙江、广东等6省/市试点。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/28
பைடு நூலகம்
CDSMP在中国的发展
2007年，中国疾病预防控制中心首次与香港复康会 合作采用美国斯坦福大学自我管理模式，在四川举 办了第一期高血压自我管理项目培训，并在全国12 个省进行试点。
2009年开始，高血压自我管理在全国范围内开始推 广，选取了北京、天津、宁夏、广东、辽家、江西 作为试点地区。
能 断，即对自己执行某一特定行为并达到预期结果的
理 能力的自信心。 论 1、影响人对行为的选择
2、影响面对困难时的坚持性和努力程序
3、影响人的情绪状态
患者自我管理模式的优点
慢性病患者自我管理的模式与传统的保健服务模式比较，最 大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不 同！
慢性病患者自我管理
自我管理的起源
自我管理理念源自于心理行为理论范畴。
自我管理的发展
自七十年代首次提出以后，“自我管理”开始广泛应用于慢 性病人的健康教育项目中，九十年代美国斯坦福大学病人教 育研究中心的Lorig教授将其发展完善，首创出以志愿非专 业人员为主的适合所有慢性病人的慢性病自我管理方法—— “慢性病自我管理项目（chronic disease selfmanagement program, CDSMP）”，并证实了“让慢性病病 人参与决策的自我管理项目与健康行为和更好的健康结局有 显著关系”。
慢病自我管理基础理论
石坪桥社区卫生服务中心
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1
慢性非传染性疾病已经成为威胁. 居民健康的主要公共卫生问题2 。
慢病流行现状
• 我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居 民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治 疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年 上升，呈现年轻化的趋势。
肺功能异常
疾病 心血管疾病
肿瘤 糖尿病 慢性呼吸疾病
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4
慢性病发生：贯穿生命全程
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慢性病管理的发展
患者自我管理(self-management) 患者管理(case management) 疾病管理（disease management) 健康管理（health management)
婴儿
儿童
医疗或行为管理（medical management)：定期服 药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一 些辅助装置等。
角色管理(role management)：因慢病而维持、改变 、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际 关系。
情感管理(emotion management)：无论是疾病本 身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和 情感后果。
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3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专线 电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持和 药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专业 化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费用 低廉、节省费用。
4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅助、
网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面（如
➢ 网络资源：专门网站、宣传 知识
➢ 电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院
慢病管理中的自我管理指的是什么？它起到了什么作用
慢病管理中的自我管理指的是什么？它起到了什么作用慢性疾病管理中的自我管理是一种重要的健康护理策略。
随着慢性疾病的不断增加，自我管理已成为帮助患者掌握慢性病情况、减轻症状、改善生活质量的关键方法。
本摘要旨在探讨慢病管理中的自我管理的重要性和实施策略。
自我管理包括个人对疾病的认知、健康行为的改变和有效的治疗计划执行。
它鼓励患者主动参与治疗决策、遵循医嘱、定期监测病情、合理调整生活方式和药物治疗，并与医护团队保持密切沟通。
自我管理的成功实施可以提高患者的健康知识、自我效能感和生活满意度，减少医疗资源的消耗和减轻患者的病痛负担。
医护人员应提供患者教育、信息支持和有效的自我管理计划，以帮助患者积极管理慢性疾病，实现良好的健康结果。
慢病管理中的自我管理不仅在个体层面有益，也对整体卫生系统的可持续发展具有积极意义。
本文将为大家科普慢病管理中的自我管理指的是什么？它起到了什么作用。
一、慢病管理中的自我管理指的是什么慢性病管理中的自我管理指的是患者自己在日常生活中通过采取一系列的行动和决策来管理自己的慢性疾病。
以下是慢病管理中的自我管理方面的核心概念：1.疾病认知：患者需要了解自己所患的慢性疾病的性质、病因、症状和可能的并发症等方面的知识。
这有助于提高对病情的认知，并促使患者主动参与疾病管理。
2.健康信息获取：患者需要主动获取最新的医学信息和疾病管理的最佳实践。
这可以通过与医疗专业人员、参加教育课程、阅读可靠的健康资讯和研究等渠道实现。
3.药物管理：如果患者需要使用药物治疗慢性疾病，自我管理涵盖了正确按照医嘱使用药物、了解药物的剂量、频率和副作用，以及确保及时续药等方面。
患者还应该定期与医生进行沟通，以便调整治疗方案。
4.饮食管理：饮食对慢性疾病的管理非常重要。
患者需要学会选择健康的饮食，遵循医生或营养师的建议，合理控制饮食中的糖分、脂肪、盐等成分的摄入量，并确保摄入足够的营养物质。
5.锻炼和体育活动：适当的体育活动可以帮助患者改善身体状况和心理健康，控制慢性疾病的进展。
慢性病管理了解慢性病的护理和自我管理
慢性病管理了解慢性病的护理和自我管理慢性病管理：了解慢性病的护理和自我管理慢性病是指持续存在并需要长期治疗和管理的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
这些疾病对患者的生活质量和健康状况产生了长期的影响，因此慢性病的管理至关重要。
本文将介绍慢性病的护理和自我管理的重要性，并提供一些实用的方法和建议，帮助患者更好地管理慢性病，提高生活质量。
一、慢性病的护理慢性病的护理是指通过采取一系列的措施和护理方法，帮助患者控制疾病的进展和症状的加重，提高生活质量。
以下是一些常见的护理措施：1.定期复诊：患者应定期就诊，按医生的建议进行检查和治疗，及时了解疾病的进展情况，调整治疗方案。
2.监测生命体征：患者应定期测量体温、血压、血糖等生命体征，及时发现异常情况，避免疾病的不良后果。
3.药物管理：慢性病患者常需长期服用药物，应严格按照医生的指示用药，注意药物的剂量和时间，避免漏服或过量用药。
4.饮食调理：患者应根据医生的建议，控制饮食摄入，避免高盐、高脂、高糖的食物，增加蔬菜水果和膳食纤维的摄入，保持适当的体重。
5.锻炼身体：适量的体育锻炼可以增强患者的体质，改善心肺功能，降低患病风险。
患者可根据医生的建议进行有氧运动、力量训练等锻炼方式。
6.心理护理：慢性病的患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，应尽量减少精神刺激，保持积极的情绪，寻求家人和朋友的支持和理解。
二、慢性病的自我管理除了护理外，慢性病的自我管理也是非常重要的。
自我管理是指患者主动参与到治疗和管理过程中，通过积极的行动和正确的决策，改善疾病的控制和预后。
以下是一些自我管理的方法和技巧：1.教育与知识：患者应尽可能了解自己所患的慢性病，包括疾病的症状、起因、治疗方法等方面的知识，从而更好地应对和管理疾病。
2.制定合理目标：患者应与医生共同制定合理的治疗目标，如控制血糖、控制血压等，然后制定相应的行动方案，并定期跟踪和评估目标的实现情况。
3.生活方式的调整：患者应养成健康的生活习惯，戒烟限酒，保持充足的睡眠，避免过度劳累和精神压力，改善生活环境。
慢性病康复自我管理
慢性病康复自我管理慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病等，已经成为我们生活中常见且不容忽视的健康问题。
一旦患上慢性病，康复往往是一个长期的过程，而自我管理在这个过程中起着至关重要的作用。
首先，我们要清楚什么是慢性病康复自我管理。
简单来说，就是患者自己积极主动地参与到疾病的治疗和康复中，通过调整生活方式、按时服药、监测病情等一系列措施，来控制疾病的发展，提高生活质量。
对于慢性病患者来说，了解自己的病情是自我管理的第一步。
这包括知道所患疾病的名称、病因、症状、可能的并发症以及治疗方法。
只有对疾病有了清晰的认识，才能更好地应对。
比如，患有高血压的患者，要明白高血压可能会导致心脑血管疾病，如果不控制好血压，后果会很严重。
按时服药是慢性病管理的重要环节。
很多患者常常因为觉得症状减轻了或者忘记了，就自行停药或者不按时服药，这是非常危险的。
每种药物都有其特定的作用和服用时间，必须严格按照医生的建议来执行。
同时，要注意药物的副作用，如果出现不适，及时与医生沟通。
饮食管理对于慢性病康复也极为关键。
不同的慢性病，饮食要求也不同。
以糖尿病为例，患者需要控制碳水化合物的摄入量，避免高糖、高脂肪的食物，多吃蔬菜、水果和全谷物。
而对于高血压患者，则要减少钠盐的摄入，增加钾的摄入，少吃腌制食品和油炸食品。
总之，合理的饮食能够帮助控制病情，减少并发症的发生。
适量的运动对于慢性病患者同样不可或缺。
运动可以增强体质，提高身体的抵抗力，有助于控制体重和血糖、血压等指标。
但运动要根据个人的身体状况选择合适的方式和强度。
比如，心脏病患者可以选择散步、太极拳等较为温和的运动；而糖尿病患者可以适当进行快走、慢跑等有氧运动。
运动时要注意循序渐进，避免过度劳累。
情绪管理在慢性病康复中也不容忽视。
长期的患病可能会给患者带来焦虑、抑郁等不良情绪，而这些情绪又会反过来影响病情。
患者要学会调整心态，保持乐观积极的心情。
可以通过与家人朋友交流、参加社交活动、培养兴趣爱好等方式来缓解压力，放松心情。
慢病健康自我管理手册
第一章慢性病自我管理手册第一课我的健康我管理一、健康的组成世界卫生组织指出，健康是身体、心理和社会幸福的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。
这是一个理想的状态，而且往往难以衡量。
但是，只要人们细心想想，就可以体会到，自己的健康是可以觉察的。
我们可以概括地将健康分为五个部分，又称为五个维度。
健康的五个维度不是静止不变的，它们相互影响而且随着时间而变化。
您昨日的健康已不复存在，您所期望的是下周、下月或明年的健康。
科学表明，您今天的所为将帮助您决定未来的健康质量。
下面就让我们来了解一下健康的五个维度。
1、躯体。
由机体的组织器官及其生理活动所组成，包括您易患病的程度、体重、视力、力量、协调性、忍耐力程度和恢复力，这些都会帮助您参与到生命延续和生活的过程中。
在一定情况下，躯体方面将是您健康的最重要部分，也是为什么许多人在传统上将健康与身体构造工作正常相等同，视健康为一种无病状态或者低风险得病状态。
2、情绪。
您的情绪在您生活的许多方面都会帮助您。
健康的情绪包括您处理压力的程度，并能灵活和妥善地处理冲突。
这个方面与您的感受是相关的。
您对家人和朋友的感受、您的生活目标和雄心，以及您的日常生活状态都与您的情绪健康有关。
在生活和工作中总会出现一些挫折或困难，导致您觉得受伤和回避，打击您的积极性和满足程度。
但那些一直努力促进情绪健康的人，会百折不挠、千方百计地战胜困难，让生活充满愉悦，而不会满是伤痕或者沮丧。
3、社交。
社交能力是健康的第三个维度。
不管您将它看成是社会魅力、社会技巧，或者是社会见识，您能在这些方面得到很多力量。
因为在您成长发育过程中，与社会交往会广泛地存在，您会发现这方面的经验和技巧，对您以后生活是非常重要的。
4、智力。
这是您接收和处理信息的能力，认识主观和客观世界以及进行判断抉择的能力是您健康整体的一个很重要的方面。
一些处理生活的技巧，都反映了您的智慧，而这些却来自您使用信息或者理解新想法那样有用。
如果拒绝接受信息或者不去了解分析您的价值观，这样就会妨碍您生活的方方面面。
慢性病自我管理
慢性病自我管理慢性病是指持续存在、进展缓慢、难以治愈的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
随着生活方式的改变和环境的变化，慢性病的发病率不断增加，给患者及其家庭带来了巨大的心理和经济负担。
为了更好地应对慢性病，自我管理成为一种重要的治疗和康复方式。
本文将从自我管理的定义、具体操作方法以及实践导向结论等方面进行分析和探讨。
首先，自我管理是指患者根据医生的指导和自身情况，通过采取一系列积极的行为和策略，管理和控制自己的疾病。
自我管理的目标是提高生活质量，减少医疗费用，降低疾病的风险和恶化程度。
具体来说，自我管理包括以下几个方面：1. 合理饮食：患者需要根据自身疾病的特点和医生的建议，合理安排饮食。
例如，糖尿病患者应限制摄入糖类和淀粉类食物，多摄入蔬菜、水果和高纤维食物。
2. 规律运动：适当的体育锻炼可以改善机体代谢功能和心血管健康，减轻症状和降低疾病的风险。
患者应选择适合自己的运动方式，例如散步、跑步、游泳等，并根据自身情况制定合理的运动计划。
3. 定期监测：患者需要定期检测血压、血糖、血脂等指标，以及其他相关检查。
通过监测，可以及时发现和控制疾病的变化，调整治疗方案。
4. 药物管理：患者应按时按量服用医生开具的药物，并注意药物的保存和使用。
同时，患者应了解药物的作用、副作用和注意事项，及时咨询医生。
5. 心理护理：慢性病患者常常伴随着情绪波动、焦虑和抑郁等心理问题。
因此，患者需要学会调节情绪，保持积极乐观的心态。
可以通过与他人交流、参加支持团体等方式，减轻心理压力。
以上是自我管理的一些基本操作方法，但是自我管理并不是一蹴而就的过程，而是需要患者长期坚持和不断调整的。
同时，自我管理也需要医生和家庭成员的支持和协助。
医生可以定期随访患者，提供专业的指导和建议；家庭成员可以帮助患者建立健康的生活习惯，共同应对慢性病的挑战。
综上所述，慢性病自我管理是一种重要的治疗和康复方式，可以帮助患者更好地控制疾病，提高生活质量。
慢性病自我管理
•
效果明确
每位参加CDSMP课程者6个月内至少平均比对照组病人
节省医疗费731.79元，
为上课成本的9倍多!
公 共 卫 生 学 院
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• 医生医疗任务重，没有时间，在医疗服务的同时提供综合性 的健康指导、了解病人的需求，而使病人满意度低，医患关 系紧张。
公 共 卫 生 学 院
•慢性病人
•群组随访
医生
•群组随访
•群组随访
社区
公 共 卫 生 学 院
形式：
服务团队在社区服务点为慢性病病人（如高血压）集中管理
过去：一个医生对一个病人
现在：服务团队(临床医生、防保医生、护士）对一群病人
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公 共 卫 生 学 院
内容提要
慢性病自我管理的概念
为什么要开展慢性病自我管理 国内外自我管理开展情况的介绍 慢性病自我管理理论基础
慢病患者的自我管理
糖尿病
冠心病
由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处
PDCA的8个步骤
ACT
7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环
CHECK
PLAN
6. 评估结果（分析数据）
DO
5. 实施行动计划
1. 分析现状，找出存在的质量问题
1.1 确认问题
1.2 收集和组织数据
管理模式投入小、效果突出，社会反响热烈，使慢性病防 控工作实现了真正意义上的落地，对辖区实现公共卫生服 务均等化起到了一定的推动作用。
病人自我管理 能力的提高
慢性病自我 管理
卫生保健人员对 自我管理的支持
慢性病自我管 理健康教育
慢性病自我管理 干预措施示意图
重整卫生服务方 向、体制改革、
教育培训
面临的挑战
社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。自我管理小 组活动覆盖率 （百分数）横向衡量辖区中开展自我管理小 组活动的广度。
考核方式
听取汇报 现场走访
听取汇报
了解当地是否有相关的政策推动自我管理 工作（查看文件、工作或会议记录）；
了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服 务中心、居委会等）是否参与本工作、各 自的职责是什么（查看相关记录或制度要 求）；
…导致费用昂贵的、 本可以避免的更专科 性的服务
++= !
浪费有限 不良的健 的资源 康结局
病人不 满意
卫生系统 绩效低下
自我管理的理论基础
管理环（计划、执行、检查、行动或处理）
支持小组模式 自我效能理论
社会学习理论的创始人班杜拉从社会学习 的观点出发，在1982年提出。用以解释在 特殊情景下动机产生的原因。
慢性病患者自我管理
为什么要进行自我管理
《柳叶刀》刊登的一项大 型研究公布了全球疾病负担、 伤害及危险因素的研究结果，
揭示了与中国居民的死亡最 蔬菜和水果少 大气污染 室内空气污染 肥胖 超重 血糖升高 饮酒 全谷物类食品少
行为干预是一项很难的事情
知识 态度 行为
传统健康教育的方法： ✓印印宣传材料、发发传单 ✓组织一些宣传版面和影视材料 ✓我讲你听
天应该吃300-500克蔬菜，其中深色蔬菜应占一半以上； 建议200-300克水果，即半斤水果一斤菜。
2.每周的水果购买量应在4-5公斤。 还应该变化购买种类，每周果蔬的种类应在10种以上。
3.尽量吃新鲜水果。 在保证卫生的前提下，尽可能吃新鲜水果，果汁并不
能代替鲜果。
肥胖/超重
1.正常人体重BMI标准 体质指数是评估身高体重比例的参考指数。它的计算公式为：体重（kg）
了解哪些资源（人力分配、场地利用、资料开发、 奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资源没有 得到利用，原因是什么。
现场走访
查看现场活动记录
签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海 报、照片或录像等。
关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的 具体安排、是否有社区医生指导等。
观摩考评一场自我管理小组的活动 走访2-3名自我管理小组组长
饮酒
1.能不喝就不喝，喝也要尽量少喝。
2.注意饮酒的安全限量。成年男性一天饮酒的酒精量不 超过25g，相当于啤酒不超过一瓶，或葡萄酒不超过250 毫升，或38度的白酒不超过2两，高度白酒就不超过1两。 成年女性一天饮酒的酒精量不超过15克，相当于啤酒半 瓶多一点，或葡萄酒150毫升，或38度的白酒不超过1两。
3.不要空腹饮酒，空腹喝酒最伤身，会增加低血糖、高 血压，甚至有死亡风险。
慢性病自我管理重点内容
慢性病自我管理重点内容慢性病自我管理1：慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。
要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少？健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的常见症状。
如何判断您是否正感到紧张？何为高质量的睡眠？慢性病自我管理2：慢性病自我管理的定义、帮助我们逐渐产生和提高自信心的方法有哪些？解决问题的基本步骤包括哪些？设定目标的基本过程包括哪些？一份成功行动计划的基本要求（表格）烟草的主要有害成分包括哪些？怎样才算是适量饮酒？慢性病自我管理3：放松的定义执行锻炼计划时，尽可能包括哪三个阶段？第三节耐力锻炼，非常重要的一节，需要全面看。
慢性病自我管理4：《中国居民膳食指南》包括哪些内容？健康体重的定义、不良反应的定义。
和医生谈话时，慢性病患者应该告诉医生哪些内容？慢性病自我管理5：血压概述相关内容、什么是高血压？高血压的危险因素包括哪些？高血压患者的自我管理（主要看4大点内容）慢性病自我管理7：冠心病的危险因素包括哪些？冠心病的危险因素中血脂异常的内容要仔细看。
心绞痛与心梗的临床表现包括哪些？心绞痛发作时如何治疗？冠心病患者发病前的危险症状包括哪些冠心病患者的预防（主要看7点内容）冠心病患者运动的相关内容慢性病自我管理8：脑卒中患者的主要症状脑卒中发病的危险因素包括哪些？脑卒中的现场识别和正确处理方法是什么？脑卒中患者康复治疗的相关内容脑卒中的预防。
慢性病自我管理9：慢性支气管炎发病的危险因素、慢性阻塞性肺气肿发病的危险因素、支气管哮喘发病的危险因素。
慢病患者的自我管理精品文档
病人自我管理 能力的提高
慢性病自我 管理
卫生保健人员对 自我管理的支持
慢性病自我管 理健康教育
慢性病自我管理 干预措施示意图
重整卫生服务方 向、体制改革、
教育培训
面临的挑战
服务中心：哪里？多远？如何联系？ 社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等 网络资源：专门网站、宣传知识 电话号码：120、医生、家人
社区、单位、医院
患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会 与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊 重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同 管理疾病；与卫生低 治疗率低 控制率低
三低
慢性病保健服务的现状
以解决急性病问题为主 病人的作用未重视 没有连续性随访
雷达式保健服务
慢性病保健服务的现状
20-50%
x
服务提供
病人服药和行为依从， 以及心理问题的倾诉
保健服务过程
结果 ...
病人继续遭受痛苦， 病情不断加重…
育执行的负责人） 有固定的慢病管理服务对象（拥有较为固
定糖尿病和高血压等慢性病服务对象） 我们的服务具有较强的诚信服务体系 社区居民对我们的服务有较为充分的了解
哪些社区开展患者自我管理？
自愿报名 典型抽样
慢病考核附加分项目
目录
1 患者自我管理概述 2 社区如何开展慢性病患者自我管
支持小组模式基础
渐进性：成员所获得的进步将有助于提高改变行为的信心 普适性：与他人感受的雷同 共享性：相互间互传信息 互惠性：通过帮助他人得到愉快
护理学中的慢性病护理与自我管理
护理学中的慢性病护理与自我管理慢性病是指发病阶段长，病程缓慢进展的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
慢性病对个体的生活和健康产生了严重影响，因此护理学中的慢性病护理与自我管理显得尤为重要。
一、慢性病护理的概念慢性病护理是一种以维持和改善患者生活质量为目标的综合性护理，其重点是帮助患者应对慢性病所带来的生理、心理和社会问题。
二、慢性病护理的原则1. 个体化原则：慢性病护理需要根据每个患者的特定需求，制定个体化的护理计划，以满足他们的特殊护理需求。
2. 综合性原则：慢性病护理应是一个多学科的、综合性的护理过程，包括医学、营养学、心理学等多个领域的知识和技能。
3. 教育性原则：慢性病护理的关键在于教育患者，使其了解疾病的自然史、预后和治疗方案，以促进患者的自我管理。
4. 稳定性原则：慢性病护理的目标是维持患者的生活稳定，减少疾病的恶化和并发症的发生。
三、慢性病护理的措施1. 疾病监测和管理：护士需要定期监测患者的生命体征、病情进展和治疗效果，并及时调整治疗方案。
2. 药物管理：护士需要确保患者正确用药，包括规律服药和正确的用药途径。
3. 健康教育：护士需要向患者传授相关的健康教育知识，如饮食管理、运动保健、心理调适等。
4. 心理支持：慢性病患者常常伴随着抑郁、焦虑等心理问题，护士需要给予患者情绪上的支持和安慰。
5. 康复护理：慢性病护理不仅仅是对疾病的治疗，还要帮助患者进行康复训练，提高其生活能力。
四、自我管理在慢性病护理中的重要性自我管理是指患者在医生和护士的指导下，积极参与疾病管理和健康维护的过程。
慢性病护理中的自我管理包括改变生活方式、良好的药物管理、定期监测病情等。
自我管理对患者的好处是多方面的。
首先，它可以改善患者的症状和生活质量。
通过积极参与自我管理，患者可以更好地管理疾病，减少病情恶化的风险，提高生活质量。
其次，自我管理可以减少就医次数和医疗费用。
患者通过自我管理可以更好地控制疾病，减少并发症的发生，从而减少了对医疗资源的需求。
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患者自我管理：谁提供？
伙伴和团队
评价患者的自我管理水平； 设立自我管理目标，制定管 理计划；随访患者自我管理 状况，发现患者自我管理中 的问题，提出解决办法；提 供防治知识、技能
家庭的重要性 社区的支持
➢ 病人、朋友、医护人员等支 持者：如何联系
➢ 医疗机构或社区卫生服务中 心：哪里？多远？如何联 系？
➢ 社区资源：图书馆、报纸、 杂志、电视等
➢ 网络资源：专门网站、宣传 知识
➢ 电话号码：120、医生、家人
社区、单位、医院
患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系
➢ 充分沟通 ➢ 相互理解和尊重 ➢ 加强联系 ➢ 建立伙伴 ➢ 共担职责
患者自我管理：技能
2、采取决策的技能（decision making)
➢ 什么时候锻炼足够或过量 了？
➢ 怎样才能知道某个症状有严 重的临床后果或没有？
➢ 当发烧时是否还要继续服用 抗血压药？
➢ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样 调整接下来的食谱？
患者自我管理：技能
3、获取和利用资源（find and utilize resource)
慢病自我管理理论
石坪桥社区卫生服务中心
2008年死因顺位
2% 1% 2%
3%
1% 1%
性肿瘤 呼吸系统疾病 伤害 消化系统疾病 内分泌营养代谢疾病 传染病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 围生期疾病
慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康的主要公共卫生问 题。
6、疾病教育手册通常作为附属于其他干预措施的方 法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形 式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。
自我管理需要解决二个方面的问题
1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于 病人发现自己的问题并制定行动计划去解决 它；
2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会 和情感3个方面。
自我管理的特点： • 患者的责任和角色 • 以问题为基础 • 时时刻刻伴随疾病全过程
患者自我管理的任务
医疗或行为管理（medical management)：定期服 药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用 一些辅助装置等。
角色管理(role management)：因慢病而维持、改变 、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际 关系。
• 病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗 保健服务？
慢性病病因链图
社会环境因素 全球化 城市化 老龄化
通常危险因素 不健康膳食
身体活动不足 烟草酒精使用
空气污染 年龄（不可调） 遗传（不可调）
中间危险因素 血压高值 血糖高值 血脂异常 超重肥胖
肺功能异常
疾病 心血管疾病
肿瘤 糖尿病 慢性呼吸疾病
慢性病发生：贯穿生命全程
慢性病管理的发展
患者自我管理(self-management) 患者管理(case management) 疾病管理（disease management) 健康管理（health management)
婴儿
儿童
青少年
成年
患者自我管理
年龄
什么是自我管理？
自我管理（self-management）是指患者在应对慢 性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、 生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。
2、社区教育团体课程：可在社区由合格的专业人员组织， 包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行 系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支 持。
3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专 线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持 和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专 业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费 用低廉、节省费用。
4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅 助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面 （如精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有 缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容 更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。
5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典 型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足 病人的个性需求。
易于实施
患者自我管理：流程
1、初诊病人
社区
初诊患者
初诊、建档
医疗管理团队
医院
初诊
评估、诊断
社区机构
随访 随访 随访 随访 随访患者
配合管理人员制定自我管理计 划；配合管理人员的随访工作； 按照管理计划进行药物及非药物 治疗；学习高血压等慢性病治疗 药物的基本知识；掌握一定的行 为矫正技能；了解就医的方向和 渠道
医护人员
患者
患者自我管理的框架
患者为中心
自我管理的方法
1、自我管理团体项目（身体力行）： 团体课程形式，通 常每次持续2小时～2.5小时，连续5周～7周。强调互动 方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题 的技巧，促进互动支持。
4、helping people to form partnerships with their health care providers
患者自我管理：技能
5、采取行动的技能（taking action)
➢ 学习如何改变个人的行为 ➢ 制定一个短期的行动计划并
付诸实施 ➢ 确保对行动的信心和决心 ➢ 对采取的行动进行评估 ➢ 完善自己的行动计划使得更
慢病流行现状
• 我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居 民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治 疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年 上升，呈现年轻化的趋势。
• 我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市 11.4%），估计有糖尿病病人病人9200万。
自我管理需要提供的技能支持
1、问题解决的技能（problem solving)
问题的定义（problem definition) 解决办法的产生（generation of
possible solutions)
执行（solution implementation)
结果评价（evaluation of results)