慢病自我管理基础理论
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自我管理的特点： • 患者的责任和角色 • 以问题为基础 • 时时刻刻伴随疾病全过程
患者自我管理的任务
医疗或行为管理（medical management)：定期服 药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用 一些辅助装置等。
角色管理(role management)：因慢病而维持、改变 、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际 关系。
6、疾病教育手册通常作为附属于其他干预措施的方 法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形 式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。
自我管理需要解决二个方面的问题
1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于 病人发现自己的问题并制定行动计划去解决 它；
2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会 和情感3个方面。
• 病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗 保健服务？
慢性病病因链图
社会环境因素 全球化 城市化 老龄化
通常危险因素 不健康膳食
身体活动不足 烟草酒精使用
空气污染 年龄（不可调） 遗传（不可调）
中间危险因素 血压高值 血糖高值 血脂异常 超重肥胖
肺功能异常
疾病 心血管疾病
肿瘤 糖尿病 慢性呼吸疾病
患者自我管理：技能
2、采取决策的技能（decision making)
➢ 什么时候锻炼足够或过量 了？
➢ 怎样才能知道某个症状有严 重的临床后果或没有？
➢ 当发烧时是否还要继续服用 抗血压药？
➢ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样 调整接下来的食谱？
患者自我管理：技能
3、获取和利用资源（find and utilize resource)
慢病流行现状
• 我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居 民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治 疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年 上升，呈现年轻化的趋势。
• 我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市 11.4%），估计有糖尿病病人病人9200万。
情感管理(emotion management)：无论是疾病本 身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和 情感后果。
患者自我管理：谁提供？
伙伴和团队
评价患者的自我管理水平； 设立自我管理目标，制定管 理计划；随访患者自我管理 状况，发现患者自我管理中 的问题，提出解决办法；提 供防治知识、技能
家庭的重要性 社区的支持
配合管理人员制定自我管理计 划；配合管百度文库人员的随访工作； 按照管理计划进行药物及非药物 治疗；学习高血压等慢性病治疗 药物的基本知识；掌握一定的行 为矫正技能；了解就医的方向和 渠道
医护人员
患者
患者自我管理的框架
患者为中心
自我管理的方法
1、自我管理团体项目（身体力行）： 团体课程形式，通 常每次持续2小时～2.5小时，连续5周～7周。强调互动 方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题 的技巧，促进互动支持。
4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅 助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面 （如精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有 缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容 更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。
5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典 型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足 病人的个性需求。
2、社区教育团体课程：可在社区由合格的专业人员组织， 包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行 系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支 持。
3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专 线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持 和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专 业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费 用低廉、节省费用。
➢ 病人、朋友、医护人员等支 持者：如何联系
➢ 医疗机构或社区卫生服务中 心：哪里？多远？如何联 系？
➢ 社区资源：图书馆、报纸、 杂志、电视等
➢ 网络资源：专门网站、宣传 知识
➢ 电话号码：120、医生、家人
社区、单位、医院
患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系
➢ 充分沟通 ➢ 相互理解和尊重 ➢ 加强联系 ➢ 建立伙伴 ➢ 共担职责
慢病自我管理理论
石坪桥社区卫生服务中心
2008年死因顺位
2% 1% 2%
3%
1% 1%
10% 42%
14%
24%
心脑血管疾病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 伤害 消化系统疾病 内分泌营养代谢疾病 传染病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 围生期疾病
慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康的主要公共卫生问 题。
慢性病发生：贯穿生命全程
慢性病管理的发展
患者自我管理(self-management) 患者管理(case management) 疾病管理（disease management) 健康管理（health management)
婴儿
儿童
青少年
成年
患者自我管理
年龄
什么是自我管理？
自我管理（self-management）是指患者在应对慢 性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、 生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。
易于实施
患者自我管理：流程
1、初诊病人
社区
初诊患者
初诊、建档
医疗管理团队
医院
初诊
评估、诊断
社区机构
随访 随访 随访 随访 随访患者
4、helping people to form partnerships with their health care providers
患者自我管理：技能
5、采取行动的技能（taking action)
➢ 学习如何改变个人的行为 ➢ 制定一个短期的行动计划并
付诸实施 ➢ 确保对行动的信心和决心 ➢ 对采取的行动进行评估 ➢ 完善自己的行动计划使得更
自我管理需要提供的技能支持
1、问题解决的技能（problem solving)
问题的定义（problem definition) 解决办法的产生（generation of
possible solutions)
执行（solution implementation)
结果评价（evaluation of results)
患者自我管理的任务
医疗或行为管理（medical management)：定期服 药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用 一些辅助装置等。
角色管理(role management)：因慢病而维持、改变 、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际 关系。
6、疾病教育手册通常作为附属于其他干预措施的方 法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形 式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。
自我管理需要解决二个方面的问题
1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于 病人发现自己的问题并制定行动计划去解决 它；
2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会 和情感3个方面。
• 病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗 保健服务？
慢性病病因链图
社会环境因素 全球化 城市化 老龄化
通常危险因素 不健康膳食
身体活动不足 烟草酒精使用
空气污染 年龄（不可调） 遗传（不可调）
中间危险因素 血压高值 血糖高值 血脂异常 超重肥胖
肺功能异常
疾病 心血管疾病
肿瘤 糖尿病 慢性呼吸疾病
患者自我管理：技能
2、采取决策的技能（decision making)
➢ 什么时候锻炼足够或过量 了？
➢ 怎样才能知道某个症状有严 重的临床后果或没有？
➢ 当发烧时是否还要继续服用 抗血压药？
➢ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样 调整接下来的食谱？
患者自我管理：技能
3、获取和利用资源（find and utilize resource)
慢病流行现状
• 我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居 民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治 疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年 上升，呈现年轻化的趋势。
• 我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市 11.4%），估计有糖尿病病人病人9200万。
情感管理(emotion management)：无论是疾病本 身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和 情感后果。
患者自我管理：谁提供？
伙伴和团队
评价患者的自我管理水平； 设立自我管理目标，制定管 理计划；随访患者自我管理 状况，发现患者自我管理中 的问题，提出解决办法；提 供防治知识、技能
家庭的重要性 社区的支持
配合管理人员制定自我管理计 划；配合管百度文库人员的随访工作； 按照管理计划进行药物及非药物 治疗；学习高血压等慢性病治疗 药物的基本知识；掌握一定的行 为矫正技能；了解就医的方向和 渠道
医护人员
患者
患者自我管理的框架
患者为中心
自我管理的方法
1、自我管理团体项目（身体力行）： 团体课程形式，通 常每次持续2小时～2.5小时，连续5周～7周。强调互动 方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题 的技巧，促进互动支持。
4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅 助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面 （如精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有 缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容 更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。
5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典 型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足 病人的个性需求。
2、社区教育团体课程：可在社区由合格的专业人员组织， 包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行 系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支 持。
3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专 线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持 和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专 业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费 用低廉、节省费用。
➢ 病人、朋友、医护人员等支 持者：如何联系
➢ 医疗机构或社区卫生服务中 心：哪里？多远？如何联 系？
➢ 社区资源：图书馆、报纸、 杂志、电视等
➢ 网络资源：专门网站、宣传 知识
➢ 电话号码：120、医生、家人
社区、单位、医院
患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系
➢ 充分沟通 ➢ 相互理解和尊重 ➢ 加强联系 ➢ 建立伙伴 ➢ 共担职责
慢病自我管理理论
石坪桥社区卫生服务中心
2008年死因顺位
2% 1% 2%
3%
1% 1%
10% 42%
14%
24%
心脑血管疾病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 伤害 消化系统疾病 内分泌营养代谢疾病 传染病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 围生期疾病
慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康的主要公共卫生问 题。
慢性病发生：贯穿生命全程
慢性病管理的发展
患者自我管理(self-management) 患者管理(case management) 疾病管理（disease management) 健康管理（health management)
婴儿
儿童
青少年
成年
患者自我管理
年龄
什么是自我管理？
自我管理（self-management）是指患者在应对慢 性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、 生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。
易于实施
患者自我管理：流程
1、初诊病人
社区
初诊患者
初诊、建档
医疗管理团队
医院
初诊
评估、诊断
社区机构
随访 随访 随访 随访 随访患者
4、helping people to form partnerships with their health care providers
患者自我管理：技能
5、采取行动的技能（taking action)
➢ 学习如何改变个人的行为 ➢ 制定一个短期的行动计划并
付诸实施 ➢ 确保对行动的信心和决心 ➢ 对采取的行动进行评估 ➢ 完善自己的行动计划使得更
自我管理需要提供的技能支持
1、问题解决的技能（problem solving)
问题的定义（problem definition) 解决办法的产生（generation of
possible solutions)
执行（solution implementation)
结果评价（evaluation of results)